Для лечения остеопороза в качестве модуляторов костной резорбции в основном сейчас применяют группу бисфосфонатов. Эффективность лечения оценивается по скорости прироста минеральной плотности костной ткани (МПКТ) по результатам денситометрии. Согласно клиническим рекомендациям Российской ассоциации по остеопорозу оценка эффективности патогенетической терапии методом денситометрии должна проводиться через 1-3 года от начала лечения, но не чаще 1 раза в год. В ходе лечения можно ожидать три варианта ответа:
положительная динамика — прирост МПКТ составляет 2% и более
стабилизация — без прироста МПКТ
отрицательная — по данным различных авторов у 5-28% пациентов
Получается, что доля «неответчиков» на лечение остается значительной. Поиском решения этой проблемы, и не только в лечение остеопороза, занимается фармакогенетика. Предметом исследования стал ген фермента фарнезилпирофосфатсинтетаза (FDPS), который является мишенью для некоторых аминобисфосфонатов.
F.Marini et al. изучили влияние гена FDPS на результаты лечения у 234 женщин с остеопорозом. Авторы показали, что полиморфизм гена не влияет на исходный уровень МПКТ, но при определенном варианте гена (СС), когда синтез фермента снижен, прирост МПКТ на фоне лечения бисфосфанатами гораздо ниже.
В Москве исследование этого гена пока проводят единичные лаборатории. Зная свои генетические особенности можно прогнозировать эффект от лечения, а не загружать организм в течение года серьезными препаратами, которые не окажут должного действия.
Снижение риска переломов за счет повышения МПКТ больше выражено у препаратов, формирующих костную ткань или нормализующих ремоделирование костной ткани, а не подавляющих резорбцию, однако для доказательств достоверности различий нужны дополнительные исследования.
Мы в своей практике стараемся использовать природоподобные препараты, нормализующие ремоделирование костной ткани и различные формы витамина D (дозировки подбираются по результатам лабораторных исследований).
Записывайтесь на бесплатную дистанционную консультацию на главной странице сайта.
Глава 11. МИНЕРАЛЬНАЯ ПЛОТНОСТЬ КОСТЕЙ СКЕЛЕТА У ЛЮДЕЙ С РАЗНЫМИ АНТРОПОМЕТРИЧЕСКИМИ ДАННЫМИ. Свешников К.А., Свешников А.А.
Научной школой «Минеральная плотность костей скелета», руководимой Почетным профессором центра Г.А. Илизарова А.А. Свешниковым за прошедшие 38 лет достаточно хорошо изучены возрастные изменения минеральной плотности костей (МПК) скелета у здоровых людей. Это позволило создать Уральскую базу данных о МПК [1]. Наши результаты антропометрических исследований аналогичные с данными Евросоюза, свидетельствуют том, что длина тела у женщин равна 164 см, у мужчин – 174 см. Высокими являются люди, имеющие рост 184 см. Малочисленны еще наблюдения у людей с иными антропометрическими данными [3]. Исследования в этом направлении необходимы для точной количественной оценки результатов у больных, диагностики и профилактики остеопороза. Важны они и для науки, так как позволяют получить представление о роли длины и массы тела в формировании минеральной плотности скелета [2].
Материал и методы исследования
Обследовали 476 здоровых людей обоего пола. Мужчин считали высокими при росте 184–195 см, их было – 51 человек; низкими при росте 150–155 см (53 человека); худыми при индексе массы тела (ИМТ) – 17–18 кг (50 человек); тучными при ИМТ – 26–30 кг – (61 человек). Женщин считали: высокими при росте 170–175 см (82 человека), низкого роста – 146–150 см (45 человек), худыми при ИМТ – 17–18 кг (49 человек), тучными при ИМТ – 26–30 кг (85 человек). Все обследованные проживали на территории Уральского региона. В исследование не включали тех, кто имел заболевания скелета или применял препараты, влияющие на минеральный обмен.
