Как написать в истории болезни что ребенок нарушает питание

Схема истории болезни в педиатрии

Описание правил сбора анамнеза жизни и заболевания, оценки состояния больного и постановки диагноза. Изучение особенностей обследования детей, больных гнойно-септическим заболеванием, рахитом, анемией, бронхиальной астмой, сердечнососудистой патологией.

Отправить свою хорошую работу в базу знаний просто. Используйте форму, расположенную ниже

Студенты, аспиранты, молодые ученые, использующие базу знаний в своей учебе и работе, будут вам очень благодарны.

Размещено на http://www.allbest.ru/

Дата начала курации

Дата окончания курации

Дата подачи истории болезни

Фамилия, имя, отчество больного

Дата поступления в клинику

Диагноз направившего учреждения

Окончательный клинический диагноз:

-основного заболевания (по классификации)

-осложнений основного заболевания

В данном разделе описываются все жалобы, предъявляемые больным на момент курации. Особое значение уделить детализации жалоб.

От какой беременности родился данный ребенок, чем закончились предыдущие беременности. Как протекала беременность в данном случае. Если мать болела во время беременности, то чем и как тяжело; какую она выполняла работу на производстве, за сколько времени до родов ушла в отпуск; закончилась ли беременность в срок или раньше срока; как протекали роды.

Особенного внимания заслуживает период новорожденности и грудной возраст. Для характеристики этих периодов важно: состояние ребенка при рождении, его первоначальный вес и длина тела, закричал сразу или нет, когда был приложен к груди, как сосал. Не было ли родовой травмы или асфиксии. Когда отпал пуповинный остаток, состояние пупочной ранки после выписки из родильного дома. Когда был выписан из родильного дома, и в каком состоянии.

Большое влияние на развитие ребенка оказывает характер вскармливания, а потому этот вопрос требует самого подробного анализа: как ребенок вскармливался, начиная с первых дней жизни: по часам или на свободном режиме; с ночным перерывом или без него; когда был введен прикорм или докорм; какой прикорм или докорм получал ребенок; когда отняли ребенка от груди; какова была диета после года. С какого возраста и в каком количестве вводились дополнительные факторы питания (соки, фруктовое пюре, желток, растительное и сливочное масло).

Необходимо подробно расспросить о физическом и нервно-психическом развитии ребенка.

Динамика веса и роста. Время прорезывания зубов. Развитие статических и динамических функций (когда начал держать головку, сидеть, ползать, стоять, ходить и т.д.). Развитие высшей нервной деятельности: первая улыбка, гуление, слова. Общее поведение ребенка: спокойный, уравновешенный, обидчивый, замкнутый, раздражительный, реакция на новое, отношение к другим детям, взрослым; как засыпает, как учится.

На возникновение и течение болезни оказывают влияние бытовые условия (квартира, комната: сухая, светлая, сырая, темная, населенность, проветривание). Необходимо всегда интересоваться, где спит ребенок (в отдельной кроватке, коляске), как часто его купают, как пользуется воздухом (прогулки).

Состояние здоровья родителей, братьев, сестер (наличие хронических инфекций и интоксикаций у родителей, туберкулез, сифилис, болезни обмена веществ, эндокринные расстройства, алкоголизм и др.).

Сделанные прививки: прививка БЦЖ, прививки против полиомиелита, коклюша, дифтерии, столбняка, кори. Туберкулиновые пробы и реакция на них.

Необходимо выяснить, какие болезни перенес ребенок, и как они у него протекали. Врач должен особое внимание обратить на перенесенные инфекционные заболевания.

Существенное значение имеет подробно собранный аллергологический анамнез. Следует подробно расспросить о появлении экссудативного диатеза, выяснить, чем он провоцировался и какой терапии (диете, медикаментозному лечению) лучше поддавался. Не, было ли аллергической реакции в виде крапивницы на медикаментозные средства (антибиотики, сульфаниламиды, витамины и др.) или пищевые продукты. Собрать аллергологический анамнез у родителей ребенка (аллергические заболевания, аллергические реакции на пищевые, лекарственные и другие факторы).

Собрав сведения по анамнезу жизни, необходимо приступить к изучению анамнеза заболевания.

анамнез диагноз гнойный рахит

4. ИСТОРИЯ ЗАБОЛЕВАНИЯ

В этом разделе истории болезни описываются жалобы больного ребенка и родителей, а также течение заболевания от его начала до момента встречи с больным, то есть до дня начала курации. Следует иметь в виду, что время нахождения больного в стационаре и динамика течения болезни до дня курации также относится к истории заболевания. Важно подробно остановиться на предрасполагающих и причинных факторах заболевания.

