Блуждающая селезенка что это
Врачи обнаружили у пациентки блуждающую селезенку
На компьютерной томограмме (А) селезенка (звездочка) расположена в правой части брюшной полости, хотя за два дня до этого врачи находили ее на магнитно-резонансной томограмме слева (В)
Alexander Wester et al. / The New England Journal of Medicine, 2020
Американские медики сообщили о редком заболевании у 36-летней пациентки со множественными патологиями пищеварительной системы. На компьютерной и магнитно-резонансной томограммах, сделанных с разницей в несколько дней, врачи обнаружили селезенку в разных местах брюшной полости в разные дни. Женщине поставили диагноз «блуждающая селезенка», сообщается в The New England Journal of Medicine.
Блуждающая селезенка возникает из-за слабости селезеночных связок: при таком состоянии селезенка может свободно перемещаться по брюшной полости, иногда даже проваливаясь в малый таз, и довольно редко в составе диафрагмальных грыж может проникать в грудную полость. Во время движения селезенка может вызвать скручивание сосудов и нервов в ее оболочке или вблизи нее. Часто она скручивает хвост поджелудочной железы, что может вызвать острый панкреатит. Однако это очень редкое заболевание: по состоянию на 2005 год было зарегистрировано менее 500 случаев заболевания. Чаще всего она диагностируется у маленьких детей, а также у женщин в возрасте от 20 до 40 лет. Основной метод лечения этого состояния — удаление селезенки.
Александр Вестер (Alexander Wester) с коллегами из Мичиганского университета описал случай блуждающей селезенки у 36-летней женщины, которая обратилась в отделение неотложной помощи с жалобами на боли в животе и рвоту в течение последних суток. В ее анамнезе числилось несколько серьезных болезней пищеварительной системы: язвенный колит, цирроз печени, возникший после воспаления желчных протоков. Кроме того, ей удалили всю толстую кишку, желчный пузырь и аппендикс.
За два дня до поступления пациентка проходила скрининг на гепатоцеллюлярную карциному с помощью МРТ. На томограммах селезенка располагалась в левой части живота, наряду с нормально выглядящей поджелудочной железой. Свежая компьютерная томография брюшной полости показала, что селезенка расположена в правом нижнем квадранте живота, а хвост поджелудочной железы закольцован снизу и справа. При этом в биохимическом анализе крови врачи обнаружили резкое повышение уровня фермента поджелудочной железы липазы до 682 международных единиц на литр при норме от 5 до 50 международных единиц на литр.
Пациентке скорректировали водно-электролитный баланс и прописали внутривенное обезболивающее, что дало положительный эффект: боль в животе и рвота исчезли. Врачи отложили удаление селезенки, поскольку пациентка находилась в очереди на трансплантацию печени и проходила соответствующие обследования.
Порой человеческий организм может удивить врачей и отрастить себе пару лишних органов. В нашем материале «207-я лишняя» мы разбираемся, чем может грозить появившаяся нештатная кость в разных частях тела.
Лапароскопическая спленопексия у детей с перекрутом “блуждающей” селезёнки
Лапароскопическая спленопексия у детей с перекрутом “блуждающей” селезёнки
Блуждающая селезёнка (wandering spleen) – редкая патология, при которой вследствие нарушения в эмбриональном периоде развития дорсальной брыжейки отсутствует полноценный связочный аппарат селезенки [1,2,3].
Приводим два клинических наблюдения перекрута “блуждающей селезенки” у детей, при которых удалось выполнить органосберегающие вмешательства – лапароскопическую деторзию селезенки и спленопексию.
Клиническое наблюдение №1
Рис 1. Интраоперационное фото. Связочный аппарат селезенки отсутствует. Имеется перекрут селезенки на 180 градусов, расширение и извитость селезеночной вены.
Произведена деторзия селезенки, последняя легко смещается по брюшной полости. Продольно рассечен листок брюшины по левому боковому каналу, листки брюшины мобилизованы. В созданный в забрюшинном пространстве карман уложена селезенка (Рис. 2).
Рис 2. Интраоперационное фото. Селезенка уложена в забрюшинное пространство.
Листки брюшины сшиты над селезенкой отдельными узловыми экстракорпоральными швами нитями пролен 4-0 (Рис. 3).
Рис 3. Интраоперационное фото. Листки париетальной брюшины сшиты над селезенкой отдельными узловыми швами
Для профилактики сдавления селезеночных сосудов листок брюшины над сосудистой ножкой поперечно рассечен.
