образец заявления о страховом возмещении приложение 6
Приложение 6. Заявление о страховом возмещении или прямом возмещении убытков по договору обязательного страхования гражданской ответственности владельцев транспортных средств (форма)
к Положению Банка России
от 19 сентября 2014 года N 431-П
«О правилах обязательного страхования
владельцев транспортных средств»
Список изменяющих документов
(в ред. Указания Банка России от 15.07.2021 N 5859-У)
(см. текст в предыдущей редакции)
См. данную форму в MS-Word.
о страховом возмещении или прямом возмещении убытков по договору обязательного страхования гражданской ответственности владельцев транспортных средств
В случае возникновения спора со страховщиком для его урегулирования, до обращения в суд, вы должны обратиться к финансовому уполномоченному. Рассмотрение обращения бесплатно для потребителя финансовой услуги. Перед подачей обращения финансовому уполномоченному вам необходимо обратиться с заявлением, содержащим претензию, к страховщику, с которым у вас возник спор. Информацию о финансовом уполномоченном и способах подачи обращения для рассмотрения спора финансовым уполномоченным можно получить: finombudsman.ru, тел. 8 (800) 200-00-10.
1. Потерпевший (выгодоприобретатель, представитель выгодоприобретателя)
(полное наименование юридического лица или фамилия, имя, отчество
(дата рождения физического лица) (ИНН юридического лица)
_____________________________________________________ _________ ___________
(свидетельство о регистрации юридического лица либо (серия) (номер)
документ, удостоверяющий личность физического лица)
Адрес ______________ __________________________________________ ___________
(индекс) (государство, республика, край, область) (район)
_______________________ ___________________ _______ __________ ____________
(населенный пункт) (улица) (дом) (корпус) (квартира)
2. Поврежденное имущество
(полное наименование юридического лица)
(фамилия, имя, отчество физического лица)
(дата рождения физического лица) (ИНН юридического лица)
Адрес ____________ ________________________________________ __________
(для (индекс) (государство, республика, край, область) (район)
_______________________ ___________________ _______ __________ ____________
(населенный пункт) (улица) (дом) (корпус) (квартира)
Сведения о поврежденном транспортном средстве
Марка, модель, категория транспортного средства ___________________________
Идентификационный номер транспортного средства ____________________________
Год изготовления транспортного средства ___________________________________
Документ о регистрации транспортного средства _____________________________
средства, свидетельство о регистрации транспортного средства, паспорт
самоходной машины или аналогичный документ)
_______________ ___________ ___________________
(серия) (номер) (дата выдачи)
Государственный регистрационный знак ______________________________________
Сведения об ином поврежденном имуществе
Вид поврежденного имущества _______________________________________________
Вид и реквизиты документа, подтверждающего право собственности на
поврежденное имущество: ___________________________________________________
Сведения о причинении вреда жизни/здоровью
Лицо, жизни/здоровью которого причинен вред _______________________________
(фамилия, имя, отчество
Характер и степень повреждения здоровья ___________________________________
Имеются ли дополнительные расходы на лечение, восстановление здоровья:
Имеется ли утраченный заработок (доход): да, нет
Отношение к погибшему лицу (степень родства) ______________________________
3. Сведения о страховом случае
Дата и время страхового случая: __.__.20__, __:__
Адрес места, где произошел страховой случай: ______________________________
Водитель, управлявший транспортным средством, при использовании которого
причинен вред: ____________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество физического лица)
Обстоятельства страхового случая: _________________________________________
4.1. Прошу осуществить страховое возмещение/прямое возмещение убытков
(нужное подчеркнуть) по договору обязательного страхования гражданской
ответственности владельцев транспортных средств серия __________
организации и оплаты восстановительного ремонта поврежденного
транспортного средства на станции технического обслуживания, выбранной из
предложенного страховщиком перечня:
по адресу _________________________________________________________________
О дате передачи отремонтированного транспортного средства прошу
проинформировать меня следующим способом (по телефону, почте, электронной
путем оплаты стоимости восстановительного ремонта поврежденного
транспортного средства станции технического обслуживания:
Полное наименование _______________________________________________________
Банк получателя: __________________________________________________________
Счет получателя: __________________________________________________________
Корреспондентский счет: ___________________________________________________
Указание станции технического обслуживания не из предложенного страховщиком
перечня возможно только в отношении легковых автомобилей, находящихся в
собственности граждан и зарегистрированных в Российской Федерации, и при
наличии согласия страховщика в письменной форме.
