Асцит перитонит что это
Перитонит: причины, симптомы, диагностика, лечение
Перитонит – воспалительное поражение брюшины, серозной оболочки, покрывающей большинство внутренних органов и выстилающей стенки брюшной полости изнутри. В большинстве случаев оно протекает как осложнение инфекционно-воспалительных заболеваний или травм в области груди и живота. Состояние больного при этом часто тяжелое, с интенсивной абдоминальной болью, рвотой, повышением температуры тела и другими симптомами. Лечение направлено на борьбу с инфекционным патогеном, чаще всего бактериального происхождения, и всегда включает хирургическое вмешательство на органах брюшной полости.
Ее воспаление приводит к нарушению работы жизненно важных органов и развитию неблагоприятных патофизиологических реакций, опасных для человека.
Причины
Как правило, воспаление брюшины вызвано бактериальной инфекцией. Часто это представители нормальной микрофлоры органов пищеварения – энтеробактерии, кишечная палочка, протей, кокки, клостридии и другие микроорганизмы. Реже возбудители гонореи, туберкулеза, гемолитический стрептококк либо пневмококк.
В зависимости от пути проникновения возбудителя в брюшную полость выделяют три вида патологии. Первичный перитонит развивается при миграции возбудителя из других очагов воспаления по кровяному руслу, фаллопиевым трубам у женщин или с током лимфы. Такое возможно при заболеваниях органов малого таза, включая гинекологические заболевания, воспаления в органах ЖКТ, инфекционных поражениях почек.
Вторичный перитонит – это не самостоятельная болезнь, а осложнение деструктивно-воспалительных поражений органов брюшной полости. Также причинами перитонита становятся проникающее ранение брюшной стенки или тупая травма живота с разрывом внутренних органов, послеоперационные осложнения и ошибки во время проведения хирургических вмешательств. Отдельно стоит отметить воспалительные поражения брюшины при злокачественных опухолях, глистной инвазии, гранулематозном и ревматоидном процессах в организме.
Третичный перитонит возникает спустя двое суток после удаления очага вторичного перитонита. Причина его появления в том, что организм больного не смог сформировать адекватную реакцию на инфекционный процесс.
Классификация
По площади пораженной брюшины воспаление может быть ограниченным, местным (при поражении 1-2 анатомических областей), разлитым (охватывающим три и более области) и общим (при тотальном воспалении).
В своем развитии заболевание проходит раннюю фазу (менее двенадцати часов), позднюю (менее пяти дней) и конечную (от одной до трех недель от начала воспаления).
Симптомы
Острый перитонит протекает в три стадии, каждая из которых имеет свои проявления. В первые сутки от начала перитонита, в реактивную стадию, отмечается местная реакция на раздражение брюшины. Изначально болевые ощущения локализуются там, где находится источник воспаления, могут иррадиировать в плечо, под ключицу. В дальнейшем боль разливается по всему животу. Для облегчения состояния человек принимает позу «эмбриона», лежа с прижатыми к животу ногами. Пациента беспокоят сухость слизистой рта, тошнота и рвота, снижение аппетита.
Токсическая стадия развивается в промежутке от четырех до семидесяти восьми часов. Характерны нарастающая интоксикация вплоть до эндотоксического шока, усиление общих проявлений – снижается кровяное давление, учащается сердцебиение, повышается температура тела и появляются проблемы с дыханием. Боль носит разлитой характер, ее интенсивность снижается, так как начинается паралич нервных окончаний брюшины, отмечаются вздутие живота, запор.
В терминальной стадии, после семидесяти двух часов от начала воспаления брюшины, происходит грубое нарушение жизненно необходимых процессов внутри организма. Над симптомами перитонита преобладают проявления паралитической непроходимости кишечника – интенсивная боль в животе, сильная рвота, не приносящая облегчение, и выраженное вздутие. Состояние больного крайне тяжелое, черты лица заострены, артериальное давление резко снижено, моча не отходит, сознание спутано, конечности приобретают синюшный или желтый оттенок, характерны повышенная потливость и другие признаки полиорганной недостаточности.
Для хронического перитонита характерны «смазанные» симптомы, возникающие вследствие длительной интоксикации и образования спаек в брюшной полости, нарушающих работу внутренних органов.
Осложнения
Диагностика
Если в ходе беседы с пациентом и осмотра врач подозревает у взрослого или ребенка перитонит, больной экстренно госпитализируется в стационар больницы, где проводятся дальнейшие лабораторные и инструментальные исследования для уточнения диагноза.
Лечение
Лечение перитонита всегда хирургическое, с обязательной предоперационной медикаментозной подготовкой. Последняя направлена на восполнение баланса жидкости, солей и нормализацию состояния пациента, а также адекватное обезболивание и нормализацию артериального давления.
