Как понять что столбняк
Что такое столбняк? Причины возникновения, диагностику и методы лечения разберем в статье доктора Александрова Павла Андреевича, инфекциониста со стажем в 13 лет.
Определение болезни. Причины заболевания
Столбняк, или «тризм» (греч. tetanus — оцепенение, судорога) — острое инфекционное незаразное заболевание, вызываемое столбнячной палочкой (Clostridium tetani). При помощи контактного механизма передачи бактерия проникает в организм и выделяет токсин, который поражает нервную систему, приводит к гипертонусу поперечно-полосатых мышц и генерализованным судорогам. Является предотвратимым заболеванием.
Этиология
Впервые болезнь описал Гиппократ, он же дал ей название, хотя столбняк упоминается и в Библии. В допрививочную эпоху встречалось название болезни «Бич войны» из-за частого возникновения у раненых. Возбудителя заболевания в 1883 году выявил русский учёный Н. Д. Монастырский. Первое морфологическое описание бактерии в 1884 году дал немецкий терапевт А. Николайер. В 1890 году датский терапевт К. Фабер выявил столбнячный токсин. В 1890 году бактериологи Ш. Китазато и Э. Беринг изобрели противостолбнячную сыворотку. В 1923 году французский ветеринарный врач Г. Рамон получил столбнячный анатоксин, который применяют для профилактики заболевания (к столбнячному токсину добавляют формалин и выдерживают при высокой температуре).
Культуральные свойства. Бактерия является облигатным анаэробом (т. е. живёт только в среде без кислорода). Имеет фибринолитическую активность (способность растворять сгустки крови). Выделяет токсин при жизни бактерии (т. е. это экзотоксин).
Морфологические свойства. У столбнячной палочки две морфологические формы: вегетативная и споровая. Капсул не имеет. Вегетативная клетка выглядит как палочка с закруглёнными концами размером 4-8 х 0,3-0,8 мкм, она подвижна, имеет до 20 жгутиков, по Граму окрашиваются положительно (грамположительна), выделяет токсин.
Споровая форма по виду напоминает барабанную палочку, образуется при неблагоприятных условиях среды (в присутствии кислорода при температуре не ниже 4 °С). При благоприятной температуре, высокой влажности и отсутствии кислорода споры прорастают в почве с образованием вегетативных клеток, и так происходит неоднократно, вследствие чего происходит накопление возбудителя во внешней среде.
Растёт вегетативная клетка при температуре от 14 до 45 °С. В лаборатории для культивирования используют жидкие питательные среды, например среду Китта — Тароцци или плотные питательные среды с добавлением крови (образуют зону гемолиза).
Чувствительность к негативным воздействиям вегетативных и споровых форм различна: вегетативные клетки малоустойчивы, споровые, напротив, обладают очень высокой устойчивостью: могут оставаться жизнеспособными при нагревании до 80 °C в течение 4-6 часов, до 90 °C в течение 2 часов, при кипячении гибнут через 40-50 минут. Полную дезактивацию спор столбняка можно получить при автоклавировании (стерилизации текучим паром) при 130 °C в течение 20 минут. В высушенном виде споры выдерживают нагревание до 115 °C в течение 20 минут. В земле они живут более 10 лет (вот почему загрязнение ран любой почвой опасно, если человек не был привит), в морской воде могут жить до полугода. В 5%-м растворе фенола споры сохраняют жизнеспособность в течение суток, в 1%-й сулеме — 10-12 часов, в 10%-м растворе хлорной извести — в течение 10 минут.
Столбнячный токсин — это белок с повышенным содержанием аминокислот: аспарагиновой кислоты, изолейцина и лизина. Состоит из двух фракций: тетаноспазмина и тетаногемолизина:
Эпидемиология
Распространение возбудителя повсеместное, но больше встречается в жарких и влажных регионах. Столбнячная палочка может содержаться в почве, уличной пыли, огороде (в т. ч. на овощах), в садах, на лугах, на предметах, загрязнённых землёй и фекалиями (проволоке, гвоздях и др.). В норме бактерия обитает в кишечнике травоядных животных, может даже выявляться в кишечнике человека (до 40 % случаев), не нанося ему никакого вреда. Из фекалий животных и человека столбняк попадает в почву, где происходит его накопление (преимущественно в виде спор).