4.2. Прошу осуществить страховую выплату в размере, определенном в
соответствии с Федеральным законом от 25 апреля 2002 года N 40-ФЗ «Об
обязательном страховании гражданской ответственности владельцев
перечислить безналичным расчетом по следующим реквизитам:
Наименование получателя: __________________________________________________
Банк получателя: __________________________________________________________
Счет получателя: __________________________________________________________
Корреспондентский счет: ___________________________________________________
Пункт 4.2 заполняется при осуществлении страховой выплаты в случае
причинения вреда жизни или здоровью потерпевшего, а также при наличии
условий, предусмотренных пунктом 16.1 статьи 12 Федерального закона от 25
апреля 2002 года N 40-ФЗ «Об обязательном страховании гражданской
ответственности владельцев транспортных средств» (Собрание законодательства
Российской Федерации, 2002, N 18, ст. 1720; 2019, N 18, ст. 2212;
«Официальный интернет-портал правовой информации» (www.pravo.gov.ru), 2
5. К настоящему заявлению прилагаю следующие документы:
Отметка страховщика о необходимости предоставления документа
Документ, удостоверяющий личность
Документ, удостоверяющий полномочия представителя выгодоприобретателя
Согласие органов опеки и попечительства
Извещение о дорожно-транспортном происшествии
Протокол об административном правонарушении, постановления по делу об административном правонарушении
Определение об отказе в возбуждении дела об административном правонарушении
При причинении вреда имуществу
Документы, подтверждающие право собственности на поврежденное имущество либо право на страховую выплату
Заключение независимой экспертизы (оценки)
Документы, подтверждающие оплату услуг эксперта-техника (оценщика)
Документы, подтверждающие оплату услуг по эвакуации поврежденного имущества
Документы, подтверждающие оплату услуг по хранению поврежденного имущества
При причинении вреда жизни/здоровью
Документы, выданные и оформленные медицинской организацией, с указанием характера полученных потерпевшим травм и увечий, диагноза и периода нетрудоспособности
Заключение судебно-медицинской экспертизы о степени утраты общей или профессиональной трудоспособности
Справка, подтверждающая факт установления инвалидности или категории «ребенок-инвалид»
Справка станции скорой медицинской помощи об оказанной медицинской помощи на месте дорожно-транспортного происшествия
Справка или иной документ о среднем месячном заработке (доходе), стипендии, пенсии, пособиях
Заявление, содержащее сведения о членах семьи умершего потерпевшего
Копия свидетельства о смерти
Свидетельство о рождении ребенка (детей)
Справка образовательной организации
Заключение (справка медицинской организации, органа социального обеспечения) о необходимости постороннего ухода
Справка органа социального обеспечения (медицинской организации, органа местного самоуправления, службы занятости) о том, что один из родителей, супруг либо другой член семьи погибшего не работает и занят уходом за его родственниками
Свидетельство о заключении брака
Документы, подтверждающие произведенные расходы на погребение
Выписка из истории болезни
Документы, подтверждающие оплату услуг медицинской организации
Документы, подтверждающие оплату приобретенных лекарств
Потерпевший (выгодоприобретатель, представитель выгодоприобретателя)
«__» _________________ 20__ г.
(дата заполнения заявления)
Страховщик (представитель страховщика)
«__» _________________ 20__ г.
(дата получения заявления)
Физические лица, относящиеся к потребителям финансовых услуг в соответствии с Федеральным законом от 4 июня 2018 года N 123-ФЗ «Об уполномоченном по правам потребителей финансовых услуг».
Отчество указывается при наличии.
В случае обращения по прямому возмещению убытков указываются сведения о договоре обязательного страхования потерпевшего.
Зарегистрировано Министерством юстиции Российской Федерации 1 октября 2014 года N 34204, 17 июня 2015 года N 37679, 29 декабря 2016 года N 45036, 28 апреля 2017 года N 46531, 15 ноября 2017 года N 48901, 5 марта 2018 года N 50253, 11 мая 2018 года N 51058, 16 июля 2019 года N 55279, 30 октября 2019 года N 56358, 25 августа 2020 года N 59426, 27 октября 2020 года N 60603.