Во время операции при перитоните устраняется очаг инфекции, удаляются гной и перитонеальный выпот, брюшная полость промывается антисептическими растворами и дренируется. Послеоперационное ведение больного включает курс мощной антибиотикотерапии, капельницы с детоксикационными растворами, препараты для поддержания работы органов сердечно-сосудистой системы, дыхания и нервной системы.
Спонтанный бактериальный перитонит ( Асцит-перитонит )
Спонтанный бактериальный перитонит — это инфицирование асцитической жидкости при отсутствии интраабдоминального источника инфекции. Патология проявляется разлитыми болями в животе, фебрильной лихорадкой, диспепсическими расстройствами. Основными в диагностике являются лабораторные методики: стандартный анализ крови, микроскопическое и микробиологическое исследование перитонеального транссудата, ПЦР для обнаружения генетического материала бактерий. Вспомогательный метод — сонография брюшной полости. При СБП назначается этиотропная антибиотикотерапия, также используют пробиотики, растворы альбумина.
МКБ-10
Общие сведения
Спонтанный бактериальный перитонит (СБП) — один из клинических вариантов первичного асцита-перитонита. Заболевание считается тяжелым полиэтиологическим осложнением цирроза печени (ЦП). Состояние встречается у 10-37% пациентов, поступивших в стационар с декомпенсированной формой ЦП, намного реже выявляется у амбулаторных больных. Спонтанный перитонит микробного происхождения чаще диагностируется у людей пожилого возраста. Развитие бактериального воспаления брюшины является прогностически неблагоприятным фактором.
Причины
Спонтанная форма бактериального перитонита возникает только на фоне цирроза печени, сопровождающегося асцитом. В 80% случаев болезнь вызвана двумя видами микроорганизмов: кишечной палочкой и клебсиеллой. В последнее время в гепатологии наметилась тенденция к возрастанию роли грамположительных энтерококков и метициллин-резистентных стафилококков (MRSA). Реже воспаление обусловлено полирезистентными ESBL-продуцирующими бактериями.
Источником инфицирования в большинстве случаев является нормальная микрофлора кишечника. Иногда бактерии проникают из органов мочевыделительной системы, дыхательных путей, очагов инфекции кожи и мягких тканей. Основной фактор риска — прогрессирующий печеночный цирроз с оценкой более 9 пунктов по шкале Чайлд-Пью. У госпитализированных пациентов спонтанный бактериальный перитонит встречается чаще, чем у находящихся на амбулаторном лечении. Такая закономерность связана с высокой частотой инвазивных манипуляций.
Патогенез
Главный патогенетический механизм развития СБП — бактериальная транслокация. Происходит миграция условно-патогенной флоры или продуктов метаболизма бактерий из кишечника в брыжеечные лимфатические узлы, а затем в асцитическую жидкость (АЖ). При циррозе транслокации возбудителей способствует избыточный бактериальный рост в кишечнике на фоне снижения перистальтики, недостатка желчных кислот и гипохлоргидрии.
При миграции бактериальных возбудителей спонтанный перитонит начинается не всегда. Вероятность заболевания зависит от состояния общих и местных факторов иммунной защиты. При декомпенсированном циррозе печени определяется снижение активности системы комплемента, дисфункция нейтрофильных лейкоцитов. В результате происходит активная колонизация асцитической жидкости микроорганизмами с появлением клинической симптоматики.
Классификация
Необходимость классифицировать спонтанный бактериальный перитонит на отдельные формы возникла в клинической гастроэнтерологии сравнительно недавно. Классификация нужна для более точного понимания патогенетических моментов, выбора тактики лечения и отдаленного прогноза для пациентов. При систематизации спонтанного бактериального перитонита учитывают состав перитонеального выпота. Выделяют 4 варианта болезни:
Симптомы
Признаки бактериального перитонита при цирротическом поражении печени выражены недостаточно, поскольку они накладываются на клиническую картину ведущей патологии. Основным симптомом является боль в полости живота различной локализации и интенсивности. Болевой синдром сопровождается многократной рвотой, которая содержит слизь, желчь, прожилки крови. В начале заболевания характерна диарея, которая сменяется задержкой стула и газов.
Зачастую на первый план выходят проявления системной воспалительной реакции. У большинства больных повышается температура тела до 38°С и выше. Наблюдается одышка с частотой дыхания до 30-40 в минуту. Отмечается тахикардия, пульс слабый, прощупывается с трудом. Возможно угнетение сознания: пациент становится заторможенным, отвечает на вопросы врача или родственников односложно.
Осложнения
Спонтанный бактериальный перитонит протекает тяжело и часто сопровождается полиорганными нарушениями. Самое распространенное осложнение заболевания — гепаторенальный синдром, который наблюдается у 33% больных. Для него характерны низкие уровни артериального давления в сочетании с высокими показателями билирубина. Прогрессирующая почечная недостаточность, резистентная к терапии, приводит к летальному исходу в 54-87% случаев.
