чем облегчить острую зубную боль
Пульсирующая боль в зубе: причины, как снять и лечение
Острые инфекционные процессы зубов и десен, травмы, длительно нелеченые заболевания – все это служит причинами появления пульсирующей зубной боли. Даже невыраженные болевые ощущения способны привести к ограничению жевательной функции и ухудшению общего состояния. С целью предупреждения развития серьезных осложнений важно своевременно обращаться к стоматологу и не забывать про профилактические осмотры.
Содержание
Ремез Галина Александровна
Опыт работы — 25 лет
Юрина Светлана Викторовна
Опыт работы — 16 лет
Маметьев Евгений Сергеевич
Опыт работы — 13 лет
Литвин Ирина Борисовна
Опыт работы — 30 лет
Радько Оксана Юрьевна
Опыт работы — 16 лет
Горбачева Ирина Ивановна
Опыт работы — 25 лет
Рачкова Ульяна Вячеславовна
Опыт работы — 13 лет
Сорокин Александр Максимович
Опыт работы — 8 лет
Гусарова Еленa Сергеевнa
Опыт работы — 10 лет
Полунина Анастасия Викторовна
Опыт работы — 7 лет
Сорокина Алеся Николаевна
Опыт работы — 16 лет
Герасимова Яна Олеговна
Опыт работы — 13 лет
Юнаева Стелла Владимировна
Опыт работы — 20 лет
Что означает пульсирующая боль в зубе
Неприятные болевые ощущения в области зуба, характеризующиеся чередованием периодов усиления и затихания боли, называются пульсирующими. Они свойственны не только заболеваниям зубочелюстной системы, но и могут быть признаком патологий головы и шеи. Считается, что болевые импульсы соответствуют такту биения сердца или пульсу.
Причины пульсирующей зубной боли
Непосредственной причиной острой пульсирующей боли в зубе является раздражение нервного пучка в мягких тканях. Человек может ощущать боли при чистке зубов, приеме пищи, употреблении холодных и горячих напитков. Продолжительность неприятных ощущений варьируется от нескольких минут до нескольких часов.
Кариес
Некротический процесс в твердых тканях зуба носит название кариес. В развитии заболевания выделяют 4 стадии:
Пульсирующая зубная боль появляется при переходе кариеса их среднего в глубокий. Это происходит вследствие разрушения тканей, окружающих пульпу, а также ее инфицирования. Боли носят кратковременный характер и усиливаются при воздействии на зуб температурных раздражителей, кислых продуктов, сладостей.
Острый пульпит
Пульпит – это воспалительный процесс, развивающийся в пульпе зуба. При этом боль иррадиирует в области виска, уха, глаза, носа или шеи. Неприятные ощущения носят преходящий характер, и могут на длительное время затихать. К усилению боли приводят преимущественно термические раздражители.
Причинами острого пульпита служат следующие состояния:
Нередко боли возникают в ночное время, в положении лежа или в период максимальной физической активности.
Острый периодонтит
Воспаление корня зуба и прилежащих к нему тканях – это острый периодонтит. Данное заболевание является результатом несвоевременного лечения кариеса или пульпита. Инфицирование периодонта происходит вследствие попадания патогенной микрофлоры в кариозную полость, образовавшуюся в зубе.
Проникая в пульповую камеру, инфекция поражает пульпу (сосуды и нервы), а затем через апикальное отверстие верхушки корня попадает в периодонт (ткань, окружающая корень зуба).
При остром периодонтите у пациента отмечается следующая клиническая картина:
Некоторые пациенты во время приема отмечают, будто зуб находится несколько выше остальных в зубном ряду (вследствие сильных пульсирующих болей).
Периостит
Воспаление надкостницы тела челюсти и альвеолярного отростка – это периостит. Причинами заболевания служат:
Нередко к периоститу приводят воспалительные процессы слизистой оболочки вокруг прорезывающегося 8 зуба (зуба мудрости) и острые респираторные инфекции.
Основными клиническими признаками заболевания являются:
Дополнительно, пациенты ощущают общую слабость, незначительное повышение температуры и головные боли.
Пародонтит
К причинам, вызывающим пародонтит, можно отнести следующие:
На ранних стадиях пародонтит проявляется кровотечением десен. На поздних – выпадением зубов.
Лечение заболевания заключается в тщательной очистке зубодесневых карманов от поддесневого налета и бактерий, соблюдении гигиены полости рта, антибактериальной и противовирусной терапии. При тяжелых формах периодонтита требуется хирургическое вмешательство (лоскутная операция, костный трансплантат).