Заявление на выплату страхового возмещения
Жизненный опыт показывает, что без соответствующего заявления получить у нас в стране что-либо невозможно. Кроме заявления, нужно предоставить еще целый пакет бумаг. Только после того как их проверят и не найдут в них ошибок, появляется шанс получить желаемое. Выплата возмещения по страховке исключением из этого правила не является.
Сама страховая компания отслеживать состояние застрахованного не станет, и ожидать появления страхового агента с деньгами сразу после наступления страхового случая не стоит.
Выясним, какие действия должен предпринять страхователь для получения возмещения по страховке и как написать заявление на производство выплаты. Если у вас возникли проблемы с получением возмещения по страховке, а страхователь не спешит платить, рекомендуем обратиться за помощью к юристам.
Как оформить выплату страхового возмещения по заявлению
На самом заявлении о выплате возмещения по страховке мы остановимся ниже. Вначале узнаем, что вообще предпринять застраховавшему что-либо человеку при наступлении страхового случая.
Страховые компании продают огромное количество самых разнообразных полисов страхования на все случаи жизни. Получение выплат по разным полисам на основании заявления страхователя имеет нюансы, но мы рассмотрим общий порядок получения платежей.
После наступления страхового случая страхователь должен предпринять следующие действия:
Собственно, на извещении страховой компании личная деятельность страхователя для получения страховки должна и заканчиваться. Дальше он должен ожидать оплаты по своему заявлению. Но известить — не означает позвонить страховому агенту или отбить ему телеграмму. Это значит собрать все необходимые документы и предоставить их в офис страховщика. Вам понадобятся:
Страховая компания может потребовать вас предоставить документы, не входящие в этот список. Их придется собрать и принести.
Как написать заявление на страховое возмещение
Форму заявлений на оплату утверждает Банк России. Именно эта организация курирует в стране вопросы страхования и определяет порядок действий страховых компаний, в частности, устанавливает формы заявлений.
Бланк на производство соответствующего страхового платежа можно получить в офисе страховой компании или скачать из интернета, лучше — с сайта своей страховой компании. Скачанный бланк можно распечатать и заполнить от руки, а можно заполнить его на компьютере и только потом распечатать.
В документ должно быть следующее:
В принципе, в получении выплаты по страховке ничего сложного быть не должно. Но если проблемы возникают, это может свидетельствовать о желании страховщика отказать вам. В такой ситуации лучше сразу обратитесь к юристам.
Поручите задачу профессионалам. Юристы выполнят заказ по стоимости, которую вы укажите. Вам не придётся изучать законы, читать статьи и разбираться в вопросе самим.
Приложение 2. Заявление о страховом возмещении или прямом возмещении убытков по договору обязательного страхования гражданской ответственности владельцев транспортных средств (форма) (приложение 6 к Положению Банка России от 19 сентября 2014 года N 431-П «О правилах обязательного страхования гражданской ответственности владельцев транспортных средств»)
к Указанию Банка России
от 6 апреля 2017 года N 4347-У
«О внесении изменений
в Положение Банка России
от 19 сентября 2014 года N 431-П
«О правилах обязательного страхования
владельцев транспортных средств»
к Положению Банка России
от 19 сентября 2014 года N 431-П
«О правилах обязательного страхования
владельцев транспортных средств»
Форму в MS-Word см. в Положении Банка России от 19.09.2014 N 431-П.