Послеоперационный период без осложнений. Мальчик выписан на 10-е сутки. При осмотре через 6 месяцев состояние удовлетворительное. Край селезенки пальпируется в левом верхнем квадранте. При УЗИ селезенка расположена в забрюшинном пространстве слева. Линейные размеры ее уменьшились на З см.
Клиническое наблюдение №2
Девочка Ш. 13 лет госпитализирована в стационар для обследования по поводу увеличения селезенки, выявленного при УЗИ по месту жительства. На момент осмотра жалоб нет. Больная ведет активный образ жизни (занимается акробатическими танцами). В ходе УЗИ обнаружена увеличенная до 183×70 мм селезенка, расположенная в нижних отделах брюшной полости. Нижний полюс селезенки доходит до дна матки и мочевого пузыря, селезенка ротирована воротами к позвоночнику. Определяется массивный конгломерат извитых до 15мм в диаметре сосудов селезенки, при этом прослеживается ”whirlpool-sing”, сформированный извитыми сосудами с кровотоком преимущественно венозного характера. Выполнена спиральная компьютерная томография с болюсным введением контрастного вещества: cелезенка увеличена в размерах (42 х 23 х 12мм), расположена сразу за передней брюшной стенкой от уровня тела первого поясничного позвонка до уровня тела матки (4 крестцовый позвонок), где дислоцирует матку кзади. Контуры селезенки четкие, внутренняя структура однородная. Селезеночная артерия начинается в типичном месте от чревного ствола, значительно удлинена, ширина ее на всем протяжении от 4 до 5мм, направляется вниз и влево, имеет извитой, спиралевидный ход (Рис. 4)
Рис 4. Компьютерная томография. Селезеночная артерия значительно удлинена. Направляется вниз и влево, имеет извитой ход.
Селезеночная вена шириной до 12мм, значительно удлинена, имеет извитой ход, делает несколько изгибов, впадает в портальную вену в типичном месте (Рис. 5).
Рис. 5. Компьютерная томография. Селезеночная вена шириной до 12мм, значительно удлинена, имеет извитой, спиралевидный ход.
Заключение: дист опия селезенки с удлинением и умеренным расширением сосудов селезенки. По срочным показаниям ребенку выполнена лапароскопия, в ходе которой выявлена значительно увеличенная до 29x14x1Осм селезенка, расположенная в средних отделах брюшной полости над входом в малый таз. Связочный аппарат селезенки отсутствует. Имеется перекрут селезенки на три оборота. Отмечается выраженное расширение селезеночной вены. Признаков нарушения кровообращения селезенки нет. С техническими трудностями выполнена деторзия селезенки на два оборота. Учитывая спленомегалию и угрозу разрыва селезенки в ходе деторзии, решено предварительно выполнить резекцию селезенки. Нижнеполюсные сосуды селезенки коагулированы и пересечены. Сосудистая ножка селезенки временно пережата браншами аппарата Autosuter 60, введенным через расширенный до 12мм околопупочный троакарный доступ. C помощью электрокоагулятора Martin выполнена поперечная резекция нижней 1/2 селезенки (Рис. 6).
Рис. 6. Интраоперационное фото. С помощью электрокоагулятора Martin выполнена поперечная резекция нижней 1/2 селезенки.
Гемостаз среза культи аргоновой и монополярной коагуляцией. Аппарат с сосудистой ножки снят, кровоснабжение культи селезенки восстановилось. Дополнительная деторсия селезенки на один оборот. Продольно рассечен листок брюшины по левому боковому каналу, листки брюшины мобилизованы. В созданный в забрюшинном пространстве карман уложена резецированная селезенка. Листки брюшины сшиты над селезенкой отдельными узловыми экстракорпоральными швами нитями пролен 4-0 (Рис. 3). Резецированный фрагмент селезенки удален из брюшной полости в эндопакете. Дренирование брюшной полости однопросветным страховым дренажем.
Послеоперационный период протекал гладко. Страховой дренаж из брюшной полости удален на 4 сутки. Явления гиперспленизма купировались. На контрольном УЗИ размеры сохраненного фрагмента селезенки 142×72 мм, селезенка расположена ниже и медиальнее обычного с признаками васкуляризации оставленного сегмента, сохраняется дилатация до 9мм и извитость вен в области ворот селезенки.