Корневая киста
Воспалительный процесс в тканях периодонта с образованием гранулемы – это корневая киста. Она является следствием хронического гранулематозного периодонтита, в развитии которого выделяют 3 этапа:
Хронический гранулематозный периодонтит на ранних стадиях развития протекает бессимптомно. Диагностировать заболевание можно лишь в период обострения (появление сильной пульсирующей боли зуба, гиперемии десны, кровотечения с небольшим количеством гноя). Провоцирующими факторами обострения являются переохлаждение, психоэмоциональное перенапряжение, острые респираторные вирусные заболевания.
Истончение, повреждение зубной эмали
Эмаль – это твердая ткань зуба, защищающая от химических, температурных раздражителей и воздействия патогенной микрофлоры. С возрастом эмаль истончается, зубы становятся более уязвимыми к стоматологическим заболеваниям. Однако данный процесс наблюдается и в детском, юном возрастах.
Повреждение эмали провоцируют следующие факторы:
В терапии патологий эмали используют укрепляющие аппликации, запечатывание дентинных канальцев. При необходимости проводят восстановление зуба. В более тяжелых случаях применяют ортопедическое лечение.
Механическое поражение зуба вследствие травмы
Травма зуба – часто встречающаяся проблема у спортсменов и детей дошкольного возраста. Ее классифицируют на следующие виды:
Пульсирующая боль после удаления зуба
Боли пульсирующего характера после удаления зуба – это естественный процесс, так как в это время происходит заживление и восстановление тканей. Если после операции экстракции не следовать рекомендациям стоматолога-хирурга, то это чревато развитием осложнений (альвеолита).
Пульсирующая боль в зубе после пломбирования
Боль в запломбированном зубе не всегда является ошибкой врача. В данной ситуации важно учитывать два главных момента в лечении:
Пульсирующая боль под коронкой
Появление тупой пульсирующей боли в зубе под коронкой является результатом некачественной работы врача стоматолога – инфицирования корневого канала во время чистки. Выход из данной ситуации – срочное обращение к специалисту и устранение причины болей. В противном случае есть риск потери зуба.
Пульсирующая боль в зубе после чистки каналов
Чистка каналов – это сложная и трудоемкая процедура в лечении зубов. Врачу приходится работать с той частью зуба, которую достаточно трудно увидеть.
Основными причинами пульсирующей боли могут быть:
Чтобы провести обработку корневой системы, необходимо отпрепарировать зуб, очистить канал и поставить пломбу. Даже при профессиональной чистке и пломбировке каналов могут возникать болевые ощущения, сохраняющиеся в течение 3 дней. При этом с каждым последующим днем боль будет ослабевать. Если по истечении 3 дней дискомфорт в зубе без нерва не исчезли, нужно срочно обратиться к врачу.
Пульсирующая боль в нижней челюсти
Не всегда пульсирующая боль в нижней челюсти является признаком стоматологического заболевания. Причины, на которые следует обратить внимание:
Профилактика появления болей заключается в профессиональной гигиене полости рта и посещении стоматолога 1 раз в полгода.
Пульсация без боли
Данное явление характерно для апикального периодонтита. Гнойное содержимое скапливается в периодонтальных тканях и дает ощущение пульсации. Даже если при таком состоянии боли не чувствуются, вероятность развития патологического процесса есть.
Как снять пульсирующую боль в зубе
Порой ноющая пульсирующая боль в зубе настолько невыносима, что мешает не только есть, говорить, но и спать. Если дискомфорт настигает в ночное время или нет возможности посетить стоматолога, то врачи рекомендуют использовать обезболивающие препараты.
Медикаменты
Из лекарственных препаратов применяют противовоспалительные, анальгезирующие, жаропонижающие средства.
Нестероидные противовоспалительные препараты
Действие нестероидных противовоспалительных препаратов направлено на снятие болевого симптома, снижение температуры тела и устранение воспаления. Эффективными представителями данной группы являются: «Кетанов», «Ибупрофен», «Кеторолак», «Диклофенак», «Индометацин», «Найз». Активность лекарственных средств составляет несколько часов.
Анальгетики, антипиретики
Обезболить зуб и избавиться от высокой температуры помогают анальгетические средства, такие как: «Анальгин», «Парацетамол», «Аспирин», «Цитрамон».
Перед применением обезболивающих средств следует обязательно проконсультироваться со стоматологом. Также важно помнить, что временное устранение боли – это не лечение. После мнимого благополучия могут развиться серьезные осложнения. Верная тактика при появлении пульсирующей боли – посещение специалиста.