Первое обследование проводили после окончания пубертатного периода: у девушек в 14 лет, у юношей – в 17 лет. У остальных людей измерения делали в 21–25 лет, 36–40 и 76–80 лет.
Обследовали все тело, поясничный отдел позвоночника и шейки бедренных костей на рентгеновском двухэнергетическом костном денситометре фирмы «GE/Lunar Corp.» (США). В позвонках наряду с минеральной плотностью (МПК, г/см2) денситометр измерял и массу минералов в г.
Для различия между группами вычисляли «р», а для групп 76–80 лет еще и Т-критерий, чтобы знать степень выраженности остеопороза, Т-критерий – отношение данного показателя к максимальной его величине.
Что такое плотность костей и отчего она изменяется?
С годами из человеческого организма постепенно вымываются неорганические вещества, что влечет за собой потерю костной массы. Скелет становится пористым, а кости – более тонкими (это явление носит название «остеопения»), легкими. Конечно, повышается риск развития остеопороза. Поэтому для некоторых групп населения вопрос увеличения минеральной плотности костей является чрезвычайно актуальным.
Почему изменяется плотность костей?
Этот термин подразумевает минерализацию (то есть, насыщение) костей неорганическими веществами – минералами, обеспечивающими их твердость, крепость, стойкость.
Недостаточное попадание в организм указанных веществ, нарушение их всасывания или обмена приводит к нарушению структуры костной ткани.
У кого чаще нарушается плотность костей?
Риск возникновения остеопении повышен у следующих групп людей:
На минеральную плотность костей негативно влияют следующие факторы:
Следует отметить, что (по статистике) плотность костей чаще снижается у женщин. Заболевания, приводящие к длительной потере подвижности, являются еще одним фактором риска остеопении, остеопороза.
Методы измерения минеральной плотности костей
Чтобы своевременно выявить нарушение плотности костной ткани, остановить патологический процесс, предупредить развитие остеопороза, используют ряд инструментальных методов исследования. Денситометрия используется чаще всего.
Существует два типа денситометрии: рентгеновская и ультразвуковая. Данная методика позволяет не только установить наличие остеопении, но и увидеть места снижения плотности костей, а значит – места возможных переломов.
Также плотность костей измеряют при помощи фотонной абсорбциометрии, периферической денситометрии и др.
Остеопороз – это заболевание, связанное с потерей кальция костной тканью. Патологический процесс обычно начинается у людей в возрасте старше 40 лет. У некоторых он проходит незаметно, а у других приводит к серьезным проблемам в виде переломов и других неблагоприятных последствий.
Содержание статьи
Это заболевание очень коварно, потому что не имеет выраженных и характерных симптомов до тех пор, пока у человека не начинаются переломы от даже не очень значительного воздействия. При этом средства, избавляющего от такого недуга, на сегодняшний день нет. Главная задача – остановить его прогрессирование и не допустить осложнений. Чем раньше начнется лечение остеопороза, тем больше шанс избежать губительных последствий.
Причины возникновения и факторы развития остеопороза
Причины развития остеопороза многообразны, их принято классифицировать по группам факторов риска.
Основные факторы риска остеопороза и переломов костей
Модифицируемые факторы риска
Немодифицируемые факторы риска
Системный прием глюкокортикоидов более трех месяцев
Недостаточное потребление кальция
Дефицит витамина D
Низкая физическая активность
Возраст старше 65 лет
Низкая минеральная плотность кости
Склонность к падениям
Наследственность (семейный анамнез остеопороза)
Гипогонадизм у мужчин и женщин
Снижение клиренса креатинина и/или клубочковой фильтрации
Масса тела
Курение
Злоупотребление алкоголем
Малоподвижный образ жизни
Гормональные проблемы
Остеопороз чаще всего диагностируется у тех людей, у которых есть недостаток или избыток определенных гормонов.