В 22,2% случаев СБП осложняется печеночной энцефалопатией, которая без назначения немедленной медикаментозной коррекции переходит в стадию комы. Спонтанный перитонит, как проявление системного воспаления, в 3-10% трансформируется в сепсис и септический шок. Общий уровень смертности при бактериальном инфицировании АЖ и декомпенсации цирроза печени остается достаточно высоким — около 10%.
Диагностика
Постановка диагноза только по клиническим симптомам вызывает затруднения даже у опытных врачей-гастроэнтерологов и гепатологов. Классические признаки — симптомы раздражения брюшины — наблюдаются всего у 20-25%. Для подтверждения спонтанного бактериального перитонита назначается комплекс лабораторно-инструментальных методов, которые должны проводиться незамедлительно. Информативные методы диагностики:
Лечение спонтанного бактериального перитонита
Пациентам подбирается консервативная терапия. Согласно рекомендациям международной организации по изучению проблем асцита IAC (International Ascites Club), при выявлении лейкоцитоза в перитонеальном трассудате рекомендована эмпирическая антибиотикотерапия цефалоспоринами 3 поколения, защищенными пенициллинами или фторхинолонами.
После получения результатов посева показана коррекция принимаемых или вводимых антибиотиков при условии их недостаточной эффективности. Лечение антибиотиками длится до нормализации состояния больного и ликвидации лабораторных признаков воспаления. Дополнительно назначается патогенетическая терапия.
Для нормализации онкотического давления крови и уменьшения степени асцита проводят внутривенные вливания растворов альбумина. С целью подавления избыточной бактериальной колонизации кишечника используются пробиотики, которые содержат 3 компонента живых лиофилизированных бактерий. После курса пробиотиков переходят на длительное применение пребиотиков (лактулозы).
Прогноз и профилактика
При раннем начале терапии удается ликвидировать проявления бактериального перитонита, длительный прогноз определяется тяжестью основной патологии. Неблагоприятное течение наблюдается при развитии полиорганной недостаточности. Профилактика СБП путем назначения фторхинолонов необходима всем пациентам с циррозом печени, осложненным асцитом. Больным из группы высокого риска показана непрерывная превентивная антибиотикотерапия.
Асцит перитонит что это
ГЦК — гепатоцеллюлярная карцинома
МНО — международное нормализованное отношение
ОАС — отечно-асцитический синдром
ПЭ — печеночная энцефалопатия
СБП — спонтанный бактериальный перитонит
УЗИ — ультразвуковое исследование
ЦВД — центральное венозное давление
Для врачей, курирующих пациентов с тяжелыми заболеваниями печени, особенно при наличии признаков осложнений цирроза печени (ЦП) важно опираться на алгоритмы диагностики и лечения с точки зрения доказательной медицины, т. е. использовать только методы, эффективность которых доказана в рандомизированных исследованиях.
При разработке практических рекомендаций для врачей вносилось много правок в течение последних нескольких лет, и данные, приведенные в этой статье, суммируют принципы дифференциальной диагностики, правила назначения терапии, критерии эффективности применяемого лечения и вопросы, связанные с неэффективностью консервативных мероприятий.
Представленные рекомендации сгруппированы по принципу практического руководства для врачей общей практики, гастроэнтерологов, гепатологов и основаны на международных рекомендациях и результатах крупных клинических исследований, суммированных в документах Международного общества по изучению асцита (International Ascitis Club — IAC, 2003, 2007) и Европейской ассоциации по изучению печени (European Association for the Study of the Liver — EASL, 2010) [1, 2].
Каждый пункт рекомендаций базируется на данных рандомизированных клинических исследований и имеет соответствующий уровень доказательности — от I до IV: Ia — доказательства, полученные в метаанализах и/или нескольких рандомизированных исследованиях; Ib — доказательства, полученные как минимум в одном рандомизированном исследовании; IIa — доказательства, полученные как минимум в одном хорошо спланированном контролируемом исследовании без рандомизации; IIb — доказательства, полученные как минимум в одном хорошо спланированном полуэкспериментальном исследовании другого типа; III — доказательства, полученные в хорошо спланированных неэкспериментальных исследованиях, таких как сравнительные, корреляционные исследования и описания клинических случаев (случай—контроль); IV — доказательства, полученные из отчетов экспертных комиссий, на основе мнений или клинического опыта авторитетных специалистов.
