что во время родов рвется у женщин
Что во время родов рвется у женщин
Травмы женских половых органов во время родов широко освещаются в специальных учебниках, статьях и монографиях. Проктолога может интересовать только один из видов этой травмы — разрывы промежности третьей степени.
Предрасполагающими и способствующими разрыву промежности условиями являются недостаточная эластичность тканей у пожилых первородящих и у женщин с Рубцовыми изменениями промежности после предшествующих хирургических вмешательств, высокое стояние промежности, слабость ее мышечно-апоневротического строения, избыточная деятельность брюшного пресса, быстрое прорезывание головки, ненормальное течение родов — лицевое, лобное, передне-теменное, заднезатылочное предлежания, прорезывание головки в косом или поперечном размере, крупный плод, большие размеры головки и пр.
Разрывы промежности делятся на три степени. При разрывах первой степени повреждается задняя спайка, обычно по шву не далее половины промежности и нижняя треть задней стенки влагалища. При разрывах второй степени нарушается целость всей промежности до сфинктера прямой кишки. Задняя стенка влагалища разрывается до половины протяжения и выше. При этом часто соlurnnae rugarum сохраняются, а линия разрыва расщепляется на два колена и идет по задне-боковым стенкам влагалища. Разрываются мышцы промежности.
При разрывах третьей степени, кроме описанных выше нарушений, соответствующих травмам промежности второй степени, повреждается сфинктер заднего прохода и передняя стенка прямой кишки на разном протяжении.
Разрывы первой и второй степени называются неполными, а разрыв третьей степени — полным разрывом промежности. Полные разрывы, по В. П. Михайлову, составляют около 1 % общего числа разрывов промежности.
Особо описывается центральный разрыв промежности, при котором сохраняется задняя спайка влагалища, а плод выходит через разрыв задней стенки влагалища и центральной части промежности. При этом нарушение целости тканей может соответствовать разрыву второй или третьей степени. Для удобства зашивания разрыва рекомендуется рассечь сохранившуюся заднюю спайку, после чего центральный разрыв превращается в разрыв второй или третьей степени. Центральные разрывы промежности наблюдаются очень редко. По М. М. Таранову, они бывают 1 раз на 2500 родов.
По А. С. Федорову, центральные разрывы составляют 1,7%, по В. П. Михайлову — 0,5% всех разрывов промежности.
Зашивание разрывов промежности всех степеней производится в лечебных заведениях сразу после отхождения последа. Эта небольшая операция, как правило, выполняется в некоторой спешке, без надевания стерильных халатов, часто даже без какого-либо обезболивания. Особенно неблагоприятными являются разрывы третьей степени, при которых высоковирулентное содержимое кишечника загрязняет обширную рваную рану промежности. Все перечисленное нередко приводит к нагноению в послеродовом периоде первично зашитого разрыва промежности.
Клиническая картина отличается большим разнообразием. Общими являются почти всегда наблюдающиеся симптомы недержания кишечного содержимого в результате нарушения замыкательной силы сфинктера. Из 45 лечившихся в нашей клинике больных до восстановительной операции только несколько человек могли удерживать кишечное содержимое. На месте отсутствующей промежности обычно располагается втянутый рубец, в глубине которого имеется непосредственный переход слизистой оболочки задней стенки влагалища в слизистую оболочку передней стенки прямой кишки.
У одной из наших больных поверх этого рубца сохранилась небольшая, толщиной с указательный палец мужчины, перемычка тканей промежности. Позади этой перемычки через широкое отверстие можно было провести два поперечных пальца со стороны прямой кишки в сторону влагалища.
У таких женщин в значительной степени нарушается половая жизнь и возможность воспроизводства рода.
Разрывы при родах
Беременность. Многие считают, что это прекраснейшее время в жизни женщины, поскольку она вся такая радостная в предвкушении появления на свет ребенка. Для кого-то – наоборот, это почти год каторги: надо постоянно следить за своим самочувствием, каждый лишний прыщик или чих вызывает кучу вопросов, отчего, чтобы успокоить свою душу, приходится бежать в больницу. Кто-то нейтрально переживает этот период, не ощущая ничего особенного. Однако, как бы женщина ни относилась к своей беременности, у нее все равно будет страх родов. Неудивительно – это очень болезненный процесс, где каждое неверное движение матери, плода или врачей может привести к фатальным последствиям. Еще страшно оттого, что все пройдет не так гладко и после родов останутся разрывы. О том, что это такое, как их избежать, что делать, если они все-таки случились, расскажем в этой статье.
Виды разрывов
Родовые разрывы – это повреждения целостности тканей в тот момент, когда плод проходит по родовому каналу. Переживают их около 20% процентов рожениц. Если врачи вовремя не примут меры, то возможен летальный исход для ребенка и матери ввиду сильного осложнения.
Родовые разрывы могут быть разными, в зависимости от поврежденного участка:
разрыв влагалища и промежности;
повреждения влагалищных стенок и вульвы;
повреждения шейки матки;
травма лонного сочленения.
Начнем с самого опасного и страшного вида – разрыва матки. Современная медицина, к счастью, старается не допускать их и вовремя предупреждать. Если не удается разрывов избежать, то тогда назначают кесарево сечение. Однако некоторые отказываются от него, чем ставят под угрозу жизнь ребенка и свою, поскольку внутреннее кровоизлияние убьет плод. При маленьких разрывах матку можно сохранить, но при больших – ее удаляют. Как правило, разрывы матки не возникают спонтанно. Есть несколько признаков, указывающих на это.
Сигналы, которые должны насторожить:
после того как отошли воды, схватки становятся чаще и нарастает боль (похоже на боль при месячных);
дискомфорт ощущается даже в моменты отдыха;
появляется одышка, сопровождающаяся учащенным пульсом;
мочевой пузырь поднимается над лобковой костью;
живот по форме напоминает песочные часы: живот как бы делится пополам;
отекают наружные половые органы: половые губы, клитор, лобок.
Что же касается разрыва влагалища и промежности, то он бывает трех степеней:
первая степень – это когда расходится (как бы расползается) покров промежности и нижнего отдела стенок влагалища;
при второй степени к вышеперечисленному добавляется еще ряд повреждений мышц малого таза и задней спайки;
третья степень включает в себя повреждения предыдущих двух степеней и разрыв прямой кишки и кольца ануса.
Нередко при родах повреждается вульва – группа наружных половых органов, – а также стенки влагалища. Эти травмы очень часто идут «в комплекте» с разрывами предыдущего вида. Отличаются они обильным кровотечением и болезненным заживлением. Также иногда внешне все может оставаться целым, но внутри образовывается гематома. Если она больше 3 см, то тогда ее вскрывают, промывают, чистят сосуды. Могут вставить дренаж (выводящую кровь трубку) и зашить все, используя саморастворяющиеся нити. Такие нити используют и при зашивании других разрывов.