Особенности питания и функционирования органов ЖКТ
Вероятность появления остеопороза повышают следующие отклонения:
Применение некоторых лекарственных препаратов
Длительное применение кортикостероидов («Дексаметазон», «Преднизолон», «Кортизон») негативно сказывается на процессе восстановления костей. Кроме того, заболевание связывают с приемом препаратов для терапии и профилактики рака, изжоги, отторжения трансплантата, различных припадков. Повышают риск развития остеопороза: гепарин, препараты лития, цитостатики, алюминийсодержащие средства.
Некоторые заболевания
Риск появления остеопороза повышается при:
Признаки и симптомы остеопороза
Остеопороз – это заболевание, почти не дающее симптомов на ранних стадиях. Признаки патологии проявляются по мере того, как ослабляется костная ткань:
К врачу с целью профилактической проверки нужно обратиться при любом из этих симптомов, а также в следующих случаях:
Ранняя проверка на остеопороз возможна по анализу крови, в соответствии с которым приведем показатели нормы по следующим критериям:
До утраты от 20 до 30% костной массы остеопороз никак себя не проявляет. Поэтому в возрасте после 40 лет рекомендуется обращаться к врачу-эндокринологу для проведения диагностики раз в год.
Виды, формы и степени остеопороза
Данное заболевание классифицируется по нескольким признакам. В первую очередь рассматривается: самостоятельное (первичное) это нарушение либо же симптом другой болезни (вторичное).
Первичный остеопороз
Это ювенильный, постменопаузальный, идиопатический, сенильный остеопроз.
Вторичный остеопороз
Вторичный остеопороз является осложнением различных заболеваний (эндокринных, воспалительных, гематологических, гастроэнтерологических) или лекарственной терапии (например, стероидной).
Среди форм вторичного остеопороза первое место занимает глюкокортикоид-индуцированный остеопороз (ГИО), развивающийся у лиц любого возраста вследствие терапии системными глюкокортикостероидами (СГКС).
Степени остеопороза
По локализации
Самая тяжелая форма болезни – поражение позвоночника. При этом возрастает риск получить перелом и утратить способность двигаться. По локализации различают следующие виды остеопороза:
По поражению суставов
Остеопороз может поражать различные суставы:
Коды по МКБ-10
М80 Остеопороз с патологическим переломом
М80.0 Постменопаузный остеопороз с патологическим переломом
М80.1 Остеопороз с патологическим переломом после удаления яичников
М80.2 Остеопороз с патологическим переломом, вызванный обездвиженностью
М80.3 Постхирургический остеопороз с патологическим переломом, вызванный нарушением всасывания в кишечнике
М80.4 Лекарственный остеопороз с патологическим переломом
При необходимости идентифицировать лекарственное средство используют дополнительнй код внешних причин (класс XX).
М80.5 Идиопатический остеопороз с патологическим переломом
М80.8 Другой остеопороз с патологическим переломом
М80.9 Остеопороз с патологическим переломом неуточненный
Для идентификации лекарственного средства используют дополнительный код внешних причин (класс XX).
М81.5 Идиопатический остеопороз
М81.6 Локализованный остеопороз [Лекена]
М81.8 Другие остеопорозы
М81.9 Остеопороз неуточненный
М82 Остеопороз при болезнях, классифицированных в других рубриках
М82.0 Остеопороз при множественном миеломатозе (С90.0+)
М82.1 Остеопороз при эндокринных нарушениях (Е00-У34+)
М82.8 Остеопороз при других болезнях, классифицированных в других рубриках
Диагностика остеопороза
Проверить состояние организма и подтвердить или исключить диагноз «остеопороз» можно с помощью лабораторных анализов и инструментальных исследований, из которых наиболее проста и информативна – денситометрия.
Лабораторные анализы:
Инструментальные методы:
Как проверить, есть ли остеопороз, с помощью денситометрии?
