что влияет на эффективность восстановительных мероприятий
Факторы, влияющие на проведение реабилитационных мероприятий
Содержание материала
Факторы, которые могут задерживать восстановление, связанные с пациентом:
— отсутствие мотивации к реабилитационным мероприятиям;
— неадекватная оценка больным наличия двигательного дефицита;
— выраженные статодинамические нарушения, сформировавшиеся контрактуры;
— синдром автономной дизрефлексии;
— нарушение функции тазовых органов (наличие цистостомического дренажа, МКБ, обострение уроинфекпии);
— наличие сосудистых осложнений (тромбоз вен нижних конечностей, наличие флоттирующего тромба);
— соматические осложнения (артериальная гипотония, нарушения ритма, нарушение кровообращения 3—4 ст., ХПН 3—4 ст.; сахарный диабет 1-го и 2-го типа, в ст. декомпенсации или субкомпенсации);
— депрессивный фон настроения;
— низкая толерантность к физическим нагрузкам;
— низкий социальный уровень семьи больного.
Принципы восстановления функций поврежденного спинного мозга
Но независимо от сочетания представленных факторов следует выделить некоторые принципы восстановления функций поврежденного спинного мозга. В частности, необходимо:
— устранить факторы, продолжающие повреждать спинной мозг, включающие сдавление, фиксацию и сирингомиелические кисты;
— даже при «полном» повреждении спинного мозга способствовать реализации пластичности нервной ткани. Восстановление и компенсация нарушенных неврологических функций происходит в результате изменения структурно-функциональной организации нервной ткани (пластичности нейрональных структур) как под влиянием собственно повреждения, так и под влиянием длительных внешних воздействий, к которым относятся поведенческие и фармакологические вмешательства [15]. Пластичность реализуется за счет реактивного синаптогенеза, дополнительной арборизации, увеличения синаптической активности, стимулирующей рост новых дендритных шипиков и филопо-дий 20;
— постоянно поддерживать уровень пусковой афферентации из всех групп проприорецепторов, на всех возможных уровнях регуляции. Первоочередной задачей в этом направлении является пусковая афферентация с проприорецепторов суставов (ранняя, регулярная, постепенная вертикализация) и мышц (пассивные, активно-пассивные и активные упражнения в последовательных положениях, соответствующих этапам становления вертикальной позы), упражнения с использованием средств облегчения выполнения движений (гид-рокинезотерапия, ходьба на медицинском тредмиле с вертикальной разгрузкой веса тела, тренажеры), функциональная электростимуляция мышц, занятия на тренажерах с биологической обратной связью по параметрам ЭНМГ, гониометрии и др.;
— начинать реабилитационные мероприятия как можно раньше, после стабилизации состояния больного, в целях предотвращения развития феномена learned non-use (не использования), который наряду с клиническими проявлениями самой травмы является дополнительной причиной развития как функциональных, так и со временем — органических нарушений;
— корригировать спастичность так, чтобы небольшая спастичность позволяла предотвращать мышечную и костную атрофии [3];
— избегать неоправданных и необратимых хирургических операций. По мнению М.А. Леонтьева, условные показания к хирургическому лечению паралитических деформаций имеются в том случае, если контрактуры были устранены в ходе предшествовавшего консервативного лечения, но рецидивировали вновь, если компенсация деформации протезно-ортопедическими средствами возможна, однако ограничивает возможности дальнейшего обучения ходьбе; если ношение ортопедической обуви затруднено или невозможно в силу тех или иных причин.
Оперативное лечение не показано при умеренных деформациях, а также, если имеется удовлетворительный клинический результат на фоне консервативного лечения, если пациент не имеет мотивации к улучшению двигательных возможностей [10].
Генеральная тактика восстановительного лечения заключается в четкой диагностике сохранившихся двигательных возможностей; комплексном лечении имеющихся расстройств; активном контроле времени достижения максимально возможного для данного больного уровня компенсации нарушенных функций и затем в развертывании мероприятий по социальной реабилитации.
Внешние лимитирующие факторы:
— факторы, ограничивающие мобильность, преграды;
— дверные пороги, ступени, уклоны, мягкое покрытие пола;
— отсутствие приспособлений в ванной комнате и т.д.;
— отсутствие функциональной кровати, регулируемой по высоте;
— отсутствие необходимых для реабилитации помещений и оборудования;
— отсутствие средств технической реабилитации;
— отсутствие легкой и удобной посуды для возможности адаптации в условиях кухни.