Механизм заражения столбняка — контактный, через любую раневую поверхность. Входными воротами являются повреждённые кожные покровы и слизистые оболочки: ссадины, раны (в т. ч. операционные), занозы, ожоги, отморожения и т. д. В глубоких ранах при отсутствии кислорода споры превращаются в вегетативные клетки, продуцирующие столбнячный токсин, и происходит это гораздо чаще, чем при поверхностных ранах.
В развитых странах среди непривитых людей, которые не обращаются за медицинской помощью, до 98 % случаев заражения происходит через микротравмы, преимущественно нижних конечностей. При травмах, родах, криминальных абортах, проколе ноги гвоздём и т. п заражаются реже, в таких случаях люди, как правило, сразу обращаются за медицинской помощью.
В странах с низким уровнем развития медицины, наоборот, преобладает заболеваемость в результате более серьёзных повреждений, т. к. большинство не обращается в медицинские учреждения. Важно отметить, что почти 100 % случаев заболевания приходится на людей, которые не были привиты и не обращались за медицинской помощью.
Факторы, предрасполагающие к возникновению заболевания:
Сильно выражена сезонность болезни: в умеренном и холодном климате — с конца апреля по октябрь; в жарких странах, где не бывает настоящей зимы, заболеваемость круглогодичная. Болеют чаще лица мужского пола, работники сельского и животноводческого хозяйств, дачники. В странах с развитой медициной чаще всего болеют взрослые люди. В отстающих странах может превалировать заболеваемость новорождённых: если роды принимают люди с грязными руками и на грязных поверхностях, если используются нестерильные инструменты и материалы при перерезании и обработке пуповины; если беременные не получают нормального курса иммунизации от столбняка.
Для окружающих больной столбняком не опасен, т. е. нельзя заразиться от человека. У переболевшего естественный иммунитет не формируется (он либо очень слабый, либо отсутствует).
Симптомы столбняка
Инкубационный период длится 1-3 недели, в среднем — около 14 дней. Чем дальше травма от центральной нервной системы, тем позже появятся симптомы. Редко бывает более продолжительный скрытый период — до нескольких месяцев.
Начальный период продолжается до 2 дней. В месте входных ворот (около раны и в ней) появляются тупые тянущие боли, дискомфорт, иногда ощущаются боли по ходу нервных стволов повреждённой конечности, усиливаются рефлексы мышечной чувствительности. Возможно развитие бессонницы, пугливости, головной боли. В этом время рана может уже зажить и иметь вид рубца или никак не проявляться визуально. Локализованный столбняк (ограниченный определённым участком в месте входных ворот) может больше никак не проявляться. Если процесс на этом ограничивается, то постепенно больной выздоравливает, смертельных исходов, как правило, нет.
При генерализованном столбняке (до 80 % всех случаев) в конце начального периода появляется «тризм» — напряжение и судорожное сокращение жевательных мышц (открывание рта затрудняется и в дальнейшем становится невозможным). С этого момента начинается судорожный период — основной симптомокомплекс болезни, который длится от 1 до 3 недель. Основа проявлений — это судорожное болезненное сокращение мышц (тетанус) и мышечная ригидность (длительное напряжение мышц без отдыха).
Очень характерен вид типичного больного:
В дальнейшем напряжение мышц переходит на шею, затем на спину, живот и конечности. В результате напряжения отдельных групп мышц тело принимает различные позы, чаще оно как бы приподнимается (если больной лежит на спине) и принимает дугообразную форму. Симптом называется опистотонус — судорожное выгибание позвоночника, при котором поверхности касаются только затылок и пятки. При этом ноги вытягиваются струной, а руки плотно прижаты к телу и согнуты в локтях, хорошо видны контуры мышц. Кисти и стопы в сокращении не задействованы.
После перенесённого (как правило, тяжёлого) заболевания могут сохраняться парезы (снижение силы мышц) и параличи, токсический миокардит и изменения суставов.
