приложение 3 формуляр о медицинском обследовании
СОВЕТ ЕВРАЗИЙСКОЙ ЭКОНОМИЧЕСКОЙ КОМИССИИ
от 23 декабря 2020 г. N 122
ВЗАИМОДЕЙСТВИЯ МЕЖДУ УПОЛНОМОЧЕННЫМИ ОРГАНАМИ,
ЭКОНОМИЧЕСКОГО СОЮЗА И ЕВРАЗИЙСКОЙ ЭКОНОМИЧЕСКОЙ КОМИССИЕЙ
ПО ПРИМЕНЕНИЮ НОРМ СОГЛАШЕНИЯ О ПЕНСИОННОМ ОБЕСПЕЧЕНИИ
ЭКОНОМИЧЕСКОГО СОЮЗА ОТ 20 ДЕКАБРЯ 2019 ГОДА
Члены Совета Евразийской экономической комиссии:
От Республики Армения
От Республики Беларусь
От Республики Казахстан
От Кыргызской Республики
От Российской Федерации
Евразийской экономической комиссии
от 23 декабря 2020 г. N 122
ВЗАИМОДЕЙСТВИЯ МЕЖДУ УПОЛНОМОЧЕННЫМИ ОРГАНАМИ,
ЭКОНОМИЧЕСКОГО СОЮЗА И ЕВРАЗИЙСКОЙ ЭКОНОМИЧЕСКОЙ КОМИССИЕЙ
ПО ПРИМЕНЕНИЮ НОРМ СОГЛАШЕНИЯ О ПЕНСИОННОМ ОБЕСПЕЧЕНИИ
ЭКОНОМИЧЕСКОГО СОЮЗА ОТ 20 ДЕКАБРЯ 2019 ГОДА
До перехода на использование интегрированной системы взаимодействие между компетентными органами и Комиссией осуществляется в бумажном виде путем обмена формулярами, предусмотренными пунктом 3 настоящего Порядка, а также документами, необходимыми для назначения и выплаты пенсии.
2. В настоящем Порядке под представителем трудящегося (члена семьи), наследника (правопреемника) пенсионных накоплений, лица, претендующего на получение пенсии, не полученной трудящимся (членом семьи) в связи со смертью, понимается лицо, представляющее интересы трудящегося (члена семьи), наследника (правопреемника) пенсионных накоплений, лица, претендующего на получение пенсии, не полученной трудящимся (членом семьи) в связи со смертью, определенное в соответствии с законодательством государства-члена.
Иные понятия, используемые в настоящем Порядке, применяются в значениях, определенных Соглашением.
II. Использование формуляров
3. В целях реализации Соглашения и настоящего Порядка компетентные органы государств-членов при осуществлении сотрудничества применяют следующие формуляры:
формуляр «Анкета-заявление» по форме согласно приложению N 1;
формуляр «Информационный лист» по форме согласно приложению N 2;
формуляр «О медицинском обследовании» по форме согласно приложению N 3;
формуляр «О стаже работы» по форме согласно приложению N 4;
формуляр «Уведомление о принятом решении» по форме согласно приложению N 5;
формуляр «Запрос» по форме согласно приложению N 6;
формуляр «Платежная ведомость» по форме согласно приложению N 7;
формуляр «Акт сверки» по форме согласно приложению N 8;
формуляр «Об удержании излишне выплаченной суммы пенсии» по форме согласно приложению N 9.
4. Заполнение формуляров, предусмотренных пунктом 3 настоящего Порядка, производится:
Информация, содержащаяся в формулярах, заполняемых компетентным органом или учреждением (организацией) одного государства-члена, принимается компетентным органом, учреждением (организацией) другого государства-члена без дополнительного документального подтверждения.
Заполнение формуляров осуществляется на русском языке.
5. Направление формуляров и документов компетентными органами государств-членов производится не позднее 10 рабочих дней со дня:
получения документов от трудящегося (члена его семьи), наследника (правопреемника) пенсионных накоплений, лица, претендующего на получение пенсии, не полученной трудящимся (членом семьи) в связи со смертью, либо их представителя;
вынесения соответствующего решения (осуществления расчетов);
поступления запроса от компетентного органа государства-члена.