Необходимо отметить время появления и выраженность каждого симптома заболевания, изменение характера и интенсивности отдельных симптомов.

Лечение ребенка до поступления в стационар и его эффективность (указать основные лекарственные препараты, применявшиеся для лечения данного заболевания).

5. НАСТОЯЩЕЕ СОСТОЯНИЕ БОЛЬНОГО

Сознание: ясное, сопор, кома. Выражение лица: тоскливое, возбужденное, безразличное.

Масса, длина (рост) тела, окружность головы и груди. Оценка физического развития ребенка по эмпирическим формулам и с помощью центильных таблиц.

Кожа: цвет, эластичность, сухость, влажность, тургор, сыпи, пигментация и депигментация, кровоизлияния и т.д. Слизистые оболочки, зев, состояние миндалин и зубов.

2. Телосложение (тип), подкожно-жировая клетчатка:

развитие подкожно-жирового слоя, равномерность распределения подкожно-жировой клетчатки, пастозность, отеки, их локализация, степень плотности.

Лимфатические узлы, доступные пальпации; величина, форма, консистенция, болезненность, подвижность, спаянность с кожей и окружающими тканями, указать группы пальпируемых лимфатических узлов.

Мышцы: степень развития, тонус (нормальный, повышенный, пониженный), болезненность при ощупывании, при активных и пассивных движениях.

Органы дыхания. Форма грудной клетки, деформации, асимметрии, искривления грудной части позвоночника, положение ключиц и лопаток, эпигастральный угол. Гаррисонова борозда, четки.

Дыхание: носовое, ротовое. Частота, глубина, ритм дыхания, участие в акте дыхания обеих полови грудной клетки, одышка (инспираторная, экспираторная, смешанная), участие в акте дыхания вспомогательной мускулатуры. Цианоз и его локализация. Кашель, его характер.

Аускультация: характер дыхания (пуэрильное, везикулярное, бронхиальное т.д.), хрипы сухие (свистящие, жужжащие), влажные (мелко-, средне-, крупнопузырчатые), звучные, незвучные, крепитация звучная,

Пальпация: сердечный и верхушечный толчок, локализация, ширина, сила верхушечного толчка, «кошачье мурлыканье».

Перкуссия: границы относительной и абсолютной сердечной тупости.

Аускультация: ритм, ясность, звучность или глухость сердечных тонов, акценты, раздвоения, шумы, их характер (продолжительность, тембр, интенсивность), отношение к фазам сердечной деятельности (систолические, диастолические); локализация; наибольшая интенсивность, проводимость, изменчивость; шум трения перикарда, его характер и локализация.

Пальпация сосудов шеи, височных артерий и др. Пульс лучевой артерии: частота, ритмичность (аритмия), величина (высокий, малый, нитевидный), напряжение (твердый, мягкий, среднего напряжения). Артериальное давление.

8. Система пищеварения и органы брюшной полости.

Губы: цвет, влажность, трещины. Рот: запах, цвет слизистых, язвочки, энантема.

Язык: цвет, влажность или сухость, рисунок, налет. Зубы (число, состояние).

Состояние миндалин и дужек; налеты.

Живот: форма, симметрия, вздутие, выпячивание, западение, расширение вен стенки живота в акте дыхания, рубцы, перистальтика.

Перкуссия и поколачивание: перкуторный звук, болезненность, ее локализация, напряжение стенки живота, флюктуация (при наличии свободной жидкости в брюшной полости). Пальпация поверхностная, ориентировочная: степень напряжения брюшной стенки, местное напряжение (мышечная защита), болезненность, ее локализация, уплотнения.

Специальная пальпация: состояние прямых мышц живота, паховых колец, пупка.

Пальпация глубокая скользящая: желудок, отделы кишечника, лимфатические узлы, инфильтраты, плотные конгломераты.

Аускультация: перистальтика кишечника.

Селезенка: видимое увеличение, величина, консистенция, характеристика края (острый, тупой), поверхность, болезненность.

9. Мочеполовые органы: мочеиспускание, частота, болезненность, недержание мочи. Осмотр наружных половых органов.

Вторичные половые признаки. Симптом Пастернацкого. Пальпация глубокая, бимануальная. Увеличение, смещение почки, подвижность, болезненность.