Впервые блуждающая селезенка была описана голландским клиницистом Van Horne в 1667 г. [4]. В 1854г польский хирург Jozef Dietl впервые наблюдал блуждающую селезёнку у ребёнка. Немецкий врач А. Мартин выполнил первую спленэктомию в 1877г. К настоящему времени в мировой литературе описано около 500 случаев блуждающей селезенки у детей и взрослых. Возраст больных от 3-х месяцев до 82 лет. Среди детей до 1 года эта патология чаще встречалась у мальчиков (2.5:1) [5].
Бессимптомное течение заболевания до первого эпизода перекрута селезенки отмечается в 70% случаев. Ранняя диагностика чрезвычайно сложна [1,2]. Половина пациентов поступают с острой болью в животе [6]. Описана триада симптомов, определяемых у больных с блуждающей селезенкой, к ним относят: 1) пальпируемое овальной формы объёмное образование в левой половине живота, 2) в левой половине смещение его безболезненное, 3) при перкуссии отсутствие селезенки в левом верхнем квадранте. Описаны явления диспепсии и дизурии [6]. При блуждающей селезенке может развиваться также синдром гиперспленизма, спленомегалия, а также синдром внепеченочной портальной гипертензии [8].
У больных с блуждающей селезенкой при пальпации живота может выявляться объёмное, легко смещаемое в область левого подреберья образование брюшной полости. Важное значение имеет УЗИ с определением кровотока в сосудах селезенки [1,2,6]. Спиральная компьютерная томография с контрастированием, а также МРТ позволяют визуализировать извитые сосуды ворот селезенки [5]. В обоих наших наблюдениях заподозрить перекрут блуждающей селезенки удалось при УЗИ. Наиболее характерным симптомом при спиральной компьютерной томографии, наряду с аномальным положением органа, был контрастируемый спиралевидный ход селезеночных артерии и вены.
Выбор метода хирургического лечения определяется сроками выявления аномалии и развившимися осложнениями. До недавнего времени при блуждающей селезенке спленэктомия была операцией выбора. Bar-Maor JA, Sweed Y. 1989 et al впервые выполнили лапаротомию, деторзию, спленопексию и ретроперитонизацию селезенки [9]. Были предложены и другие методы: фиксация селезенки за сосудистую ножку, создание “гамака” из марли и дексона с подшиванием к диафрагме, интерпозиция селезенки, подшивание сальника. В 1998г у двухлетней девочки впервые выполнена лапароскопическая спленопексия с использованием петли из марли с подшиванием к диафрагме. В 2003г. Описана лапароскопическая спленопексия с использованием дексоновой сетки [3]. В 2005г. Hedeshian et al. выполнили лапароскопическую ретроперитонезацию селезенки [10,11]. Нами был выбран способ лапароскопической ретроперитонизации селезенки, так как эта операция нам показалась менее травматичной и не требующей использования синтетических материалов. Впервые в ходе выполнения деторзии и спленопексии нам пришлось при выраженной спленомегалии выполнить резекцию селезенки. В ходе вмешательства сосудистая ножка селезенки была временно пережата браншами сшивающего аппарата, что позволило значительно уменьшить интраоперационную кровопотерю. Кровоток в оставленном сегменте селезенки был восстановлен только после обработки среза культи аргоновой и монополярной коагуляцией. Подобных описаний в доступной нам литературе мы не встретили.
Следует особо подчеркнуть, что из-за высокого риска развития серьезных осложнений хирургическое вмешательство показано даже у детей с бессимптомным течением данного заболевания. В наших наблюдениях мы предполагали наличие блуждающей селезенки, а в обоих случаях столкнулись с перекрутом блуждающей селезенки. Предпочтение следует отдавать органосохраняющим операциям, так как частота постспленэктомического сепсиса у детей достигает 4%, а смертность при нем колеблется от 50 до 80% [12,13,14].
Таким образом, представлены два редких клинических наблюдения перекрута блуждающей селезенки у детей. Ранняя диагностика и настороженность в отношении данного патологического состояния позволили до развития грозных осложнений выполнить в обоих случаях органосохраняющие вмешательства, используя лапароскопический доступ.