Факторы риска при проведении реабилитационных мероприятий:
— развитие гипертонической или гипотонической реакции на восстановительные мероприятия, что может сопровождаться снижением спинального или кардиального кровотока, легочной вентиляции;
— резкое изменение цвета и влажности кожных покровов;
— нарушения ритма и проводимости сердца;
— усиление психомоторного возбуждения;
—усиление болевых ощущений в области позвоночника и суставов;
— появление подвижности в фиксированных позвоночных сегментах.
Иванова Г.Е., Цыкунов М.Б., Дутикова Е.М. Организация реабилитационного процесса // Реабилитация больных с травматической болезнью спинного мозга / Под общ. ред. Г.Е. Ивановой и др. М., 2010. 640 с. С. 178-180.
Современные медицинские технологии как фактор оценки восстановительных реакций организма при физических нагрузках
д.м.н., профессор Б.Д.Юдин
Проблема физического воспитания детей и подростков имеет общегосударственное значение и носит не только, и не столько, медицинский, но и социальный, экономический и политический характер.
Пожалуй, нет такого состояния или заболевания, при которых нельзя было бы выполнять физические нагрузки определенного объема и интенсивности. Существует даже специальные дисциплины – лечебная физическая культура и лечебная гимнастика, которые, являясь медицинской дисциплиной, входят неотъемлемой частью в программу подготовки преподавателей физической культуры. Хорошо известно, что при многих заболеваниях, таких как инфаркт миокарда и инсульт, лечебная физическая культура является неотъемлемой частью лечебного и восстановительного процессов, направленных на предупреждение развития осложнений путем улучшения работоспособности сердечнососудистой и дыхательной систем. Большое значение физической культуры мы наблюдаем при таком грозном заболевании как сахарный диабет. Правильно разработанные комплексы лечебной физической культуры, адаптированные к индивидуальным показателям сахара в крови, позволяют снизить уровень сахара и уменьшить тем самым дозировку лекарственных препаратов.
Физическая культура имеет важное значение для тех категорий населения, которые в процессе своей трудовой деятельности испытывают определенную гиподинамию, т. е. снижение двигательной активности. К такой категории населения в полной мере можно отнести и студентов средних и высших учебных заведений.
Во время физической нагрузки в различных анатомических структурах организма одновременно протекают два разнонаправленных процесса: с одной стороны происходят процессы разрушения и истощения энергетических, биохимических запасов, необходимых для работоспособности, а с другой стороны в организме происходят процессы восстановления, которые могут наблюдаться не только после окончания работы, но и в процессе ее выполнения. Взаимоотношения истощения и восстановления определяются интенсивностью работы: во время интенсивной работы восстановительный процесс не в состоянии полностью компенсировать расход, поэтому полное возмещение потерь наступает позднее, во время отдыха. Однако и в этом случае восстановление израсходованных ресурсов происходит не до исходного уровня, а с некоторым недостатком, который может скомпенсироваться в течение определенного времени.
Воздействие любых физических нагрузок вызывает ответные реакции организма, которые проявляются функциональными изменениями различной интенсивности и направленности. От степени совершенствования регуляторных механизмов своевременного и адекватного ответа организма на воздействие физических факторов путем изменения функциональной активности различных структур в итоге зависит уровень профессионального мастерства. Именно выраженность и распространенность функциональных нарушений организма в период интенсивных тренировок, или после них, позволяет говорить о правильной организации урока физической культуры или тренировочного процесса. В свою очередь, правильная организация тренировочного процесса это, прежде всего адекватность физических нагрузок и функциональных возможностей организма и правильная организация периодов восстановления. И только правильная организация тренировочного процесса ведет к физическому развитию организма.
Вопрос об эффективности восстановительного процесса должен волновать не только самого человека, испытывающего физические нагрузки, но и преподавателей и, конечно, тренеров. Для первых это важно с позиции оценки дальнейшей работоспособности, т.е. на последующих занятиях. Тренерам же знание уровня восстановления необходимо для дальнейшего планирования и совершенствования тренировочного процесса.
В физиологии физической культуры и спорта восстановительные процессы, происходящие в организме после физических нагрузок, условно делятся на три типа. При этом основным критерием разделения служит период времени восстановления относительно процесса самой мышечной работы, и соответственно происходящие в этот период реакции восстановления.