10. Нервная система: сознание, характеристика поведения.

Сон. Состояние черепно-мозговых нервов. Чувствительность: а) поверхностная (болевая, температурная, тактильная); б) глубокая (мышечно-суставное чувство).

6. РЕЗУЛЬТАТЫ ДОПОЛНИТЕЛЬНОГО ОБСЛЕДОВАНИЯ

Данные рентгенографии, УЗИ и других инструментальных методов исследования. Клинические анализы крови и мочи, кала. Биохимические анализы крови. Бактериологические анализы. Туберкулиновые и другие пробы. Дать оценку всем проведенным анализам. Заключения консультантов.

7. ДИАГНОЗ ОСНОВНОГО ЗАБОЛЕВАНИЯ (по классификации) И ЕГО ОБОСНОВАНИЕ

После того, как закончено обследование больного, необходимо сгруппировать все полученные данные (анамнеза и объективного обследования) и дать обоснование диагноза.

8. ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ

При проведении дифференциальной диагностики необходимо исходить из синдромов, имеющихся у больного и сравнивать их с характером синдромов при сходных заболеваниях.

Иногда имеющихся данных недостаточно для того, чтобы различить некоторые болезни, т.к. для этого требуется дополнительное динамическое наблюдение и исследование. В таких случаях в резюмирующей части дифференциального диагноза необходимо указать, какие исследования надо провести.

Состояние ребенка в динамике (улучшается, стало хуже, без изменений), настроение, как провел ночь, какой аппетит. Результат осмотра зева, слизистых, кожи (записывается ежедневно). Состояние внутренних органов. Более подробно остановиться на системе, с которой связано данное заболевание, а также на изменениях, появившихся в других органах и системах. Стул (осматривается и записывается ежедневно).

Стол или карта питания

Эпикриз является завершающим разделом истории болезни. В нем приводятся основные данные истории заболевания, особенности его течения, динамика изменений за время наблюдения за больным в процессе лечения. Проведенное лечение, его эффективность. Заканчивая эпикриз, необходимо высказать свои соображения о состоянии больного к моменту выписки, наметить план дальнейших рекомендаций в отношении режима и лечения. Прогноз.

ПЛАН ОБСЛЕДОВАНИЯ РЕБЕНКА, БОЛЬНОГО ГНОЙНО-СЕПТИЧЕСКИМ ЗАБОЛЕВАНИЕМ.

В процессе обследования ребенка с указанным заболеванием следует обратить внимание на ряд моментов.

При сборе анамнеза выявить:

особенности течения беременности (выявление токсикоза, нефропатии, гипертонии, анемии и т.д.), родов, послеродового периода, вакцинацию матери стафилококковым анатоксином;

наличие хронических очагов инфекции у матери (пиелонефрит, ревматизм, туберкулез, воспалительные заболевания половой сферы);

3)состояние ребенка после рождения (оценка по Апгар, вес при рождении, на какой минуте закричал, характер крика, применялись ли методы оживления, на какие сутки приложен к груди, как взял грудь, как сосал);

4)очаги гнойно-септических заболеваний у матери и ребенка (мастит, фурункулы, везикулы, пустулы, флегмона), сроки эпителизации пупочной ранки.

ПРИ ОБСЛЕДОВАНИИ БОЛЬНОГО ОПРЕДЕЛИТЬ:

1.состояние кожи и слизистых (цвет кожи, наличие гнойничковых элементов, покраснение, уплотнение);

5.локальные изменения различных органов: глаз, ушей, кожи, легких, кишечника, сердца, центральной нервной системы. При выявлении поражения внутренних органов подробнее остановиться на пораженной системе.

Заключение по результатам обследования.

ПЛАН ОБСЛЕДОВАНИЯ РЕБЕНКА, БОЛЬНОГО РАХИТОМ.

В процессе обследования ребенка с указанным заболеванием необходимо обратить особое внимание на ряд моментов.

питание и. режим беременной женщины, употребление ею витамина Д, рыбьего жира; облучения ртутно-кварцевой лампой;

вскармливание ребенка, начиная с рождения (своевременность назначения прикормов, дополнительных факторов питания, витамина Д, рыбьего жира, овощей);

3. правильность пользования свежим воздухом, закаливающими процедурами, массаж, гимнастика;

становление статистических функций, сроки и порядок прорезывания зубов; перенесенные заболевания.