Ольхова Е.Б., Соколов Ю.Ю., Шувалов М.Э., Акопян М.К., Крылова Е.М., Кирсанов А.С. “Блуждающая селезенка у ребенка (клиническое наблюдение)”, Радиология-Практика, 2015, №5(53). С. 82-85
Поляев Ю.А., Гарбузов Р.В., Сухов М.Н., Степанов А.Э., Ашманов К.Ю., Барыбина Ю.А., Беляева А.В. “Блуждающая селезенка (два клинических наблюдения)”, Детская больница, 2015, №3. С. 14-17
Kim S., Lee S.L., J. H.T. Waldhausen J.H.T. et al. Laparoscopic Splenopexy for the Wandering
Spleen Syndrome Pediatric Endosurgery & Innovative Techniques 2003, Vol 7, №3. P. 237-41
Dahiya N, Karthikeyan D, Vijay S. et at. Wandering spleen: unusual presentation and course of events. Indian J Radiol Imaging 2002, Vol 12, №3. P. 359-62.
Schlesinger F., Hayek I., Jaeschke U. et al The technique of laparoscopic retroperitoneal splenopexy for symptomatic wandering spleen in childhood Journal of Pediatric Surgery, 2005, Vol. P. 575-7
Fernandez L.E.M, Gonzalez A.I, Malagon M.A et al. An unusual case of hemoperitoneum owing to acute splenic torsion in a child with immunoglobulin deficiency J Postgrad. Med. 2006; Vol 52, №1. P. 42-2
Zarroug A.E., Hashim Y., E-Youssef M. et al. Wandering spleen as a cause of mesenteric and portal varices: A new etiology? Journal of Pediatric Surgery, 2013, Vol.48, №3. P. 1-4
Bar-Maor J.A., Sweed Y. Treatment of intermittent splenic torsion in polysplenia syndrome and wandering spleen by splenopexy. Pediatr Surg, 1989, №4. P. 130-3
Hedeshian M.H., Hirsh M.P., Danielson P.D. Laparoscopic splenopexy of a pediatric wandering spleen by creation of a retroperitoneal pocket. Laparoendosc Adv Surg Tech A, 2005; Vol. 15, №6. P. 670-2.
Martinez-Ferro M., Elmo G. et al Laparoscopic pocket splenopexv for wandering spleen a case report. J Pediatr Surg 2005, Vol. 40, №5. P. 882-4
Fukuzawa H., Urushihara N., Ogura K. et al Laparoscopic splenopexy for wandering spleen: extraperitoneal pocket splenopexy Pediatr Surg Ini, 2006, Vol. 22. №11. P. 931-4.
Peitgen K., Majetschak M., Walz M.K. Laparoscopic splenopexy by peritoneal and omental pouch construction tor intermittent splenic torsion (“wandering spleen»). Surg Endosc, 2001; Vol. 15, №4. P. 413
Schaarschmidt K., Lempe M., Kolberg-Schwerdt A. et al. The technique of laparoscopic retroperitoneal splenopexy for symptomatic wandering spleen in childhood Journal of Pediatric Surgery, 2005, Vol. 40. P. 575-7
Сведения об авторах:
Соколов Ю.Ю. – доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой детской хирургии РМАПО, sokolov@permlink.ru 125373 Москва, Героев Панфиловцев 28
Коровин С.А. – кандидат медицинских наук, доцент кафедры детской хирургии РМАПО
Ольхова Е.Б. доктор медицинских наук – доктор медицинских наук, профессор, профессор кафедры лучевой диагностики ГБОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет им. А. И. Евдокимова» Минздрава России. Адрес: 127206, г. Москва, ул. Вучетича, д. 9а. Тел.: +7 (495) 611-01-77. Электронная почта: elena-olchova@bk.ru, заведующая отделением лучевой диагностики ГБУЗ Детская городская клиническая больница св. Владимира ДЗ г. Москвы
Акопян М.Н. – врач-хирург отделением абдоминальной хирургии ГБУЗ «Детская городская клиническая больница Св. Владимира» Департамента здравоохранения г. Москвы. Адрес: 107014, г. Москва, ул. Рубцовско-Дворцовая, д. 1/3. Тел.: +7 (499) 268-89-14
Шувалов М.Э. – заведующий отделением абдоминальной хирургии ГБУЗ «Детская городская клиническая больница Св. Владимира» Департамента здравоохранения г. Москвы. Адрес: 107014, г. Москва, ул. Рубцовско-Дворцовая, д. 1/3. Тел.: +7 (499) 268-89-14
Сиднева Е.Н. – врач отделения лучевой диагностики ГБУЗ ДГКБ имени З.А. Башляевой ДЗ г. Москвы, 125373 Москва, Героев Панфиловцев 28
Аномалии развития селезенки ( Пороки развития селезенки )
МКБ-10
Общие сведения
Причины