Ультразвуковая денситометрия – быстрый и безболезненный способ диагностики. Во время процедуры измеряется скорость распространения УЗ-волн по костной ткани. По более плотным костям ультразвук проходит быстрее. Результат исследования фиксируется компьютером, показатели сравниваются с нормой. Сеанс длится 2-3 минуты, сразу выдается заключение.
Для проведения этой диагностики применяется денситометр Sonost-3000 – оборудование экспертного уровня, которое может выявить потерю даже 2-5% костной массы.
Денситометрия рекомендована:
Обязательно нужно пройти УЗ-денситометрию, если:
Также показаниями служат:
Терапия остеопороза и клинические рекомендации
Прежде всего нужно знать, какой врач лечит остеопороз: так как причины заболевания могут быть различными, лечением его могут заниматься разные специалисты – ревматолог, травматолог-ортопед, эндокринолог.
Эффективное лечение остеопороза (как раннего, так и после 50-ти лет) может включать физиотерапевтические процедуры, прием медикаментов, корректировку образа жизни и рациона, физические упражнения.
Лекарственная терапия
Немедикаментозная терапия
Показано при болях в спине, компрессионных переломах позвоночника. Корсет нужно носить постоянно или с перерывами, обязательно снимая его на ночь.
Полезны регулярные прогулки на свежем воздухе. Нагрузки не должны быть чрезмерными, необходимо исключить силовые виды спорта и те, в которых подразумевается вероятность механических ударов (например, игры с мячом).
Осложнения от остеопороза
Основное осложнение – это травмы опорно-двигательного аппарата, особенно компрессионные переломы позвоночника и микропереломы из-за резкого сдавления суставов. При этом не обязательна большая нагрузка, можно просто споткнуться и упасть, вследствие чего получить перелом.
На фоне переломов позвоночника может возникать сдавливание спинного мозга и нервных окончаний. Из-за этого возможна утрата чувствительности различных участков тела, а также паралич и инвалидизация.
Особенно опасны переломы в пожилом возрасте – только 9% людей (согласно статистике по РФ) возвращаются к нормальной жизни после этого.
Также остеопороз может иметь следующие последствия:
У человека массой 80 кг кости весят около 10-12 кг, то есть скелет составляет в среднем около 12-15% от массы тела. Даже если у кого-то скелет более тяжелый, с более толстыми или более плотными костями, это добавляет к общему весу всего один или два килограмма. Наши кости тверже гранита, они выдерживают растяжение больше, чем сталь. Костные структуры поддерживают тело в вертикальном положении и защищают чувствительные органы. Что происходит с нашими костями во время остеопороза, как влияет болезнь на костную ткань?
Требования к опорно-двигательному аппарату очень высокие
Понятие плотности костей (англ. BMD– минеральная плотность костной ткани) описывает соотношение минеральной костной массы к определенному объему костей. Это соотношение изменяется в течение жизни человека. Для высокой плотности характерны прочность и стабильность, а меньшая плотность костей, соответственно, характеризуется меньшей прочностью и стабильностью костей или скелета. Чем ниже плотность костей, тем выше вероятность перелома костей.
Скелет и кости часто представляют, как твёрдую безжизненную ткань. Но это совсем не так. Стоит лишь вспомнить быстрый рост костей в детском возрасте или тот факт, что кости после переломов срастаются почти всегда, причем ровно. Но такая работа по созданию костей происходит не только в особые периоды, такие как, юность или во время несчастного случая (например, перелома). Совсем наоборот: кости преобразуются постоянно!
Это значит, что костная ткань отмирает и созидается регулярно для того, чтобы оставаться жизнеспособной и соответствовать ежедневным требованиям к стабильности и сопротивляемости. Скелет при помощи трансформирования обновляется многократно в течение жизни. Для развития костей два аспекта играют выдающуюся роль: движение и питание (а именно кальций). Без минеральных веществ и без импульсов нагрузки извне, которые нужны костям, немыслим рост и стабильность костей. Поэтому движение и кальций в рамках терапии остеопороза играют решающую роль.