Народные средства
Успокоить боль на короткий промежуток времени можно с помощью народных методов. Среди эффективных домашних средств выделяют:
Способы лечения
Схему лечения составляют на основе собранного анамнеза и осмотра полости рта. Для подтверждения диагноза, определения точного места воспаления и визуализации анатомических особенностей зуба, врач направляет пациента на рентген исследование. Комплексная терапия включает в себя этапы:
Дополнительно важно следить за гигиеной полости рта и регулярно посещать врача-стоматолога.
Возможные осложнения
Среди серьезных осложнений, развивающихся при самолечении или вовсе отсутствии терапии, являются:
Оказание помощи в наших клиниках
Пульсирующая зубная боль – это серьезная проблема, которая требует оказания неотложной помощи. Не стоит затягивать с походом к специалисту и доверяться лишь народным методам лечения.
В наших клиниках в Москве квалифицированные стоматологи проводят консультации, диагностику и составляют схемы лечения индивидуально для каждого пациента. Многолетняя практика врачей и использование современных эффективных препаратов – залог отличного результата и сияющей улыбки.
Чтобы записаться на прием или более подробно узнать об услугах, вы можете связаться с нами по телефону или оставить заявку на сайте.
Возможно Вам будет интересно
Источники информации
Вопросы и ответы
✅ Почему пульсирует зуб и болит при нажатии?
стоматолог‑ортопед, стоматолог‑терапевт, главный врач, врач высшей категории
Статью проверил эксперт
Ноющая зубная боль: причины и способы снятия
Ежедневно к стоматологу обращаются пациенты для того, чтобы избавиться от ноющей боли в зубах. Чаще всего причинами такой симптоматики являются стоматологические заболевания, которые удается устранить за один или два посещения клиники. Рассмотрим более подробно, какие факторы приводят к появлению неприятных симптомов и как их можно устранить при помощи лечения. Кроме этого, расскажем, как быстро успокоить ноющую зубную боль дома до прихода ко врачу.
Содержание
Ремез Галина Александровна
Опыт работы — 25 лет
Юрина Светлана Викторовна
Опыт работы — 16 лет
Маметьев Евгений Сергеевич
Опыт работы — 13 лет
Литвин Ирина Борисовна
Опыт работы — 30 лет
Радько Оксана Юрьевна
Опыт работы — 16 лет
Горбачева Ирина Ивановна
Опыт работы — 25 лет
Рачкова Ульяна Вячеславовна
Опыт работы — 13 лет
Сорокин Александр Максимович
Опыт работы — 8 лет
Гусарова Еленa Сергеевнa
Опыт работы — 10 лет
Полунина Анастасия Викторовна
Опыт работы — 7 лет
Сорокина Алеся Николаевна
Опыт работы — 16 лет
Герасимова Яна Олеговна
Опыт работы — 13 лет
Юнаева Стелла Владимировна
Опыт работы — 20 лет
Причины возникновения ноющей зубной боли
Существует несколько причин, почему ноют зубы. Это может быть повреждение эмали, дентина и нерва, воспаление, возникшее в тканях, окружающих зуб, а также внешние раздражающие факторы. В зависимости от локализации зубная боль может быть ноющая, пульсирующая, быстро проходящая или продолжающаяся на протяжении длительного времени.
Гиперестезия
Сильная чувствительность эмали возникает у 8–42% всего взрослого населения. Симптомы могут быть слабо выражены или проявляться в виде незначительного дискомфорта. В некоторых случаях передние и жевательные зубы ноют настолько сильно, что человеку становится трудно чистить зубы и принимать пищу.
Причиной гиперестезии может стать стирание эмали и клиновидные дефекты, возникшие при неправильном прикусе, бруксизм и использование слишком абразивной зубной пасты. Также сюда относится неправильная чистка жесткой зубной щеткой, в результате чего стираются верхние слои эмали. Нередко по этой же причине происходит рецессия десны, оголяющая чувствительную часть зуба в пришеечной области.
Травма зуба
При воздействии травмирующего фактора может произойти небольшой скол участка эмали или значительной части зуба, а в некоторых случаях происходит перелом корня. Интенсивность боли при этом напрямую зависит от вида разрушения. Для более точной диагностики делают рентгенологическое исследование, чтобы определить, почему ноет зуб. Это помогает назначить пациенту правильное лечение.