Столбняк новорождённых
Столбняк у беременных
Патогенез столбняка
Происходит повреждение белков-нейромедиаторов, следствием чего является блокирование тормозных влияний. В результате на мышцы поступают лишь импульсы возбуждения. Мышечный тонус резко повышается (гипертонус), усиливаются мышечные рефлексы (гиперрефлексия), что приводит к выраженным судорогам при любом раздражении (даже дуновении ветра).
Классификация и стадии развития столбняка
Международная классификация заболеваний 10-го пересмотра (МКБ-10):
По периодам:
По распространённости:
1. Общий (распространённый, или генерализованный):
2. Местный (ограниченный):
По месту внедрения возбудителя:
По длительности течения:
По степени тяжести (для общего столбняка):
Осложнения столбняка
Диагностика столбняка
Дифференциальная диагностика
Лабораторная диагностика
В типичных случаях специфическая диагностика не проводится из-за характерной клинической картины. В спорных моментах исследуют раневое отделяемое, кровь, почву, шовный материал и т. п. Токсин выявляют с помощью биопробы, ИФА (иммуноферментного анализа) или РНГА (реакции непрямой гемагглютинации). Для выявления возбудителя выполняют микроскопию и бактериальные посевы.
Инструментальная диагностика
Лечение столбняка
При подозрении на столбняк необходима экстренная госпитализация в отделение реанимации любого стационара.
При транспортировке показано введение спазмолитиков и успокаивающих средств, при остановке дыхания необходимо сделать непрямой массаж сердца и применить релаксанты с интубацией.
Показан максимальный покой и непрерывное наблюдение, больного помещают в отдельную палату и изолируют от воздействия внешних раздражителей.
Если человек не может питаться самостоятельно, питание осуществляется через зонд. В составе должны быть растворы глюкозы (10-70 %), смеси аминокислот и жировые эмульсии. Калорийность примерно 2500-3000 ккал/сут.
Для устранения судорог применяют препараты группы бензодиазепинов, миорелаксанты а нтидеполяризующего действия в сочетании с наркотическими анальгетиками и антигистаминными средствами.
Чтобы обеспечить нормальное дыхание, больные должны быть подключены к аппарату искусственной вентиляции лёгких.
В качестве этиотропной терапии (направленной на уничтожение возбудителя) применяются антибиотики пенициллиновой, цефалоспориновой групп и химиопрепараты нитроимидазольной группы.
Важным этапом лечения является поиск входных ворот. При их выявлении проводится хирургическая обработка раны (ликвидация очага инфекции) с обкалыванием её противостолбнячной сывороткой в дозе 1000-3000 МЕ.
При гипертермии (перегревании), ацидозе и обезвоживании применяют полиионные растворы (0,9%-й раствор хлорида натрия), альбумин, плазму, 5%-й раствор декстрозы, коллоидные растворы и растворы натрия гидрокарбоната, а также парацетамол или ибупрофен.
Прогноз. Профилактика
Даже в современных условиях при выполнении всех мероприятий по лечению летальность при генерализованном столбняке составляет не менее 30-40 %, поэтому прогноз при развившемся заболевании серьёзен. При локализованных формах, как правило, наступает выздоровление.
Полностью избавиться от столбнячной бактерии невозможно (она вездесуща), поэтому нужно сосредоточить внимание на мерах профилактики заражения и развития болезни.
Неспецифическая профилактика:
Специфическая профилактика
1. Плановая. Наиболее эффективный метод защиты от столбняка — проведение профилактических прививок детям и взрослым. Сроки постановки прививок от столбняка в РФ: 3 месяца; 4,5 месяца; 6 месяцев; 18 месяцев; 7 лет; 14 лет; далее каждые 10 лет. Вакцинация проводится в плановом порядке в прививочном кабинете поликлиник.