Многие женщины, рожающие впервые, имеют предрасположенность к повреждениям шейки матки. Эта категория также имеет три степени:
разрыв промежности первой степени, как водится, легкая – присутствует одностороннее или двустороннее расхождение тканей, размер расхождений не превышает 2 см;
разрыв промежности 2 степени – подразумевает под собой увеличение размеров от 2 см и обильное кровотечение после того, как появилась плацента; разрыв при этом не доходит до матки;
разрыв промежности 3 степени – самая тяжелая, может перерасти в уже известный нам разрыв матки, т.к. затрагивается матка и верхний сегмент влагалища.
Если у роженицы подозревают третью степень, то врачи проводят осмотр вручную. Зашиваются разрезы, опять же, саморастворяющимися нитями.
Наконец, травма лонного сочленения. Довольно редкое явление, но тем не менее иногда встречающееся. Такое расхождение может возникнуть из-за симфизита – заболевания, при котором соединяющая лобковые кости ткань воспаляется и размягчается. Реже это происходит, когда врачи применяют прием Кристеллера. Это когда с одной стороны давят на живот, чтобы вытолкнуть плод, а с другой стороны его достают щипцами. В наше время этот прием считается запрещенным, поскольку очень опасен.
При такой травме лечение очень длительное и серьезное. Либо накладывается массивная повязка с грузами и прописывается строгий многонедельный постельный режим, либо кости сшиваются, но режим при восстановлении по-прежнему такой же строгий.
Также следует упомянуть о разнице между разрывами и разрезами, пусть она очевидна для многих. Обычно он делается только в случае крайней необходимости. Анестезия не применяется, поскольку нервных окончаний почти нет в тех местах, где делают рассечение.
Акушер-гинеколог может принять решение о такой операции, если:
наблюдается предлежание тазовое у ребенка (головкой назад);
у плода внутриутробная гипоксия;
необходимо немного «притормозить» процесс, притом что роженица страдает от повышенного артериального давления, болезней сердца, близорукости или преэклампсии.
Почему так происходит?
Теперь давайте рассмотрим причины разрыва промежности при родах.
Родовые разрывы могут случиться, если:
роды слишком стремительные;
роженица страдала от инфекций в половой и репродуктивной системе;
женщина перед беременностью не вылечила болезни, разрыхляющие ткани таза (вульвовагиниты, вагиниты, молочницу);
несоблюдение инструкций акушера (не вовремя тужиться и расслабляться);
наблюдается отек промежности;
тазовое предлежание плода (в этом случае назначается кесарево сечение);
затылочное предлежание, т. е. головка идет как положено, но спинка повернута вверх, если роженица лежит;
плод перенашивается (41-42 неделя);
плод слишком крупный;
у роженицы так называемый узкий таз, т. е. ребенок больше, чем размер таза;
отсутствует контроль родовой деятельности;
действия акушерки по защите промежности неправильные;
при родах применяются акушерские щипцы или вакуум-экстрактор, чтобы извлечь плод;
у роженицы до этого были разрывы или разрезы, от которых остались рубцы;
имеются рубцы от лечения эрозии лазером до беременности;
расстояние между анусом и влагалищем большое (7-9 см – «высокая промежность»;
роды поздние (роженица уже немолода);
роженица профессионально занимается спортом, отчего мышцы, задействованные в родах, бывают перекачаны.
Возможные осложнения
Последствия и осложнения также зависят от вида родового разрыва. В любом случае будут небольшой отек, маленькие гематомки и болезненные ощущения. Это смущать не должно. Но бывает ситуация гораздо хуже.
Внимание! Если вы обнаружили следующие симптомы, незамедлительно обратитесь к врачу:
вы чувствуете пульсацию в месте разреза;
начали образовываться абсцессы;
температура тела повысилась;
вы чувствуете, будто внутри все распирает.
Также из общих негативных последствий возможно инфицирование швов и затруднение мочеиспускания из-за отека.
Если же речь идет о деформации шейки матки из-за рубца, то тогда женщина может заболеть истмико-цервикальной недостаточностью с последующим невынашиванием будущих беременностей. Или же может произойти «выворот» цервикального канала – эктропион.
Если говорить о вульве (преимущественно о верхних и нижних половых губах, а также о влагалище), то тут, как правило, серьезных последствий не наблюдается. Конечно, если пострадает клитор, то он может на какое-то время потерять свою чувствительность. В основном же самый большой угрозой остаются вышеперечисленные тревожные симптомы.
Процесс восстановления и уход за швами
То, насколько долго роженица будет восстанавливаться, зависит от тяжести повреждений. Самый маленький срок восстановления и заживление разрывов промежности после родов происходит от 4 месяцев.
В первые дни швы обрабатывают зеленкой или перекисью водорода. Далее пациентка должна соблюдать простые правила, чтобы не навредить и не расшевелить шов.
После каждого посещения туалета подмываться теплой водой, продвигаясь от влагалища к анусу (спереди назад.)
Места швов держать в сухости, промакивая их полотенцем или бумажной салфеткой.
Носить гигиенические прокладки, менять их каждые 2 часа, если есть такая возможность.
Область промежности должна иметь доступ к воздуху.
Почаще ходить пешком, при условии отсутствия дискомфорта и болей.
Следить за пищеварением, не допуская запоров или устраняя их с помощью ректальных глицериновых свеч.
Если вы заметили странный запах, увеличение температуры тела, выделения странного цвета, а боли стали усиливаться – срочно обратитесь к доктору.
В течение недели старайтесь не садиться. Если уж так хочется сесть, то лучше всего делать это на надувном резиновом круге, чтобы предотвратить расхождение швов.
Профилактика разрывов
На самом деле здесь все просто. До родов достаточно следить за своим женским здоровьем, а также научиться делать комплекс упражнений Кегеля. Во время беременности нужно посещать курсы будущих родителей, а при родах четко следовать рекомендациям акушера-гинеколога.
При должном отношении к себе и правильном соблюдении рекомендаций вы снизите риск родовых разрывов и будете вспоминать роды, как удивительное и прекрасное таинство появления новой жизни на свет.
Помощь Беременным женщинам и мамам
Бесплатная горячая линия в сложной жизненной ситуации
Разрез промежности – бояться не надо!
В акушерстве под термином «промежность» подразумевают небольшое расстояние между влагалищем и анальным отверстием. Именно это место имеют в виду акушеры-гинекологи, когда говорят о разрыве или разрезе промежности. Во время родов голова ребенка продвигается по родовому каналу и достигает тазового дна, растягивая мышцы и кожу промежности. Максимальную нагрузку ткани промежности испытывают во время второго периода родов, когда прорезывается голова ребенка. Именно в этот момент промежность может разорваться. Чтобы этого не произошло, и делают эпизиотомию –хирургический разрез в области промежности, между влагалищем и анусом. Хирургический разрез всегда лучше самопроизвольного разрыва, ведь он с ровными краями и заживет быстрее, чем рваная рана. Кроме того, протяженность разреза врач может контролировать, а самопроизвольный разрыв рискует растянуться и на большое расстояние, и на большую глубину.