Возникновение аномалий развития селезенки возможно на любом этапе внутриутробного развития. Формирование селезёнки начинается на 5-й неделе эмбриогенеза в толще мезенхимы дорсальной брыжейки. Впоследствии орган увеличивается в размерах, обрастает лимфоидной тканью, венозными синусами и другими кровеносными сосудами. К середине 8-го месяца эмбрионального периода формирование селезенки заканчивается, снижается интенсивность гемопоэза, увеличивается лимфопоэз. На возникновение аномалии развития могут оказать влияние следующие факторы:
Классификация
Изолированная врожденная аномалия селезенки встречается редко. В основном патология сочетается с пороками формирования других органов и систем (печени, почек, сердца, репродуктивной системы). В современной гастроэнтерологии различают следующие виды аномалий селезенки:
Симптомы аномалий селезенки
Клинические проявления зависят от вида порока развития. При добавочной селезенке, микросплении и полисплении симптоматика отсутствует, аномалии часто обнаруживаются случайно во время операции или исследования брюшной полости по поводу иного заболевания. Для пациентов с алиенией характерно стойкое снижение иммунитета, частое развитие септических осложнений, склонность к тромбообразованию и анемиям. Аномалия сочетается с комбинированными пороками развития сердца, которые сопровождаются выраженной сердечной недостаточностью, гипотонией или гипертензией, дыхательной недостаточностью и др. Клиника врожденной кисты зависит от размеров и местоположения образования. При средних кистах (5-10 см) возникают болезненные ощущения или тяжесть в левом подреберье, отдающие в левое плечо, лопатку. Может развиваться тошнота и рвота, расстройство стула. Кисты больших размеров часто сдавливают ЖКТ, вызывая кишечную непроходимость. При осмотре заметна асимметрия передней брюшной стенки, выбухание в области левого подреберья.
Осложнения
Аспления вызывает развитие серьезных осложнений (сепсис, тромбоз) вплоть до смертельного исхода. Нагноение врожденной кисты приводит к абсцедированию. При разрыве кистозных полостей и излитии содержимого в полость живота развивается перитонит, а затем сепсис. Кисты огромных размеров могут сдавливать крупные сосуды, расположенные в брюшной полости, кишечник, приводя к возникновению ишемии и некроза соседних органов, кишечной непроходимости. Смещение блуждающей селезенки вызывает заворот органа, что является причиной нарушения кровоснабжения, возникновения инфаркта и некроза селезенки.
Диагностика
Исследование аномалий развития селезенки является предметом изучения врачей различных специальностей (детских гастроэнтерологов, неонатологов, хирургов). Бессимптомные пороки часто не диагностируются при жизни и обнаруживаются посмертно на аутопсии. Для выявления врожденных пороков селезенки проводятся следующие исследования:
В спорных случаях или при недостаточной визуализации с помощью стандартных диагностических методов проводят МСКТ селезенки с контрастированием. Исследование выявляет точные размеры и локализацию органа, дополнительные дольки и кистозные полости. Дифференциальная диагностика зависит от вида аномалии. Врожденные кисты и добавочные дольки следует отличать от новообразований селезенки, надпочечников и поджелудочной железы. В зрелом возрасте микросплению дифференцируют со старческой атрофией органа.
Лечение аномалий развития селезенки
Выбор лечебных мероприятий зависит от выраженности клинических симптомов и вида аномалии. Аспления, входящая в состав кардиоспленического синдрома, не поддается лечению и является несовместимым с жизнью заболеванием. Различные аномалии локализации селезенки, как правило, не нуждаются в лечении и требуют периодического наблюдения гастроэнтеролога. При блуждающей селезенке в связи риском перекрута ножки показана спленэктомия. Тактика лечения по отношению к добавочным долькам различна. При отсутствии симптоматики показано тщательное диспансерное наблюдение. При возникновении гиперспленизма проводят хирургическое удаление дополнительных долек. При интраоперационном обнаружении добавочных долек у пациентов с травмой селезенки с целью профилактики послеоперационного гипоспленизма предпочтительным является их сохранение.
