Барабанная полость пневматизирована что значит
Барабанная полость пневматизирована что значит
а) Хирургическая анатомия евстахиевой трубы. Евстахиева труба вытянута примерно на 35 мм от передней части барабанной полости к задней части носоглотки и служит для вентиляции, очистки и защиты среднего уха. В выстилающей трубу слизистой имеется масса мукоцилиарных клеток, важных для ее очистительной функции. Переднемедиальные 2/3 евстахиевой трубы состоят из волокнистого хряща, в то время как остаток — костный.
Барабанное отверстие трубы — это передняя стенка среднего уха, на несколько миллиметров выше дна. В нормальном положении покоя труба закрыта; открытие трубы совершается мышцей, напрягающей небную занавеску, иннервируемой тройничным нервом. Жировое тело (латеральная жировая прокладка Остманна) граничит с латеральной частью фибрознохрящевой трубы и помогает поддерживать закрытое состояние трубы в покое.
Радикальное удаление сосцевидного отростка, правая височная кость.
Три полукружных канальца открыты. Видны анатомические взаимосвязи между внутренней сонной артерией (1),
евстахиевой трубой (2), мысом (3), и коленчатым ганглием (4).
б) Пневматизация височной кости. Объем пневматизации височной кости варьирует в зависимости от наследственности, окружающей среды, питания, инфекций и функции евстахиевой трубы. Выделяют следующие области пневматизации; среднее ухо, сосцевидный отросток, перилабиринт и верхушку пирамиды. Область среднего уха, как говорилось выше, делится на надбарабанную, гипотимпаническую, среднебарабанную, протимпаническую и заднюю барабанную области.
Сосцевидная область подразделяется на пещеру сосцевидного отростка, центральную часть сосцевидного отростка и периферийный сосцевидный отросток. Костный лабиринт делит перилабиринт на надлабиринтную и подлабиринтную области. Верхушечная зона и перитубальная зона включают в себя область верхушки пирамиды. Акцессорная зона включает скуловую, чешуйчатую, затылочную и шиловидную области. Выделяют пять трактов воздухоносных клеток.
Задневерхний тракт проходит между задней и средней ямками височной кости. Заднемедиальный тракт идет параллельно и проходит ниже задневерхнего тракта. Поддуговой тракт проходит через арку верхнего полукружного канальца. Перилабиринтные тракты проходят сверху и снизу от костного лабиринта, в то время как перитубулярный тракт окружает евстахиеву трубу.
Передняя верхушка пирамиды пневматизирована лишь в 10-15% изученных образцов. Как правило она диплопическая; в малом проценте случаев она склерозирована.
Мучительное истечение спинномозговой жидкости, появляющееся после транслабиринтной резекции вестибулярной шванномы, несмотря на очевидно адекватную барабанно-сосцевидную облитерацию, связывали с соседними перитубулярными клетками, которые открываются прямо в евстахиеву трубу кпереди от ее барабанного отверстия.
Редактор: Искандер Милевски. Дата обновления публикации: 18.3.2021
Барабанная полость пневматизирована что значит
Прежде чем перейти к описанию развития уха у ребенка в первые периоды послеутробной жизни и пекоторых особенностей его (в частности, височной кости), остановимся кратко на процессе пневматизации височной кости в связи с превращениями миксоидной ткани полости среднего уха.
К моменту рождения ребенка имеются барабанная полость и антрум, соединенные между собой аттиком и посредством евстахиевой трубы с носоглоткой. Указанные полости выполнены миксоидной тканью (рыхлой студенистой, очень неустойчивой соединительной тканью), в которой имеется щелевидная полость, выстланная мерцательным эпителием.
При попадании в среднее ухо жидкости или воздуха (жидкость может попасть в барабанную полость еще в период утробной жизни во время глотательных движений плода и при пульсации яремной вены) происходит разрыв миксоидной ткани с образованием щелей. После рождения ребенка с первым его вздохом, криком воздух проникает через евстахиеву трубу в щелевидную полость среднего уха. С этого времени начинается постоянное раздражение, распад миксоидной ткани.