Направление формуляров «Информационный лист», «Уведомление о принятом решении», «Платежная ведомость» и «Акт сверки» производится в иные сроки, установленные настоящим Порядком.
III. Взаимодействие компетентных и уполномоченных органов
государств-членов при назначении пенсии
6. С целью реализации права на пенсию в соответствии с Соглашением трудящийся (член семьи), наследник (правопреемник) пенсионных накоплений либо их представитель обращается в компетентный орган государства проживания или государства трудоустройства с заявлением о назначении и выплате пенсии и необходимыми документами, предусмотренными законодательством государства-члена, на территории которого у трудящегося имеется стаж работы.
В случае если трудящийся (член семьи), наследник (правопреемник) пенсионных накоплений претендует на пенсию от другого государства-члена, при заполнении формуляра «Анкета-заявление» указывается в том числе информация о стаже работы трудящегося в этом государстве-члене.
7. Компетентный орган государства-члена после регистрации формуляра «Анкета-заявление» направляет в компетентный орган другого государства-члена, на пенсию которого трудящийся (член семьи), наследник (правопреемник) пенсионных накоплений претендует:
а) формуляр «Анкета-заявление» и копии документов, представленных трудящимся (членом семьи), наследником (правопреемником) пенсионных накоплений либо их представителем, заверенные компетентным органом государства-члена;
б) формуляр «Информационный лист» (в случае, если на день направления компетентный орган государства-члена располагает информацией, которая подлежит доведению до сведения компетентного органа другого государства-члена);
в) формуляр «О стаже работы» (в случае, если на день направления компетентный орган государства-члена располагает сведениями о стаже работы трудящегося, которые подлежат доведению до сведения компетентного органа другого государства-члена);
г) формуляр «О медицинском обследовании» и копии представленных медицинских документов (в случае обращения за пенсией в связи с инвалидностью).
8. Компетентный орган государства-члена, получивший формуляры и документы, указанные в пункте 7 настоящего Порядка, обеспечивает их рассмотрение и принятие решения в порядке и сроки, установленные законодательством своего государства, и направляет в компетентный орган государства-члена, их направивший, формуляр «Уведомление о принятом решении».
9. Для определения права на пенсию с применением пункта 2 статьи 7 Соглашения компетентный орган государства-члена запрашивает формуляр «О стаже работы» у компетентного органа другого государства-члена, на территории которого у трудящегося имеется стаж работы, посредством направления:
копий представленных трудящимся (членом семьи) либо его представителем документов о стаже работы на территории государства-члена за период до введения в эксплуатацию информационных систем по учету пенсионных прав.
10. Компетентный орган государства-члена, получивший запрос о стаже работы трудящегося на территории своего государства-члена, подтверждает стаж работы в соответствии с законодательством своего государства либо информирует о невозможности подтверждения стажа путем направления формуляра «О стаже работы» в компетентный орган государства-члена, направившего запрос.
Если для подтверждения стажа работы требуется проведение дополнительных мероприятий (истребование сведений, документов), в формуляре «О стаже работы» отражается промежуточная информация с указанием планируемых сроков направления формуляра «О стаже работы», содержащего исчерпывающую информацию.
Компетентные органы государств-членов принимают документы, содержащие сведения о стаже работы и (или) заработной плате, выданные в установленном порядке, за период до 13 марта 1992 г. без направления формуляра «Запрос».
При поступлении формуляра «Запрос» о стаже работы и (или) заработной плате за период с 13 марта 1992 г. компетентные органы государств-членов направляют имеющуюся в их распоряжении информацию, в том числе полученную от организаций (учреждений) государств-членов.
11. Компетентный орган государства-члена, в который обратился трудящийся (член семьи), наследник (правопреемник) пенсионных накоплений либо их представитель с заявлением о назначении и выплате пенсии, уведомляет трудящегося (члена семьи), наследника (правопреемника) пенсионных накоплений либо их представителя о принятом компетентным органом другого государства-члена решении о назначении (об отказе в назначении) пенсии не позднее 5 рабочих дней с даты получения формуляра «Уведомление о принятом решении».