ПРИ ОБСЛЕДОВАНИИ БОЛЬНОГО РЕБЕНКА ОПРЕДЕЛИТЬ:

изменения со стороны нервной системы (плохой сон, вздрагивания, пугливость, красный дермографизм);

состояние кожи (бледность, расширенная венозная сеть на голове, потливость, облысение затылка);

состояние тонуса скелетной мускулатуры, мышц брюшной стенки;

4.изменения костной системы в области черепа (увеличение бугров, уплощение затылка, увеличенные размеры родничка, краниотабес, число зубов), грудной клетки (деформации, четки, Гаррисонова борозда), конечностей (искривление нижних конечностей, «браслетки», «нити жемчуга»;

5.состояние желудочно-кишечного тракта (размеры печени, селе зенки, характеристика стула).

Заключение по результатам обследования

ПЛАН ОБСЛЕДОВАНИЯ БОЛЬНОГО С ДЕФИЦИТНОЙ (АЛИМЕНТАРНОЙ) АНЕМИЕЙ.

При обследовании ребенка, страдающего дефицитной анемией, большое значение имеют данные анамнеза ребенка о характере питания, режима ребенка и перенесенных заболеваниях. В связи с этим при сборе анамнеза необходимо выявить:

1.продолжительность естественного вскармливания;

2.возраст, когда произошло изменение вскармливания на смешанное или искусственное, характер применяемых смесей;

время и качество введения прикормов. Отметить возможное однообразие применяемой пищи, позднее и недостаточное введение мяса, овощей и т.д.;

применение дополнительных факторов питания (творог, желток, соки фруктовые и овощные, рыбий жир); 5. соблюдение режима дня, пребывание на свежем воздухе;

перенесенные заболевания, среди которых особенно выделить

желудочно-кишечные заболевания, рахит;

ОБЪЕКТИВНОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ РЕБЕНКА

производится с оценкой общего состояния, антропометрических данных и всех систем организма. При этом более подробному изучению подлежат следующие системы:

кожа и подкожно-жировая клетчатка, где обращается внимание на цвет кожных покровов и слизистых, развитие подкожно-жирового слоя, тургора тканей, эластичность;

сердечно-сосудистая система (частота сердцебиений, их гром кость, наличие систолического шума);

волосистый покров головы, ногти;

желудочно-кишечный тракт (размеры печени и селезенки), частота и характер стула.

Заключение по результатам обследования.

ПЛАН ОБСЛЕДОВАНИЯ РЕБЕНКА, БОЛЬНОГО ПНЕВМОНИЕЙ, ОСТРОЙ РЕСПИРАТОРНОЙ ИНФЕКЦИЕЙ, БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМОЙ.

При сборе анамнеза выявить:

1. чем болел ребенок;

2.переносил ли заболевания органов дыхания, какие, когда;

3.данные аллергологического анамнеза у ребенка, родителей, ближайших родственников;

4.когда началось настоящее заболевание, его первые симптомы;

5.чем лечился до данной госпитализации, как переносил антибиотики и другие лекарственные средства.

В ПРОЦЕССЕ ОБСЛЕДОВАНИЯ РЕБЕНКА СЛЕДУЕТ ОПРЕДЕЛИТЬ:

жалобы матери или больного (повышение температуры, вялость, насморк, кашель, характер кашля);

состояние (тяжелое, средней тяжести);

цвет кожных покровов (бледность, цианоз носогубного треугольника, диффузный цианоз, серый оттенок кожи;

состояние органов дыхания (характеристика носового дыхания, выделение пены изо рта, форма грудной клетки, участие вспомогательной мускулатуры в акте дыхания (раздувание крыльев носа, кивание головы в такт дыхания, втяжение уступчивых мест грудной клетки и др.), частота дыхания, его ритм, превалирование по продолжительности вдоха или выдоха, изменение перкуторного звука над легкими, выслушивание хрипов, их характеристика);

5. состояние слизистой полости рта;

6. изменения сердечно-сосудистой системы (частота пульса, звучность тонов, их ритмичность, выслушивание шумов);

7. изменения желудочно-кишечного тракта (окраска языка и зева, размеры печени, характеристика стула).