о страховом возмещении или прямом возмещении убытков
по договору обязательного страхования гражданской
ответственности владельцев транспортных средств
1. Потерпевший (выгодоприобретатель, представитель выгодоприобретателя)
(нужное подчеркнуть) ______________________________________________________
(полное наименование юридического лица
или фамилия, имя, отчество физического лица)
(дата рождения физического лица) (ИНН юридического лица)
_____________________________________________________ _________ ___________
(свидетельство о регистрации юридического лица либо (серия) (номер)
документ, удостоверяющий личность физического лица)
Адрес __________ ____________________________________________ _____________
(индекс) (государство, республика, край, область) (район)
____________________ __________________________ _______ ________ __________
(населенный пункт) (улица) (дом) (корпус) (квартира)
2. Поврежденное имущество
(полное наименование юридического лица)
(фамилия, имя, отчество физического лица)
(дата рождения физического лица) (ИНН юридического лица)
_______________________________________________ __________ ________________
Адрес __________ _____________________________________________ __________
(для (индекс) (государство, республика, край, область) (район)
____________________ _______________________ _______ __________ ___________
(населенный пункт) (улица) (дом) (корпус) (квартира)
Сведения о поврежденном транспортном средстве
Марка, модель, категория транспортного средства ___________________________
Идентификационный номер транспортного средства ____________________________
Год изготовления транспортного средства ___________________________________
Документ о регистрации транспортного средства _____________________________
средства, свидетельство о регистрации транспортного средства,
паспорт самоходной машины или аналогичный документ)
___________ ______________ _____________________
(серия) (номер) (дата выдачи)
Государственный регистрационный знак ______________________________________
Сведения об ином поврежденном имуществе
Вид поврежденного имущества _______________________________________________
Вид и реквизиты документа, подтверждающего право собственности на
Сведения о причинении вреда жизни/здоровью
Лицо, жизни/здоровью которого причинен вред _______________________________
(фамилия, имя, отчество
Характер и степень повреждения здоровья ___________________________________
Имеются ли дополнительные расходы на лечение, восстановление здоровья:
Имеется ли утраченный заработок (доход): да, нет
Отношение к погибшему лицу (степень родства) ______________________________
3. Сведения о страховом случае
Дата и время страхового случая: __.__.20__, __:__
Адрес места, где произошел страховой случай: ______________________________
Водитель, управлявший транспортным средством, при использовании которого
(фамилия, имя, отчество физического лица)
Обстоятельства страхового случая: _________________________________________
4.1. Прошу осуществить страховое возмещение/прямое возмещение убытков
(нужное подчеркнуть) по договору обязательного страхования гражданской
выданному страховой организацией _________________________, путем:
организации и оплаты восстановительного ремонта поврежденного
транспортного средства на станции технического обслуживания, выбранной из
предложенного страховщиком перечня:
по адресу _________________________________________________________________
О дате передачи отремонтированного транспортного средства прошу
проинформировать меня следующим способом (по телефону, почте, электронной
путем оплаты стоимости восстановительного ремонта поврежденного
транспортного средства станции технического обслуживания:
Полное наименование _______________________________________________________
Банк получателя: __________________________________________________________
Счет получателя: __________________________________________________________
Корреспондентский счет: ___________________________________________________
Указание станции технического обслуживания не из предложенного
страховщиком перечня возможно только в отношении легковых автомобилей,
находящихся в собственности граждан и зарегистрированных в Российской
Федерации, и при наличии согласия страховщика в письменной форме.
4.2. Прошу осуществить страховую выплату в размере, определенном в
соответствии с Федеральным законом от 25 апреля 2002 года N 40-ФЗ «Об
обязательном страховании гражданской ответственности владельцев
перечислить безналичным расчетом по следующим реквизитам:
Наименование получателя: __________________________________________________
Банк получателя: __________________________________________________________
Счет получателя: __________________________________________________________
Корреспондентский счет: ___________________________________________________
Пункт 4.2 заполняется при осуществлении страховой выплаты в случае
причинения вреда жизни или здоровью потерпевшего, а также при наличии
условий, предусмотренных пунктом 16.1 статьи 12 Федерального закона от 25
апреля 2002 года N 40-ФЗ «Об обязательном страховании гражданской
ответственности владельцев транспортных средств».