12. Правила организации работы компетентных органов государств-членов и иных учреждений (организаций) государств-членов на своей территории по приему трудящихся (членов семьи), наследников (правопреемников) пенсионных накоплений, лиц, претендующих на получение пенсии, не полученной трудящимся (членом семьи) в связи со смертью, либо их представителей и документов от них, а также по подготовке, обработке сведений и документов, принятию решений о назначении (об отказе в назначении) пенсии, организации выплаты (доставки) пенсии в соответствии с Соглашением и настоящим Порядком определяются государствами-членами.
IV. Взаимодействие компетентных
и уполномоченных органов государств-членов при медицинском
освидетельствовании и установлении инвалидности
13. Для проведения медико-социальной экспертизы (комплексного освидетельствования, переосвидетельствования) формуляр «О медицинском обследовании» и копии представленных медицинских документов, поступившие от компетентного органа государства проживания в компетентный орган государства трудоустройства, направляются им в орган (учреждение) государства трудоустройства, осуществляющий медико-социальную экспертизу (комплексное освидетельствование).
14. Орган (учреждение) государства трудоустройства, осуществляющий медико-социальную экспертизу (комплексное освидетельствование, переосвидетельствование), после принятия решения об установлении (отказе в установлении) трудящемуся группы, срока и причины инвалидности (степени ограничения способности к трудовой деятельности) направляет данное решение в компетентный орган государства проживания в порядке и сроки, предусмотренные законодательством государства трудоустройства.
15. Компетентный орган государства трудоустройства направляет в компетентный орган государства проживания формуляр «Уведомление о принятом решении» и решение об установлении (отказе в установлении) трудящемуся группы, срока и причины инвалидности (степени ограничения способности к трудовой деятельности), которое компетентный орган государства проживания передает трудящемуся.
16. Взаимодействие между компетентным органом и органом (учреждением) государства-члена, осуществляющим медико-социальную экспертизу (комплексное освидетельствование, переосвидетельствование), осуществляется в порядке и сроки, установленные законодательством этого государства-члена.
17. Взаимодействие органов (учреждений) государств-членов, осуществляющих медико-социальную экспертизу (комплексное освидетельствование, переосвидетельствование), в том числе по истребованию и предоставлению дополнительных медицинских документов, необходимых для решения вопроса об установлении трудящемуся инвалидности, осуществляется через компетентные органы государств-членов.
V. Взаимодействие компетентных и уполномоченных органов
государств-членов при выплате пенсии
18. Выплата пенсии трудящемуся (члену семьи), наследнику (правопреемнику) пенсионных накоплений на территории государства-члена, назначившего пенсию, осуществляется в соответствии с законодательством этого государства-члена.
Контроль за обоснованностью выплаты пенсии трудящемуся (члену семьи), наследнику (правопреемнику) пенсионных накоплений осуществляется в соответствии с законодательством государства-члена, выплачивающего пенсию.
19. Перевод пенсии компетентным органом государства-члена, назначившего пенсию, на территорию государства проживания трудящегося (члена семьи), наследника (правопреемника) пенсионных накоплений производится в национальной валюте государства-члена, осуществляющего доставку пенсии, по официальному курсу валют государства-члена, в соответствии с законодательством которого назначена пенсия трудящемуся (члену семьи), наследнику (правопреемнику) пенсионных накоплений на дату составления формуляра «Платежная ведомость».
При этом перевод пенсии осуществляется через международную расчетную финансовую организацию, учредителями которой являются государства-члены, с постоянным местонахождением в одном из государств-членов.
В Республике Казахстан перевод пенсии осуществляется через международную расчетную финансовую организацию, учредителями которой являются государства-члены, с постоянным местонахождением в одном из государств-членов или через Национальный Банк Республики Казахстан.
20. Перевод пенсии компетентным органом государства-члена, назначившего пенсию, на территорию государства проживания трудящегося (члена семьи), наследника (правопреемника) пенсионных накоплений производится до 15-го числа первого месяца каждого квартала за предшествующий квартал на банковский счет компетентного органа государства-члена, осуществляющего доставку пенсии, на основании формуляра «Платежная ведомость». Формуляр «Платежная ведомость» направляется в компетентный орган государства-члена, осуществляющий доставку пенсии, не позднее 3-го рабочего дня месяца, в котором производится перевод пенсии.