Заключение по результатам обследования

При обследовании ребёнка с хроническим расстройством питания, протекающим с дефицитом массы тела, из анамнеза следует подчеркнуть:

1. Течение беременности и родов (токсикозы, профессиональные вредности, заболевания в период беременности, прием лекарственных препаратов, родовые травмы, асфиксия);

2. Характер питания ребёнка (количественный и качественный недостаток пищи, длительный приём неправильно разведенных смесей, дефицит витаминов);

3. Перенесённые ребёнком заболевания (желудочно-кишечные инфекции, сепсис, рецидивирующие острые респираторные заболевания и пр.);

Динамику прибавки массы тела по месяцам;

Характер аппетита у ребёнка, сроки его изменения, наличие рвоты, срыгиваний.

При объективном исследовании:

1. Измерить длину тела и фактическую массу ребёнка:

2. Определить дефицит массы (ДМ) и степень гипотрофии:

оценить состояние кожи, слизистых (окраска, наличие сыпи,

шелушение, трещины, эластичность);

оценить состояние сердечно-сосудистой системы и органов дыхания;

обратить внимание на общее поведение ребёнка.

8.Заключение по результатам обследования.

ПРИ ОБСЛЕДОВАНИИ РЕБЁНКА С ЗАБОЛЕВАНИЕМ СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТОЙ СИСТЕМЫ

В процессе обследования ребёнка с указанным заболеванием необходимо выявить:

Жалобы больного (лихорадка, одышка, сердцебиение, боли в области сердца, боли в суставах, их припухлость и др.);

Оценить состояние больного;

3. Положение в постели (активное, вынужденное);

4.Кожа и видимые слизистые (бледность, цианоз, его локализация, сыпи, их характер и локализация);

5.Отёки (скрытые, общие, местные);-

6.Изменения в суставах (топика поражений, болезненность, подвижность, форма, отечность);

Одышка (ЧДЦ, в покое, при движении, характер одышки);

Пульс (частота, ритм, наполнение, напряжение);

10.Грудная клетка: видимые деформации (сердечный горб), пульсация в области сердца и сосудов;

11. Пальпацией определить верхушечный толчок, его положение, распространенность, силу, наличие дрожания («fremissement cataire»), сердечный толчок;

Перкуссией определить границы сердца (относительную и абсолютную тупость). Перкутировать тихо, в направлении от ясного лёгочного звука к сердечной тупости;

Аускультацию сердца производить в типичных точках в поло жении лежа, сидя, стоя. Оценить тоны сердца (ясность, силу, расщепление, раздвоение, ритм). Шумы (систолический, диастолический). Охарактеризовать силу шума, тембр, продолжи тельность максимального звучания, проводимость. Оценить характер шума (функциональный, органический, шум трения перикарда, экстракардиальный шум);

ПЛАН ОБСЛЕДОВАНИЯ РЕБЁНКА С РЕВМА ТИЧЕСКОЙ ХОРЕЕЙ

Обследуя ребёнка с указанным заболеванием следует выяснить при сборе анамнеза: 1) заболевания ревматизмом в семье; 2) характер начала заболевания и предшествующие заболевания (ангина, острая респираторная инфекция и др.).

При объективном обследовании:

Оценить поведение ребёнка (беспокойный, плаксивый, раздражительный, уравновешенный и пр.);

Подвергнуть внимательному осмотру больного для выявления гиперкинезов в области мимической мускулатуры, мышц туловища и конечностей;

Исследовать состояние мышечного тонуса;

Проверить выраженность хореических симптомов:

Симптом «дряблых плеч»,

Координационные пробы (коленно-пяточная, пальце-носовая);

Оценить почерк ребёнка;

Оценить характер речи (не нарушена, скандированная, замедленная);

Подвергнуть тщательному исследованию состояние сердечно сосудистой системы.

Заключение по результатам обследования.

ПЛАН ОБСЛЕДОВАНИЯ БОЛЬНОГО С ЗАБОЛЕВАНИЕМ КРОВИ

В процессе обследования ребёнка при указанных заболеваниях следует выявить.

Жалобы больного на момент обследования (лихорадка, боли в костях и суставах, головные боли, кровотечения, боли в животе, головокружение, припухлость тканей в какой-либо области);

Оценить общее состояние больного;

6. Состояние опорно-двигательного аппарата (наличие припухлости и болезненности в области суставов, конечностей, ограничение движений, контрактуры, деформации и пр.);

Состояние паренхиматозных органов (пальпаторно оценить размеры печени и селезёнки, их плотность, характер поверхности, болезненность при пальпации);

9. Установить характер стула (нормальный, жидкий, с патологическими примесями и пр.).

Заключение по результатам обследования.