Этот процесс задерживается обрастанием образовавшихся щелей эпителиальным покровом с соседних стенок воздушных полостей. Эпителий предохраняет от распада покрытую им ткань. Вместе с воздухом в полости поступает и инфекция, усиливающая раздражение стенок полостей и содействующая более быстрому освобождению их от миксоидной ткани и превращению последней в зрелую соединительную ткань. При образовании полости антрума ее окружает детская диплоетическая кость, выполненная красным лимфоидным костным мозгом.
Под влиянием раздражения нарушается целость эпителия, выстилающего антрум, красный костный мозг превращается в слизистый мозг, сходный с миксоидной тканью и претерпевающий такие же изменения. В стенках воздушпых полостей вследствие нарушения эпителиального покрова образуются глубокие воздушные щели—начало новых воздушных полостей. Уже в первые месяцы жизни воздушные клетки увеличиваются в количестве, и к 5—6 годам образуется пневматизированный сосцевидный отросток. При отсутствии нарушения целости эпителия образуется либо диплоетический отросток, либо, при воспалении костного мозга,—склеротический.
По Е. И. Ярославскому, момент исчезновения миксоидной ткани из полостей среднего уха зависит от взаимоотношения между темпами роста костной и эпителиальной полостей.
Миксоидная ткань исчезает обычно на первом году жизнп, но она может сохраняться у детей 3—4 лет и даже у подростков, взрослых и пожилых людей. Остаточная миксоидная ткань играет неблагоприятную роль, так как, уплотняясь, она образует в полостях среднего уха тяжи и перемычки, что при гнойном отите препятствует оттоку гноя из уха (создает предпосылки для перехода острого гнойного воспаления в хроническое—Л. Е. Комендантов, Е. И. Ярославский).
К. Виттмак, как и Л. Е. Комендантов, считает, что в результате обратного развития эмбриональной ткани, выполняющей полости среднего уха, последние превращаются в воздухоносные нолости и клетки. Этот процесс в нормальпых условиях, как правило, состоит из трех стадий: 1) образование барабанной полости и антрума (к концу первого года жизни); 2) развитие воздухоносных клеток (2—5-й год); 3) дальнейшая пневматизация височной кости в течение всей жизни.
К концу второй стадии, с одной стороны, завершается процесс превращения диплоетического отростка в систему пневматических клеток отчасти путем вытеснения костного мозга внедряющимся в него эпителием, отчасти путем расплавления кости: с друюй стороны, и нокровы этих полостей принимают уже к тому времени характер дефинитивной нормальной тонкой слизистой оболочки путем постепенного обратного развития прежнего объемистого миксоматозного подэпителиального слоя.
Такое сочетание нежной нормальной слизистой оболочки («мезопластнческпй тип» по Виттмаку) с широко развитой ячеи стой системой наблюдается в норме.
Но наряду с этим Виттмак наблюдал два типа строения слизистой оболочки, которые образуются вследствие воспаления среднего уха у новорожденных: 1) гиперпластический и 2) гипопластический тип. Оба эти тппа ведут к нарушению пневматизации отростка в виде неправильного его развития пли даже отсутствия (склерозированный отросток при тяжелой степени гиперплазии и фиброза слизистой оболочки).
Рентгенологические методы исследования носа и околоносовых пазух
Такое ЛОР-заболевание, как синусит является в настоящее время самой распространённой ЛОР патологией. Пациенты с воспалительными процессами околоносовых пазух (ОНП) составляют в настоящее время около 40% всех госпитализированных в ЛОР-стационары больных. Основным методом диагностики заболеваний ОНП является рентгенологический.
Принято различать следующие парные ОНП, расположенные в одноименных костях (рис. 1):
В ряде случаев к околоносовым пазухам относят также воздушные полости, встречающиеся редко у отдельных пациентов и расположенные в толще носовой перегородки носовых раковин (буллы раковин). Эти полости, выстланные эпителием, почти никогда не имеют сообщения с полостью носа и поэтому не могут считаться истинными пазухами носа.
У новорожденного ребенка развиты только верхнечелюстная и решетчатая пазухи (рис. 3), представляющие собой полости, объёмом менее миллилитра. К 2 – 3 годам становится пневматизированной клиновидная пазуха, к 5 – 6 годам – лобная. Окончательное развитие пазух носа достигается к 20 годам.