Каждой рекомендации присваивается определенная степень (А, B и C). Отметим, что нет прямой связи между степенью рекомендации и уровнем доказательности. Например, отсутствие доказательств высокого уровня не исключает возможности дать рекомендации степени, А при условии, если имеется богатый клинический опыт и достигнуто согласованное мнение экспертов. При определении степени рекомендаций качество научных доказательств, которые лежат в их основе, является важным фактором, но его необходимо сбалансировать с преимуществами и недостатками, полезностью и предпочтениями, а также со стоимостью: степень, А — рекомендации основаны на клинических исследованиях надлежащего качества и единообразия, касающегося специфических рекомендаций, включая как минимум одно рандомизированное исследование; степень В — рекомендации основаны на адекватно проведенных, но не рандомизированных клинических исследованиях; степень С — рекомендации разработаны, несмотря на отсутствие применимых клинических исследований надлежащего качества.
Изучение патогенеза и прогноза осложнений ЦП — одна из важнейших задач гепатологии. Зная механизмы фиброгенеза, разрешающие факторы (триггеры) декомпенсации патологического процесса, по-видимому, в большинстве случаев можно объяснить, а значит замедлить или даже предупредить, развитие фатальных осложнений при ЦП.
Анализ работы научно-исследовательского отдела гепатологии в Центральном научно-исследовательском институте гастроэнтерологии (ЦНИИГ) показал тенденцию к постоянному увеличению числа больных ЦП различной этиологии, которые нуждаются в стационарном лечении (рис. 1). Более 50% больных госпитализированы в клинику гепатологии ЦНИИГ МКНЦ в 2014 г. с диагнозом цирроза печени, причем большинство пациентов — в стадии декомпенсации.
Рис. 1. Число стационарных пациентов в клинике научно-исследовательского отдела гепатологии МКНЦ за 2012 г. (а), 2013 г. (б) и 2014 г. (в).
Следует отметить, что в течение последних лет, несмотря на широкое внедрение неинвазивных методов оценки фиброза печени как в нашей стране, так и за рубежом отмечается рост числа больных, которым проводилась пункционная биопсия печени в ЦНИИГ МКНЦ. Примером может служить число выполненных пункционных биопсий печени у пациентов с хроническим гепатитом С (рис. 2). При этом следует указать, что существующие стандарты требуют проводить биопсию печени только в стационарах экспертного уровня.
Рис. 2. Частота выполнения пункционной биопсии печени у пациентов c хроническим гепатитом С.
Определение асцита. Асцит — патологическое скопление жидкости в брюшной полости. В 81% случаев асцит служит проявлением ЦП [3]. Необходимость проведения дифференциальной диагностики асцита в том, что второй по частоте причиной асцита являются онкологические заболевания и «другие причины», как правило, ЦП с трансформацией в гепатоцеллюлярную карциному (ГЦК).
На долю заболеваний печени и ее сосудов приходится до 90% всех причин развития асцита; к ним относятся ЦП, ГЦК, болезнь Бадда—Киари, веноокклюзионная болезнь, метастатическое поражение печени.
Асцит является одним из наиболее частых осложнений ЦП, который манифестирует у 60% пациентов в течение 10 лет с момента установления диагноза ЦП [4]. В клиническом аспекте асцит можно рассматривать как маркер неблагоприятного прогноза в виду того, что в течение первого года с момента появления асцита доля летального исхода составляет 40%, 5-летняя выживаемость не превышает 50% [1, 4].
Терапевтические мероприятия зависят от степени выраженности асцита. Так, при асците I степени требуется минимальная медикаментозная терапия. При асците II степени, который может быть выявлен методом перкуссии, необходимо назначение адекватной диуретической терапии и ограничение потребления поваренной соли. Асцит III степени, как правило, описывается картиной выраженного увеличения живота в объеме и напряженной передней брюшной стенки, что требует проведения объемных парацентезов, ограничения потребления поваренной соли с пищей, назначения адекватной диуретической терапии (табл. 1).
Таблица 1. Классификация асцита (IAC, 2003) Примечание. IAC — International Ascitis Club.
Методы обследования. Диагностический парацентез: общие положения. Инструментальными методами, с помощью которых можно подтвердить наличие асцита и определить приблизительный объем свободной жидкости, могут служить ультразвуковое исследование (УЗИ), магнитно-резонансная томография, компьютерная томография.
Главным диагностическим методом у пациентов с асцитом является парацентез с анализом асцитической жидкости. Данным исследованием нельзя пренебрегать даже в случае установленной этиологии асцита.
У пациентов с ранее диагностированным компенсированным ЦП необходимо проведение диагностического парацентеза в следующих случаях: асцит выявлен впервые; при асците II или III степени; при ухудшении общего состояния больного и/или появлении осложнений ЦП.
Наличие признаков гепаторенального синдрома (ГРС), прогрессирования печеночной энцефалопатии (ПЭ), кровотечения из варикозно-расширенных вен пищевода, желудка, прямой кишки, признаков системной воспалительной реакции (лихорадка, озноб, лейкоцитоз, сдвиг лейкоцитарной формулы влево, повышение уровня С-реактивного белка, увеличение скорости оседания эритроцитов, положительный результат прокальцитонинового теста, положительный бактериологический тест — рост культуры в сыворотке) являются абсолютными показаниями к проведению диагностического парацентеза (уровень доказательности А1).