Рабочий тип восстановления. К этому типу можно отнести процессы, которые начинают происходить во время самой мышечной работы. В этот период уже идет восстановление АТФ, пополняются запасы креатинфосфата и других веществ, необходимых для работы мышц.
Благодаря рабочему восстановлению поддерживается высокая работоспособность организма, преодолеваются физические нагрузки и отдаляется состояние утомления.
Поздний тип восстановления. Характерен для тяжелой и продолжительной работы, начинается после ее окончания и занимает длительный период времени (от нескольких часов до нескольких суток). При третьем типе происходит восстановление водно-солевого баланса, гормонального уровня, нормализуются многие физиологические показатели.
Для оценки восстановительных процессов используются различные методы, такие как, биохимический анализ крови и химический анализ выдыхаемого воздуха. Они позволяют провести объективную оценку восстановления и изучить его ход во многих деталях. Однако у вышеназванных методов есть и недостатки, к которым в первую очередь нужно отнести необходимость иметь в наличии дорогостоящее оборудование, высококвалифицированных специалистов. Также возникают трудности при заборе материала, в частности крови, что требует соблюдения определенных юридических норм и осложняет проведение исследований итак имеющих целый ряд негативных моментов (сам факт забора крови, количество, частота забора материала, вплоть до психологического фактора при работе с детьми и подростками).
Кроме перечисленных методов, в практике широко используется метод динамического наблюдения за функциональным состоянием сердечно-сосудистой системы – пульсометрия. Наверно, это самый распространенный, простой и доступный метод, свидетельствующий о начале восстановления после физической нагрузки. Снижение частоты сердечных сокращений может свидетельствовать об уменьшении интенсивности физических нагрузок, т.е. о снижении, прежде всего мышечной работоспособности.
Для этих целей могут быть применены новые медицинские технологии, воплощенные в аппаратно-программные комплексы скрининговой диагностики.
Данные аппаратно-программные комплексы должны быть простыми и надежными в обращении, дешевыми; обследования, выполняемые на них должны легко воспроизводиться в скрининговом режиме.
Из всего многообразия методов данного назначения наиболее полно отвечает всем предъявляемым требованиям Аналитическая Медицинская Система Автоматического Тестирования (АПК «АМСАТ-КОВЕРТ»), которая разрабатывалась в России с 1986 года в рамках целевой правительственной программы.
Основными показаниями для использования АПК «АМСАТ-КОВЕРТ» являются:
— выявление функциональных нарушений различной степени тяжести в отдельных органах или системах организма;
— выявление различных фаз развития стресса и определение степени их тяжести;
— оценка адаптационных возможностей организма, систем и органов;
— оценка компенсаторных возможностей организма, систем и органов;
— оценка восстановительных способностей организма после физических, психо-эмоциональных и умственных нагрузок;
— осуществление динамического наблюдения за состоянием организма, органа, системы;
— определение оптимального объема и вида физических нагрузок на различные отделы опорно-двигательной системы и отдельные органы;
— определение объема и вида необходимой медицинской помощи;
— оценка эффективности проводимых профилактических мероприятий;
— проведение коллективных обследований, определение группы риска по органам, системам и всего организма, с последующим составлением «Карты здоровья» коллектива.
Противопоказаниями для проведения экспресс оценки функционального состояния являются:
— отсутствие у обследуемого одной и более конечностей;
— значительные изменения кожных покровов тела (обширные ожоги и рубцы, воспалительные кожные заболевания, занимающие значительную поверхность кожных покровов и т.д.);
— наличие искусственного водителя ритма сердца.
Поняв важность и значение периода восстановления в процессе физического воспитания, мы решили проследить взаимосвязи показателей восстановительных процессов и функционального состояния организма.
Что первично в этом процессе: физическое развитие или функциональное состояние? Понятно, что функциональное состояние. Именно функциональное состояние всех структурных единиц организма, начиная от клетки и кончая органами, определяют степень физического развития организма. Вот почему одним из научных направлений факультета физической культуры МПГУ стало всестороннее изучение восстановительных процессов, происходящих в организме при воздействии на него физических и психо-эмоциональных факторов.
Одним из этапов научно-исследовательской работы стало изучение восстановительных процессов юных футболистов во взаимосвязи с уровнем функционального состояния их организма.