Трансформация костей — это сложное взаимодействие гормонов, витаминов и минеральных веществ в соединении с движением и физической активностью. Если существует недостаток импульсов физической нагрузки или отсутствует здоровое питание, то нарушается развитие костных структур.
Наряду с другими факторами, половые гормоны, эстроген и тестостерон способствуют поддержанию взвешенного баланса костных клеток в процессе трансформации костей. Паратгормон из паращитовидной железы регулирует уровень кальция и фосфатов в крови, что является важным для роста костей.
Необходимый уровень концентрации кальция и фосфатов в крови у человека поддерживается в равновесии за счет тонких механизмов и при помощи паратогормона, если это равновесие нарушается, это влияет на здоровье. Например, слишком высокое содержание фосфатов способствует тому, что кальций снова выводится из костей, что приводит к уменьшению их плотности.
Пик костной массы
Примерно до 25 года жизни в организме преобладает рост костей: человек взрослеет, скелет стабилизируется, костная масса увеличивается. В этом процессе главную роль играют клетки, которые создают костные ткани (остеобласты). Костная масса достигает наибольшего показателя в возрасте около 30 лет. После этого момента клетки, создающие кости и их антиподы, клетки, которые разрушают кости (остеокласты), приходят в равновесие.
В медицине и при оценивании остеопороза важную роль играет стадия пика костной массы, или же минеральная плотность костей человека как определенный масштаб, который описывает показатель, когда костная масса имеет высшую плотность (в среднем): у взрослого человека в возрасте 30 лет. Пик костной массы по определению соответствует 100% показателю пика костной массы.
Строение кости
За качество, а значит и стабильность наших костей, отвечает их структура. Кости состоят из различных видов тканей разного состава, в зависимости от функций и места расположения в теле.
Стабильность и функции костей определяются в основном:
Спонгиозная ткань находится внутри кости (расположена, прежде всего, в трубчатых костях, как например, кость бедра). Здесь костная ткань представляет собой губчатую систему, состоящую из костных балочек (трабекул). Эти костные балки образуют пустоты, в которых находится костный мозг. Костный мозг играет решающую роль в образовании клеток.
Губчатое вещество, несмотря на небольшое количество костной субстанции и малый вес, обеспечивает высокую стабильность кости, благодаря закону тонкостенных конструкций.
Трабекулы — это тонкие элементы из костной ткани, которые составляют внутреннее пространство многих костей. Эти структуры находятся в постоянной трансформации, помогающей адаптироваться к существующим индивидуальным нагрузкам. Кость, которая полностью заполнена костной массой, не смогла бы дальше выполнять свои функции, если бы не комбинация жесткой внешней стенки и переплетенной легкой внутренней субстанции.
Роль трабекул
Благодаря принципу строения тонкостенных конструкций (принцип трабекул) появляются очевидные преимущества по сравнению с компактной структурой, а именно:
Эти тонкие, переплетенные между собой балочки, которые расположены внутри кости, играют важную роль для общей стабильности костей: они образуют внутреннюю структуру костей, которая (тоже) отвечает за статику, структуру и стабильность. И именно эти тонкие балочки остеопороз поражает в первую очередь, они становятся пористыми, тонкими, и вследствие этого, менее стабильными. Кроме того, они больше подвержены микропереломам.
Способность ткани к приспособлению, или же возможность ткани формироваться в соответствии со специфическими условиями нагрузки, является решающей − структура и элементы структуры подвергаются при этом постоянным преобразованиям. Если рассматривать эти структуры в микроскоп, что костные балочки образуются в соответствии с направлением прилагаемой нагрузки − в местах повышенной нагрузки трабекулы переплетаются плотнее. Способность к приспособлению используется во время тренировок при остеопорозе, когда при помощи нагрузки создаётся импульс для образования костей.
Как изменяется архитектоника кости при остеопорозе?