как это происходит
Рассекают промежность в конце второго периода родов, если появились характерные признаки приближающегося разрыва – выпячивание промежности, синюшность, отек, бледность кожи. Длина разреза составляет около 2–3 см, потеря крови при этом минимальна. И самое главное – эта манипуляция совершенно безболезненная: на высоте потуги ткани промежности настолько перерастягиваются, что в них прекращается ток крови, соответственно, не ощущается и боль. А вот сшивают разрез уже под местным обезболиванием, так что опять никакой сильной боли женщина не чувствует, делают это уже после того как родился ребенок и плацента. Пока мама находится в роддоме, акушерка послеродового отделения каждый день обрабатывает швы антисептиками. Иногда в первые три дня при отеке в области швов к ним прикладывают лед.
Тем женщинам, которым сделали в родах разрез промежности, надо будет соблюдать некоторые правила. Если после обычных родов с эпизиотомией ходить разрешается почти сразу (к концу первых суток уже точно), то вот сидеть после эпизиотомии нельзя целых две недели – и это основное неудобство после этой манипуляции. Кормить ребенка надо будет в лежачем положении, да и самой есть придется стоя или лежа. Если сесть все-таки надо (например, предстоит поездка в машине), можно использовать подкладной круг для сиденья (продается в аптеках) или детский надувной круг для плаванья. Полностью садиться можно будет, когда швы окончательно заживут: чаще всего это происходит в первые две недели после родов.
В первые несколько дней после родов не надо сильно тужиться при дефекации, при необходимости можно воспользоваться слабительным.
· Дома надо продолжать обрабатывать место разреза – еще в роддоме стоит спросить врача, какой антисептик понадобится и как часто надо обрабатывать шов.
· Чтобы разрез быстрее и лучше заживал, необходимо часто менять послеродовые прокладки – каждые 3–4 часа. Можно также устраивать себе воздушные ванны раз или два в день.
· После каждого посещения туалета надо обмывать наружные половые органы и насухо аккуратно промокать промежность. Кроме обычной проточной воды можно использовать раствор ромашки, календулы.
· Если будет отек в области швов, то можно на короткое время прикладывать к ним охлажденный гелевый пакет, лед.
Некоторое время после эпизиотомии могут быть какие-то болевые ощущения в области шва, возможно жжение, дискомфорт, раздражение и отечность кожи – это нормальное явление: ведь было хирургическое вмешательство и, чтобы ткани восстановились, требуется время. Вообще разрез промежности заживает чаще всего без осложнений – остается только небольшой кожный рубец, который со временем становится почти незаметным.
Но иногда заживление затягивается или осложняется каким-то воспалением, например, это бывает, если у женщины есть кольпит – воспаление влагалища. Тогда боль, отеки или усиливаются, или просто долго не проходят, в области шва появляется ощущение пульсации, подергивания, распирания и даже могут быть гноевидные выделения. Тогда надо сразу обратиться к врачу, он осмотрит шов и назначит лечение.
Конечно, эпизиотомию в родах делают не всем, а только по показаниям. Но все равно каждой женщине хочется ее избежать. Для этого надо правильно вести себя в родах: главное – нельзя зажиматься, надо, наоборот, стараться максимально «раскрыться», чтобы выпустить ребенка. Как это сделать, а также как вести себя в схватках и между ними, как дышать, какие позы принимать, как уменьшить родовую боль, научат в школе будущих родителей. Такая подготовка, а еще оптимистичный настрой помогут и роды перенести, и, возможно, избежать разреза.
А еще начиная с 36 недель беременности можно ежедневно проводить массаж промежности с маслом. И хотя нет статистических данных о том, что такой массаж уменьшает вероятность эпизиотомии, тем не менее ткани промежности немного увлажнятся, растянутся, женщина лучше почувствует свое тело – все это тоже небольшая профилактика хирургической манипуляции.
Не стоит думать, что эпизиотомию в родах делают всем подряд «на всякий случай», как это часто пишут люди, далекие от медицины. Нет, врач и акушерка тоже хотят максимально избежать этого вмешательства, поэтому если все-таки эпизиотомию пришлось сделать, отнеситесь к ней с пониманием – ведь этот разрез помогает сохранить женщине здоровье.
Разрывы шейки матки при родах
Разрывы шейки матки возникают во время родов, причем чаще всего это роды, которые сопровождаются теми или иными осложнениями.
Разрыв шейки матки во время родов возможен, если рождается крупный плод, или если роды происходят очень быстро.
Кроме того, спровоцировать разрыв шейки матки во время родов могут воспалительные и дистрофические процессы, влекущие за собой ригидность шейки матки.
Разрыв шейки матки возможен при оперативных родах, когда используются акушерские щипцы, вакуум-экстракция плода, извлечение плода за тазовый конец, ручное отделение и выделение последа.
Повышен риск разрыва шейки матки у возрастных первородящих с ригидностью шейки матки.
Наконец, опасны с точки зрения разрыва шейки матки длительные роды при преждевременном излитии околоплодных вод, а также длительное ущемление шейки матки между головкой плода и костями таза.
Говоря о насильственных разрывах шейки матки, можно отметить, что вероятность разрыва шейки матки возрастает при неправильном ведении второго этапа родов — при преждевременном начале потужного периода.
Нужно отметить, что в большинстве случаев разрывы шейки матки происходят не по одной какой-либо из перечисленных причин, а в результате их сочетания.
Как и при разрывах промежности, при разрывах шейки матки различают три степени в зависимости от их глубины.
Основной симптом разрыва шейки матки, как и других разрывов при родах — это кровотечение, начинающееся после рождения ребенка и продолжающееся после рождения плаценты, несмотря на хорошее сокращение матки.
Интенсивность кровотечения может быть различной. В одних случаях, оно может быть незначительным, практически незаметным, а в других случаях — быть чрезвычайно интенсивным, приводить к образованию гематом в парацервикальной и параметральной клетчатке, геморрагическому шоку. Вытекающая кровь при разрыве шейки матки имеет алый цвет.
В этом случае шейка матки должна быть тщательно осмотрена с помощью влагалищных зеркал. Так как кровотечения при разрыве шейки матки может не быть, то осмотр шейки матки практикуют при послеродовом обследовании всех родильниц.
Обнаруженный разрыв шейки матки немедленно зашивают кетгутом. Это важно и для остановки кровотечения, и для профилактики осложнений, к которым может привести разрыв шейки матки. Незашитые разрывы могут проявить себя и в дальнейшей жизни женщины, приводя к истмикоцервикальной недостаточности и недонашиванию беременности, развитию воспалительных и предраковых заболеваний шейки матки.