5. К настоящему заявлению прилагаю следующие документы:
Документ, удостоверяющий личность
Документ, удостоверяющий полномочия представителя выгодоприобретателя
Банковские реквизиты для перечисления страховой выплаты
Согласие органов опеки и попечительства
Справка о дорожно-транспортном происшествии
Извещение о дорожно-транспортном происшествии
Протокол об административном правонарушении, постановления по делу об административном правонарушении
Определение об отказе в возбуждении дела об административном правонарушении
При причинении вреда имуществу
Документы, подтверждающие право собственности на поврежденное имущество либо право на страховую выплату
Заключение независимой экспертизы (оценки)
Документы, подтверждающие оплату услуг эксперта-техника (оценщика)
Документы, подтверждающие оплату услуг по эвакуации поврежденного имущества
Документы, подтверждающие оплату услуг по хранению поврежденного имущества
При причинении вреда жизни/здоровью
Документы, выданные и оформленные медицинской организацией, с указанием характера полученных потерпевшим травм и увечий, диагноза и периода нетрудоспособности
Заключение судебно-медицинской экспертизы о степени утраты общей или профессиональной трудоспособности
Справка, подтверждающая факт установления инвалидности или категории «ребенок-инвалид»
Справка станции скорой медицинской помощи об оказанной медицинской помощи на месте дорожно-транспортного происшествия
Справка или иной документ о среднем месячном заработке (доходе), стипендии, пенсии, пособиях
Заявление, содержащее сведения о членах семьи умершего потерпевшего
Копия свидетельства о смерти
Свидетельство о рождении ребенка (детей)
Справка образовательной организации
Заключение (справка медицинской организации, органа социального обеспечения) о необходимости постороннего ухода
Справка органа социального обеспечения (медицинской организации, органа местного самоуправления, службы занятости) о том, что один из родителей, супруг либо другой член семьи погибшего не работает и занят уходом за его родственниками
Свидетельство о заключении брака
Документы, подтверждающие произведенные расходы на погребение
Выписка из истории болезни
Документы, подтверждающие оплату услуг медицинской организации
Документы, подтверждающие оплату приобретенных лекарств
Бланки и образцы документов
Заявление о страховом случае по КАСКО и схема происшествия
Заполняется для любых происшествий, за исключением угона или хищения транспортного средства.
Заявление об угоне или хищении транспортного средства
Заполняется в случае угона или хищения транспортного средства.
Заявление о выплате возмещения
Заполняется дополнительно к заявлению о страховом случае, если вы хотите получить возмещение ущерба деньгами, а не ремонтом.
Заявление об аннулировании страхового случая
Предоставляется, если вы решили по каким-либо причинам отказаться от заявленного ранее страхового случая.
Образец доверенности на право представления интересов Собственника транспортного средства в страховой компании.
Предоставляется, если страховой случай заявляет не собственник транспортного средства.
Образец доверенности на право представления интересов юридического лица (собственника транспортного средства) в страховой компании
Предоставляется, если страховой случай заявляет сотрудник компании, которой принадлежит транспортное средство.
Образец распорядительного письма на выплату по реквизитам
Предоставляется, если юридическое лицо (собственник транспортного средства) выбирает по страховому случаю способ возмещения деньгами
Образец распорядительного письма на выдачу направления на ремонт
Предоставляется, если юридическое лицо (собственник транспортного средства) выбирает по страховому случаю способ возмещения ремонтом
Образец заявления о страховом возмещении приложение 6
Программа разработана совместно с АО «Сбербанк-АСТ». Слушателям, успешно освоившим программу, выдаются удостоверения установленного образца.
Обзор документа
Указание Банка России от 19 сентября 2018 г. N 4914-У “О формах заявлений и перечне документов на получение страхового возмещения (части страхового возмещения) по договору обязательного страхования гражданской ответственности перевозчика за причинение вреда жизни, здоровью, имуществу пассажиров” (не вступило в силу)
1. Настоящее Указание на основании части 1 статьи 14 и части 2 статьи 15 Федерального закона от 14 июня 2012 года N 67-ФЗ «Об обязательном страховании гражданской ответственности перевозчика за причинение вреда жизни, здоровью, имуществу пассажиров и о порядке возмещения такого вреда, причиненного при перевозках пассажиров метрополитеном» (Собрание законодательства Российской Федерации, 2012, N 25, ст. 3257; 2013, N 30, ст. 4084; N 49, ст. 6333; 2014, N 45, ст. 6154; 2016, N 22, ст. 3094; N 26, ст. 3891; 2017, N 31, ст. 4826) устанавливает:
форму заявления о выплате части страхового возмещения по Договору в случае смерти либо наличия одного из квалифицирующих признаков причинения тяжкого вреда здоровью потерпевшего (приложение 2 к настоящему Указанию);
перечень документов на получение страхового возмещения (части страхового возмещения) по Договору (приложение 3 к настоящему Указанию).
2. Настоящее Указание вступает в силу по истечении 10 дней после дня его официального опубликования.