ПЛАН ОБСЛЕДОВАНИЯ РЕБЕНКА С ЗАБОЛЕВАНИЕМ ПОЧЕК

При сборе анамнеза выявить:

Какие заболевания перенёс ребёнок;

Чем болел в течение последнего месяца;

Есть ли заболевания почек среди ближайших родственников;

4.Каковы первые симптомы заболевания, когда они возникли, в какой последовательности появились.

При обследовании ребёнка определить:

Жалобы ребенка на момент обследования: головная боль, боль в пояснице, животе, явления дизурии, (частое болезненное мочеиспускание, уменьшение или увеличение количества мочи в сутки, изменение цвета или прозрачности мочи), носовое кровотечение, тошнота, рвота и пр.

Дать оценку общего состояния;

Окраску кожных покровов и слизистых оболочек;

Состояние подкожно-жировой клетчатки <отёки, их локализация);

Полости рта (наличие кариозных зубов, тонзиллита и др.);

Исследование величины артериального давления, частоты и характера пульса, дыхания;

При обследовании органов грудной клетки особое внимание обратить на состояние сердечно-сосудистой системы (границы сердца, звучность тонов, ритм, наличие шумов);

Обследование органов брюшной полости (пальпация печени, селезёнки, почек, кишечника, наличие асцита, симптом Пастернацкого);

Характер мочеиспускания. Осмотр мочи. Обследование наружных половых органов (отёк, фимоз, выделения и пр.).

Заключение по результатам обследования.

Средние показатели вентиляции легких у детей

различных возрастов (по Н.А. Шалкову, 1957)

Источник

История болезни
Эпикриз на ребенка первого года жизни

Ярославская Государственная Медицинская Академия

Кафедра госпитальной педиатрии

«Эпикриз на ребенка первого года жизни

Дата рождения 06.01.99 г.»

Диагноз: Рахит I, подострое течение, период реконвалесценции.

НПР: I группа, нормальное.

Физическое развитие: нормальное при росте выше среднего.

Группа здоровья: II А.

Хронические заболевания: нет.

Резистентность организма: хорошая.

Группы риска: по патологии ЦНС и реализации внутриутробного инфицирования.

Выполнил студент 6 курса

1. Паспортная часть

2. Особенности генеологического, биологического и социального анамнезов.

3. Группа риска, факторы, направленность.

4. Реализация групп риска.

6. Физическое и нервно-психическое развитие.

7. Фоновые состояния: рахит.

8. Профилактические прививки.

10. Срок предполагаемого поступления в ДДУ.

1. Паспортная часть

Ребенок: родился 14 января 1999 года,

Проживает по адресу:

2. Особенности генеологического, биологического и социального анамнезов

2.1 Акушерский анамнез

Ребенок родился от I беременности, I родов. Данная беременность протекала без особенностей, но при сроке 38 недель женщина перенесла ОРВИ. На учет в женскую консультацию женщина встала своевременно, акушером-гинекологом наблюдалась регулярно. Диету и режим дня беременная соблюдала. Гигиенические советы выполняла правильно, проводилась антенатальная профилактика рахита («Гендевит»). Роды в срок 40-41 неделя, в родильном отделении больницы им. Семашко, путем кесарева сечения вследствие начавшейся гипоксии плода. В родах отмечалось однократное не тугое обвитие пуповины вокруг шеи. Родился живой доношенный мальчик, закричал сразу, по шкале Апгар оценка 6\8 баллов. К груди приложен на вторые сутки. Масса при рождении 3420 г, длина тела 54 см, окружность головы 35 см, окружность грудной клетки 36 см. Зрительный и слуховой анализаторы соответствуют новорожденному. Большой родничок 2,5х2,5 см. Остаток пуповины отпал на 8 сутки. На четвертые сутки появились явления физиологической желтухи. Физиологическая убыль массы тела составила 250 г. Восстановление массы тела как при рождении на 8 день. В ранний неонатальный период явления двустороннего конъюктивита, пролечен. На четвертый день жизни в родильном доме привит БЦЖ. Выписан из родильного отделения на 12 сутки, в удовлетворительном состоянии с диагнозом: здоров. Группа здоровья II Б, риск перинатальной патологии ЦНС и реализации внутриутробного инфицирования.

2.2 Генеалогический анамнез

Индекс отягощенности 2.5 (низкий)

2.3 Социальный анамнез

Семья состоит из четырех человек, проживающих в комнате малосемейной квартиры. Санитарно-бытовые условия семьи удовлетворительные, материальная обеспеченность достаточная. Привычных интоксикаций (злоупотребление алкоголем, курение) у членов семьи нет. Отношения в семье доброжелательные. Ребенок желанный. Помощь в уходе за ребенком оказывает отец ребенка.