Установив значение восстановительных периодов в физическом воспитании и тренировочных процессах, нами были проведены исследования по изучению взаимосвязи уровня восстановления и функционального состояния организма. Для этого группе юных футболистов 1996 года рождения в количестве 17 человек было проведено компьютерное обследование, которое позволило:
1. Оценить уровень функционального состояния организма;
2. Оценить уровень восстановительных процессов организма в процессе тренировки;
3. Оценить степень восстановления организма в межтренировочный период.
Рассмотрим результаты исследований по каждой позиции.
1. Оценка уровня функционального состояния организма.
АПК «АМСАТ-КОВЕРТ» показывает качественные и количественных характеристики функционального состояния организма, систем и органов. При этом качественная характеристика свидетельствует о типе изменений.
Функция организма может проявляться тремя состояниями:
1. Физиологическое оптимальное состояние, т.е состояние при котором все процессы в организме протекают с минимальными энергетическими затратами (самое экономичное состояние организма).
2. Гиперфункциональное состояние – все процессы в организме активизированы, функция органов и систем повышена.
3. Гипофункциональное состояние – состояние обратное по физиологическим показателям гиперфункции, т.е. активность жизнедеятельности организма, систем и органов снижена.
При втором и третьем состояниях в организме развиваются функциональные изменения, степень выраженности которых различна и характеризуется количественными показателями.
Качественные и количественные характеристики функционального состояния организма представлены в таблице 1.
Характеристики функционального состояния организма.
Что влияет на эффективность восстановительных мероприятий
Больница скорой медицинской помощи, Уфа
ГБОУ ВПО «Башкирский государственный медицинский университет», Уфа
Башкирский государственный медицинский университет, Уфа
Факторы, влияющие на эффективность реабилитации больных в остром периоде церебрального инсульта
Журнал: Вопросы курортологии, физиотерапии и лечебной физической культуры. 2020;97(2): 5-11
Новикова Л. Б., Акопян А. П., Шарапова К. М. Факторы, влияющие на эффективность реабилитации больных в остром периоде церебрального инсульта. Вопросы курортологии, физиотерапии и лечебной физической культуры. 2020;97(2):5-11.
Novikova L B, Akopyan A P, Sharapova K M. Factors affecting the effectiveness of rehabilitation in patients in the acute period of cerebral stroke. Voprosy kurortologii, fizioterapii, i lechebnoi fizicheskoi kultury. 2020;97(2):5-11.
https://doi.org/10.17116/kurort2020970215
Больница скорой медицинской помощи, Уфа
Цель исследования — изучение факторов, влияющих на эффективность реабилитации больных в остром периоде ишемического инсульта (ИИ). Материал и методы. Обследовали 72 пациента (средний возраст 63,8±1,3 года) в остром периоде ИИ, находившихся на лечении в неврологическом отделении для больных с острым нарушением мозгового кровообращения ГБУЗ РБ «Больница скорой медицинской помощи» (Уфа). Всем пациентам было проведено клинико-инструментальное и лабораторное обследование. Использовались шкалы NIHSS, Рэнкина, Бартел, Ривермид, Монреальская шкала оценки когнитивных функций, шкала ситуативной и личностной тревожности Спилбергера-Ханина, шкала депрессии Бека, опросник А.М. Вейна для оценки выраженности вегетативной дисфункции, тест Т. Элерса и методика А.М. Шуберта для определения состояния мотивационной сферы и готовности к риску. Оценка реабилитационного потенциала осуществлялась с помощью анализа данных Реабилитационного листа. По степени тяжести неврологического дефицита больные были разделены на две группы: 1-ю группу составили 38 (52,7%) пациентов с ИИ легкой степени тяжести, 2-ю группу — 34 (47,2%) пациента с ИИ средней степени тяжести. Результаты. К концу курса лечения отмечались достоверные изменения в количественном составе больных с когнитивными и депрессивными расстройствами, качественные изменения уровней личностной и ситуативной тревожности в сторону их снижения. У подавляющего большинства больных в обеих группах на этапах лечения определялась та или иная степень дисфункции вегетативной нервной системы. Большинство больных (82,9%) в начале терапии имели среднюю и высокую степень мотивации к достижению успеха в лечении наряду с низким и средним уровнем готовности к риску, что свойственно личности, нацеленной на успех. По совокупности факторов 78% больных имели средний и высокий уровень реабилитационного потенциала. Заключение. Комплексный и индивидуальный подход к коррекции патологических нарушений у больных в остром периоде ИИ с учетом реабилитационного потенциала является залогом эффективности восстановительного лечения на этапах реабилитации.