3. Со дня вступления в силу настоящего Указания признать утратившим силу Указание Банка России от 14 февраля 2017 года N 4293-У «О перечне и порядке оформления выгодоприобретателем документов на получение страхового возмещения, части страхового возмещения (предварительной выплаты) по договору обязательного страхования гражданской ответственности перевозчика за причинение вреда жизни, здоровью или имуществу пассажиров», зарегистрированное Министерством юстиции Российской Федерации 28 апреля 2017 года N 46547.
| Председатель Центрального банка Российской Федерации | Э.С. Набиуллина |
Зарегистрировано в Минюсте РФ 6 февраля 2019 г.
Приложение 1
к Указанию Банка России
от 19 сентября 2018 года N 4914-У
«О формах заявлений и перечне
документов на получение страхового
возмещения (части страхового
возмещения) по договору обязательного
страхования гражданской
ответственности перевозчика за
причинение вреда жизни, здоровью,
имуществу пассажиров»
Заявление о выплате страхового возмещения по договору обязательного
страхования гражданской ответственности перевозчика за причинение вреда
жизни, здоровью, имуществу пассажиров
1. Я, потерпевший; выгодоприобретатель, не являющийся потерпевшим;
представитель выгодоприобретателя (нужное подчеркнуть)
(фамилия, имя, отчество (последнее при наличии)
(дата рождения) (документ, удостоверяющий личность) (серия) (номер)
адрес для направления корреспонденции:___________________________________
(государство, республика, край, область) (район)
(населенный пункт) (улица) (дом) (квартира)
контактный телефон: _________________________________, настоящим заявляю,
(фамилия, имя, отчество (последнее при наличии)
(дата рождения) (документ, удостоверяющий личность) (серия) (номер)
при перевозке был причинен вред:
¦ ¦ жизни ¦ ¦ здоровью ¦ ¦ имуществу.
На основании статей 13 и 14 Федерального закона от 14 июня 2012 года
N 67-ФЗ «Об обязательном страховании гражданской ответственности
перевозчика за причинение вреда жизни, здоровью, имуществу пассажиров и о
порядке возмещения такого вреда, причиненного при перевозках пассажиров
связи с наступлением страхового случая по договору обязательного
страхования гражданской ответственности перевозчика за причинение вреда
событие), перевозчике и Договоре:
2.1. Дата и время наступления события: ____________________________.
2.2. Место наступления события: ___________________________________.
2.3. Наименование перевозчика: ____________________________________.
2.4. Номер Договора (указывается при наличии информации):__________
2.5. Наименование страховщика, заключившего Договор (указывается при
наличии информации): ___________________________________________________.
3. Иные обстоятельства события, которые считаю необходимым указать
для выплаты страхового возмещения (указываются при наличии):
4. Страховую выплату прошу:
¦ ¦ произвести наличными (неприменимо, если в соответствии с частью
+-+ 10 статьи 14 Закона заявление подается страховщику, не
заключавшему Договор с данным перевозчиком)
¦ ¦ перечислить безналичным расчетом по следующим реквизитам:
наименование получателя: __________________________________________,
банк получателя: __________________________________________________,
счет получателя: __________________________________________________,
корреспондентский счет: ___________________________________________,
5. К настоящему заявлению прилагаю следующие документы:
Заявитель _____________ _____________________ «___»____________ 20__ г.
(подпись) (фамилия, имя, отчество (дата)
(последнее при наличии)
страховщика ) ________________ ___________________________________________
(подпись) (фамилия, имя, отчество (последнее при наличии)
«___» _________20___ г.
(дата получения заявления)
(1) Банковский идентификационный код.
(2) Идентификационный номер налогоплательщика.