Прививка не действует всю жизнь, поэтому необходимо или регулярно по графику проводить ревакцинации, или уточнять свой уровень иммунитета. Для оценки уровня иммунитета (защиты от столбняка) у привитых проводится исследование крови на антитела к столбнячному анатоксину (IgG Tetanus Toxoid IgG Antibody). Расшифровка результатов имеет следующий вид:
2. Экстренная. Проводится после травм, ожогов, укусов, родов вне медицинского учреждения, если у человека:
Столбняк
Столбняк – инфекционное заболевание, поражающее нервную систему и вызывающее характерные судороги скелетных мышц. Его возбудитель – палочка Clostridium tetani, размножающаяся образованием спор и поэтому с трудом поддающаяся медикаментозному воздействию. При попадании в тело человека этот патогенный микроорганизм образует опасные токсины, поражающие периферические нервы и вызывающие сокращение мышц. При отсутствии своевременного лечения прогноз неблагоприятен.
Этиология и причины
Источником анаэробной грамположительной палочки Clostridium tetani являются птицы, люди и травоядные животные. Патогенный микроорганизм находится в кишечнике носителя и попадает в окружающую среду вместе с фекалиями больного организма. Его попадание в тело здорового человека возможно через поврежденные кожные покровы или слизистую оболочку. Часто это раны, ссадины, проколы, размозжения при ударах, падениях и т.д. Существует высокий риск заражения при нарушении правил антисептики во время обработки обмороженных или обожженных участков кожи пациента.
Если после попадания в организм возбудитель находит подходящие для себя условия существования, он начинает активно размножаться вегетативным способом. Наиболее благоприятным для инкубационного периода столбняка считается анаэробное пространство внутри глубоких гнойных ран, проколов и т.д., где отсутствует доступ свежего воздуха. В процессе жизнедеятельности и размножения палочка выделяет сильнодействующие токсины тенатоспазмин и тетанолизин. Они оказывают негативное влияние на нервную систему и состав крови, осложняют работу сердечной мышцы и способствуют разрушению тканей в очаге поражения. Под воздействием токсинов периферическая нервная система дает характерные тонические судороги, по которым часто удается установить факт инфицирования. Первые симптомы заболевания могут проявиться спустя 1-2 месяца после заражения, что зависит от количества патогенных микроорганизмов, попавших в тело через рану или поврежденный кожный покров.
Степени тяжести
Заболевание может протекать в одной из следующих форм:
Столбняк не формирует в организме постинфекционный иммунитет, и существует вероятность перенести заболевание повторно. Прямые пути заражения столбняком от больного человека невозможны.
Чаще прогноз при тяжелом течении заболевания неблагоприятный – летальный исход, реже – возникновение целого букета осложнений после воздействия на внутренние органы сильнодействующих токсинов.
Симптомы инкубационного и основного периода у взрослых
После действия токсинов на организм человека отмечаются:
Осложнения
Резкое возникновение судорожного синдрома может стать причиной перелома костей и позвоночника, разрыва сухожилий и мышечной ткани. Высока вероятность последствий поражения сердечной мышцы, инфаркта, сепсиса, отека легких или пневмонии.
Методы диагностики
Поставить точный диагноз удается на фоне клинической картины при наличии раны, указывающей на возможное заражение. Лабораторная диагностика не проводится, т.к. наличие антител в крови указывает на пройденную в детстве вакцинацию. Спинномозговая жидкость также остается неизмененной, несмотря на поражение нервной системы.
Лечение
При подозрении на столбняк пациент немедленно направляется в реанимацию, где специалисты занимаются поддержанием жизненно важных функций, проводят противосудорожное лечение и вводят в организм антитоксин, подавляющий действие токсических веществ. Пораженные участки иссекаются по всей поверхности раны. После выздоровления пациенты в обязательном порядке наблюдаются у невролога в течение 2 лет.
Профилактика
Оптимальным способом избежать заболевания является проведение плановой вакцинации детей от 3 месяцев и повторной ревакцинации в 2 года, 6 и 16 лет, а для взрослых – каждые 10 лет. В качестве экстренной профилактики столбняка осуществляется введение антистолбнячного антитоксина или сыворотки с его содержанием в случае повреждения кожи или слизистой грязным предметом, длительное время находившимся в земле.