Больница скорой медицинской помощи, Уфа
ГБОУ ВПО «Башкирский государственный медицинский университет», Уфа
Башкирский государственный медицинский университет, Уфа
Среди острых форм цереброваскулярной патологии особое место занимают инсульты, являющиеся наиболее распространенной причиной инвалидизации и смертности [1]. В связи с большими экономическими потерями при инсульте, значительным снижением социально-бытового функционирования пациентов, перенесших инсульт, приоритетное значение имеют программы реабилитации. Отсутствие своевременного восстановительного лечения ведет к возникновению необратимых анатомических и функциональных изменений в организме больного [2, 3].
С 2001 г. Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ) рекомендует формировать реабилитационную стратегию с использованием Международной классификации функционирования, ограничений жизнедеятельности и здоровья. Состояние когнитивной сферы, эмоционально-личностные факторы в структуре этой классификации занимают важное место. Наличие когнитивных и эмоциональных нарушений, дисбаланса вегетативной нервной системы (ВНС) существенно влияют на уровень внимания и мотивацию к предстоящему лечению, что в конечном итоге определяет механизмы адаптации организма к новым условиям внешней среды лечебного учреждения, терапевтическим мероприятиям и успешность реализации реабилитационной программы [4—11].
В структуре эмоциональных нарушений особое внимание отводится депрессии, которая часто сочетается с тревожными расстройствами [8, 9, 12, 13]. Прогнозирование успешности реабилитации в пост-инсультном периоде в немалой степени определяется факторами реабилитационного потенциала (РП). Оценка уровня РП позволяет сформировать обоснованную вероятность достижения целей реабилитации с учетом индивидуальных ресурсов и компенсаторных возможностей [2, 14—17]. В ситуации неопределенности, подразумевающей для больного возможные негативные моменты, важно выбрать наиболее эффективный минимум средств и временной фактор достижения целей реабилитации, описать ближайшие перспективы лечения с учетом готовности больного к риску. Формирование целенаправленного поведения пациента в процессе реабилитации зависит от гармоничного сочетания ориентировочной реакции организма, которая имеет 2 основные тенденции: самосохранение и развитие, подразумевающее освоение нового, неизвестного. Целенаправленное поведение, в свою очередь, тесно связано с наличием достаточного уровня мотивации, поскольку любое целенаправленное поведение является мотивированным [18]. Мотивация к избеганию неудач связана с готовностью к риску: чем выше готовность к риску, тем ниже страх неудачи. Мотивация избегания опасности в процессе реабилитации, страх неудачи снижают готовность пациента к сотрудничеству, освоению новых навыков, что необходимо учитывать при планировании восстановительных мероприятий.
Актуальной задачей современной реабилитации является совершенствование методов определения функциональных ограничений больного, его энергетических ресурсов с учетом индивидуальных конституциональных, анатомо-физиологических, психологических и личностных особенностей.
Цель исследования — изучение факторов, влияющих на эффективность реабилитации больных в остром периоде ишемического инсульта (ИИ).
Материал и методы
Проводилось проспективное исследование, включающее 72 больных (средний возраст 63,8±1,3 года) в остром периоде ИИ, которые находились на лечении в неврологическом отделении для больных с острым нарушением мозгового кровообращения ГБУЗ РБ «Больница скорой медицинской помощи» (Уфа): 47 (65,3%) мужчин (средний возраст 62,4±1,5 года) и 25 (34,7%) женщин (средний возраст 66,6±2,3 года). Соотношение мужчин и женщин 1,9:1.
Критериями невключения в исследования являлись: клинически тяжелый инсульт — более 15 баллов по шкале инсульта Национального института здоровья США (National Institutes of Health Stroke Scale — NIHSS); расстройство высших корковых функций (аграфия, агнозия, апраксия, грубая афазия), затрудняющих контакт с больным и выполнение заданий.