21. Компетентные органы Республики Беларусь, Республики Казахстан, Кыргызской Республики и Российской Федерации, на территорию которых осуществлен перевод пенсии, организуют доставку пенсии трудящемуся (члену семьи), наследнику (правопреемнику) пенсионных накоплений в соответствии с законодательством этих государств-членов на счет трудящегося (члена семьи), наследника (правопреемника) пенсионных накоплений в кредитной или иной организации, осуществляющей отдельные виды банковских операций.
Компетентный орган Республики Армения, на территорию которой осуществлен перевод пенсии, организует доставку пенсии трудящемуся (члену семьи), наследнику (правопреемнику) пенсионных накоплений в соответствии с законодательством Республики Армения.
22. Компетентный орган государства-члена, осуществляющий доставку пенсии, не позднее 1-го числа третьего месяца квартала, в котором осуществлен перевод пенсии, направляет формуляр «Платежная ведомость» с отметкой о выплате или указанием причины невыплаты пенсии в компетентный орган государства-члена, назначивший пенсию.
23. Расходы по переводу сумм пенсий на территорию другого государства-члена, в том числе по конвертации валюты, несет компетентный орган государства-члена, осуществляющий перевод.
Расходы по доставке сумм пенсий на территории государства проживания трудящегося (члена семьи) несет компетентный орган государства-члена, осуществляющий доставку пенсии.
24. Невыплаченные суммы пенсий засчитываются в счет средств на выплату пенсий в следующем квартале.
25. Компетентный орган государства-члена, осуществляющий доставку пенсии, ежегодно, не позднее 1 марта года, следующего за отчетным годом, направляет формуляр «Акт сверки» в компетентный орган государства-члена, осуществляющий перевод пенсии.
26. Компетентный орган государства-члена, осуществляющий перевод пенсии, не позднее 1 апреля года, следующего за отчетным годом, возвращает подтвержденный формуляр «Акт сверки» в компетентный орган государства-члена, осуществляющий доставку пенсии.
27. Компетентный орган государства-члена несет ответственность за своевременную выплату (перевод) и доставку пенсии трудящемуся (члену семьи), наследнику (правопреемнику) пенсионных накоплений в соответствии с законодательством своего государства-члена.
VI. Взаимодействие компетентных и уполномоченных
органов государств-членов при удержании излишне выплаченных
28. В соответствии с пунктом 6 статьи 10 Соглашения компетентный орган государства-члена, обнаруживший излишне выплаченную сумму пенсии, в случае невозможности самостоятельного ее удержания в связи с прекращением выплаты пенсии трудящемуся (члену семьи) направляет формуляр «Об удержании излишне выплаченной суммы пенсии» компетентному органу другого государства-члена для осуществления удержания из пенсии, предусмотренной пунктом 2 статьи 2 Соглашения и выплачиваемой компетентным органом другого государства-члена.
Размер суммы пенсии, подлежащей удержанию, конвертируется в валюту государства-члена, в компетентный орган которого направляется формуляр «Об удержании излишне выплаченной суммы пенсии». Конвертация осуществляется по действующему на дату составления формуляра официальному курсу валют государства-члена, компетентным органом которого направляется формуляр.
29. Компетентный орган государства-члена, получивший формуляр «Об удержании излишне выплаченной суммы пенсии», направляет в компетентный орган государства-члена, его направивший, формуляр «Уведомление о принятом решении». Удержание излишне выплаченной суммы пенсии производится в порядке и размерах, предусмотренных законодательством государства-члена, компетентным органом которого осуществляется удержание.
30. В случае удержания излишне выплаченных сумм пенсий данные сведения отражаются компетентным органом государства-члена, осуществившим удержание, в формуляре «Платежная ведомость» и учитываются компетентным органом государства-члена, излишне выплатившим пенсию, при переводе пенсии в следующем выплатном периоде.
31. После завершения удержания излишне выплаченной суммы пенсии компетентный орган государства-члена, его осуществивший, информирует о завершении удержания компетентный орган государства-члена, излишне выплативший пенсию, посредством направления формуляра «Информационный лист».
VII. Взаимодействие компетентных и уполномоченных
органов государств-членов при выплате сумм пенсий,
не полученных в связи со смертью
32. Лицо, претендующее на получение пенсии, не полученной трудящимся (членом семьи) в связи со смертью, либо его представитель обращается за ее выплатой с заявлением и необходимыми документами, предусмотренными законодательством государства трудоустройства, в компетентный орган государства проживания и (или) в компетентный орган государства трудоустройства.