Недоразвитие лобных пазух или их гипоплазия встречается у каждого 10-го человека. Недоразвитие других пазух отмечается достаточно редко. Может быть односторонняя гипо- и аплазия верхнечелюстных, клиновидных и лобных пазух, что обязательно надо отметить в описании рентгенограммы. Это создаёт трудности при диагностике синусита и пункции такой пазухи (рис.4). Возможна избыточная пневматизация ОНП, чаще лобной и клиновидной.
Рентгенограмма черепа не позволяет оценить состояние всех ОНП. Для получения качественного изображения ОНП необходимо проводить исследование в специальной проекции.
Различают следующие виды проекций:
Носоподбородочная проекция выполняется при вертикальном положении пациента (сидя, стоя). Пациента просят открыть рот и прижаться им к экрану (рис. 5). Центральный луч направлен перпендикулярно к кассете и проходит в сагиттальном направлении на уровне наружных углов глазниц. Видны хорошо все передние пазухи (лобные, решетчатые, верхнечелюстные). В проекции открытого рта можно увидеть клиновидную пазуху (рис. 1).
Иногда в таком положении пирамиды височных костей всё равно наслаиваются на нижние отделы верхнечелюстных пазух и рекомендуют выполнять подбородочную (переднюю полуаксиальную) проекцию, когда сидящий больной касается кассеты подбородком.
Линия, соединяющая наружный слуховой проход и подбородок (ментальная) перпендикулярна к плоскости кассеты. Центральный луч идет через крылья носа параллельно ментальной линии. Решетчатая пазуха в этом случае видна плохо из-за наслоения передних клеток на задние и на скаты носа. Лобные пазухи смотрятся увеличенными.
Носолобная проекция используется для изучения лобной и решетчатой пазух. Пациент прижимается к кассете лбом и кончиком носа. Центральный луч проходит перпендикулярно кассете через затылок.
В настоящее время наиболее часто применяется носоподбородочная проекция.
Обзорная рентгенография черепа в боковой проекции позволяет оценить глубину и состояние стенок лобных, клиновидных пазух, верхнечелюстных и носоглотки (рис. 6).
Иногда применяются специальные укладки для прицельного обследования конкретной пазухи: рентгенограмма по Г.М. Земцову для выявления клиновидной пазухи в проекции открытого рта (носоподбородочная укладка с максимальным запрокидыванием головы), по Я.А. Фастовскому прицельное обследование решетчатого лабиринта и другие.
Существуют сложности выполнения рентгенологических исследований подвижным и возбудимым пациентам, маленьким детям. Требуется их удерживать в нужном положении или проводить исследование под наркозом. В этом случае лечащий врач должен определить, насколько рентгенологическое исследование необходимо в постановке диагноза.
Иногда выполнению необходимой проекции препятствует тугоподвижность суставов (позвоночника, височно-нижнечелюстных) или ригидность мышц (например, ригидность мышц затылка при менингите).
Различают (рис.- схема 8):
Если в норме толщина слизистой оболочки в ОНП составляет 120 – 1000 мкм и не видна на рентгенограмме, то при воспалении и аллергическом отёке она может увеличиваться в десятки и сотни раз, давая пристеночное затемнение.
Вторая обязательная характеристика затемнения – интенсивность, означает степень задержки рентгеновского луча при прохождении через пазуху. Различают три её степени: малую, среднюю и высокую.
Высокая интенсивность означает полное поглощение рентгеновского излучения в ткани и соответствует костным структурам и рентгеноконтрастным инородным телам. В пазухе затемнение высокой интенсивности сравнивают с интенсивностью рядом расположенных костных образований: зубов, носовых костей. Высокую интенсивность затемнения в пазухах могут давать добавочные (суперкомплект) зубы, остеомы, отломки костей и инородные материалы (дробь, пули, пломбировочный материал, попавший в верхнечелюстную пазуху при лечении пульпита моляров или премоляров верхней челюсти, и т.п.).
Затемнение малой интенсивности соответствует серозному экссудату, отёку слизистой оболочки и выглядит на рентгенограмме лишь немного темнее орбит.
Средней интенсивности затемнение меньше задерживает рентгеновский луч, чем окружающие костные структуры, и соответствует мягкотканным образованиям (ими могут быть опухоли, кисты, полипы) или густому экссудату (гнойному или мукозному).
В разных пазухах могут быть разные патологические процессы и разная степень их выраженности. Например, левосторонний гнойный верхнечелюстной синусит и киста правой лобной пазухи.