Кариес, пульпит
Эти причины относятся к одним из самых распространенных в стоматологической практике. Эмаль зуба под воздействием кариесогенных бактерий подвергается деминерализации (растворению), что приводит впоследствии к образованию полости. В результате этого пациент чувствует кратковременные болезненные ощущения от кислых и сладких продуктов.
В дальнейшем, если зуб не был вылечен, происходит постепенное разрушение тканей вплоть до пульпарной камеры, где находится нервы и сосуды. При этом человек начинает испытывать длительную ноющую боль, снимаемую только обезболивающими препаратами. Кариес и пульпит могут возникнуть под пломбой или коронкой в результате нарушения их герметичности.
Воспаление десен
Появление болей может быть связано с поражением мягких тканей, окружающих зубы. Причиной этому может послужить периодонтит – воспаление, образующееся в области верхушки корня. Чаще всего оно возникает после невылеченного пульпита или в результате недостаточной обработки корневых каналов. Инфекция, распространившаяся за пределы зуба, может вызывать болезненность при накусывании, ощущение “выросшего” зуба, отек и образование свища в десне.
Кроме периодонтита пациента может беспокоить десна при развитии патологического кармана – нарушения естественного прилегания мягких тканей к корню зуба. Проблема часто появляется из-за нарушения контактного пункта между зубами, где регулярно застревает пища, а также при заболеваниях пародонта
Диагностика
Если ноют передние или жевательные зубы, необходимо в ближайшее время обратиться к стоматологу. Врач определит причину и назначит подходящее лечение. В таких случаях своевременное оказание медицинской помощи поможет избежать осложнений, которые могут привести к сильному разрушению или утрате зуба.
Что включает диагностика:
Если выясняется, что ноющая боль в челюсти не связана с поражением зубов и десен, то стоматолог направляет пациента к другому специалисту. Чаще всего это лор-врач, челюстно-лицевой хирург или невролог.
Как успокоить ноющую зубную боль
Как эффективней всего избавиться от ноющей боли в зубах знает только стоматолог. Однако если проблема застигла врасплох, то необходимо принять таблетку обезболивающего, например, Кетанов или Найз. Затем нужно записаться в ближайшее время в стоматологическую клинику для снятия острой боли и проведения терапевтического лечения.
Кроме этого, важно знать, что для того, чтобы уменьшить зубную ноющую боль ни в коем случае нельзя греть зуб и полоскать рот теплой водой, так как это приведет к увеличению воспалительной реакции и образованию отека. Если появившиеся симптомы исчезли и зуб больше не болит, то это не повод откладывать визит к врачу. Болезнь не пройдет сама собой, а очаг инфекции продолжит увеличиваться, что может привести к потере зуба и более серьезным осложнениям.
Лечение
Для устранения болевых ощущений и причин, по которым она возникла, врач проводит диагностику заболевания, а затем назначает подходящее лечение. Существует несколько способов, использующихся в стоматологической практике
Терапевтическое лечение
При чувствительности зубов врач назначает курс реминерализирующей терапии, которую пациент может выполнить в клинике или в домашних условиях. Для второго варианта лечения предварительно изготавливают индивидуальные зубные каппы по слепкам в технической лаборатории. Перед тем как их надеть, пациент равномерно вносит в них гель с минералами.
При значительном повреждении эмали и дентина стоматолог делает художественную реставрацию зуба путем послойного нанесения композитного материала. При пульпите и периодонтите специалист тщательно очищает каналы и пломбирует зуб сначала препаратами для снятия воспаления, а потом постоянными материалами.
Ортопедическое лечение
Если в результате травмы зуб разрушился более чем на 50%, то пломбу не ставят, так как она не выдержит нагрузки при жевании. В такой ситуации зуб протезируют при помощи коронки или винира. Современные конструкции, создающиеся в технической лаборатории, полностью повторяют размер, форму и цвет зуба. Поэтому протезирование – это надежный способ восстановления, который восполняет не только жевательную, но и эстетическую функцию.
Хирургическое вмешательство
Для снятия боли при переломе корня, при глубоком сколе под десну, врач удаляет зуб, так как при таком диагнозе невозможно качественное лечение. Операция проводится полностью безболезненно, а на место отсутствующего зуба в то же посещение или спустя несколько месяцев устанавливают имплантат.
Когда ноющая зубная боль не связана со стоматологией
Иногда после обследования у специалиста выясняется, что боль не связана со стоматологическими заболеваниями. В таких случаях стоматологи направляют пациента к другим врачам для диагностики и лечения возникшей патологии.