В медицинском центре Евромедпрестиж»акушеры-гинекологи настоятельно рекомендуют будущей маме в ходе ведения беременности пройти курсы подготовки к родам. Это поможет избежать осложнений, как во время родов, так и в послеродовой период.
Что во время родов рвется у женщин
Кафедра акушерства и гинекологии педиатрического факультета Российского государственного медицинского университета, кафедра акушерства и гинекологии факультета фундаментальной медицины Московского государственного университета им. М.В. Ломоносова
Перинатальный медицинский центр, Москва, Россия; Кафедра акушерства и гинекологии педиатрического факультета ГБОУ ВПО «Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И. Пирогова» Минздрава России, Москва, Россия
Разрыв неоперированной матки во время родов (редакционная статья)
Журнал: Российский вестник акушера-гинеколога. 2016;16(2): 4-10
Савельева Г. М., Бреслав И. Ю. Разрыв неоперированной матки во время родов (редакционная статья). Российский вестник акушера-гинеколога. 2016;16(2):4-10.
Savel’eva G M, Breslav I Yu. Rupture of the inoperable uterus during labor: Editorial. Russian Bulletin of Obstetrician-Gynecologist. 2016;16(2):4-10.
https://doi.org/10.17116/rosakush20161624-10
Кафедра акушерства и гинекологии педиатрического факультета Российского государственного медицинского университета, кафедра акушерства и гинекологии факультета фундаментальной медицины Московского государственного университета им. М.В. Ломоносова
Цель исследования — с помощью углубленного ретроспективного анализа наблюдений беременных с неоперированной маткой, у которых произошел разрыв матки в родах, выявить причины разрывов матки и предложить рекомендации, позволяющие снизить их частоту; подтвердить целесообразность органосохраняющих операций при разрывах матки в родах. Материал и методы. Изучены истории и эпикризы родов 92 пациенток, родоразрешенных в акушерских стационарах Департамента здравоохранения Москвы с 2004 по 2013 г. и Перинатальном медицинском центре Москвы с 2006 по 2013 г. с клиническим диагнозом «Разрыв матки». Анализ проведен в зависимости от патогенеза разрывов: механических, гистопатических, насильственных и способа родоразрешения: самопроизвольные роды или кесарево сечение. Результаты. Причинами совершившегося разрыва матки следует считать недооценку симптомов угрожающего разрыва и продолжение выжидательного ведения родов, отсутствие настороженности в отношении возможного разрыва матки при ведении родов у пациенток с повторными выскабливаниями стенок полости матки и у многорожавших женщин, а в части наблюдений — недостаточную профессиональную подготовку врача, ведущего роды. Механические разрывы можно предупредить при тщательном мониторировании состояния нижнего маточного сегмента и продвижения головки и своевременном производстве кесарева сечения. Предупреждение гистопатических разрывов матки у многорожавших и пациенток с оперативными внутриматочными вмешательствами в анамнезе является сложным, требует большого внимания и настороженности при ведении родов, исключения медикаментозных средств и механических способов ускорения периода изгнания. Насильственные разрывы матки должны быть исключены при повышении качества профессиональной подготовки врачей. Методом выбора лечения разрыва неоперированной матки во время родов является его зашивание. Заключение. Разрыв неоперированной матки остается редким сложно диагностируемым акушерским осложнением. Методом выбора при лечении являются органосохраняющие операции. Для снижения числа разрывов неоперированной матки во время родов необходима постоянная работа каждого акушера-гинеколога, ведущего роды, особенно начинающего, над повышением своего профессионального уровня. Авторы информируют об отсутствии конфликта интересов.
Кафедра акушерства и гинекологии педиатрического факультета Российского государственного медицинского университета, кафедра акушерства и гинекологии факультета фундаментальной медицины Московского государственного университета им. М.В. Ломоносова
Перинатальный медицинский центр, Москва, Россия; Кафедра акушерства и гинекологии педиатрического факультета ГБОУ ВПО «Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И. Пирогова» Минздрава России, Москва, Россия
Разрыв матки (РМ) в родах — осложнение, которое может приводить к массивному кровотечению, являясь самой драматичной причиной материнской и перинатальной смертности. Нарушение целости стенки неоперированной матки считается одним из показателей неправильного ведения родов и некачественного оказания акушерской помощи в целом.
В России Р.М. по патогенезу делят на механические, гистопатические, механо-гистопатические и насильственные [1]. В зарубежной литературе доминирующей причиной РМ считали наличие рубца на матке после перенесенных ранее вмешательств. В качестве условного аналога механического РМ можно рассматривать разрыв неоперированной (unscarred или unattached uterus), а гистопатического — ранее оперированной матки (scarred uterus). Между понятиями «гистопатический разрыв матки» и «разрыв ранее оперированной матки» полной идентичности нет, так как повреждения миометрия могут быть связаны с другими причинами, т. е. отсутствие рубца на матке не гарантирует невозможности ее разрыва.
По данным ВОЗ, общая частота РМ составляет 5,3 на 10 000 родов, разрывов оперированной матки — 100 на 10 000 и неоперированной — 0,6 на 10 000 родов (табл. 1).
Таблица 1. Частота разрыва матки и сопровождающая его материнская и перинатальная смертность, по данным разных авторов
По данным Росстата в Российской Федерации, частота РМ за 2014 г. составила 1,4 на 10 000 родов. В Москве по сведениям оргметодотдела Департамента здравоохранения (ДЗ) Москвы частота РМ за прошедший 2014 г. — 2,7 на 10 000 родов. По данным Центра планирования семьи и репродукции Д.З. Москвы, общая частота разрыва матки составила 3 на 10 000 родов, разрыва неоперированной матки — 0,9 на 10 000 родов.
Материнская смертность от разрыва матки в России, по данным Росстата, в 2013 г. составила 0,42 на 100 000 родившихся живыми.
Представленные в табл. 1 сведения демонстрируют широкую вариабельность частоты разрывов оперированной матки от 5 на 10 000 в Саудовской Аравии до 740 на 10 000 родов в Индии. Разрыв неоперированной матки представляет собой относительно низкий показатель 0,3—0,7 на 10 000 родов или 11,5—13% всех РМ.
По мнению некоторых авторов [10], снизившийся интерес к ведению родов через естественные родовые пути у пациенток с рубцом на матке после кесарева сечения может привести к изменению соотношения и относительному возрастанию числа разрывов неоперированной матки.