Приложение 2
к Указанию Банка России
от 19 сентября 2018 года N 4914-У
«О формах заявлений и перечне
документов на получение страхового
возмещения (части страхового
возмещения) по договору обязательного
страхования гражданской
ответственности перевозчика за
причинение вреда жизни, здоровью,
имуществу пассажиров»
Заявление о выплате части страхового возмещения по договору
обязательного страхования гражданской ответственности перевозчика за
причинение вреда жизни, здоровью, имуществу пассажиров в случае смерти
либо наличия одного из квалифицирующих признаков причинения тяжкого вреда
1. Я, потерпевший; выгодоприобретатель, не являющийся потерпевшим;
представитель выгодоприобретателя (нужное подчеркнуть)
(фамилия, имя, отчество (последнее при наличии)
(дата рождения) (документ, удостоверяющий личность) (серия) (номер)
адрес для направления корреспонденции:___________________________________
(государство, республика, край, область) (район)
(населенный пункт) (улица) (дом) (квартира)
контактный телефон: _______________________________________, на основании
части 1 статьи 15 Федерального закона от 14 июня 2012 года N 67-ФЗ «Об
обязательном страховании гражданской ответственности перевозчика за
причинение вреда жизни, здоровью, имуществу пассажиров и о порядке
возмещения такого вреда, причиненного при перевозках пассажиров
метрополитеном» прошу выплатить часть страхового возмещения по договору
обязательного страхования гражданской ответственности перевозчика за
причинение вреда жизни, здоровью, имуществу пассажиров в связи с тем, что
(фамилия, имя, отчество (последнее при наличии)
(дата рождения) (документ, удостоверяющий личность) (серия) (номер)
¦ ¦ причинен вред жизни
¦ ¦ имеются квалифицирующие признаки причинения тяжкого вреда здоровью
2. Страховую выплату прошу:
¦ ¦ перечислить безналичным расчетом по следующим
наименование получателя: __________________________________________,
банк получателя: __________________________________________________,
счет получателя: __________________________________________________,
корреспондентский счет: ___________________________________________,
3. К настоящему заявлению прилагаю следующие документы:
Заявитель _________ _____________________ «___»_____________ 20___ г.
(подпись) (фамилия, имя, отчество (дата)
(последнее при наличии)
страховщика) ___________ _____________________________________________
(подпись) (фамилия, имя, отчество (последнее при наличии)
«___»_________ 20__ г.
(дата получения заявления)
(1) Банковский идентификационный код.
(2) Идентификационный номер налогоплательщика.
Приложение 3
к Указанию Банка России
от 19 сентября 2018 года N 4914-У
«О формах заявлений и перечне
документов на получение страхового
возмещения (части страхового
возмещения) по договору обязательного
страхования гражданской
ответственности перевозчика за
причинение вреда жизни, здоровью,
имуществу пассажиров»
Перечень
документов на получение страхового возмещения (части страхового возмещения) по договору обязательного страхования гражданской ответственности перевозчика за причинение вреда жизни, здоровью, имуществу пассажиров
Раздел 1. Документы на получение страхового возмещения
1. Документ, удостоверяющий личность потерпевшего.
2. Документ, удостоверяющий личность выгодоприобретателя, не являющегося потерпевшим (при обращении указанного лица за возмещением).
3. Документы, подтверждающие полномочия и удостоверяющие личность представителя выгодоприобретателя (при обращении указанного лица за возмещением).
4. Документ о произошедшем событии на транспорте и его обстоятельствах, оформленный в соответствии с приказом Министерства транспорта Российской Федерации от 27 декабря 2017 года N 540 «Об утверждении Порядка и требований к оформлению документа о произошедшем событии на транспорте и его обстоятельствах для получения страхового возмещения по обязательному страхованию гражданской ответственности перевозчика за причинение вреда жизни, здоровью, имуществу пассажиров», зарегистрированным Министерством юстиции Российской Федерации 20 апреля 2018 года N 50840, 16 августа 2018 года № 51913.
5. Протокол об административном правонарушении и постановление по делу об административном правонарушении или определение об отказе в возбуждении дела об административном правонарушении (при наличии у выгодоприобретателя данных документов).
6. Постановления о возбуждении уголовного дела, о признании потерпевшим или об отказе в этом, о прекращении уголовного дела, приостановлении производства по уголовному делу либо вступивший в законную силу приговор суда по уголовному делу (при наличии у выгодоприобретателя данных документов).
7. Документы, представляемые в случае смерти потерпевшего:
7.1. Свидетельство о смерти потерпевшего.
7.2. Документ (документы), подтверждающий (подтверждающие) право выгодоприобретателя на страховое возмещение в соответствии с пунктом 8 статьи 3 Федерального закона от 14 июня 2012 года N 67-ФЗ «Об обязательном страховании гражданской ответственности перевозчика за причинение вреда жизни, здоровью, имуществу пассажиров и о порядке возмещения такого вреда, причиненного при перевозках пассажиров метрополитеном»:
7.2.1. Документ (документы), подтверждающий (подтверждающие) право лица в соответствии с гражданским законодательством на возмещение вреда в результате смерти потерпевшего (кормильца) (в случае если выгодоприобретатель являлся иждивенцем потерпевшего).