Синусит характеризуется утолщением слизистой оболочки пазухи, наличием в ней экссудата, определяющего форму заболевания (гнойный, катаральный, серозный). При катаральном процессе в пазухе отмечается пристеночное затемнение, увеличение отёка может привести к равномерному тотальному затемнению. При экссудативной форме синусита выявляется затемнение в нижних отделах с верхним горизонтальным уровнем (рис. 9). Этот уровень не доходит до костных стенок пазухи при выраженном отёке ее слизистой оболочки.
Для правильной интерпретации рентгенологической картины важно знать данные клинического обследования: наличие гнойного секрета в полости носа, гипертермии тела, выраженности болевого синдрома. Болевой синдром может быть более выраженным при отёке в пазухе, нежели при её эмпиеме, когда происходит сдавление и гибель нервных окончаний. В подобных трудных случаях прибегают к компьютерной томографии или диагностической пункции пазух.
Дренирование экссудата рентгенологически проявляется восстановлением прозрачности, начиная с верхнемедиального угла верхнечелюстной пазухи и верхнего отдела лобной и клиновидной пазух. После рассасывания или удаления экссудата определяется утолщение слизистой оболочки в виде остаточных пристеночных наслоений, сохраняющихся несколько недель. Особенно это касается верхнечелюстных пазух, в которых уровень жидкости может быть за счет вводимого лекарства при предшествовавшем их дренировании.
В повседневной клинической практике целесообразно производить контрольные рентгенологические исследования непосредственно после окончания лечения только для определения состояния лобных пазух.
Хронический синусит не имеет характерных проявлений, но чаще встречаются продуктивные формы в виде затемнений округлой формы, исходящих из разных стенок пазух, соответствующих полипам, кистам (рис.10 а), гранулёмам. Последние могут быть одонтогенной (зубной) природы.
Большие кисты могут дать тотальное затемнение пазухи, симулирующее её эмпиему. От кисты следует отличать мукоцеле пазухи, не имеющее собственной оболочки и приводящее к растяжению стенок пазухи из-за облитерации её естественного соустья (рис.10 б). При растяжении пазухи воздухом в результате клапанного механизма также отмечается растяжение и истончение стенок, но пневматизация пазухи при этом повышена. При попадании в пазуху инородных тел (пломбировочного материала) возможно формирование вокруг них грибкового тела – мицетомы, имеющей округлые очертания на рентгенограмме (рис. 11).
Барабанная полость пневматизирована что значит
Московский научно-практический центр оториноларингологии Департамента здравоохранения Москвы
Московский научно-практический центр оториноларингологии ДЗ Москвы
Московский областной научно-исследовательский клинический институт им. М.Ф. Владимирского
Научно-исследовательский клинический институт оториноларингологии им. Л.И. Свержевского, Москва, Россия, 117152
Множественное пневмоцеле при гиперпневматизации височной кости
Журнал: Вестник оториноларингологии. 2017;82(3): 58-61
Гаров Е. В., Зеленкова В. Н., Степанова Е. А., Мепаришвили А. С. Множественное пневмоцеле при гиперпневматизации височной кости. Вестник оториноларингологии. 2017;82(3):58-61.
Garov E V, Zelenkova V N, Stepanova E A, Meparishvili A S. Multiple pneumocele associated with temporal bone hyperpneumatization. Vestnik Oto-Rino-Laringologii. 2017;82(3):58-61.
https://doi.org/10.17116/otorino201782358-61
Московский научно-практический центр оториноларингологии Департамента здравоохранения Москвы
Кратко представлены эпидемиология, диагностика и варианты хирургического лечения редко встречающегося заболевания — пневмоцеле и пневмоэнцефалоцеле височной кости. Описаны диагностика и хирургическое лечение множественного пневмоцеле при гиперпневматизации височной кости.