В настоящее время разрывы неоперированной матки чаще происходят в странах с менее развитой экономикой, для которых характерны высокая рождаемость и отсутствие экстренной акушерской помощи. По данным авторов из Нигерии, у 94% пациенток с РМ отсутствовал рубец на матке, в Индии подобные пациентки также составляли большинство — 77,4% [11, 12]. Такие разрывы ведут к более тяжелым осложнениям у матери и плода (по сравнению с разрывами матки по рубцу) и могут являться прямой причиной материнской смертности [2, 6, 9].
Разрыв неоперированной матки часто происходит из-за перерастяжения миометрия нижнего маточного сегмента вследствие препятствия рождающемуся плоду (механический фактор). Иногда травма матки может ассоциироваться с акушерскими манипуляциями: внутренний поворот и экстракция плода за тазовый конец, наложение полостных акушерских щипцов при высоко стоящей головке. В литературе врожденная или приобретенная неполноценность миометрия, нарушения коллагенового матрикса и аномальная архитектура полости матки (двурогая и полное удвоение матки, матка со слепым маточным рогом) рассматриваются в качестве предполагаемых причин РМ [13, 14].
В 35-й главе «Williams Obstetrics», посвященной акушерским кровотечениям, первым среди провоцирующих моментов упоминается кюретаж матки [15].
К факторам риска разрыва неоперированной матки в родах относят большое число родов и перерастяжение миометрия при многоплодной беременности. Как ятрогенная причина разрыва матки, описываются медикаментозная индукция и стимуляция родовой деятельности мифепристоном, мизопростолом, окситоцином [16].
Цель исследования — с помощью углубленного ретроспективного анализа наблюдений пациенток с неоперированной маткой, у которых произошел РМ в родах, выявить причины РМ и предложить рекомендации, позволяющие снизить их частоту; подтвердить целесообразность проведения органосохраняющих операций при разрывах матки в родах.
Материал и методы
Ретроспективное исследование проведено среди пациенток, роды которых проходили в акушерских стационарах Департамента здравоохранения Москвы с 2004 по 2013 г. и Перинатальном медицинском центре Москвы с 2006 по 2013 г. Для анализа отобраны истории и эпикризы родов пациенток с клиническим диагнозом «Разрыв матки во время родов».
Критериями включения явились:
1) подтвержденный во время операции произошедший во время родов РМ;
2) отсутствие в анамнезе любых операций на матке;
3) срок беременности ≥28 нед.
Из исследования исключались пациентки со сроком беременности менее 28 нед, а также имевшие рубец на матке после кесарева сечения, миомэктомии, гистерорезектоскопии, иссечения трубного маточного угла и ретроцервикального эндометриоза, зашивания разрыва или перфорации матки. Кроме того, были исключены женщины, у которых в анамнезе проводилась тубэктомия по поводу внематочной беременности без указания локализации плодного яйца. РМ у них произошел в области маточного угла, что предполагает, вероятно, иссечение интрамурального отдела трубы.
За исследуемый период общая частота разрыва матки в акушерских стационарах Москвы составила 2,9 на 10 000 родов — 153 пациентки, из которых детальный анализ удалось провести у 92.
Статистическая обработка данных проводилась с применением интегральной системы для комплексного статистического анализа и обработки данных Statistica 6.0. Результаты исследования представлены как средние для непрерывных и как проценты для дискретных величин.
Все обследованные были разделены на три группы: 1-ю группу составили 35 (38%) пациенток с механическим и/или механо-гистопатическим разрывом матки, заключительный диагноз у которых был сформулирован как клинически узкий таз, крупный плод; анатомически узкий таз; клинически узкий таз. Во 2-ю группу вошла 51 (55,4%) пациентка с разрывом матки по гистопатическому типу. В 3-ю группу объединили 6 (6,6%) женщин с насильственным разрывом матки, у которых в качестве родоразрешающих операций применялась вакуум-экстракция плода или полостные акушерские щипцы (при высоко стоящей головке).
Результаты
Все роды, сопровождавшиеся разрывом матки, произошли в срок. Самопроизвольно родили 19 (54,3%) женщин 1-й группы, 16 (45,7%) родоразрешены путем кесарева сечения.
Среди 19 женщин, родивших через естественные родовые пути, индукция родовой деятельности путем интрацервикального или внутривенного введения простагландинов проводилась у 2, родоактивация окситоцином — у 4.
Крупные дети родились у 17 из 19 пациенток. Масса новорожденного 4000—4200 г имела место у 13 пациенток, 4350 г — у 1, 4500 г — у 1, 4650 г — у 1, 5028 г — у 1.
Наиболее частый клинический признак разрыва матки в родах [1, 17] — нарушение сердечной деятельности плода — выявлен у 4 (11,4%) пациенток. В историях родов не были отмечены симптомы перерастяжения нижнего маточного сегмента. Можно предположить, что врачи, ведущие роды, не обращали на них внимание.
У всех 19 пациенток выполнено ручное обследование стенок полости матки по следующим показаниям: гипотоническое кровотечение в раннем послеродовом периоде — у 10, контрольное (большое число родов в анамнезе) — у 4, подозрение на разрыв матки — у 2, разрыв шейки матки III степени — у 1, частичное плотное прикрепление плаценты — у 1, гигантский плод — у 1 пациентки.
Все 19 родильниц подверглись в последующем чревосечению, показанием к которому были: РМ, обнаруженный при ручном обследовании, — у 12 пациенток, гипотоническое кровотечение, не поддающееся консервативной терапии — у 3, внутрибрюшное кровотечение — у 3, гематома в параметрии, выявленная при УЗИ, — у 1. У 5 из 19 родильниц были диагностированы разрывы шейки матки II—III степени, переходящие на нижний сегмент, все 5 пациенток были повторнородящими.
Интраоперационно у 8 обнаружен разрыв в области бокового края (margo uteri sinister, dexter) «ребра» нижнего маточного сегмента матки (чаще левого, чем правого), у 5 разрыв продлился с шейки матки на нижний сегмент, у 4 локализовался в нижнем сегменте под пузырно-маточной складкой и у 2 — по задней стенке тела матки.
У всех 5 пациенток, у которых разрыв шейки матки продолжился в разрыв матки, и у 6 из 8 женщин с разрывом матки в области «ребра» нижнего сегмента матки масса новорожденных составляла от 4000 до 4500 г. Дети родились в удовлетворительном состоянии либо в легкой асфиксии, что позволяет предположить РМ на высоте последней потуги.
Разрыв нижнего маточного сегмента был характерен для повторнородящих с массой новорожденных от 4050 до 4650 г. Двое детей родились в асфиксии средней степени тяжести (возможно, в миометрии были гистопатические изменения, связанные с рождением в предыдущих родах ребенка массой 4700 г у одной пациентки и четвертыми настоящими родами у второй).
РМ по задней стенке в нижней трети был у первородящей с массой ребенка 4200 г после индукции родов простагландинами и в средней трети у повторнородящей с массой тела новорожденного 5028 г. Объяснить причину разрыва задней стенки матки у второй пациентки сложно, возможно, имел значение перенесенный в анамнезе аборт. Дети родились в удовлетворительном состоянии.