Диагностика и лечение столбняка в АО «Медицина» (клиника академика Ройтберга) в Москве
Ведущие специалисты АО «Медицина» (клиника академика Ройтберга) в Москве готовы проконсультировать и наблюдать пациентов со столбняком и тех, кто недавно вылечился от этого заболевания. Все необходимые диагностические и лечебные мероприятия можно пройти в одном здании. Прохождение исследований не займет много времени и позволит быстро получить точные и достоверные результаты. Задать интересующие вопросы и записаться на прием вы можете по телефону +7 (495) 775-73-60.
Частые вопросы по заболеванию
Как лечить столбняк?
Основа лечения – немедленное введение пациенту противостолбнячной сыворотки или антитоксина, снимающего последствия токсического действия патогенной микрофлоры. Одновременно проводится антисудорожная терапия и устранение последствий поражения периферической нервной системы, а также стабилизация сердечной деятельности. Все перечисленные манипуляции осуществляются в условиях реанимационного отделения.
Чем опасен столбняк?
Затаившись в организме и продолжая активно размножаться, анаэробная палочка Clostridium tetani может однажды дать о себе знать судорожным синдромом, учащенным сердцебиением, резким ухудшением состояния. Перечисленные симптомы будут нарастать, усугубляя патологическое состояние больного. При отсутствии немедленного квалифицированного лечения риск летального исхода приближается к 100%.
Через сколько проявляется столбняк?
Первые неприятные симптомы в виде онемения мышц и судорог могут появиться спустя несколько дней, недель или даже пары месяцев с момента инфицирования организма. Все зависит от работы иммунной системы и количества инфекции, попавшей в организм. При условии своевременной вакцинации болезнь может пройти бессимптомно или дать о себе знать редкими слабыми судорогами.
Не нашли ответа на свой вопрос?
Наши специалисты готовы проконсультировать вас по телефону:
Столбняк
Краткие исторические сведения
Заболевание известно с древних времён, его возникновение издавна связывали с травмами и ранениями. Название болезни и первое описание её клинических проявлений дано Гиппократом. Столбнячная палочка впервые обнаружена Н.Д. Монастырским (1883) в трупах умерших людей и А. Николайером (1884) в абсцессах при экспериментальном столбняке у животных. Чистую культуру возбудителя выделил японский бактериолог Ш. Китазато (1887). Позднее он получил столбнячный токсин (1890) и совместно с Э. Берингом предложил антитоксическую сыворотку для лечения столбняка. Французский иммунолог Г. Рамон разработал метод получения столбнячного анатоксина (1923-1926), применяемого до настоящего времени для профилактики заболевания.
Что провоцирует / Причины Столбняка:
Эпидемиология
Частота носительства спор столбнячной палочки человеком варьирует от 5-7 до 40%, причём повышенную степень носительства отмечают у лиц, профессионально или в быту соприкасающихся с почвой или животными (сельскохозяйственных рабочих, конюхов, доярок, ассенизаторов, работников парников и др.). С. tetani обнаруживают в содержимом кишечника коров, свиней, овец, верблюдов, коз, кроликов, морских свинок, крыс, мышей, уток, кур и других животных с частотой 9-64%. Обсеменённость помёта овец достигает 25-40%, что имеет особое эпидемиологическое значение в связи с использованием тонкой кишки овец для изготовления хирургического кетгута.
Естественная восприимчивость людей высокая. У переболевших столбняком иммунитет к заболеванию не формируется, так как очень маленькая доза токсина, способная вызвать заболевание, недостаточна для обеспечения иммунологического ответа.
Основные эпидемиологические признаки. Заболеваемость спорадическая в виде не связанных друг с другом случаев. Зональное распространение инфекции обусловлено как климатогеографическими, так и социально-экономическими факторами. Сезонность заболевания весенне-летняя. Среди заболевших преобладают жители сельской местности, дети и лица пожилого возраста; именно в этих группах регистрируют большинство летальных исходов. В связи с широким проведением активной иммунизации в настоящее время столбняк новорождённых не регистрируют. Наличие постоянного резервуара инфекции в почве определяет возможность заражения в результате мелких бытовых травм. По-прежнему встречают случаи внутрибольничного заражения столбняком при операциях на конечностях, гинекологических операциях и оперативных вмешательствах на ЖКТ.