При выполнении диагностического парацентеза должна быть проведена диагностика для исключения спонтанного бактериального перитонита (СБП) (см. раздел СБП) (А1). Дифференциальная диагностика асцита включает определение цвета асцитической жидкости, наличия атипичных клеток, сывороточно-асцитического градиента, глюкозы, амилазы, билирубина, триглицеридов, лактатдегидрогеназы, цитологическое исследование и бактериологический посев (А2).
Лечение пациентов с ЦП при асците. Терапевтические мероприятия. У пациентов с ЦП при асците следует начать с ограничения потребления поваренной соли до 4,6—6,9 г/сут [1]. Данное количество рассматривается в качестве эквивалента исключения соли из рациона как нутритивного компонента (В1).
Подбор схемы диуретической терапии основывается на степени асцита и наличии признаков ассоциированных с диуретиками осложнений.
1. Aсцит II степени, выявленный впервые
Диуретической терапия первого ряда заключается в назначение спиронолактона в начальной дозе 100 мг/сут на 3 приема. При необходимости доза может быть пошагово увеличена (на 100 мг 1 раз в течение 7 сут) до достижения максимальной дозы 400 мг/сут [1] (А1). Признаком неэффективности терапии служит снижение массы тела менее 2 кг в течение 1 нед и/или развитие ассоциированного с диуретиком осложнения — гиперкалиемии (уровень калия в сыворотке более 6 ммоль/л) (А1). При подборе диуретической терапии мониторинг клинико-лабораторных параметров включает измерение массы тела 1 раз в неделю, контрольное исследование электролитов сыворотки, исследование лабораторных показателей не реже 1 раза в неделю в течение 1-го месяца (сыворотка: клинический анализ, натрий, калий, мочевина, креатинин, билирубин общий, международное нормализованное отношение — МНО, альбумин; моча: клинический анализ, определение суточной экскреции натрия, белка). Признаками эффективности диуретической терапии первого ряда являются наличие положительного диуреза и снижение массы тела в пределах 2—3,5 кг в течение 1 нед, для пациентов с выраженными периферическими отеками снижение массы тела может составлять 2—7 кг (А1). Превышать указанные значения потери массы тела не рекомендуется в связи с риском резкого снижения объема циркулирующей крови вплоть до развития гиповолемического шока.
Показанием к применению диуретической терапии второго ряда служит отсутствии адекватного снижения массы тела (см. выше), что включает добавление к максимальной дозе спиронолактона (400 мг/сут) фуросемида (А1). Начальная рекомендованная доза фуросемида 40 мг/утро, при необходимости следует увеличивать дозу пошагово на 40 мг 1 раз в течение 7 сут, максимально допустимая доза фуросемида — 160 мг/сут. Оценивать эффективность терапии также следует по наличию положительного диуреза, снижению массы тела, как при терапии первого ряда, от 2 до 3,5 кг при наличии только асцита и от 2 до 7 кг при наличии отечно-асцитическом синдроме — ОАС (А1). Правила мониторирования основных клинико-лабораторных показателей аналогичны указанным при терапии первого ряда.
Цель диуретической терапии у пациентов с ЦП — купирование асцита на минимальной дозе диуретических препаратов (В1).
2. Асцит II степени, выявленный повторно
Важной особенностью тактики лечения у таких пациентов является изначальное применение комбинированной диуретической терапии: калийсберегающих диуретиков (спиронолактон) + петлевой диуретик (фуросемид) (А1). Начальная доза спиронолактона — 100 мг/сут на 3 приема и фуросемида — 40 мг/сут однократно утром с возможным пошаговом увеличением дозы препаратов: спиронолактона на 100 мг и фуросемида на 40 мг 1 раз каждые 7 сут до достижения максимальных доз спиронолактона 400 мг/сут и фуросемида 160 мг/сут [1].
Неэффективность диуретической терапии констатируется в отсутствие снижения массы тела менее 2 кг в течение 1 нед и/или при развитии ассоциированных с диуретиками осложнений. Диуретическая терапия может считаться оптимальной при наличии положительного диуреза, в результате которого снижение массы тела больного более 2 кг в течение 1 нед, но менее 3,5 кг при наличии только асцита и менее 7 кг при наличии асцита и периферических отеков. Цель комбинированной диуретической терапии и правила мониторирования клинико-лабораторных показателей описаны ранее.