У одной первородящей пациентки с крупными размерами плода интраоперационно, помимо разрыва в области «ребра» нижнего сегмента матки, был диагностирован разрыв селезенки, вероятно, насильственного характера (ятрогенный разрыв). У 2 пациенток масса тела детей составила 2960 и 3560 г, у обеих женщин имел место общеравномерносуженный таз I степени, длительность родов у них составила 12 ч 50 мин и 8 ч 50 мин соответственно. У одной пациентки применялась родоактивация окситоцином, у второй дополнительно проводилась индукция родов простагландинами. Ребенок массой 2960 г погиб интранатально, массой 3560 г родился в асфиксии средней степени тяжести, что, возможно, определялось превышением допустимых доз окситоцина и длительности его введения.
Экстренное кесарево сечение произведено 16 пациенткам, из них 7 прооперированы по поводу клинически узкого таза. Масса новорожденных у 3 пациенток была 4400, 5050 и 5420 г. У 4 пациенток масса детей составила 2880—3850 г, у 3 из них был общеравномерносуженный таз I—II степени. У одной роженицы сформировался клинически узкий таз в результате лобного вставления плода массой 3000 г. Ни у одной пациентки в истории родов не были отмечены симптомы перерастяжения нижнего сегмента матки.
РМ локализовался по боковому краю в нижнем сегменте у 5 женщин. У одной пациентки с пятыми родами произошли РМ по задней стенке нижнего сегмента и интранатальная гибель плода массой 5420 г. Одной первобеременной с преждевременным излитием околоплодных вод проводилось родовозбуждение внутривенным введением простагландинов. Эта пациентка среднего роста и с нормальными данными пельвиметрии родоразрешена путем кесарева сечения в связи с симптомами клинически узкого таза. При осмотре родовых путей у нее выявлен разрыв шейки матки III степени, продолжившийся в разрыв нижнего сегмента матки. Масса тела ребенка 3520 г.
Остальные 9 обследованных были родоразрешены в связи с начавшимся разрывом матки, который неправильно трактовался как острая гипоксия плода и преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты. У 7 из 9 пациенток РМ локализовался в нижнем сегменте, все дети были крупными, 2 детей погибли интранатально, 3 родились в тяжелой асфиксии и один в асфиксии средней тяжести.
У 2 повторнородящих разрыв матки произошел по задней стенке тела матки, дети массой 3300 и 4000 г родились в легкой асфиксии. Обе пациентки имели в анамнезе прерывание беременности, которое могло спровоцировать травму матки нетипичной локализации.
Объем операции при механическом РМ заключался в зашивании дефекта стенки матки, которое выполнено у 32 (91,4%) пациенток. Гистерэктомия после безуспешной перевязки внутренних подвздошных артерий произведена у 3 (8,6%). Перевязка внутренних подвздошных артерий в качестве дополнительного гемостаза при органосохраняющих операциях применялась у 20 (57,1%) пациенток, перевязка маточных артерий с двух сторон — у 2 (5,6%), эмболизация маточных артерий — у 1 (2,8%). Общая кровопотеря 700—2000 мл была у 14 (40%), 2001—3000 мл — у 13 (37,3%), 3001—4000 мл — у 6 (17,1%), 4500 мл — у 2 (5,6%).
Реинфузия аутоэритроцитов аппаратом Cell-Saver использовалась у 20 (57,1%) пациенток. Объем реинфузии варьировал от 200 до 2098 мл. Переливание донорских эритроцитов объемом 233—1565 мл проведено у 25 (71,4%) женщин.
Длительность пребывания в стационаре варьировала от 7 до 24 дней. У 5 (14,3%) пациенток послеоперационный период протекал с осложнениями. Эндометрит диагностирован у 1 пациентки, гематома послеоперационной раны на матке — у 1, острый пиелонефрит — у 1, тромбофлебит лучевой вены — у 1. Проводилась консервативная терапия с положительным эффектом. Материнской смертности не зафиксировано.
2-я группа – гистопатический РМ (n=51). Средний возраст пациенток составил 31,2±5 года (от 21 года до 45 лет). Первородящие и повторнородящие пациентки распределились с одинаковой частотой — 23 (45,1%) и 28 (54,9%) соответственно. Вторые роды предстояли 16, третьи — 8, четвертые — 2, пятые — 1, шестые — 1. У каждой пятой пациентки роды были преждевременными (28—36 нед).
У 30 (58,8%) пациенток в анамнезе имелись аборты или диагностические выскабливания матки, у 8 (15,7%) — лапароскопические или лапаротомические оперативные вмешательства (цистэктомия, адгезиолизис, коагуляция эндометриоидных гетеротопий), с которыми трудно связать вероятный РМ при наступившей беременности. У одной пациентки диагностировано полное удвоение матки.
Через естественные родовые пути родили 32 (62,7%) женщины, 19 (37,3%) родоразрешены путем кесарева сечения.
Среди 32 женщин, родивших через естественные родовые пути, индукция родовой деятельности путем интрацервикального введения простагландинов предпринималась у 3, путем амниотомии — у 2, родоактивация окситоцином – у 7.
Масса детей при рождении менее 3000 г была у 6 (18,8%) пациенток, 3001—3500 г — у 20 (62,5%), 3501—3750 г — у 4 (12,5%). У 2 (6,2%) повторнородящих пациенток (вторые и третьи предстоящие роды) масса детей составила 3920—3930 г.
При гистопатическом разрыве матки ведущим клиническим признаком было нарушение сердечной деятельности плода — у 9 (28,1%) женщин.
У 29 из 32 пациенток выполнено ручное обследование стенок полости матки по поводу гипотонического кровотечения в раннем послеродовом периоде — у 11, разрыва шейки матки III степени — у 8, частичного или полного плотного прикрепления плаценты — у 6, дефекта плаценты — у 4 пациенток. При ручном обследовании матки дефект стенки матки обнаружен у 21, не обнаружен — у 8.
Все 32 пациентки в дальнейшем подверглись лапаротомии, показанием к которой стал РМ, выявленный при ручном обследовании, — у 21 пациентки, внутрибрюшное кровотечение — у 6, гипотоническое кровотечение, не поддающееся консервативной терапии, — у 4, гематома в параметрии, диагностированная при УЗИ, — у 1.
У всех пациенток РМ подтвержден интраоперационно. Разрыв шейки матки II—III степени продолжился в разрыв нижнего маточного сегмента у 17, локализовался изолированно в нижнем сегменте у 10, по задней стенке — у 4, в дне матки — у 1.
Полный РМ выявлен у 15 женщин, неполный — у 17.