7.2.2 Документ (документы), подтверждающий (подтверждающие) право лица на страховое возмещение при отсутствии лиц, имеющих в соответствии с гражданским законодательством право на возмещение вреда в результате смерти потерпевшего (кормильца):
свидетельство о заключении брака (если выгодоприобретатель являлся супругом потерпевшего);
свидетельство о рождении потерпевшего (если выгодоприобретатель является родителем потерпевшего);
свидетельство об усыновлении (удочерении) (если выгодоприобретатель является усыновленным (удочеренным) потерпевшего);
свидетельство о рождении выгодоприобретателя (если потерпевший является родителем выгодоприобретателя);
документ (документы), подтверждающий (подтверждающие), что потерпевший находился на иждивении выгодоприобретателя (если потерпевший находился на иждивении выгодоприобретателя).
8. Документы, представляемые для возмещения расходов на погребение в случае смерти потерпевшего:
8.1. Свидетельство о смерти потерпевшего.
8.2. Документы, подтверждающие произведенные необходимые расходы, с указанием объема и перечня выполненных работ (оказанных услуг), платежные документы, подтверждающие факт оплаты товаров (работ, услуг).
9. Документы, представляемые в случае причинения вреда здоровью потерпевшего:
9.1. Документы, выданные в соответствии с законодательством Российской Федерации в сфере охраны здоровья граждан медицинской организацией, с указанием характера полученных потерпевшим травм и увечий, диагноза и периода нетрудоспособности.
9.2. Справка учреждения медико-социальной экспертизы о результатах установления степени утраты профессиональной трудоспособности, выданная в соответствии с законодательством Российской Федерации в сфере охраны здоровья граждан (при наличии).
9.3. Справка, выданная в соответствии с законодательством Российской Федерации о социальной защите инвалидов, подтверждающая факт установления потерпевшему инвалидности или категории «ребенок-инвалид» (при наличии).
10. Документы, представляемые в случае причинения вреда имуществу:
10.1. Опись имущества потерпевшего, поврежденного или утраченного при перевозке, с указанием примерной стоимости поврежденного или утраченного имущества, составленная в произвольной форме.
10.2. Багажная квитанция, содержащая сведения о весе багажа, или квитанция на провоз ручной клади (при наличии).
10.3. Документы, подтверждающие стоимость утраченного имущества, стоимость восстановления поврежденного имущества, объем и перечень выполненных работ, оказанных услуг, платежные документы, подтверждающие факт оплаты товара, работы, услуги (при наличии данных документов).
10.4. Свидетельство о смерти потерпевшего и свидетельство о праве на наследство потерпевшего (в случае если вред был причинен имуществу, принадлежавшему умершему).
Раздел 2. Документы на получение части страхового возмещения (предварительной выплаты)
1. Документы в соответствии с пунктами 1-6 раздела 1 настоящего перечня.
2. Свидетельство о смерти потерпевшего и (или) список погибших потерпевших, выданный перевозчиком (в случае смерти потерпевшего).
3. Документ (документы), подтверждающий (подтверждающие) право выгодоприобретателя на страховое возмещение в случае смерти потерпевшего в соответствии с пунктом 8 статьи 3 Федерального закона от 14 июня 2012 года N 67-ФЗ «Об обязательном страховании гражданской ответственности перевозчика за причинение вреда жизни, здоровью, имуществу пассажиров и о порядке возмещения такого вреда, причиненного при перевозках пассажиров метрополитеном».
4. Документ, выданный в соответствии с законодательством Российской Федерации в сфере охраны здоровья граждан медицинской организацией, содержащий предварительные сведения о характере и степени полученных травм и увечий, а также признаках причинения тяжкого вреда здоровью потерпевшего в соответствии с медицинскими критериями определения степени тяжести вреда здоровью (в случае причинения тяжкого вреда здоровью потерпевшего).
Обзор документа
Перевозчики обязаны страховать свою гражданскую ответственность за причинение вреда жизни, здоровью, имуществу пассажиров. В Закон о данном виде страхования вносились поправки. Так, заявление о выплате страхового возмещения (его части) должно составляться не в произвольной форме, а по установленному образцу. Банк России утвердил форму такого заявления, а также обновил список документов для получения страхового возмещения.
Прежнее указание утратило силу.
Указание вступает в силу по истечении 10 дней после его опубликования.