Московский научно-практический центр оториноларингологии Департамента здравоохранения Москвы
Московский научно-практический центр оториноларингологии ДЗ Москвы
Московский областной научно-исследовательский клинический институт им. М.Ф. Владимирского
Научно-исследовательский клинический институт оториноларингологии им. Л.И. Свержевского, Москва, Россия, 117152
Пневмоцеле и пневмоэнцефалоцеле височной кости — редко встречающиеся заболевания. Пневмоцеле и пневмоэнцефалоцеле могут иметь эпидуральную или интрадуральную локализацию. Выделяют спонтанное пневмоцеле и пневмоэнцефалоцеле, обусловленное различными причинами [1]. Описаны случаи формирования пневмоцеле после нейрохирургических вмешательств, хирургическом лечении отоликвореи, после кохлеарной имплантации, травматических повреждений височной кости, при опухоли, дегенеративных и инфекционных процессах [2—4]. В 1967 г. был представлен обзор 295 случаев пневмоэнцефалоцеле, из которых 73,9% обусловлены травмой, 12,9 и 8,8% — опухолями и инфекционным процессом и в 2% случаев причина не определена [5].
Патогенез спонтанного пневмоэнцефалоцеле рассматривают как следствие повышенного давления в среднем ухе, вследствие чего воздух может поступать в полость черепа. Это объясняется двумя механизмами: воздух через слуховую трубу при пробе Вальсальвы поступает в барабанную полость и при наличии микрофистул костных стенок проникает в полость черепа. Другой механизм развития обусловлен массивной ликвореей, которая приводит к отрицательному давлению и проникновению воздуха в полость черепа.
В литературе имеются единичные обзоры, посвященные диагностике, этиологии и хирургическому лечению спонтанного пневмоцеле [5, 6]. За последнее время описаны 14 случаев спонтанного пнемоцеле и пневмоэнцефалоцеле. Наиболее часто спонтанное пневмоцеле было обусловлено гиперпневматизацией сосцевидного отростка, которое при наличии дефектов костных структур височной кости приводило к формированию пневмоэнцефалоцеле [1, 5].
При пневмоцеле и пневмоэнцефалоцеле может наблюдаться бессимптомное течение, но обычно пациенты жалуются на снижение, флюктуацию слуха, ощущение заложенности уха и субъективный ушной шум. При пневмоэнцефалоцелле может присоединиться неврологическая симптоматика: тошнота, синкопальные состояния, афазия и гемиплегия.
Отомикроскопическая картина может быть не изменена. При тональной пороговой аудиометрии (ТПА) обычно определяются возрастная норма слуха или его снижение по типу нарушения звукопроведения.
Основным методом диагностики пневмоцеле и пневмоэнцефалоцеле является мультиспиральная компьютерная томография (МСКТ), которая позволяет определить локализацию дефектов костных структур височных костей и распространение пневмоцеле и пневмоэнцефалоцеле (рис. 1).
Рис. 1. Компьютерная томография височных костей, аксиальная проекция, костное окно. а — подкожная и экстрадуральная эмфизема (пневмоцеле) после нейрохирургического вмешательства [2]; б — подкожная и выраженная экстрадуральная эмфизема (пневмоцеле) вследствие деструкции кортикальной кости в височно-теменной области [5].
По данным литературы, наиболее частым осложнением пневмоцеле и пневмоэнцефалоцеле в 30—85% случаев является ликворея, описаны случаи менингита и энцефалита [6], неврологические расстройства, обусловленные повышенным внутричерепным давлением [6], и крайне редко — воздушная эмболия.
В литературе нет единого мнения по поводу объема операции и использования пластических материалов для закрытия дефектов костных структур. Выполнялись субтотальная мастоидэктомия с верификацией дефекта кортикальной кости и субдурального пространства с закрытием их мышечным лоскутом, биоклеем и окклюзией слуховой трубы. Для пластики дефектов используют фасцию, хрящ, костный воск и гидроксиапатит [2, 6, 7]. Выполнялись и хирургические вмешательства с подходом через заднюю черепную ямку. При этих методиках рецидива пневмоцеле и пневмоэнцефалоцеле не наблюдалось.
Представляем наблюдение пациента с множественным спонтанным пневмоцеле.
Пациент Ш., 16 лет, поступил в НИКИО им. Л.И. Свержевского с жалобами на наличие опухоли в правой височно-затылочной области и небольшое снижение слуха, которые связывает с однократным чиханьем. Заболевания уха, черепно-мозговые травмы в анамнезе отсутствуют. Обследовался у хирурга и оториноларинголога в поликлинике по месту жительства. Выявлено новообразование в правой височно-затылочной области, при пункции которого был получен воздух.