Среди 17 пациенток с разрывом шейки матки II—III степени, продлившимся в РМ, 11 были повторнородящими. Большое число родов (3—6-е роды) отмечено у 6. Из 6 первородящих всем проводилась родоактивация окситоцином. В состоянии легкой асфиксии родились 11 детей — вероятно, разрыв матки произошел в конце II периода родов.
При локализации разрыва в нижнем сегменте матки повторнородящими были 7 пациенток из 10, с большим числом родов — 2. У 2 из 3 первородящих никаких факторов риска РМ выявлено не было. Все дети, кроме одного, родились в удовлетворительном состоянии или состоянии легкой асфиксии.
РМ по задней стенке был характерен для пациенток с 2—4 абортами в анамнезе. У 3 детей из 4 оценка по шкале Апгар при рождении составила 7 или 8 баллов.
У одной первородящей с неотягощенным анамнезом РМ локализовался в дне.
Кесарево сечение произведено 19 пациенткам, среди которых у 8 показанием к операции стал диагноз преждевременной отслойки нормально расположенной плаценты, кровотечения, у 7 — острой гипоксии плода, у 3 — разрыва матки и у 1 — слабости родовой деятельности. Все указанные клинические проявления могли с определенной долей вероятности свидетельствовать о наличии симптомов угрожающего или начавшегося РМ по гистопатическому типу, хотя рубец на матке у этих пациенток отсутствовал.
Масса детей при рождении менее 3000 г была у 9 пациенток, 3001—3500 г — у 7, 3501—3850 г — у 3.
При вскрытии брюшной полости разрыв в нижнем маточном сегменте обнаружен у 12, в дне — у 3, по задней стенке — у 2, разрыв шейки матки III степени, продлившийся в разрыв ребра нижнего сегмента, — у 2.
Полный РМ выявлен у 12, неполный — у 7.
При локализации разрыва в нижнем сегменте матки первородящие и повторнородящие распределились с одинаковой частотой. С высоким паритетом было 3 женщины, у 2 из них предыдущие роды заканчивались рождением крупных детей массой 4100—5000 г. Остальные повторнородящие имели от 3 до 6 абортов. Из 6 первородящих 3 были первобеременными, у них не удалось выявить никаких факторов риска, у остальных было 1—2 аборта.
Все пациентки с РМ в области дна имели в анамнезе аборты без указания на перфорацию. Разрыв шейки матки III степени, продлившийся в разрыв бокового края матки, произошел у одной пациентки с большим числом родов и у одной первородящей, подвергшейся длительной родоактивации окситоцином ввиду первичной слабости родовой деятельности. Причину разрыва задней стенки тела матки, произошедшего у 2 первобеременных пациенток, объяснить сложно.
Органосохраняющую операцию удалось произвести у большинства пациенток с гистопатическим разрывом матки. Зашивание Р.М. выполнено у 45 (88,2%), гистерэктомия после неэффективной перевязки внутренних подвздошных артерий — у 6 (11,8%). Для уменьшения кровопотери при зашивании РМ перевязка внутренних подвздошных артерий применялась у 23 (45,1%), перевязка маточных артерий с двух сторон — у 12 (23,5%). Общая кровопотеря в объеме менее 1000 мл была у 10 (19,6%), 1001—2000 мл — у 18 (35,4%), 2001—3000 мл — у 8 (15,7%), 3001—4000 мл — у 7 (13,7%), 4001—5000 мл — у 7 (13,7%), 5600 мл — у 1 (1,9%).
Реинфузия аутоэритроцитов аппаратом Cell-Saver использовалась у 24 (47,1%) пациенток. Объем ее варьировал от 200 до 1900 мл. Переливание донорских эритроцитов объемом 233—2250 мл проведено у 26 (51%) женщин.
Длительность пребывания в стационаре варьировала от 6 до 27 дней. У 9 (17,6%) пациенток послеоперационный период протекал с осложнениями. Эндометрит диагностирован у 1, мочеточниковый свищ и гидронефроз (после экстирпации матки) — у 1, серома послеоперационной раны — у 1, нарушение оттока мочи — у 1, плеврит — у 2, перитонит — у 2, острая язва желудка — у 1.
3-я группа (n=6) – насильственный разрыв матки. Возраст обследованных варьировал от 23 до 38 лет, в среднем 28,4±5,9 года. Первородящих пациенток было 2, вторые роды предстояли 4. Аборты в анамнезе были у 3 пациенток, роды крупным плодом, осложнившиеся послеродовым эндометритом, — у 1 пациентки.
Все роды были своевременными. Путем вакуум-экстракции плода при высоко стоящей головке родоразрешены 3 пациентки, полостные акушерские щипцы применялись у 2, кесарево сечение после неудачной попытки наложения полостных акушерских щипцов выполнено у 1. Масса детей от 3200 до 3590 г была у 3 пациенток, 3700—3950 г — у 3. В тяжелой асфиксии родились 4 ребенка, в асфиксии легкой степени — 2.
При лапаротомии обнаружено, что все РМ были неполными и локализовались в нижнем сегменте, из них у 2 женщин разрыв на нижний сегмент продлился с шейки матки.
У всех пациенток произведено зашивание разрыва. Перевязка внутренних подвздошных артерий произведена у 4 пациенток. Кровопотеря от 400 до 1600 мл была у 4 женщин, 4500 и 5500 мл — у 2. Аппаратная реинфузия аутоэритровзвеси произведена у одной родильницы. Донорские эритроциты использованы у 3. Послеоперационный период составил от 7 до 28 дней.
Из 92 женщин с РМ погибли 2. Одной пациентке с третьими предстоящими родами (в анамнезе 2 самопроизвольных родов и 2 аборта) произведено экстренное кесарево сечение по поводу предполагаемой преждевременной отслойки нормально расположенной плаценты, кровотечения, интранатальной гибели плода. Интраоперационно обнаружена гематома в правом параметрии, доходящая до нижнего полюса правой почки. После опорожнения гематомы диагностирован РМ длиной 12 см по правому «ребру». Экстирпация матки сопровождалась кровопотерей 5000 мл (81% объема циркулирующей крови). Произошла остановка сердечной деятельности ввиду неадекватного восполнения кровопотери (донорские эритроциты не переливались, перелито 2245 мл свежезамороженной плазмы).
Состояние новорожденных при разрыве неоперированной матки представлено в табл. 2.
Таблица 2. Состояние родившихся детей при разрыве неоперированной матки
Обсуждение
Диагностика угрозы РМ при несоразмерности таза и головки плода при достаточной профессиональной подготовке ведущего роды больших трудностей не вызывает, если руководствоваться описанием клинической картины, представленной в современных учебниках и в Национальном руководстве по акушерству [18—20].