Всем пациентам проводились клинико-инструментальное и лабораторное обследование. Анализировалась степень выраженности неврологического дефицита, жизнедеятельности, повседневной активности и мобильности больного с использованием шкал NIHSS, Рэнкина, Бартел и Ривермид. Оценка РП осуществлялась с помощью анализа данных Реабилитационного листа, разработанного в Городском центре восстановительной медицины и реабилитации для больных с острым нарушением мозгового кровообращения Уфы, где учитывались: возраст, двигательная активность, мобильность, когнитивный, эмоциональный статус, мотивационная сфера больных, наличие соматической патологии (артериальная гипертензия, ишемическая болезнь сердца, нарушение ритма сердца). Уровень РП оценивался в баллах по совокупности факторов, где значения до 5 баллов соответствовали высокому уровню РП; от 6—9 баллов — среднему уровню; от 10—15 — низкому уровню.
Исследование состояния когнитивной и эмоциональной сферы у 71 (98,6%) больного (1 больной отказался от выполнения задания) проводилось с помощью Монреальской шкалы оценки когнитивных функций (Montreal Cognitive Assessment — МоСА), которая является наиболее оптимальной в остром периоде инсульта, шкалы ситуативной и личностной тревожности Спилбергера-Ханина, шкалы депрессии Бека.
Учитывая важную роль состояния вегетативной нервной системы в адаптации организма к изменяющимся условиям внешней среды, определяли вегетативную устойчивость и степень выраженности вегетативной дисфункции с помощью опросника А.М. Вейна у 54 (75%) больных. Уровень вегетативной дисфункции оценивался в баллах: легкая степень — до 30 баллов; умеренная — до 45 баллов; выраженная — свыше 45 баллов.
В задачу всех членов мультидисциплинарной бригады входит формирование мотиваций к реабилитационным мероприятиям. Уровень мотивационной сферы в достижении успеха изучали у 41 (57%) больного с применением теста Т. Элерса: от 1 до 10 баллов — низкая мотивации к успеху; от 11 до 16 — средняя мотивация; от 17 до 20 — умеренно высокий уровень мотивации; свыше 21 — слишком высокий уровень мотивации.
Уровень готовности к риску у 41 (57%) пациента определяли с помощью методики А.М. Шуберта, в которой значения результатов теста варьируют от –50 до +50 баллов: положительные ответы (свыше +20 баллов) свидетельствуют о склонности к риску; значения от –10 до +10 баллов оцениваются как средняя степень склонности к риску; меньше 30 баллов — как высокая осторожность и избегание риска.
По степени тяжести неврологического дефицита, согласно данным шкалы NIHSS, больные были разделены на две группы: 1-я группа — 38 (52,7%) пациентов с ИИ легкой степени тяжести (средний показатель при поступлении в стационар 2,8±0,2 балла); 2-я группа — 34 (47,2%) пациента с ИИ средней степени тяжести (6,4±0,3 балла).
В процессе лечения разрабатывалась индивидуальная программа реабилитации для каждого больного, включающая медикаментозную терапию, кинезиотерапию, механотерапию, физиотерапию, рефлексотерапию, эрготерапию, психологическую и логопедическую помощь.
Для коррекции двигательных и координаторных нарушений применялись различные методы терапии:
— онтогенетически обусловленная кинезиотерапия на столе «Бобат»;
— «Динамический лестничный тренажер»;
— методики Войта, Фельденкрайза;
— тренировка удержания вертикальной позы на тренажере «Баланс тренер», стабилометрическом комплексе с биологической обратной связью, который позволяет не только осуществлять лечебно-диагностические процедуры, но и оценивать эффективность терапии.
Для улучшения моторики руки и мелкой моторики кисти проводились тренировки на аппаратах Орторент-мото, Орторент-моторика, Артромот и использовался метод зеркальной терапии. Кроме того, пациентам был назначен комплекс лечебной физкультуры (ЛФК), который больные проходили малыми группами 1 раз в день. Продолжительность одного занятия составляла 30—60 мин, включая упражнения на тренажерах по показаниям. Выбор методики кинезиотерапии осуществляли после оценки РП, функцио-нальных проб на устойчивость гемодинамики и вегетативную адаптивность. Перед аппаратной кинезиотерапией проводились занятия с инструктором ЛФК для выбора оптимальной методики.
Для статистической обработки данных использовали программное обеспечения Excel из пакета Microsoft Office 2013 («Microsoft», США). Статистически значимыми считались различия при p 
Рис. 1. Подтипы ИИ у пациентов обеих групп.
В большинстве случаев у пациентов наблюдались криптогенный и кардиоэмболический подтипы ИИ (36 и 29% соответственно).