33. Компетентный орган государства-члена, в который обратились лицо, претендующее на получение пенсии, не полученной трудящимся (членом семьи) в связи со смертью, либо его представитель, принимает решение о выплате (об отказе в выплате) пенсии в соответствии с законодательством своего государства-члена.
Если выплата пенсии осуществлялась не тем компетентным органом, в который обратились лицо, претендующее на получение пенсии, не полученной трудящимся (членом семьи) в связи со смертью, либо его представитель, указанным лицом либо его представителем заполняется формуляр «Анкета-заявление».
Компетентный орган государства-члена после регистрации формуляра «Анкета-заявление» направляет данный формуляр и копии документов, представленных лицом, претендующим на получение пенсии, не полученной трудящимся (членом семьи) в связи со смертью, либо его представителем и заверенных компетентным органом государства-члена, в компетентный орган другого государства-члена, который осуществлял выплату пенсии.
34. Компетентный орган государства трудоустройства на основании формуляра «Анкета-заявление» и полученных документов принимает решение о выплате (об отказе в выплате) пенсии лицу, претендующему на получение пенсии, не полученной трудящимся (членом семьи) в связи со смертью, в порядке и сроки, установленные законодательством своего государства-члена, и направляет формуляр «Уведомление о принятом решении» в компетентный орган государства-члена, в который обратились лицо, претендующее на получение пенсии, не полученной трудящимся (членом семьи) в связи со смертью, либо его представитель.
35. В случае принятия компетентным органом государства-члена решения о выплате пенсии, не полученной трудящимся (членом семьи) в связи со смертью, ее выплата осуществляется в соответствии с разделом V настоящего Порядка.
VIII. Взаимодействие между уполномоченными органами,
компетентными органами и Комиссией
36. Компетентные органы государств-членов информируют друг друга об обстоятельствах, влекущих изменение размера пенсии или прекращение ее выплаты, а также об изменении персональных данных трудящегося (члена семьи) и иных обстоятельствах, имеющих значение для применения Соглашения, путем направления формуляров «Информационный лист» и (или) «О стаже работы» в течение 5 рабочих дней со дня выявления таких обстоятельств.
37. При необходимости истребования дополнительной информации компетентный орган одного государства-члена вправе запросить у компетентного органа другого государства-члена необходимые формуляры, документы и сведения, имеющие значение для пенсионного обеспечения трудящегося (члена семьи).
38. Уполномоченные органы и компетентные органы государств-членов безвозмездно оказывают друг другу содействие в предоставлении необходимых сведений (информации) и документов, от которых зависит назначение пенсии, изменение ее размера или прекращение ее выплаты.
39. Уполномоченные органы, компетентные органы государств-членов и Комиссия обмениваются:
почтовыми и электронными адресами, номерами телефонов и факсов, необходимыми для осуществления взаимодействия;
данными о численности получателей пенсий, назначенных в соответствии с Соглашением (по видам), а также о прогнозных расходах на трансграничную выплату пенсий на последующий финансовый год и плановый период.
40. Сведения, передаваемые с использованием средств интегрированной системы компетентным органом одного государства-члена, принимаются компетентным органом другого государства-члена без дополнительного документального подтверждения.
41. Обмен информацией (сведениями) и копиями медицинских документов, а также переписка между уполномоченными органами, компетентными органами, учреждениями (организациями) государств-членов и Комиссией осуществляются на русском языке.
42. Комиссия вправе запрашивать у государств-членов информацию, относящуюся к предмету регулирования настоящего Порядка.
IX. Защита информации
43. В целях применения Соглашения и настоящего Порядка компетентный орган государства-члена имеет право осуществлять обработку персональных данных трудящегося (члена семьи), наследника (правопреемника) пенсионных накоплений, лица, претендующего на получение пенсии, не полученной трудящимся (членом семьи) в связи со смертью, и сведений, составляющих врачебную тайну, в компетентные органы других государств-членов.