Когда кость здоровая, то механизмы восстановления не повреждены, в таком случае остеобластами (клетки, которые создают кости) и остеокластами (клетки, которые рассасывают кости) быстро устраняются микропереломы, которые возникают вследствие перенапряжений. При остеопорозе эта трансформация по отношению к нагрузке и возможности восстановления находится в критическом состоянии, потому что она нарушена.
Понимание микропереломов является важной частью понимания остеопороза. Существует определение фрактур (перелом костей) как острое нарушение костей. Перелом вследствие остеопороза (без травмы или падения) развивается очень медленно – остеопорозные переломы являются суммой микропереломов, которые не восстановлены необходимым образом. Более подробно о клинике остеопороза можно прочитать здесь.
Качество костей
Остеопороз − это не только низкий показатель костной массы или плотности костей, это ещё и вопрос качества костей. Давайте рассмотрим пример, в виде устойчивости большого дома. Способность его вынести нагрузку зависит не только от нескольких мощных несущих перекрытий и стен, а скорее, от конструкции в деталях, соединений, качества материалов и прежде всего, регулярного «обслуживания». В этом случае дом выдержит соответствующую статическую нагрузку. Остеопороз костей базируется одновременно на трёх изменениях костной ткани:
Микропереломы при несвоевременном и недостаточном лечении являются существенной частью развития остеопороза. При этом качество костей постоянно ухудшается, костные структуры становятся нестабильными…
Спонгиоза и трабекулы – принцип тонкостенной конструкции
Костные структуры с спонгиозой и трабекулами (костными балочками) часто сравнивают с принципом тонкостенной постройки. Этот принцип позволяет сэкономить костную субстанцию при значительной стабильности.
Эйфелева башня является строением тонкостенного типа, который подсказала природа. Примером для её конструкции послужили балочки костей. Тонкостенная конструкция — это естественный тип конструкций, его основная цель заключается в оптимальной экономии веса. Это действует не только для архитектуры, но и для костей. Решающим фактором является тесно связанная конструкция, при этом большинство трабекул в костях располагаются вдоль линий нагрузок, а один элемент зависит от другого. Если ломается трабекула, то другие трабекулы несут остальную нагрузку.
При измерении плотности кости даже незначительные отклонения в результатах указывают на высокий риск их поражения.
Остеокласты и остеобласты
Преобразование костей — это постоянный и непрерывный процесс изменения костей, в ходе этого процесса остеокласты (клетки-разрушители) удаляют старую костную ткань, а параллельно, остеобласты (клетки-созидатели) снова создают костное вещество. Если просто сказать, из старого делают новое.
В этом процессе именно эти два вида клеток играют важную роль:
Хотя кости твёрдые и статичные, они не являются мёртвой тканью, это активно живущая ткань. Кости постоянно приспосабливаются к изменяющимся внешним условиям. Это приспособление к «изменяющимся внешним условиям» звучит менее абстрактно, если мы представим себе кости и весь наш организм как экономическую систему. Внешние условия, это те задачи, которые решает весь организм – в случае костей это создание определённой стабильности. В общем, человек во время работы и движения требует от костей определённого положения и стабильности.
Выводы:
Преобразование костей и механизмы физиологического восстановления определяются следующими факторами:
А что происходит при остеопорозе?
Кости ослабляются, причиной ослабления является уменьшенная плотность костей. Механизмы восстановления больше не функционируют должным образом.
ДЛЯ СВЯЗИ С НАМИ
Чтобы получить полную информацию о видах лечения и профилактике заболеваний ортопедии, ревматологии или неврологии, пожалуйста, обратитесь к нам:
телефон +7(495)120-46-92 эл.почта info@euromed.academy Форма обратной связи Telegram Мы в WhatsApp
телефон +7(495)120-46-92 
эл.почта info@euromed.academy 
Форма обратной связи 
Telegram 
Мы в WhatsApp