При осмотре выявлено эластичное образование в правой височно-затылочной области с четкими контурами, упругое и безболезненное. При отомикроскопии: правый наружный слуховой проход сужен за счет нависания задневерхней стенки. Кожа в этой области бледная, безболезненная, легко смещается. В наружном слуховом проходе свободного отделяемого нет. При пробе Вальсальвы отмечается сужение слухового прохода. Барабанная перепонка справа не изменена, тонкая, обычного цвета. Слева наружный слуховой проход широкий, свободный. Барабанная перепонка серого цвета, опознавательные знаки дифференцируются.
По данным ТПА слух в пределах возрастной нормы.
По результатам МСКТ височных костей выявлена гиперпневматизация правого сосцевидного отростка с большим количеством воздухоносных клеток, с тонкими стенками (рис. 2, 3). Вдоль наружной поверхности височной кости в мягких тканях имеется воздушная полость размером 50×60×17 мм с множеством перемычек, которая распространяется в затылочную область и наружный слуховой проход с резким его сужением. Отдельные пузырьки воздуха наблюдаются в межмышечных пространствах под верхушкой сосцевидного отростка. Имеется воздушная полость интракраниально в задней черепной ямке (ЗЧЯ) по заднему контуру правого сигмовидного синуса размером 7×3 мм. Заключение: картина спонтанного наружного и интракраниального пневмоцеле на фоне гиперпневматизации сосцевидного отростка справа.
Рис. 2. Компьютерная томография височных костей пациента Ш., аксиальная проекция, костное окно. а — выраженная гиперпневматизация клеток правой височной кости с истончением ее кортикального слоя, воздушная полость отпределяется интракраниально по заднему контуру правого сигмовидного синуса; б — подкожная эмфизема в височно-теменной области (стрелка).
Рис. 3. Компьютерная томограмма височных костей пациента Ш., коронарная проекция, костное окно. а — воздушная полость с множеством перемычек распространяется в наружный слуховой проход с резким его сужением (стрелки); б — отдельные пузырьки воздуха в межмышечных пространствах у верхушки сосцевидного отростка (стрелка).
После общеклинического обследования пациент был госпитализирован. При поступлении: общее состояние больного удовлетворительное. Температура тела нормальная. Кожные покровы обычной окраски. В легких дыхание везикулярное, без хрипов. АД 120/80 мм рт.ст. Пульс 90 ударов в 1 мин, ритмичный, удовлетворительного наполнения. Заушным подходом была выполнена расширенная антромастоидотомия с пластикой мастоидальной полости правого уха (рис. 4). Интраоперационно был выявлен обширный дефект кортикального слоя. Сосцевидный отросток гиперпневматизирован, с множеством клеток с тонкими костными перемычками. Удалены клетки сосцевидного отростка, вскрыт небольшой антрум с тонкой слизистой оболочкой, и скелетирован сигмовидный синус. Антрум затампонирован аутофасциальным трансплантатом и аутомышцей. Мастоидальная полость запломбирована подкожно-жировой клетчаткой. Заушная рана послойно ушита, а слуховой проход затампонирован.
Рис. 4. Интраоперационные фотографии. а — полость после расширенной антромастоидотомии со скелетированным сигмовидным синусом; б — облитерация созданной полости подкожно-жировой клетчаткой.
Тампоны из правого слухового прохода удалены через 2 нед. В раннем периоде и через 1 год после операции рецидива пневмоцеле не определялось. При отомикроскопии правый слуховой проход широкий, барабанная перепонка не изменена. Слух по данным ТПА не изменился. По данным МСКТ височных костей, через 1 год после операции определяется дефект наружной стенки височной кости справа размером 25×24 мм, заполненный мягкотканным субстратом, который отмечается и в сохраненных клетках сосцевидного отростка на уровне верхушки (рис. 5). Костная граница с ЗЧЯ прослеживается на всем протяжении. Антрум и барабанная полость пневматизированы. Свободного воздуха в мягких тканях заушной, околоушной области и в ЗЧЯ не определяется.
Рис. 5. Компьютерная томограмма височных костей пациента Ш. в аксиальной (а) и коронарной (б) проекциях через 1 год после операции (описание в тексте).
Данное наблюдение свидетельствует о многообразии патологии пирамиды височной кости. Приведен один из вариантов лечения множественного пневмоцеле при гиперпневматизации сосцевидного отростка с сохранением слуховой функции.
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.