44. При обработке персональных данных трудящегося (члена семьи), наследника (правопреемника) пенсионных накоплений и лица, претендующего на получение пенсии, не полученной трудящимся (членом семьи) в связи со смертью, либо их представителя, а также сведений, составляющих врачебную тайну, компетентный орган государства-члена и орган (учреждение) государства-члена, осуществляющий медико-социальную экспертизу, применяют законодательство по защите персональных данных и сведений, составляющих врачебную тайну, своего государства-члена. При этом передача указанных персональных данных и сведений, составляющих врачебную тайну, осуществляется в целях и в объеме, необходимых для реализации Соглашения и настоящего Порядка. Эти данные и сведения не могут быть использованы для иных целей.
45. Государства-члены принимают необходимые правовые, организационные и технические меры для защиты персональных данных трудящегося (члена семьи), наследника (правопреемника) пенсионных накоплений и лица, претендующего на получение пенсии, не полученной трудящимся (членом семьи) в связи со смертью, либо их представителя от неправомерного или случайного доступа к ним, уничтожения, изменения, блокирования, копирования, предоставления, распространения, а также от иных неправомерных действий в отношении этих персональных данных.
X. Заключительные положения
46. Разногласия, связанные с применением положений настоящего Порядка, разрешаются путем консультаций и переговоров между уполномоченными органами, компетентными органами государств-членов и Комиссией.
к Порядку взаимодействия
между уполномоченными органами,
членов Евразийского экономического союза
и Евразийской экономической комиссией
по применению норм Соглашения
о пенсионном обеспечении трудящихся
от 20 декабря 2019 года
наследника (правопреемника) пенсионных накоплений
лица, претендующего на получение пенсии, не полученной трудящимся
представителя трудящегося/члена семьи/наследника (правопреемника)
назначения и выплаты пенсии
перерасчета размера назначенной пенсии
перевода на другой вид пенсии
восстановления (возобновления) выплаты пенсии
уведомления об изменении данных
получения пенсии, не полученной трудящимся (членом семьи) в связи со
Пол: мужской женский
паспорт другой документ __________________________________________
Пол: мужской женский
паспорт другой документ __________________________________________
Пол: мужской женский
паспорт другой документ _________________________________________
паспорт другой документ _________________________________________
в Республике Армения: трудовая пенсия:
на льготных условиях
по случаю потери кормильца
единовременная выплата наследникам
в Республике Беларусь: трудовая пенсия:
за выслугу лет (кроме пенсий военнослужащих,
по случаю потери кормильца
в Республике Казахстан: пенсионные выплаты из единого накопительного
по достижении пенсионного возраста
при установлении инвалидности первой и
единовременная выплата наследникам
в Кыргызской Республике: пенсия по государственному социальному
по случаю потери кормильца
накопительная часть пенсии из средств
выплаты за счет средств пенсионных
в Российской Федерации: страховая пенсия:
по случаю потери кормильца
фиксированная выплата к страховой пенсии,
накопительная пенсия и иные выплаты за счет
Период работы (иные периоды)
Адрес местонахождения организации
Вступил(-а) в новый брак? нет да
государстве (государствах), назначившем пенсию.