Социальный анамнез низко отягощен

3. Группа риска, факторы, направленность.

Мальчик относится к следующим группам риска:

I-ая группа (риск развития патологии ЦНС травматическо-гипоксического генеза)

Факторы риска: оперативные роды (Кесарево сечение, вследствие начавшейся гипоксии плода), нетугое обвитие пуповиной.

1. Риск тяжелого течения инфекционных заболеваний, метаболических нарушений.

2. Летального исхода при вирусно-респираторных заболеваниях.

3. Риск синдрома внезапной смерти.

4. Нарушение течения периода адаптации.

II-ая группа (риск внутриутробного инфицирования)

Факторы риска: ОРВИ, перенесенные матерью в конце беременности (при сроке 38 недель).

1. Малые и большие формы гнойно-септической инфекции.

2. Тяжелые формы кишечного дизбактериоза.

4. Реализация риска в процессе наблюдения.

II группа реализовалась в возникновении гнойной инфекции (в неонатальный период – двухсторонний гнойный конъюнктивит – пролечен в роддоме).

О реализации I группы риска судить трудно, так как ребенок должен наблюдаться у невропатолога до 6 месяцев. В один месяц диагноз неврапотолога – здоров.

Ребенок с рождения и до настоящего времени находится на естественном вскармливании. Лактация у матери достаточная. Мной была проведена беседа с мамой по профилактике гипогалактии: регулярное, полноценное, сбалансированное питание, питьевой режим, полноценный сон, сцеживание остатков молока. Массаж груди.

Фруктовый сок был введен с 2 месяцев, начиная с нескольких капель, сейчас ребенок получает 20 мл в сутки. Фруктовое пюре начал получать с 2.5 месяцев (15 мл).

Так как лактация у матери достаточная, физическое развитие ребенка нормальное, то расчет питания не проводился. Режим кормления 6-00; 9.30; 13.00; 16.30; 20.00; 23.30.

6. Физическое и нервно-психическое развитие

Оценка физического развития мальчика при рождении: нормальное физическое развитие к сроку гестации 40-41 неделя. За первый месяц прибавление составило 980 г, прибавка в росте 3 см. На втором месяце ребенок прибыл в массе на 1050 г, в росте на 4 см. На третьем месяце масса ребенка увеличилась на 1050 г, рост на 2 см. На первом, втором, а так же на третьем месяце при массе 6500 г и росте 63 см, у ребенка: нормальное физическое развитие при среднем росте (показатели массы укладывались в интервал от М до М+ 1).

График динамики массы тела ребенка

Статические и моторные функции развивались следующим образом:

— удерживает голову с полутора месяцев;

— удерживает голову в вертикальном положении, захватывает висящую игрушку с 3 месяцев;

— произносит отдельные звуки с 3 месяцев.

Вывод: Ребенок родился с нормальным физическим развитием к сроку гестации. В первые три месяца жизни у ребенка отмечается средний рост, прибавки в массе соответствовали прибавкам в длине. Мною произведены беседы с мамой о вскармливании ребенка, о питании кормящей матери, режиме дня, воспитании ребенка. Рекомендации мои и участкового врача мама выполняла.

7. Фоновые состояния

Профилактика рахита проводилась:

антенатальная— во время последних 2-х месяцев беременности женщина принимала «Гендевит» по 1 др. 2 раза в день.

Мероприятия по профилактике рахита у ребенка, рекомендованные врачом и мной, мама старалась проводить правильно: рациональное вскармливание, проведение комплекса массажа и гимнастики соответственно возрасту, достаточные прогулки на свежем воздухе (до 4-х часов в сутки), прием витамина Д2 в профилактической дозе. Вследствие быстрых темпов роста организма ребенка, в возрасте 2.5 месяцев ребенку поставлен диагноз: Рахит I, острое течение, начальный период (потливость, беспокойство, нарушение сна, мышечная гипотония верхних конечностей и мышц брюшной стенки, быстрая утомляемость при вскармливании), и назначен витамин Д2 0,0625% масляный раствор в лечебной дозе по 4 капли ежедневно в течении месяца. Проба по Сулковичу не проводилась. В дальнейшем профилактика рахита витамином Д2 в обычной профилактической дозе, своевременное введение прикорма, достаточный режим инсоляции.