Труднее диагностировать РМ гистопатического генеза, особенно когда он происходит с последней потугой при самопроизвольных родах. Ребенок нередко рождается без асфиксии. При этом ручное обследование стенок полости матки не всегда позволяет диагностировать нарушение целости стенки матки по «ребру». Дополнительными критериями являются маточное кровотечение, пальпаторное определение «припухлости» по «ребру» матки и данные УЗИ, способствующие правильному диагнозу и адекватной терапии — чревосечению.
К симптомам разрыва неоперированной матки относятся следующие: нарушение ритма сердца плода (50%), кровяные выделения из половых путей (45%) и боль в животе (30%). Брадикардия плода и абдоминальная боль встречаются с такой же регулярностью и при РМ по рубцу. Кровотечение в 6 раз чаще можно наблюдать при разрыве неоперированной матки [11].
За последние 10 лет в Москве отмечается снижение частоты механических РМ по отношению к гистопатическим. Так, в 2008 г. механические разрывы составляли 58,3%, в 2012 г. — 33,7%, в 2013 г. — 3%, что приблизило наши данные к зарубежным — 8—10% [2—10, 21].
Следует подчеркнуть, что предположить РМ по гистопатическому типу в конце I и во II периоде родов можно по сочетанию следующих клинических симптомов: нарушения деятельности сердца плода с эпизодами брадикардии, кровяных выделений из родовых путей, слабости родовой деятельности. Ввиду применения эпидуральной аналгезии болевой синдром не всегда четко выражен.
РМ как механические, так и гистопатические, безусловно, неблагоприятны не только для беременной, но и для плода и новорожденного. Мертворождение и рождение детей в тяжелой асфиксии при разрыве неоперированной матки (см. табл. 2) последовало в 30 (32,6%) наблюдениях. Аналогичные данные мы получили, анализируя гистопатические разрывы матки по рубцу, — 27,9% [17].
Нами показана целесообразность выполнения органосохраняющих операций как при РМ по рубцу, так и неоперированной матки, ввиду того, что гистерэктомия не всегда является основой для сохранения жизни. Большее значение имеет своевременное чревосечение, зашивание разрыва и своевременное восполнение кровопотери кровезаменителями, аутоэритровзвесью и донорскими эритроцитами.
Заключение
Несмотря на чрезвычайную редкость разрыва неоперированной матки, врач может столкнуться с ним в повседневной акушерской практике. Каждая стадия РМ имеет свои клинические проявления, более четко выраженные при механическом и стертые при гистопатическом варианте. Причинами совершившегося РМ следует считать недооценку симптомов угрожающего разрыва и продолжение выжидательного ведения родов, отсутствие настороженности в отношении возможного РМ при ведении родов у пациенток с повторными выскабливаниями стенок полости матки и у многорожавших женщин, а в части наблюдений причиной является недостаточная профессиональная подготовка врача, ведущего роды.
Механические разрывы неоперированной матки возникают вследствие несоразмерности таза матери и предлежащей части плода. Их можно предупредить при тщательном мониторировании состояния нижнего маточного сегмента (постоянный контроль за симптомами перерастяжения нижнего маточного сегмента) и продвижения головки и произвести своевременное кесарево сечение. В последние годы (2013—2014 гг.) частота механических разрывов в Москве не превышает 3%. Тем не менее каждый РМ при несоразмерности плода и родовых путей должен быть тщательно разобран, и каждый врач должен сделать вывод для себя — на каком этапе он не распознал симптомы угрожающего разрыва, которые служат показанием к экстренному кесареву сечению: высокое стояние контракционного кольца, прекращение самопроизвольного мочеиспускания — «подушка над лоном», асимметричное расположение круглых связок, отечные края шейки матки при влагалищном исследовании, отсутствие продвижения головки. На этом этапе появление кровяных выделений, повышенный постоянный тонус матки, желание тужиться при высоко стоящей головке, симптомы гипоксии плода свидетельствуют о начавшемся РМ.
При симптомах угрожающего и начинающегося РМ любые влагалищные родоразрешающие операции противопоказаны — необходимо переходить к немедленному чревосечению.
Гистопатические разрывы в отсутствие явных рубцовых изменений сложны для диагностики и определяются либо большим числом родов, либо оперативными внутриматочными вмешательствами в анамнезе. Гистопатические разрывы нередко происходят на высоте последней потуги, что в 60,8% наблюдений объясняет рождение детей в удовлетворительном состоянии или в легкой асфиксии. Безусловно, прогнозировать РМ у многорожавших сложно, но следует с особым вниманием относиться к пациенткам с 3 родами в анамнезе и более. Большого внимания и настороженности в отношении возможного РМ требуют пациентки, имевшие в анамнезе внутриматочные вмешательства: медицинские аборты, выскабливания стенок полости матки, особенно осложнившиеся эндометритом. Требуется взвешенная оценка ситуации перед назначением родоактивации или индукции родов у таких пациенток. В настоящее время является недопустимым использование приемов механического давления на дно и тело матки с целью ускорения второго периода родов, особенно у рожениц группы риска РМ.
Насильственные разрывы связаны с использованием родоразрешающих влагалищных операций при высоко стоящей головке. Следует считать противопоказанным наложение акушерских щипцов на головку плода, находящуюся большим сегментом во входе в малый таз или в широкой части его полости.
Ручное обследование стенок полости матки при РМ не всегда позволяет выявить нарушение целости стенки и повторять его нежелательно. При проведении тщательного ручного обследования стенок полости матки следует помнить о неполных разрывах, небольших линейных разрывах, особенно в области «ребер» матки или задней ее стенки. Повторные ручные обследования матки лишь затягивают время до проведения чревосечения. Показано УЗИ для обнаружения гематом и свободной жидкости в брюшной полости.
Методом выбора лечения РМ является его зашивание. Практика врачей Москвы показала целесообразность зашивания разрывов рассасывающимися швами, особенно неоперированной матки. Так, в 2012 г. из 30 пациенток с РМ у 28 (93%) произведено зашивание матки, у 2 (7%) — гистерэктомия. В 2013 г. из 39 пациенток с РМ сохранить орган удалось у 38 (97%) женщин, экстирпация матки выполнена лишь у 1 (3%). Особенно легко зашивать отдельными швами разрывы по «ребру» матки — сверху вниз, переходя с тела на разрыв шейки. Один-два шва накладываются на разрыв свода. Но и при разрывах нижнего сегмента матки возможно наложить рассасывающиеся швы. Как показывает наш опыт, после зашивания РМ возможно донашивание последующей беременности с родоразрешением путем кесарева сечения.
Только при чрезвычайно размозженных краях раны или невозможности остановить маточное кровотечение (техническое отсутствие эндоваскулярной хирургии) рекомендована гистерэктомия.
Таким образом, чтобы избежать такого грозного осложнения, как разрыв неоперированной матки в родах, необходима постоянная работа каждого акушера-гинеколога, ведущего роды, особенно начинающего, над повышением своего профессионального уровня.