Причины боли, не связанные с зубами:
Профилактика
Чтобы исключить появление неприятного симптома, необходимо соблюдать меры профилактики. Несмотря на то что эмалевый слой очень крепкий, плохая чистка зубов, неправильное питание и вредные привычки могут привести к ее ослаблению и разрушению. Поэтому необходимо вместе со стоматологом подобрать подходящие средства для гигиены и дважды в год делать профессиональную чистку зубов с фторированием.
Для чувствительной эмали необходимо подбирать специальные средства гигиены. В первую очередь нужно приобрести зубную пасту для чувствительных зубов и отказаться от жесткой щетки, сделав выбор в пользу щетки средней жесткости. Исключаются отбеливающие средства и абразивные пасты, способные при неправильном использовании навредить эмали. Для укрепления зубов и профилактики кариеса врач может порекомендовать курс аппликаций специальным гелем с минералами для укрепления эмали.
Оказание помощи в наших клиниках
При возникновении ноющей боли в челюсти необходимо позвонить и записаться в одну из наших стоматологий в Москве. Мы заботимся о здоровье своих пациентов, поэтому при наличии острой боли опытные врачи клиники окажут первую медицинскую помощь вне очереди. Благодаря современным технологиям и препаратам, лечение пройдет быстро, качественно и безболезненно.
Возможно Вам будет интересно
Источники информации
Вопросы и ответы
✅ Чем можно снять зубную боль ночью, если она не утихает?
стоматолог‑ортопед, стоматолог‑терапевт, главный врач, врач высшей категории
Статью проверил эксперт
Послеоперационное обезболивание. Часть 4. Современные средства обеспечения послеоперационной анальгезии
Основными задачами применения анальгетических средств в послеоперационном периоде являются: устранение страдания, причиняемого болью, создание психологического комфорта и повышение качества жизни пациентов в послеоперационном периоде; ускорение послеоперационной функциональной реабилитации; снижение частоты послеоперационных осложнений; сокращение сроков госпитализации и стоимости лечения.
Нужно отметить, что в настоящее время в большинстве развитых стран неадекватное послеоперационное обезболивание рассматривается как нарушение прав человека и осуществляется в соответствии с принятыми национальными и международными стандартами. В нашей стране во многих клиниках внедрена формулярная система использования лечебных препаратов тех или иных групп, целесообразность применения которых подтверждена данными доказательной медицины, а также обусловлена потребностями и особенностями конкретного лечебного учреждения. Многие авторы полагают, что все хирургические подразделения, а также отделения анестезиологии, реанимации и интенсивной терапии должны иметь в своем арсенале только те анальгетики и анестетики, эффективность и безопасность назначения которых подтверждена доказательствами I (систематизированные обзоры и метаанализы) и II (рандомизированные контролируемые исследования с определенными результатами) уровня (табл. 1).
Таблица 1. Препараты, применение которых для послеоперационного обезболивания обосновано данными доказательной медицины (Acute Pain Management: Scientific Evidence, 2-nd edition, 2005).
Группа
Препараты
Дозы, путь введения
Неопиоидные анальгетики, НПВП
Диклофенак
Кетопрофен (Кетонал ®)
Кеторолак (Кеторол ®)
75 мг (150 мг суточная), в/м
50 мг (200 мг), в/м
30 мг (90 мг), в/м
Неопиоидные анальгетики, прочие
1 г (4 г), в/в инфузия в течение 15 минут
Опиоидные анальгетики, сильные
5-10 мг (50 мг), в/в, в/м
20 мг (160 мг), в/в, в/м
Опиоидные анальгетики, слабые
100 мг (400 мг), в/в, в/м
Лидокаин 2%
Бупивакаин (Маркаин®) 0, 25%, 0, 5%
Ропивакаин (Наропин®0, 2%, 0, 75%, 1%
(800 мг суточная) *
(400 мг суточная) *
(670 мг суточная) *
*инфильтрация краев раны, интраплевральное введение, продленная блокада периферических нервов и сплетений, продленная эпидуральная анальгезия.
Мировой опыт послеоперационного обезболивания позволяет выделить следующие основные современные тенденции в борьбе с ПБС:
— широкое применение неопиоидных анальгетиков – нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП) и парацетамола; в различных европейских клиниках частота назначения данных препаратов в качестве базиса послеоперационного обезболивания составляет от 45 до 99%;
— ограничение использования опиоидных анальгетиков, особенно внутримышечного варианта их введения, что обусловлено низкой эффективностью и значительным количеством побочных эффектов данной методики;
— мультимодальный характер послеоперационного обезболивания, т. е. одновременное назначение нескольких препаратов или методов обезболивания, способных воздействовать на различные механизмы формирования болевого синдрома.