Патогенез (что происходит?) во время Столбняка:
Возбудитель в виде спор проникает в организм человека через повреждённые кожные покровы и слизистые оболочки. При анаэробных условиях (глубокие колотые раны, раны с глубокими карманами или некротизацией размозжённых тканей) в ранах происходят развитие и размножение вегетативных форм, сопровождающиеся выделением экзотоксина. По двигательным волокнам периферических нервов и с током крови тетаноспазмин проникает в спинной, продолговатый мозг и ретикулярную формацию ствола, где фиксируется главным образом во вставочных нейронах полисинаптических рефлекторных дуг. Связанный токсин не поддаётся нейтрализации. Развивается паралич вставочных нейронов с подавлением всех видов их синаптического тормозного действия на мотонейроны. Вследствие этого усиливается некоординированное поступление двигательных импульсов от мотонейронов к мышцам через нервно-мышечные синапсы. Пропускная способность последних повышается из-за усиления секреции ацетилхолина под действием низкомолекулярной фракции. Непрерывный поток эфферентной импульсации поддерживает постоянное тоническое напряжение скелетной мускулатуры.
Одновременно усиливается и афферентная импульсация в ответ на воздействие тактильных, слуховых, зрительных, обонятельных, вкусовых, температурных и барораздражителей. При этом периодически возникают тетанические судороги.
Мышечное напряжение ведёт к развитию метаболического ацидоза. На его фоне усиливаются как тонические, так и тетанические судороги, ухудшается сердечная деятельность, создаются предпосылки для вторичных бактериальных осложнений. Сердечно-сосудистые расстройства (тахикардия, артериальная гипертензия, аритмия, фибрилляция желудочков) усугубляются за счёт развивающейся при столбняке гиперактивности симпатической нервной системы. Повышается возбудимость коры и ретикулярных структур головного мозга. Возможно поражение дыхательного и сосудодвигательного центров и ядер блуждающего нерва (бульбарный столбняк), что нередко приводит к смерти больных. Другие причины, обусловливающие летальный исход, могут быть связаны с асфиксией вследствие судорог и развитием осложнений (пневмонии, сепсиса).
Постинфекционный иммунитет при столбняке не развивается. Специфические патологоанатомические изменения скудны (венозный застой, мелкие кровоизлияния, в редких случаях разрывы мышц и мышечные гематомы).
Симптомы Столбняка:
С учётом входных ворот инфекции различают:
По распространённости процесса заболевание разделяют на общий (генерализованный) и местный столбняк. Последний наблюдают редко.
Инкубационный период варьирует от нескольких дней до 1 мес, в среднем не превышая 1-2 нед. Заболевание начинается остро, лишь иногда отмечают продромальные явления в виде напряжения и подёргивания мышц в месте ранения, недомогания, головной боли, потливости, раздражительности.
В разгар заболевания болезненные тонические судороги распространяются на мышцы туловища и конечностей (не захватывая кисти и стопы). Тоническое напряжение мышц постоянно, расслабление мышц, как правило, не происходит даже во сне. Чётко обрисовываются, особенно у мужчин, контуры крупной скелетной мускулатуры. С 3-4-го дня болезни мышцы брюшной стенки становятся твёрдыми, как доска, ноги чаще вытянуты, движения в них ограничены. Одновременно в процесс вовлекаются межрёберные мышцы и диафрагма, дыхание становится поверхностным и учащённым. Тоническое напряжение мышц промежности приводит к затруднению дефекации и мочеиспускания. В результате выраженного напряжения и болезненности мышц спины при тяжёлом столбняке развивается опистотонус: при положении больного на спине голова его запрокинута назад, поясничная часть тела приподнята над кроватью таким образом, что между спиной и постелью можно просунуть руку.