Больным, обратившимся на прием или поступившим в стационар с клинической картиной, характерной для асцита III степени, в качестве терапии первого ряда показано проведение лечебно-диагностического парацентеза объемом более 5 л (А1). Лабораторными критериями, при которых возможно проведение лечебного парацентеза, являются МНО менее 1,5 и тромбоцитов более 40 000 в 1 мкл. Обязательным условием для выполнения данной манипуляции служит замещение альбумином объема асцитической жидкости из расчета 8 г альбумина на 1 л эвакуированной асцитической жидкости. В день проведения парацентеза следует уменьшить дозу диуретиков (даже в случае признаков эффективности диуретической терапии) до минимальных терапевтический, в дальнейшем диуретическая терапия корректируется в зависимости от актуальной степени асцита.
Типичными осложнениями диуретической терапии являются гиперкалиемия (калий сыворотки более 6 ммоль/л) и гипокалиемия (менее 3 ммоль/л), что требует отмены спиронолактона в первом случае, фуросемида — во втором.
У пациентов с ЦП, осложненным асцитом, возможно развитие более грозных угрожающих состояний, таких как ГРС, тяжелая ПЭ (>2), развитие тяжелых судорог и тяжелая гипонатриемия (снижении сывороточного натрия менее 120 ммоль/л) в подобных случаях все препараты диуретической терапии должны быть отменены (А1).
Следующим важным принципом лечения пациентов с асцитом является назначение адекватной антибиотикотерапии. Всем пациентам с асцитом в отсутствие признаков СБП (см. ранее) и пациентам с купированными признаками СБП должны быть назначены профилактически антибиотики. Препаратом выбора является норфлоксацин 400 мг/сут; альтернативными препаратами могут служить ципрофлоксацин 750 мг 1 раз в сутки или ко-тримоксазол (сульфаметоксазол 800 мг/сут и триметоприм 160 мг/сут) [1]. Такой же подход в выборе антибактериального препарата применим для пациентов с низким содержанием белка в асцитической жидкости (менее 15 г/л), что расценивается как фактор риска развития СБП. Лечение пациентов с подтвержденным СБП проводится в соответствии с имеющимися рекомендациями (см. раздел СБП). Для нормализации кишечной микрофлоры показано применение препаратов лактулозы в качестве суспензии по 10—15 мл 3 раза в сутки и пробиотиков согласно инструкции.
Основным препаратом патогенетической терапии у пациентов с асцитом является альбумин. При снижении уровня альбумина в сыворотке крови менее 35 г/л показано применение инфузий альбумина, режимы дозирования которого зависят от сопутствующих факторов и осложнений [4] (табл. 2).
Таблица 2. Режимы дозирования альбумина
Следует также помнить о необходимости применения комплекса препаратов для нутритивной поддержки энтерально и парентерально. Для пациентов с ЦП адаптированы растворы разветвленных аминокислот, которые назначаются в дозе 1,2 г/кг/сут. Общая энергетическая ценность пищи должна составлять не менее 40—45 ккал на 1 кг массы тела и должна обеспечиваться потреблением белка в дозе 1,2—1,5 г/кг/сут при соотношении жиров и углеводов 1:1 из доли небелковых нутриентов. Качество и правила назначения углеводов должны полностью соответствовать требованиям преимущественного усвоения белка [5]. Для ежедневного применения рекомендованы минералы, водо- и жирорастворимые витамины.
Одним из возможных осложнений является развитие рефрактерного асцита. Под термином «рефрактерный асцит» в настоящее время принято понимать невозможность разрешить или предотвратить ранний рецидив асцита по причине низкого ответа на предпринимаемые терапевтические меры (снижение потребления поваренной соли, диуретическая терапия) или в случае развития ассоциированных с диуретиками осложнений на фоне приема адекватной дозы мочегонных препаратов. Констатировать данное осложнение возможно при условии продолжительной (не менее 1 нед) комбинированной диуретической терапии максимальными дозами спиронолактона (400 мг/сут) и фуросемида (160 мг/сут). Недостаточностью ответа на диуретическую терапию считается снижение массы тела менее 0,8 кг за 4 дня. Асцит также считается рефрактерным при раннем рецидиве II—III степени на фоне диуретической терапии в течение 4 нед. Все ассоциированные с диуретиками осложнения являются признаками рефрактерного асцита: ГРС, ПЭ, гипонатриемия (снижение уровня натрия в сыворотке крови на 10 ммоль/л от исходного показателя или абсолютное значение натрия менее 125 ммоль/л), гипо/гиперкалиемия (снижение уровня калия в сыворотке крови менее 3 ммоль/л или повышения более 6 ммоль/л). Терапевтическая тактика при наличии рефрактерного асцита сводится к симптоматическому лечению объемными парацентезами с возмещением альбумина. Вопрос назначения диуретических препаратов рассматривается только в отсутствие противопоказаний; данному пациенту показана консультация хирурга-трансплантолога (А1).