Прогноз и профилактика
Прогноз заболевания зависит от тяжести порока, наличия симптоматики и поражения других органов. Наличие аномалии в большинстве случаев не влияет на уровень жизни пациента и не ухудшают его здоровье. Только при асплении, сочетающейся с тяжелой патологией сердца, прогноз неблагоприятный. Основная роль в профилактике врожденных аномалий принадлежит тщательному планированию беременности. Перед предполагаемым зачатием будущим родителям рекомендуется пройти комплексное обследование для обнаружения возможных скрытых и хронических инфекций, ЗППП. В период беременности женщине необходимо отказаться от вредных привычек, вести здоровый образ жизни, придерживаться основ сбалансированного питания, исключить воздействие агрессивных факторов среды.
Лапароскопическая спленопексия у ребёнка с “блуждающей” селезёнкой
Лапароскопическая спленопексия у ребёнка с “блуждающей” селезёнкой
Ю.Ю. Соколов, А.В. Вилесов,
С.В. Стоногин orcid 0000-0003-3531-5849
Кафедра детской хирургии РМАПО,
ДГКБ святого Владимира,
ГБУЗ ДГКБ имени З.А. Башляевой ДЗМ г. Москвы
Блуждающая селезёнка (wandering spleen) – редкая патология, при которой отсутствует полноценный связочный аппарат селезенки вследствие нарушения развития дорсальной брыжейки (2,17,25)
Впервые блуждающая селезенка была описана голландским клиницистом Van Horne в 1667 г. (6). В 1854г польский хирург Jozef Dietl впервые наблюдал блуждающую селезёнку у ребёнка. Немецкий врач А. Мартин выполнил первую спленэктомию в 1877г.
В мировой литературе описано 500 случаев у детей и взрослых. Возраст больных от 3-х месяцев до 82 лет (9,14). среди детей до 1 года чаще встречается у мальчиков (2.5:1) (2)
У 70% протекает безсимптомно до первого приступа перекрута селезенки. Ранняя диагностика чрезвычайно сложна (5,8,14,19). ½ пациентов поступают с острой болью в животе (21). В 1966 Gindrey J. и Piquard B. Описали триаду симптомов, определяемых у больных с блуждающей селезенкой. К ним относятся: 1) пальпируемое овальной формы объёмное образование в левой половине живота, 2) в левой половине смещение его безболезненное, 3) при перкуссии отсутствие селезенки в левом верхнем квадранте (12). Описаны также явления дизурии при блуждающей селезенке (10), явления диспепсии (21). При блуждающей селезенке развивается также синдром гиперспленизма, который включает в себя анемию, тромбоцитопению, спленомегалию (17), а также синдром портальной гипертензии (32).
К основным серьезным осложнениям блуждающей селезенки относятся: перекрут селезенки, инфаркт, некроз, разрыв селезенки, гемоперитонеум (7). Реже встречаются такие осложнения, как кишечная непроходимость, острый панкреатит, перитонит.
При пальпации живота выявляется объёмное, легко смещаемое в область левого подреберья образование. Важное значение имеет узи с определением кровотока в сосудах селезенки (14,21). Спиральная компьютерная томография с контрастированием позволяется визуализировать извитые сосуды ворот селезенки (21). Визуализировать сосуды ворот селезенки позволяет также магнитно-резонансная томография (9,21)
Методы хирургического лечения
Выбор метода хирургического лечения определяется сроками диагностики данной редкой патологии, видами осложнений (23). 50% пациентов поступают с признаками перекрута селезенки. До недавнего времени спленэктомия была операцией выбора при блуждающей селезенке (11,22). Bar-Maor JA, Sweed Y. 1989, 1990 Seashore J.H. et al выполнили лапаротомию, деторзию, спленопексию. В послеоперационном периоде отмечено сдавление сосудов ворот селезенки, вследствие чего была выполнена релапаротомия. (4,25,26,29). Были предложены и другие методы: фиксация селезенки за сосудистую ножку (29), создание “гамака” из марли и дексона с подшиванием к диафрагме (4,16), интерпозиция селезенки, подшивание сальника (19). В 1998г впервые выполнена лапароскопическая спленопексия (15) у двухлетней девочки использованием петли из марли с подшиванием к диафрагме. В 2003г. Описана лапароскопическая спленопексия с использованием дексоновой сетки (17.). В 2005г. Hedeshian et al. Выполнили лапароскопическую ретроперитонезацию селезенки (13, 18,23).