Ишемические очаги при нейровизуализационном исследовании определялись у большинства больных:
— у 55 (76,4%) — в каротидных бассейнах с незначительным преобладанием в правом полушарии;
— у 14 (19,4%) — в вертебрально-базилярной системе,
— у 3 (4,2%) — в 2 сосудистых системах (каротидной и вертебрально-базилярной).
В неврологическом статусе у больных преобладали двигательные нарушения и расстройства речи (рис. 2).
Рис. 2. Неврологические расстройства у пациентов обеих групп.
Уровень РП у больных 1-й и 2-й групп оценивался при поступлении в стационар (табл. 1).
Таблица 1. Оценка реабилитационного потенциала у пациентов обеих групп при поступлении
Из приведенных в табл. 1 данных видно, что по совокупности факторов 56 (78%) больных имели средний и высокий уровень РП.
Сравнительные характеристики показателей степени тяжести неврологического дефицита, уровня мобильности, жизнедеятельности и повседневной активности больных обеих групп до лечения и после его завершения представлены в табл. 2, 3.
Таблица 2. Динамика степени неврологического дефицита, активности и жизнедеятельности (баллы) у пациентов обеих групп
Примечание. Здесь и в табл. 3: * — p 
Таблица 3. Динамика степени нарушения жизнедеятельности и мобильности у пациентов с ИИ обеих групп по шкале Рэнкина и индексу Ривермид
Таким образом, при поступлении в стационар неврологические нарушения у пациентов 1-й группы оценивались как легкие, 2-й группы — как с умеренной степенью активности в повседневной жизни. К концу острого периода ИИ на фоне лечения показатели степени неврологического дефицита и активности достоверно улучшились. У больных 2-й группы неврологические расстройства изменились до легких.
Таким образом, у большинства больных (65,8%) 1-й группы до лечения наблюдались легкие нарушения жизнедеятельности и легкие и умеренные нарушения мобильности (68,4%). К концу курса лечения достоверно увеличилось число больных с легкими нарушениями жизнедеятельности и мобильности в обеих группах.
Когнитивные нарушения (КН) были выявлены у 46 (64,7%) больных при поступлении в стационар, к концу лечения их число достоверно уменьшилось до 39 (54,9%). Наблюдалось преобладание пациентов с умеренными КН — 29 (40,8%) — без достоверной разницы в группах и на этапах лечения, в то время как общее число пациентов с дементными расстройствами достоверно снизилось на фоне терапии. Среди больных с легким неврологическим дефицитом наличие КН у 22 (57,9%) пациентов может существенно затруднять реабилитационный процесс. В целом на фоне реабилитации значительно выросла доля пациентов с нормальным состоянием когнитивных функций и к концу острого периода ИИ разница достигла статистически достоверных значений (35,3% до лечения против 45,1% после лечения).
К концу курса лечения достоверно увеличилась доля больных с депрессивными расстройствами (ДР) в обеих группах и 2-й группе — с 50,7 до 60,5% и с 52,9 до 73,5% соответственно. Полученные результаты подтверждают данные литературы о связи депрессии с тяжестью неврологических нарушений и ростом случаев депрессии к раннему восстановительному периоду [8, 9]. По своим качественным характеристикам ДР были преимущественно легкими и умеренными. Больных с нормальными показателями по шкале Бека было достоверно больше в 1-й группе. Корреляционный анализ между тяжестью инсульта и депрессией выявил наличие слабой положительной связи между этими показателями (r=0,15).
Исследование тревожности по шкале Спилбергера-Ханина показало наличие ситуативной и личностной тревожности (СТ и ЛТ) у большинства больных как в начале, так и при завершении курса лечения. До лечения: СТ — у 78,4% в 1-й группе и 72,8% во 2-й группе; ЛТ — у 59,5 и 55,9% соответственно. Доля больных с ЛТ к концу лечения не уменьшилась, однако было зафиксировано изменение качественного показателя ЛТ: достоверно увеличилась доля больных с умеренной тревогой — с 21,6 до 37,8% в 1-й группе и с 20,6 до 35,3% во 2-й группе за счет достоверного снижения числа пациентов с высокой степенью ЛТ (с 35,1 до 18,9% в 1-й группе и с 35,3 до 17,6% во 2-й группе).
На фоне терапии изменения общего числа больных с СТ не произошло, однако также изменились качественные показатели СТ в 1-й группе больных: достоверно выросла доля больных с низкой СТ (с 35,1 до 54%) и уменьшилась с умеренной (с 35,1 до 16,2%). Корреляционный анализ между тяжестью инсульта и степенью выраженности ЛТ и СТ выявил наличие слабой корреляционной связи между этими параметрами (r=0,13).