Длительность проведения послеоперационного обезболивания является достаточно вариабельной величиной и зависит как от интенсивности болевой афферентации и, следовательно, от травматичности хирургического вмешателсьтва, так и от индивидуальной толерантности пациента к боли. Необходимость целенаправленного купирования ПБС возникает, как правило, в течение первых 4 суток послеоперационного периода (табл. 2).
Таблица 2. Потребность в обезболивании после различных по объему операций.
Хирургическое вмешательство
Продолжительность обезболивания, часы
Вмешательства на верхнем этаже брюшной полости и диафрагме
Вмешательства на нижнем этаже брюшной полости
Операции на тазобедренном суставе
Операции на конечностях
Лапароскопические операции среднего объема
Таблица 3. Методы и средства послеоперационного обезболивания.
1. Традиционное введение опиоидов: внутримышечные инъекции по требованию.
2. Опиоидные препараты агонисты/антагонисты:
а) парентеральное введение опиоидов: внутривенно болюсно, длительная внутривенная инфузия, контролируемая пациентом анальгезия.
б) непарентеральное введение опиоидов: щечное/подъязычное, пероральное, трансдермальное, назальное, ингаляционное, внутрисуставное
3. Неопиоидные анальгетики с системным введением:
а) нестероидные противоспалительные препараты
б) ацетаминофен (парацетамол)
4. Методы регионарной анестезии:
а) эпидуральное введение опиоидов;
б) нестероидные противовоспалительные препараты;
5. Нефармакологические методы:
6. Сочетанное использование представленных методов
Ниже приводятся основные используемые в современной хирургической клинике средства и методы обезболивания с позиций баланса их эффективности и безопасности.
Опиоидные анальгетики.
Данная группа лекарственных препаратов десятилетиями считалась средством выбора для купирования ПБС. Однако в настоящее время опиоидные анальгетики отнюдь не являются «золотым стандартом» в лечени пациентов с острой болью. Тем не менее, по оценкам целого ряда отечественных и зарубежных специалистов, эффективность обезболивания при традиционном назначении опиоидов в качестве монотерапии не превышает 25-30%. Однако постепенное отчуждение от чрезмерной приверженности опиоидам в послеоперационном периоде связана не столько с их недостаточной эффективностью, сколько с целым рядом серьезных побочных эффектов, возникающих при их использовании (табл. 4).
С точки зрения фармакодинамики опиоидные анальгетики являются агонистами или антагонистами различных видов опиоидных рецепторов ЦНС (мю-, дельта-, каппа-). Препараты опиоидной группы активируют эндогенную антиноцицептивную систему (центральная анальгезия), однако не влияют на периферические и сегментарные неопиоидные механизмы ноцицепции и не предотвращают центральную сенситизацию и гиперальгезию. Попытки увеличения эффективности обезболивания и снижения частоты побочных эффектов опиоидных анальгетиков основаны на варьировании способов их введения (в том числе и у одного пациента): внутривенный, внутримышечный, эпидуральный, трансдермальный, сублингвальный, ректальный. Наиболее распространенным, но при этом наиболее небезопасным и наименее эффективным способом введения опиоидов является внутримышечная инъекция. Данная методика наиболее часто приводит к неадекватному обезболиванию – более 60% пациентов отмечают неудовлетворительное качество послеоперационной анальгезии. Причины этого кроются в том, что всем пациентам вводятся фиксированные дозы через стандартные временные интервалы, без учета индивидуальной вариабельности фармакокинетики; часто инъекции опиоидов производятся с большими перерывами, то есть тогда, когда болевой синдром уже выражен и его купирование по определению становится малоэффективным. Именно при внутримышечном введении опиоидов наиболее часто развивается депрессия дыхания, связанная, возможно, с кумуляцией препарата.
Таблица 4. Опиоидные анальгетики при купировании послеоперационного болевого синдрома.