Хирургическое лечение. У всех пациентом с асцитом II—III степени требуется обсуждение хирургической тактики. Часто отсутствующая преемственность в ведении пациента с ЦП в лечебных учреждениях, а также между врачами различных специальностей создает предпосылки к существованию высокой летальности в данной группе пациентов. По нашему мнению, врачам, курирующим пациентов с декомпенсированными заболеваниями печени, следует решать вопрос о постановке больного в лист ожидания трансплантации в РФ сразу после диагностирования первого эпизода асцита. Кроме того, одним из важных критериев для определения необходимости консультации хирурга-трансплантолога является показатель MELD >21 (см. раздел «Прогностические индексы»). Такие пациенты рассматриваются для проведения трансъюгулярного шунтирования (англ. transjugular intrahepatic portosystemic shunt — TIPS) как метода хирургического симптоматического лечения и как кандидаты для донорской или ортотопической трансплантации печени в качестве радикального метода лечения пациентов данной категории. В виду того что наличие асцита резко ухудшает прогноз, следует объективно оценивать состояние больного и предпринимаемые консервативные методы лечения. В случае констатации неэффективности терапии пациент должен получать лечение в условиях палаты/отделения интенсивной терапии.
СПБ. Основным методом диагностики СБП является анализ асцитической жидкости. Данное осложнение асцита констатируется при выявлении одного из следующих критериев: наличие более 250 в 1 мм 3 абсолютного числа нейтрофильных лейкоцитов; рост культуры при посеве асцитической жидкости (даже при количестве лейкоцитов менее 250 в 1 мм 3 ); снижение уровня белка в асцитической жидкости менее 15 г/л.
В результате исследования асцитической жидкости асцит может быть классифицирован согласно принятой номенклатуре на следующие варианты: I — классический — культуропозитивный, нейтрофильный вариант СБП; II — культуронегативный, нейтрофильный асцит; III — культуропозитивный, низконейтрофильный.
Специалистами обсуждается наличие еще одного варианта СПБ — культуронегативного, низконейтрофильного. Такой вариант можно рассматривать как предстадию СПБ.
В случае подтверждения СБП назначают эмпирическую антибиотикотерапию незамедлительно; препаратами выбора являются цефалоспорины третьего—четвертого поколения в дозе 4 г/сут с обязательным проведением повторного диагностического парацентеза через 48 ч и на 5-е сутки применения антибиотиков с целью контроля эффективности антибиотикотерапии. При неэффективности применяемых препаратов проводится смена антибиотика в соответствии с принятыми терапевтическими канонами [6—8].
Условием отмены цефалоспоринов служит разрешение асцита; если асцит не купирован, но по данным контрольного исследования асцитической жидкости не выявлено описанных критериев, больному показано профилактическое применение фторхинолонов.
ГРС. Это осложнение, развивающееся у больных с асцитом, ассоциированным с ЦП, и носящее характер функциональной почечной недостаточности в отсутствие паренхиматозных заболеваний почек. При ГРС отмечается повышение уровня в сыворотке крови креатинина более 133 ммоль/л или его увеличение на 50% от исходного. ГРС может быть диагностирован только у пациентов с ЦП, осложненным асцитом, при повышении уровня креатинина в сыворотке крови более 133 ммоль/л в отсутствие шока (любой этиологии) и гиповолемии. Истинный ГРС — осложнение, не связанное с приемом нефротоксичных препаратов и паренхиматозных заболеваний почек любой этиологии.
Для дифференциальной диагностики ГРС применяют следующие исследования: измерение центрального венозного давления (ЦВД), применение инфузии альбумина в дозе 1 г/кг/сут (до 100 г/сут) в течение 2 сут (как диагностического метода исключения гиповолемии), УЗИ почек и клинический анализ мочи. В случае, если описанные дифференциальные методы отрицательны, данное состояние описывается как ГРС.
Наиболее частой причиной развития ГРС служат бактериальные осложнения, в том числе СБП. Частота диагностирования ГРС при СБП около 30% [3]. В условиях стационара дисфункцию почек диагностируют в среднем у 20% больных, но к этим же осложнениям относятся и нарушения функции почек, обусловленные изменением объема циркулирующей крови на фоне подбора адекватной диуретической терапии. Ввиду подобной статистики дифференциальная диагностика истинного ГРС имеет важное значение в связи с тем, что при несвоевременных и неадекватных терапевтических мероприятиях значительно увеличивается риск летального исхода и требуется немедленный пересмотр лечебных мероприятий у таких пациентов [9].