На фоне постоянного тонического напряжения скелетной мускулатуры периодически с различной частотой возникают тетанические судороги. Их продолжительность сначала колеблется от нескольких секунд до минуты. Чаще всего их провоцируют слуховые, зрительные и тактильные раздражители. В лёгких случаях заболевания наблюдают 1-2 приступа судорог в день, при тяжёлом течении столбняка они могут повторяться до десятков раз в течение часа, становятся более длительными и распространёнными. Приступы судорог возникают внезапно. При этом лицо больного принимает страдальческое выражение и становится цианотичным, более чётко обрисовываются контуры мышц, усиливается опистотонус. Больные стонут и кричат из-за болей, стараются ухватиться руками за спинку кровати, чтобы облегчить дыхание. Повышается температура тела, кожа (особенно лица) покрывается крупными каплями пота, отмечают гиперсаливацию, тахикардию, одышку, тоны сердца громкие, артериальное давление склонно к повышению. Судорожный синдром развивается и усиливается при сохранении ясного сознания больного, спутанное сознание и бред появляются лишь незадолго до смерти.
Период с конца первой недели и до 10-14-го дня болезни наиболее опасен для жизни больного. Метаболический ацидоз и резкое усиление обмена веществ обусловливают гиперпирексию, повышенное потоотделение. Затруднено выделение мокроты, поскольку кашель провоцирует тетанические судороги. Ухудшение вентиляции лёгких часто способствует развитию вторичных бактериальных пневмоний. Сердце расширено за счёт обоих желудочков, тоны громкие. Печень и селезёнка не увеличены. Глубокая интоксикация ствола мозга становится причиной угнетения и аритмии дыхания, ослабления сердечной деятельности; возможен паралич сердца. Из-за частых и длительных тонических судорог развиваются мучительная бессонница, раздражительность, нарастает угроза асфиксии.
В случаях благоприятного исхода период реконвалесценции длительный; постепенно ослабевающие клинические проявления заболевания сохраняются 2-4 нед, выздоровление затягивается до 1,5-2 мес.
Тяжесть течения столбняка определяется совокупностью нескольких показателей.
Наблюдаемый в редких случаях восходящий столбняк сначала проявляется болью, напряжением и фибриллярными подёргиваниями в одной группе мышц, в дальнейшем по мере поражения новых вышележащих отделов спинного мозга заболевание приобретает типичные черты генерализованного процесса.
Местный столбняк встречают редко. Одним из его типичных проявлений, развивающихся после ранений лица и головы, бывает лицевой паралитический столбняк Розе. Возникают тризм, ригидность затылочных мышц, «сардоническая улыбка», к которым присоединяются парезы черепных нервов. Поражение обычно двухстороннее, более выражено на стороне ранения.
При определении прогноза столбняка большое внимание уделяют периоду между появлением первых признаков болезни (тризма и др.) и возникновением судорог. Если этот период составляет менее 48 ч, прогноз заболевания крайне неблагоприятный.
Осложнения
Прогноз заболевания всегда серьёзный.
Диагностика Столбняка:
Столбняк следует отличать от истерии, эпилепсии, отравления стрихнином, тетании, энцефалитов и других заболеваний с судорожным синдромом.
Лабораторная диагностика
При сгущении крови из-за выраженного и постоянного чрезмерного потоотделения, а также при вторичных бактериальных осложнениях возможна нейтрофилия. При развитии типичной клинической картины выделение возбудителя и его идентификация могут не потребоваться. Исследованию подлежит материал от больного или трупа, перевязочный и шовный хирургический материал, а также почва, пыль и воздух. Бактерии обычно обнаруживают в месте проникновения в организм больного. Поэтому наиболее рационально исследование различного материала, взятого в месте ранения. В тех случаях, когда входные ворота неизвестны, следует тщательно осмотреть больного для выявления ссадин, царапин, катаральных и воспалительных процессов. Особо следует обратить внимание на старые рубцы после ранений, так как возбудитель может долго в них сохраняться. В некоторых случаях исследуют слизь из носа, бронхов, глотки, налёт с миндалин, а также выделения из влагалища и матки (при послеродовом или постабортальном столбняке). При бактериологическом исследовании трупов также принимают во внимание возможность генерализации инфекции. Для анализа забирают кровь (10 мл) и кусочки печени и селезёнки (20-30 г). Для выделения возбудителя применяют методы, общие для получения чистых культур анаэробных бактерий.