Форма документа (оригинал, нотариально заверенная копия, обычная копия, электронный документ)
наследника (правопреемника) пенсионных накоплений
лица, претендующего на получение пенсии, не полученной трудящимся
Телефон ___________ Факс __________ Адрес электронной почты ________________
Подпись, Ф.И.О. и должность ответственного лица
к Порядку взаимодействия
между уполномоченными органами,
членов Евразийского экономического союза
и Евразийской экономической комиссией
по применению норм Соглашения
о пенсионном обеспечении трудящихся
от 20 декабря 2019 года
в порядке информирования;
в ответ на исх. от «__» __________ 20__ г. N _________
Пол: мужской женский
Пол: мужской женский
паспорт другой документ _________________________________________
трудовая пенсия по возрасту в размере _______ с __.__.____ по __.__.____
трудовая пенсия по инвалидности в размере _________________ с __.__.____
трудовая пенсия по случаю потери кормильца в размере _____ с __.__.____
трудовая пенсия на льготных условиях в размере ____________ с __.__.____
трудовая пенсия за выслугу лет в размере __________________ с __.__.____
частичная трудовая пенсия в размере __________ с __.__.____ по __.__.___
трудовая пенсия по возрасту в размере _____________________ с __.__.____
трудовая пенсия за выслугу лет в размере __________________ с __.__.____
трудовая пенсия по инвалидности в размере _________________ с __.__.____
трудовая пенсия по случаю потери кормильца в размере ___________________
пенсионные выплаты по достижении возраста в размере _______ с __.__.____
пенсионные выплаты при установлении инвалидности в размере _____________
единовременная выплата наследникам в размере ______________ с __.__.____
пенсия по возрасту в размере ____________ с __.__.____ по __.__.____
пенсия по инвалидности в размере ____________ с __.__.____ по __.__.____
пенсия по случаю потери кормильца в размере _______________ с __.__.____
выплаты за счет средств пенсионных накоплений в размере ________________
страховая пенсия по старости в размере ____________________ с __.__.____
страховая пенсия по инвалидности в размере ________________ с __.__.____
страховая пенсия по случаю потери кормильца в размере ______ с __.__.____
накопительная пенсия в размере ____________ с __.__.____ по __.__.____
выплаты за счет средств пенсионных накоплений в размере ________________
Трудящийся Член семьи
Работает Не работает
Форма осуществления трудовой деятельности: трудовой договор
гражданско-правовой договор самозанятый иное (указать) _____
Трудящийся Член семьи
Пол: мужской женский
Трудящийся Член семьи
Расторгнут брак? нет да
Вступил(-а) в новый брак? нет да
Трудящийся Член семьи
Республика Армения Республика Беларусь Республика Казахстан
Кыргызская Республика Российская Федерация
Трудящийся Член семьи
Республики Армения Республики Беларусь Республики Казахстан
Кыргызской Республики Российской Федерации
Республики Армения Республики Беларусь Республики Казахстан
Кыргызской Республики Российской Федерации
Республика Армения Республика Беларусь Республика Казахстан
Кыргызская Республика Российская Федерация
Удержана в полном объеме
Удержана не в полном объеме
Форма документа (оригинал, нотариально заверенная копия, обычная копия, электронный документ)
Телефон ___________ Факс __________ Адрес электронной почты _______________
Подпись, Ф.И.О. и должность ответственного лица
к Порядку взаимодействия
между уполномоченными органами,
членов Евразийского экономического союза
и Евразийской экономической комиссией
по применению норм Соглашения
о пенсионном обеспечении трудящихся
от 20 декабря 2019 года
Пол: мужской женский
Направляется: первично повторно
1-й группы 2-й группы 3-й группы не установлена
ребенок-инвалид (степень утраты здоровья) ______________________________
Дата (число, месяц, год)
Число дней (месяцев и дней) временной нетрудоспособности
начала временной нетрудоспособности
окончания временной нетрудоспособности
Всего дней временной нетрудоспособности:
Дата (число, месяц, год)
Исход (выздоровление/улучшение/ухудшение/без изменений)
Всего дней временной нетрудоспособности:
Дата вызова (число, месяц, год)
с положительной динамикой без динамики с отрицательной динамикой
с положительной динамикой без динамики с отрицательной динамикой
мероприятия медицинской реабилитации не проводились
удовлетворительное средней тяжести тяжелое
обычной окраски иктеричные бледные акроцианоз
3.3. Периферические отеки да нет
без изменений гиперемированы бледные
не увеличены увеличены
не пальпируется увеличена до _________ степени
не расширены расширены
ясные приглушены глухие
ясный легочный притупленный тупой коробочный тимпанический
справа слева с обеих сторон
везикулярное жесткое ослаблено
справа слева с обеих сторон
сухие влажные крепитация шум трения плевры
справа слева с обеих сторон
без изменений гиперемирована
мягкий напряжен безболезненный
болезненный __________ в отделах _______________________________________
не увеличена увеличена на _____ см
край ровный бугристый
не пальпируется выступает из-под реберной дуги на ________ см
ежедневный запоры диарея
не пальпируются пальпируются справа слева с обеих сторон
отрицательный положительный справа слева с обеих сторон
свободное затруднено учащено до __________ раз в сутки
нет да _____________ раз за ночь
соломенно-желтый другое: _________________________________________
с использованием технических средств реабилитации (указать) ____________
не изменена хромота на левую ногу хромота на правую ногу