7.1 Экссудативно-катаральный диатез

При систематическом наблюдении за ребенком проявлений данной аномалии конституции не выявлено. Тем не менее, маме даны рекомендации по соблюдению гипоаллергенного быта и гипоаллергенной диеты.

8. Профилактические прививки.

Вакцинация БЦЖ, в виду отсутствия противопоказаний, произведена в родильном доме в возрасте 4 дней. Поствакцинальных осложнений не было. В настоящее время имеется поствакцинальный след в виде пустулы размером 6 мм.

Вакцинация АКДС произведена в поликлинике:

Местной реакции на вакцинацию не наблюдалось, но отмечалось повышение температуры до 37.2.

Вакцинация против полиомиелита произведена в поликлинике, параллельно с вакцинацией АКДС:

Вывод: В виду отсутствия противопоказаний профилактические прививки выполнены вовремя, по календарю профилактических прививок. Поствакцинальных осложнений не было.

В период новорожденности: гнойный двухсторонний конъюнктивит, пролечен в роддоме. Других заболеваний до момента последнего осмотра не было.

9.2 анализы, наблюдения

Данные дополнительного обследования

Анализ мочи от 20.04.99г.

Консультация невропатолога от 20.04.99г.

Заключение: Данных за органическую патологию ЦНС нет. Группа риска по патологии ЦНС.

Консультация хирурга от 20.04.99г.

Консультация лор-врача 22.04.99г.

Вывод: Таким образом, при проведении и анализе дополнительных методов обследования и консультаций специалистов, отклонений от нормы не выявлено.

Закаливающие процедуры проводятся с ребенком с первых дней жизни. Регулярно, во время переодевания, ребенок принимает воздушные ванны, при температуре воздуха в комнате 20-22(С, в течении 5-6 минут. Во время сна комната тщательно проветривается. Прогулки до 4-х часов в день. По вечерам ребенка через день купают при температуре воды 36-37 С. В сочетании с закаливающими процедурами проводятся массаж и гимнастика соответственно возрасту.

Результатом проводимых мероприятий является хорошее самочувствие ребенка: мальчик, с хорошим аппетитом, с положительным эмоциональным тонусом, не болел простудными заболеваниями, в нервно-психическом и физическом развитии, на данный момент, от сверстников не отстает.

Настоящее состояние ребенка (на момент последнего осмотра 24.04.99г.)

Менингеальных симптомов нет. Очаговой мозговой симптоматики не выявлено. Физиологические рефлексы вызываются. В связи с лечением рахита исчезли такие симптомы как: потливость, нарушение сна, беспокойство при кормлении, но сохраняется гипотония мышц верхних конечностей.

10. Прогноз адаптации к ДДУ

11.1Комплексная оценка здоровья на момент окончания курации

Диагноз: Рахит I, острое течение, начальный период.

Физическое развитие: нормальное при среднем росте.

НПР: I группа, нормальное.

Поведение: нормальное, без отклонений.

Группа здоровья: II.

Хронические заболевания: нет.

Резистентность организма: хорошая.

Группы риска: по патологии ЦНС и патологии опорно-двигательного аппарата.

11.2 План ведения до 6 месяцев

Режим дня №2: шестиразовое кормление с интервалом в 3,5 часа.

Вскармливание: естественное. Своевременное введение прикормов (овощное пюре 50г, растительное масло 2.5г в сутки с 4-х месяцев, творог 10г, каша 70г с 5-ти мемяцев и желток ¼ в сутки). Строгий контроль участкового педиатра за рациональностью и сбалансированностью питания. Проведение матерью мероприятий по профилактике гипогалактии.

Ежедневные прогулки на свежем воздухе не менее 4 часов в сутки (при хорошей погоде).

Проведение закаливающих процедур, комплексов массажа и гимнастики соответственно возрасту.

Купание ребенка по 10-15 минут перед сном, через день.

Регулярные занятия с ребенком:

— постепенное развитие у ребенка умения есть с ложки;

— развивать понимание речи;

— побуждать к переворачиванию со спины на живот, стоянию при поддержке под мышки;

— стимулировать развитие речевых навыков (общаться с ребенком, побуждая и поддерживая его гуление, ласково разговаривать с ним, петь песни и т.д.);

Ежемесячно осмотр у участкового педиатра, а по показаниям чаще.

Консультации невропатолога в 6-ть месяцев и по показаниям.

Источник