Препарат
Дозировка и пути введения
Относительная анальгетическая активность
Побочные эффекты
Возможны выраженные угнетение дыхания, тошнота, рвота, высокая степень привыкания и максимальный наркогенный потенциал
Угнетение дыхания, тошнота, рвота, высокая степень привыкания и наркогенный потенциал
Угнетение дыхания, тошнота, рвота, наличие привыкания и наркогенного потенциала
Необходимо отметить еще один важный аспект, ограничивающий применение опиоидных анальгетиков в отечественной клинической практике. Использование опиоидных анальгетиков для послеоперационного обезболивания в Российской Федерации строго регламентировано существующими приказами руководящих органов здравоозранения. Например, приказом № 257 Департамента здравоохранения г. Москвы от 2004 г. определяется, в частности, норматив потребления опиоидных препаратов в ампулах на 1 койку различных отделений хирургического профиля в год. Назначение опиоидного препарата как в хирургическом отделении, так и в отделении интенсивной терапии в большинстве ЛПУ сопровождается колоссальным количеством формальных сложностей, что нередко приводит к отказу медперсонала от использования ланных препаратов даже при необходимости назначения опиоидов. По тем же причинам самый современный метод применения опиоидов – контролируемая пациентом аналгезия, в наибольшей степени ориентированная на индивидуальные потребности пациента в обезболивании – в России не получила широкого распространения.
Неопиоидные анальгетики.
Термином «неопиоидные анальгетики» обозначается группа различных по химическому строению, фармакодинамике и, соответственно, механизму обезболивания лекарственных препаратов, применяемых для купирования ПБС с парентеральным, реже пероральным путем введения. Препараты данной группы, используемые как в моноварианте, так и в качестве средства адъювантной терапии, обладают различными анальгетическим потенциалом и совокупностью побочных эффектов (табл. 5).
Таблица 5. Неопиоидные анальгетики для купирования послеоперационной боли.
Класс
Препараты
Особенности терапии
Побочные эффекты
Антагонисты NMDA-рецепторов
Применяется как адъювант при введении опиоидов.
Малые дозы кетамина характеризуются опиоидсберегающим эффектом, повышением качества обезболивания
При использовании в малых дозах – не выражены. Сохраняют побочные эффекты опиоидов.
Антиконвульсанты
Используется как адъювантный препарат в комплексной терапии острой послеоперационной боли. Снижает потребность как в опиоидных, так и внеопиоидных анальгетиках.
Головокружение, сонливость, периферические отеки.
Ингибиторы протеаз
Ингибирование синтеза медиаторов боли на этапе трансдукции, используются как средство адъювантной терапии ПБС
Нерушения в системе гемостаза (гипокоагуляция) – послеоперационные кровотечения.
Центральные α-адреномиметики
Воздействие на трансмиссию и модуляцию боли. Адъювант при опиоидной анальгезии.
Гипотензия, брадикардия, психические нарушения.
Бензодиазепины
Комбинированная терапия с применением феназепама и тизанидина снижает выраженность фантомных болей.
Сонливость, головокружение, психические расстройства
Из приведенных данных становится очевидным, что перечисленные в таблице неопиоидные анальгетики используются лишь как возможное дополнение к базисной терапии опиоидами, использование данных препаратов для купирования ПБС в моноварианте не практикуется.
Формально к группе неопиоидных анальгетиков относятся также нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП) и ацетаминофен (парацетамол). Однако вследствие значительной востребованности в современной хирургической клинике данные препараты рассматриваются сейчас как отдельные подклассы средств для купирования ПБС.
Парацетамол.
Несмотря на то, что ацетаминофен (парацетамол) имеет более чем полувековую историю применения в качестве анальгетика и антипиретика, точный механизм действия этого препарата до сих пор не известен. Предполагается наличие центрального механизма действия парацетамола, включающего: подавление активности циклооксигеназы 2 типа в ЦНС, с чем связана профилактика развития вторичной гиперальгезии; подавление активности циклооксигеназы 3 типа, существование которой предполагается и которая, видимо, обладает селективной чувствительностью к парацетамолу; усиление активности нисходящих тормозных серотонинергических путей на этапе модуляции боли.
Потенциально опасным побочным свойством парацетамола является гепатотоксическое и нефротоксическое действие, которое может проявляться при превышении дозы 4 г/сут, особенно при наличии у пациента исходного нарушения функции печени и почек. Ограничениями к применению парацетамола являются: печеночно-клеточная недостаточность с лабораторными проявлениями (повышение уровня трансаминаз), почечная недостаточность, алкоголизм, алиментарная недостаточность, дегидратация.
Местные анестетики.
Важнейшей задачей мультимодальной анальгезии является прерывание афферентного потока ноцицептивных стимулов от периферических болевых рецепторов в органах и тканях к сегментарным структурам ЦНС (задним рогам спинного мозга). Эта задача может быть успешно решена при помощи различных методов регионарной и местной анальгезии. Важную роль в расширении применения методов региональной анальгезии сыграло появление современных местных анестетиков (бупивокаин, ропивокаин), а также детальная отработка методики регионарных блокад.