Описано два типа ГРС. ГРС 1-го типа — это стремительно прогрессирующая функциональная почечная недостаточность, протекающая как классическая острая почечная недостаточность, совпадающая по времени с провоцирующим фактором и одномоментно с нарушением функции печени. Чаще всего триггером выступает тяжелый алкогольный гепатит (ранее — острый алкогольный гепатит) или декомпенсированный ЦП (тяжесть по шкале Child—Turcotte—Pugh более 9 баллов, по шкале MELD — более 17 баллов) при развитии СБП. Критерием диагностики ГРС 1-го типа считается повышение уровня креатинина в сыворотке крови более чем на 100% от исходного и/или его увеличение до 221 ммоль/л за короткое время — менее 2 нед [1]. Поскольку уровень креатинина в сыворотке не всегда корректно отражает степень почечной недостаточности при ЦП, в первую очередь у пациентов с асцитом, использование для диагностики ГРС только одного этого показателя может привести к недооценке потенциально значимых клинических состояний дисфункции почек, особенно когда уровень креатинина не достигает порогового значения для диагностики ГРС.
С 2014 г. рекомендовано использовать понятие острого повреждения почек (англ. — acute kidney injury, AKI) как относительный прирост уровня креатинина в сыворотке крови у пациентов с ЦП [10, 11]. К группе риска относятся пациенты с повышением уровня креатинина в сыворотке крови на 26,4 ммоль/л в течение 48 ч в виду того, что у таких пациентов значительно снижается выживаемость, а в настоящее время расценивается как ГРС 1-го типа.
ГРС 2-го типа — функциональная почечная недостаточность, прогрессирующая медленнее, чем ГРС 1-го типа, и развивающаяся на фоне резистентного асцита и, как правило, протекающая с задержкой натрия. Пациенты со 2-м типом ГРС относятся к группе риска развития ГРС 1-го типа в отличие от пациентов с нормальной функцией почек. Триггерами перехода в ГРС 1-го типа также выступают бактериальные осложнения, в том числе СБП. Важность диагностики ГРС и его деления на типы обусловлена в первую очередь тем, что нарушение функции почек у больных с асцитом сопровождается высоким риском летального исхода. В отсутствие противопоказаний эти пациенты рассматриваются как первоочередные кандидаты для трансплантации печени.
Риск смерти при развитии ГРС 1-го типа составляет 80% в течение 90 дней; медиана летальности приходится на госпитальный период — до 30 дней [9, 11]. Для расчета риска смерти при ГРС 2-го типа принято руководствоваться соответствующими значениями шкалы MELD (табл. 3), что укладывается в диапазон от 1,9 до 71,3% смертности, т. е. индекс MELD более 40 баллов соответствует 71,3% вероятности 3-месячной летальности, 30—39 баллов — 52,6%, 20—29 баллов — 19,6%, 10—19 баллов — 6%, менее 9 баллов — 1,9% [12, 13].
Таблица 3. MELD (Model For End-Stage Liver Disease) Примечание. При >21 требуется консультация трансплантолога, постановка в лист ожидания трансплантации печени.
Всем пациентам с асцитом необходимо проводить мониторинг лабораторных показателей для выявления одного из патогномоничных признаков ГРС — увеличения уровня креатинина в сыворотке:
— повышения в сыворотке более 133 ммоль/л;
— увеличения на 26,4 ммоль/л за 48 ч;
— увеличения на 50% от исходного уровня (при увеличении более 100% от исходного диагностируется ГРС 1-го типа).
У больного с предварительным диагнозом ГРС следует также определить уровень натрия в сыворотке и провести дифференциальную диагностику преренальной азотемии, измерение диуреза, определение суточной экскреции натрия с мочой, исключить паренхиматозные заболевания почек, определить уровень калия в сыворотке, исключить гиповолемию, провести скрининг бактериальных инфекций, СБП [1, 11, 12]. Всем больным при развитии и подозрении на ГРС требует проведения таких лечебно-диагностических мероприятий, как диагностический парацентез, анализ асцитической жидкости, сопоставление лабораторных результатов диагностики асцитической жидкости и сыворотки (А1).
Подтверждение диагноза ГРС возможно при наличии у пациента всех основных критериев:
— креатинин в сыворотке более 133 ммоль/л или его увеличение на 50% от исходного значения (если отмечается повышение уровня креатинина на 100% от исходного значения, диагностируется ГРС 1-го типа),
— нормальный размер почек по данным УЗИ,
— отсутствие патологических отклонений в клиническом анализе мочи,
— фракционная экскреция натрия (Fractional excretion of Sodium, FENa) 
Таблица 4. Child—Turcottr—Pugh (CTP)
Таблица 5. DF (Discriminant Function)
Таблица 6. Lille Model
Данные индексы, опирающиеся на достоверную доказательную базу, являются неотъемлемым диагностическим инструментом гепатолога. Пациенты с ЦП представляют наиболее сложную клиническую группу в практике врача при оказании амбулаторной консультативной помощи. При тяжелых стадиях заболевания печени клинические проявления не всегда четко коррелируют с угрожающими жизни осложнениями, что создает предпосылки к недооценке тяжести состояния больного. Важно, что у пациентов с ЦП проведение заместительной терапии альбумином искажает данные по его абсолютному значению, а это может отразиться на данных СТР и MELD. Следу