Следует особо подчеркнуть, что из-за высокого риска развития серьезных осложнений хирургическое вмешательство показано даже у детей с бессимптомным течением данного заболевания (Abell 1 (1933)). Частота постспленэктомического сепсиса у детей достигает 4%, а смертность при нем колеблется от 50 до 80% (Singer DB. 1973, Balfanz JR, Nesbit Jr ME, Jarvis C, et al. 1976, Shaw JHF, Print CG. 1989). Поэтому предпочтение следует отдавать органосохраняющим операциям.
Мальчик 7 лет госпитализирован с жалобами: боль в животе, рвота, диарея. При осмотре над лоном пальпируется край подвижного объёмного образования. Общий и биохимический анализы крови в пределах нормы. При УЗИ: Печень: контуры ровные, размеры не увеличены. Передне-задний размер правой доли 114 мм, левой доли 58 мм, 1 сегмента 19 мм. Паренхима средней эхогенности, структура однородная. Сосудистый рисунок не усилен. Воротная вена 9мм (немного расширена). Воротная вена не изменена. Желчный пузырь: форма обычная, стенки тонкие, просвет эхонегативный. Поджелудочная железа: экранирована газом кишечника. Свободной жидкости, патологических объемных образований в брюшной полости не выявлено. Перистальтика кишечника сохранена. Селезенка занимает практически всю левую половину брюшной полости, контуры ровные, размеры резко увеличены, превышают 150 х 70 мм, структура средней эхогенности, однородная. Отмечается извитость селезеночной вены. Диаметр ее 7мм (расширена). Выполнена спиральная компьютерная томография брюшной полости, забрюшинного пространства с болюсным введением контрастного вещества «Ультравист 300»: заключение: спленомегалия, опущение селезенки. Аномалия хода селезеночной артерии. Расширение воротной и селезеночной вен. Нельзя исключить наличие портальной гипертензии. Признаки гемодинамических нарушений селезенки. Установлены показания к лапароскопической спленопексии. Под интубационным наркозом через разрез под пупком введен 5-мм троакар, наложен карбоксиперитонеум, введена 5-мм оптика. Дополнительные 5мм троакары введены по средней линии в эпигастрии, на средине расстояния от пупка до мечевидного отростка и в левой подвздошной области. В типичном месте в левом подреберье селезенка не обнаружена. В средних отделах брюшной полости определяется увеличенная до 14x6x5 см селезенка. При ревизии установлено, что связочный аппарат селезенки отсутствует. Имеется перекрут селезенки вокруг сосудов ворот на 180 градусов, при этом верхний полюс селезенки располагается над входом в малый таз. Сосудистая ножка селезенки перекручена, имеется расширение и извитость селезеночной вены. Признаков нарушения кровообращения селезенки не отмечается. Произведена деторзия селезенки, последняя легко смещается по брюшной полости. Продольно рассечен листок брюшины по левому боковому каналу, листки брюшины мобилизованы. В созданный в забрюшинном пространстве карман уложена селезенка. Листки брюшины сшиты над селезенкой отдельными узловыми экстракорпоральными швами нитями пролен 4-0. Для профилактики сдавления селезеночных сосудов листок брюшины над сосудистой ножкой поперечно рассечен. Брюшная полость осушена. Заключение: перекрут патологически подвижной (блуждающей) селезенки. Длительность операции составила 120 минут. Послеоперационный период без осложнений. Мальчик выписан на 10-е сутки. При осмотре через 6 месяцев состояние удовлетворительное. Край селезенки пальпируется в левом верхнем квадранте. При узи селезенка расположена в забрюшинном пространстве слева. Линейные размеры ее уменьшились на 3см.
Рисунок 1 – спиральная компьютерная томография брюшной полости. Спленомегалия. Селезенка занимает всю левую половину брюшной полости. Опущение селезенки до входа в малый таз.
Рисунок 2 – спиральная компьютерная томография с контрастированием сосудов селезенки. 3D реконструкция. Извитость сосудов ворот селезенки.
Рисунок 3 – интраоперационная картина. Увеличение селезенки.
Рисунок 4 – интраоперационная картина. Перекрут селезенки вокруг ворот на 180 градусов. Расширение и извитость селезеночной вены.
Рисунок 6 – лапароскопическая деторзия селезенки. Селезенка уложена в созданный забрюшинный карман.
Рисунок 7 – листки брюшины сшиты над селезенкой отдельными узловыми швами.