Эпидуральная анальгезия занимает ключевую позицию среди всех регионарных методов послеоперационного обезболивания. В ходе данной процедуры в эпидуральное пространство на уровне грудного или поясничного отделов позвоночника устанавливается катетер, через который болюсно или путем непрерывной инфузии вводятся местные анестетики. Эпидуральная анестезия является как средством обеспечения анальгезии в ходе операции (в том числе и в моноварианте), так и средством купирования ПБС. Многочисленными исследованиями была доказана принципиально более высокая эффективность продленной послеоперационной эпидуральной анальгезии по сравнению с системным введением опиоидных анальгетиков. Как указывалось выше сами опиоидные анальгетики также могут быть использованы для проведения эпидуральной анестезии. Известно, что эпидуральное введение местных анестетиков и опиоидов достоверно превышает анальгетический эффект использования данных препаратов в отдельности. Тем не менее само по себе эпидуральное введение опиоидов чревато возникновением серьезных побочных эффектов от угнетения дыхания до выраженного кожного зуда. На сегодняшний день принято считать, что преимущества эпидурального введения опиоидных анальгетиков в абдоминальной хирургии не перевешивают риска осложнений самой методики эпидуральной анестезии по сравнению с парентеральным назначением аналогичных препаратов.
Помимо собственно анальгетического эффекта позитивное влияние прослеоперационной продленной эпидуральной анальгезии заключается в прерывании нисходящих симпатических эфферентных импульсов, следствием чего являются улучшение висцерального кровотока (активизация репаративных процессов в зоне вмешательства), повышение активности парасимпатической нервной системы (разрешение пареза пищеварительной трубки).
С точки зрения доказательной медицины (Acute Pain Management: Scientific Evidence, 2-nd edition, 2005) преимущества продленной эпидуралной анальгезии включают: более высокое качество обезболивания в сравнении с парентеральным введением опиоидов; улучшение показателей газообмена и снижение частоты послеоперационных легочных осложнений по сравнению с опиоидной анальгезией; ускорение восстановления функции желудочно-кишечного тракта после абдоминальных операций и снижение частоты местных осложнений.
Тем не менее и у эпидуральной анестезии есть ряд существенных ограничений. Сама по себе эпидуральная анестезия является сложной инвазивной процедурой, потенциально опасной в плане развития как местных (инфекционный процесс, повреждение нервных корешков, сосудов паутинной оболочки, твердой мозговой оболочки), так и системных осложнений (депрессия дыхания, кардиотоксические эффекты, артериальная гипотензия). В этой связи проведение эпидуральной анестезии требует наличия специальных навыков у врача-анестезиолога и постоянного мониторинга состояния пациента в отделении интенсивной терапии, реже – в хирургическом отделении.
В последние годы все большую популярность получает методика длительной инфузии местных анестетиков в полость операционной раны. В ходе ряда исследований было показано, что длительная инфузия местных анестетиков в течение 24-48 часов через катетер, установленный в ране, способна повысить качество обезболивания и снизить потребность в опиоидных анальгетиках. Работами отечественных авторов показано, что пролонгированная местная анестезия операционной раны за счет резорбции местного анестетика и присутствия его в плазме в низких концентрациях способна оказывать системный противовоспалительный эффект. Как и в случае эпидуральной анальгезии эффект местных анестетиков при этом обусловлен блокадой не только ноцицептивных путей, но и симпатической иннервации. Говоря о применении пролонгированной местной анестезии операционной раны, следует заметить, что данная методика в настоящее время находится на стадии клинической апробации и ее широкое внедрение изначально ограничивают очевидный риск экзогенного инфицирования раны и реальная опасность системных токсических эффектов местных анестетиков (артериальная гипотензия, аритмии, угнетение дыхания) вследствие их резорбции тканями.
Мультимодальная периоперационная анальгезия.
Из приведенных выше характеристик и, что важнее, недостатков средств и методов купирования ПБС следует очевидное заключение о том, что в настоящее время не существует идеального анальгетика или метода лечения острой послеоперационной боли. Однако приблизиться к решению проблемы адекватности послеоперационного обезболивания вполне возможно, реализуя в клинике концепцию мультимодальной периоперационной анальгезии, предусматривающей одновременное назначение двух и более анальгетиков и/или методов обезболивания, обладающих различными механизмами действия и позволяющих достичь адекватной анальгезии при минимизации побочных эффектов до, во время и после хирургического вмешательства (см. рис. ).
Таблица 6. Варианты схем мультимодальной периоперационной анальгезии, ориентированных на травматичность хирургических вмешательств.