Учитывая важную роль состояния ВНС в адаптации организма к изменяющимся условиям внешней среды и для разработки эффективной реабилитационной программы, определяли вегетативную устойчивость и степень выраженности вегетативной дисфункции у 54 (75%) больных. У подавляющего большинства пациентов в начале и конце лечения (88,9 и 85,1% соответственно) была зарегистрирована та или иная степень дисфункции ВНС без достоверной разницы в группах и на этапах лечения. По показателю среднего суммарного балла выраженность вегетативных расстройств (ВР) у большинства больных относилась к легкой и умеренной степени.
Исследование уровня мотивации больных по отношению к проводимым реабилитационным мероприятиям было проведено у 41 (56,9%) пациента с применением теста Т. Элерса. До лечения у 34 (82,9%) больных определялась средняя и высокая степень мотивации к успеху. Достоверно уменьшилось число больных с низким уровнем мотивации в обеих группах и в 1-й группе с 17,1 и 22,7% соответственно в начале терапии до 2,4 и 4,5% соответственно к периоду его завершения. Наряду с этим достоверно увеличилась доля больных с умеренно высоким уровнем мотивации к успеху в обеих группах (с 12,2 до 24,4%) и в 1-й группе (с 4,5 до 18,3%), т.е. в целом выросла мотивация пациентов к достижению успеха.
Поскольку стремление к достижению успеха определяется не только уровнем мотивации, но и степенью предполагаемого риска, важно было оценить готовность пациентов к риску у 41 больного (56,9%) с ИИ, которая проводилась по методике А.М. Шуберта. У большинства пациентов 1-й и 2-й групп в начале и в конце лечения определялась средняя готовность к риску — 28 (68,3%) и 30 (73,2%) соответственно. Осторожность и низкая готовность к риску в начале и в конце лечения больше были свойственны пациентам 1-й группы. В общей сложности 95,1% пациентов имели низкий и средний уровень готовности к риску, что свойственно личностям, стремящимся к успеху [19].
Заключение
По результатам настоящего исследования в остром периоде ИИ у большинства пациентов были выявлены когнитивные, тревожно-депрессивные расстройства, дисфункция ВНС. За период лечения достоверно увеличилось число больных с легким неврологическим дефицитом, легкими нарушениями жизнедеятельности и мобильности. По совокупности факторов 78% больных имели средний и высокий уровень РП, что являлось предиктором эффективности реабилитации, однако наличие КН и депрессии у больных даже с легким неврологическим дефицитом может являться основным фактором, существенно затрудняющим реабилитационный процесс.
В настоящем исследовании 57,9% больных с легким неврологическим дефицитом имели КН в основном умеренной степени выраженности (68,2%), и симптомы депрессии наблюдались у 48,6% больных. Умеренные КН требуют особого внимания, поскольку являются предикторами деменции. Доля больных с ДР увеличилась к концу восстановительного периода у пациентов обеих групп с 50,7 до 60,5%, что согласуется с данными литературы. Наличие когнитивных расстройств и ДР снижает уровень мотивации и вовлеченности больного в реабилитационный процесс, что оказывает значительное влияние на его эффективность.
Не было обнаружено публикаций, посвященных исследованию состояния мотивационной сферы и готовности к риску в процессе восстановительной терапии у больных с острыми нарушениями мозгового кровообращения. В настоящем исследовании 82,9% пациентов в начале лечения имели мотивацию к успеху от средней до высокой степени. К завершению курса лечения достоверно выросло число больных, мотивированных на достижение успеха. По данным Т. Элерса, личность, нацеленная на успех, предпочитает средний или низкий уровень риска. Таких больных в настоящем исследовании было большинство — 95,1%.
Комплексный и индивидуальный подход к коррекции патологических нарушений у больных в остром периоде ИИ с учетом РП является залогом эффективности реабилитации.
Участие авторов: концепция и дизайн исследования — Л.В. Новикова; написание текста — Л.В. Новикова, А.П. Акопян, К.М. Шарапова; анализ полученных данных — А.П. Акопян, К.М. Шарапова; сбор и обработка материала — К.М. Шарапова.
Авторы декларируют отсутствие конфликта интересов, связанных с публикацией настоящей статьи.