Лечение Столбняка:
Лечение столбняка проводят в отделении интенсивной терапии и реанимации с участием анестезиолога. Необходимо обеспечить охранительный режим, исключающий слуховые, зрительные и тактильные раздражители. Кормление больных осуществляют через зонд или парентерально (при парезе ЖКТ). Проводят профилактику пролежней: частое поворачивание больного в постели, разглаживание смятого постельного и нательного белья, его чистку и периодическую смену. Инфицированную рану, даже зажившую, обкалывают противостолбнячной сывороткой (в дозе 1000-3000 ME), затем проводят тщательную ревизию и хирургическую обработку раны с широкими лампасными разрезами (для создания аэробных условий), удалением инородных тел, загрязнённых и некротизированных тканей. Для предупреждения судорог все эти манипуляции лучше проводить под наркозом. В последующем для лечения ран целесообразно применять протеолитические ферменты (трипсин, химотрипсин и др.).
Для нейтрализации столбнячного экзотоксина в кровотоке однократно вводят внутримышечно 50 000 ME противостолбнячной сыворотки или 1500-10 000 ЕД (средняя доза 3000 ЕД) специфического иммуноглобулина с предварительной проверкой индивидуальной чувствительности к ним. Эти препараты следует вводить в максимально ранние сроки, поскольку столбнячный токсин свободно циркулирует в крови не более 2-3 сут, а связанный токсин не инактивируется, что снижает терапевтический эффект. После введения гетерогенной противостолбнячной сыворотки необходимо наблюдать за больным в течение 1 ч из-за опасности развития анафилактического шока.
В небольших дозах назначают слабительные средства, ставят газоотводную трубку и катетер в мочевой пузырь (при необходимости). Для профилактики пневмоний необходимы частые поворачивания больного, форсаж дыхания и кашля.
Борьбу с гипертермией, ацидозом и обезвоживанием проводят внутривенными вливаниями 4% раствора бикарбоната натрия, полиионных растворов, гемодеза, реополиглюкина, альбумина, плазмы.
Профилактика Столбняка:
Эпидемиологический надзор
Профилактические мероприятия
Неспецифическая профилактика столбняка направлена на предупреждение травматизма в быту и на производстве, исключение заражения операционных, а также ран (пупочных и других), раннюю и тщательную их хирургическую обработку. Специфическую профилактику столбняка проводят в плановом и экстренном порядке. В соответствии с календарём прививок вакцинируют детей с 3 мес жизни 3-кратно по 0,5 мл вакциной АКДС с первой ревакцинацией через 12-18 мес и последующими ревакцинациями через каждые 10 лет ассоциированными препаратами (АДС или АДС-М) или монопрепаратами (АС). После законченного курса иммунизации организм человека в течение длительного срока (около 10 лет) сохраняет способность к быстрой (в течение 2-3 дней) выработке антитоксинов в ответ на повторное введение препаратов, содержащих АС-анатоксин.
Экстренную профилактику столбняка осуществляют по схеме при любых травмах и ранах с нарушением целостности кожи и слизистых оболочек, ожогах и отморожениях II-IV степеней, укусах животных, проникающих повреждениях кишечника, внебольничных абортах, родах вне медицинских учреждений, гангрене или некрозе тканей любого типа, длительно текущих абсцессах, карбункулах. Экстренная профилактика столбняка включает первичную обработку раны и одновременную специфическую иммунопрофилактику. В зависимости от предшествующей привитости пациентов различают пассивную иммунизацию, активно-пассивную профилактику, состоящую из одновременного введения противостолбнячной сыворотки и анатоксина, и экстренную ревакцинацию АС для стимуляции иммунитета у ранее привитых лиц. Экстренную иммунопрофилактику столбняка следует проводить как можно раньше и вплоть до 20-го дня с момента получения травмы, учитывая длительность инкубационного периода при заболевании столбняком.
Мероприятия в эпидемическом очаге
Больного госпитализируют в специализированные (реанимационные) отделения для лечения. Диспансерное наблюдение за переболевшим осуществляют в течение 2 лет. Разобщение в отношении контактных лиц не проводят, так как больной не опасен для окружающих. Дезинфекцию в очаге не проводят.