Цель представленного клинического наблюдения
Еще раз представить редкое клиническое наблюдение “блуждающей” селезенки. Обратить внимание на то, что своевременная диагностика позволяет выполнять органосохраняющие операции у детей. Показана эффективность лапароскопической спленопексии при своевременной диагностике.
1) Abell 1 (1933) Wandering spleen with torsion of the pedicle. Aim surg 98:722-735
2)Bakir, B., A. Poyanli, E. Yekeler, G. Acunas. “Acute torsion of a wandering spleen: imaging findings”. Abdominal Imaging. 29:707-9.
3)Balfanz JR, Nesbit Jr ME, Jarvis C, et al. J Pediatr 1976;88(3):458-60.
4)Bar-Maor JA, Sweed Y (1989) Treatment of intermittent splenic torsion in polysplenia syndrome and wandering spleen by splenopexy. Pediatr Surg Int 4:130-133
5)Buchner M, Baker MS. The wandering spleen. Collective review. Surg Gynecol Obst 1992:175:37.3-87.
6)Dahiya N, Karthikeyan D, Vijay S. et at. Wandering spleen: unusual presentation and course of events. Indian J Radiol Imaging 2002; 12: 359-62.
7)L. Fernandez EM, A. Gonzalez I, M. Malagon A et al. An unusual case of hemoperitoneum owing to acute splenic torsion in a child with immunoglobulin deficiency J Postgrad Med March 2006 Vol 52 Issue 1
8)О ‘Flaherty A. Johnson N. Davidson P. Diagnosis and treatment of splenic torsion in a child. Pediatr Surg Int 1989;4:354-6.
11)Gigot JF, Legrand M. Cadiere GB, et al. Is laparoscopic splenectomy a justified approach in hematologic disorders? Preliminary results of a prospective multicenter study. Belgian Group for Endoscopic Surgery. Int Suig 1995;80:299-303.
12)Gindrey J, Piquard B. Volvulus de rate ectopique. Bull Soe Med Afr Noire Lang Fr 1966;11:860-3
15)Hirose R, Kitano S, Bando T et al (1998) Laparoscopic splenopexy for pediatric wandering spleen. J Pediatr Surg 33:1571-1573
17)S. S. KIM, S. L. LEE, J. H.T. WALDHAUSEN et al. Laparoscopic Splenopexy for the Wandering
Spleen Syndrome Pediatric Endosurgery & Innovative Techniques Volume 7, Number 3, 2003
19)Maxwell-Armstrong CA, Clarke ED, Tsang TM, et al. The wandering spleen. Arch Dis Child 1996;74:247-8.
20)Peitgen K, Majetschak M, Walz MK. Laparoscopic splenopexy by peritoneal and omental pouch construction tor intermittent splenic torsion (“wandering spleen»). Surg Endosc 2001; 15:413 [electronic publication 2001 Mar 1.3].
21)F. Schlesinger, I. Hayek, U. Jaeschke et al The technique of laparoscopic retroperitoneal splenopexy for symptomatic wandering spleen in childhood Journal of Pediatric Surgery (2005) 40. 575-577
22)Sarimurat N, Tekant GT, Huseyin S, et al. Wandering spleen in childhood: a report of three cases. Surg Today 1997;27:1086-8.
23)Schaarachmidt K, Lempe M et al (2005) The technique of laparoscopic retroperitoneal splenopexy for symptomatic wandering spleen in childhood. J Pediatr Surg 40:575-577
24)Shaw JHF, Print CG. Postsplenectomy sepsis. Br J Surg 1989:76: 1074-80.
25)Schmidt SP. Andrew HG, White JJ (1992) The splenic snood: an improved approach for the management of the wandering spleen. J Pediatr Surg 27:1043-1044
27)K. Schaarschmidt, M. Lempe, A. Kolberg-Schwerdt et al. The technique of laparoscopic retroperitoneal splenopexy for symptomatic wandering spleen in childhood Journal of Pediatric Surgery (2005) 40. 575-577
28)Singer DB. Postsplenectomy sepsis. In: Rosenberg HS. Bolande RP, editors. Perspectives in pediatric pathology, 1. Chicago: Year Book Medical Publishers; 1973. p. 285-311.
29)Stringel G, Soucy P, Mercer S. Torsion of the wandering spleen: splenectomy or splenopexy. ) Pediatr Surg 1982;17:373-5.
30)Maxwell-Armstrong CA, Clarke ED, Tsang TM, et al. The wandering spleen. Arch Dis Child 1996;74:247-8.