что видно на узи надпочечников
Стандарты ультразвукового исследования надпочечников
Авторы: Rafał Z. Słapa, Wiesław S. Jakubowski, Katarzyna Dobruch-Sobczak, Anna A. Kasperlik-Załuska
Вступление
Надпочечники – это парные эндокринные железы, расположенные над верхними полюсами почек. Они состоят из двух основных слоев: медуллярного и коркового. Последний делится на три слоя: zona glomerulosa, fasiculata и reticularis. Медуллярный слой отвечает за выработку катехоламинов, а корковый слой вырабатывает минералокортикоиды, глюкокортикоиды и половые гормоны соответственно для каждой зоны.
Заболевания надпочечников могут сопровождаться медуллярной гиперфункцией (как при феохромоцитоме) или кортикальной гиперфункцией (как при первичном гиперальдостеронизме, синдроме Кушинга и врожденной гиперплазии надпочечников). Недостаточность коры надпочечников, или болезнь Аддисона, является отдельным субъектом.
Анатомические изменения в надпочечниках иногда могут сопровождаться нормальной гормональной функцией.
Диагностическая триада при заболеваниях надпочечников включает в себя:
Ультразвуковая визуализация надпочечников
Каждое ультразвуковое исследование брюшной полости ребенка или взрослого должно включать оценку надпочечников.
Ультрасонография является методом выбора при оценке надпочечников у новорожденных и детей младшего возраста. Это особенно полезно при оценке образований надпочечников. Кроме того, оно рекомендуется пациентам с артериальной гипертензией или гиперадренализмом или надпочечниковой недостаточностью, а также при мониторинге опухолей надпочечников, диагностированных с помощью компьютерной томографии или магнитно-резонансной томографии как доброкачественные новообразования, похожие на аденомы. Это исследование позволяет дифференцировать солидную опухоль и кисты надпочечников.
Хотя в литературных отчетах утверждается, что нормальные надпочечники можно визуализировать при большинстве обследований у взрослых (80%), на практике это не так просто. Это связано с тем, что эхогенность надпочечников сходна с таковой у забрюшинного жира. Кроме того, необходимо учитывать ряд других факторов, таких как акустическое окно, качество оборудования и опыт врача.
Оборудование
Обследования надпочечников у новорожденных и детей младшего возраста проводятся с использованием широкополосных датчиков высокой частоты (до 10 МГц) и сканера, оснащенного чувствительной цветовой или энергетической доплеровской опцией (диагностика опухолей нейробластомы).
У подростков и взрослых обследования надпочечников проводятся с использованием выпуклых широкополосных датчиков с частотой 2–5 МГц, которые используются при сканировании брюшной полости. У пациентов с худым телосложением можно использовать датчики с более высокой частотой. Подготовка к обследованию такая же, как к сканированию брюшной полости.
Во многих случаях DTHI и SCI улучшают контраст между опухолью надпочечника и прилегающими тканями и позволяют лучше визуализировать края опухоли (рис. 1 и 2).
Гармоническая визуализация, в частности, обеспечивает лучшую визуализацию (лучшую контрастность) даже нормальных надпочечников, что позволяет проводить их измерения.
Трехмерное сканирование позволяет более тщательно оценить размеры опухоли и улучшить корреляцию с компьютерной томографией (рис. 3). В сложных случаях 3D УЗИ позволяет легче и более тщательно интерпретировать сложные анатомические отношения. Трехмерное исследование может быть особенно полезным для визуализации опухолей в левом надпочечнике, поскольку из-за анатомических условий его труднее визуализировать.
Рисунок 1 : Феохромоцитома левого надпочечника (стрелка). A . Обычный ультразвук в B-режиме B . B-режим с тканевой гармоникой. По сравнению с изображением A меньше артефактов – более четкие границы опухоли.
Рисунок 2 : Феохромоцитома правого надпочечника (стрелка). A . Обычный ультразвук в B-режиме B . B-режим с SCI. По сравнению с изображением А, меньше артефактов, более гладкое изображение, более четкие края опухоли.
Рисунок 3 : Мелкая аденома левого надпочечника – A . P – поджелудочная железа, K – верхний полюс почки, S – селезенка. Трехмерное УЗИ – осевое изображение (А). Эта небольшая опухоль левого надпочечника не была обнаружена при 2D-исследовании в реальном времени. 3D ультразвук позволяет визуализировать поражение и сравнить его размер с КТ (B ).
B-режим ультразвуковой визуализации полезен для дифференциации между кистами и солидными опухолями надпочечников. Эта информация особенно важна, если диагноз аденомы надпочечника в компьютерной томографии был установлен только на основании ее низкой плотности без введения йодированного контрастного вещества.
Что касается ультразвуковой визуализации, если гипоэхогенное поражение не представляет всех признаков простой кисты при обследовании в B-режиме, можно использовать эластографию сдвиговой волны. Это позволяет дифференцировать твердое и кистозное поражение.
Результаты эластичности ткани представлены в абсолютной шкале в кПа. Эластичность ткани представлена в режиме реального времени в виде цветовой карты, размещенной на изображении в B-режиме. В отличие от солидных опухолей, кисты не представляют цветной эластографический сигнал, так как поперечные волны не распространяются через жидкости (рис. 4).
Рисунок 4 : Рецидивирующая лимфатическая киста правого надпочечника, максимальный размер 10 см: эластография сдвиговой волны – верхнее изображение, B-режим – нижнее изображение. Внутри поражения на его периферии виден артефактоподобный цветной сигнал, указывающий на низкие значения жесткости (приблизительно 4 кПа)
Ультразвуковые исследования с контрастированием не выявили каких-либо особенностей, которые позволили бы провести определенную дифференциацию между доброкачественными и злокачественными опухолями надпочечников.
Оценка характера васкуляризации в группе доброкачественных поражений надпочечников показала, что существуют различия между узловой гиперплазией и аденомами. При узловой гиперплазии васкуляризация начинается на периферии поражения. Аденомы, однако, обычно имеют смешанный или центральный характер васкуляризации (рис. 5 и 6).
Рисунок 5 : Узловая гиперплазия коры надпочечников с двумя опухолями, со средним диаметром 23 мм и 10 мм. Изображение в B-режиме (справа). Параметрическое изображение времени притока контрастного вещества (SonoVue) (слева) показывает васкуляризацию обеих опухолей, начиная с периферии.
Рисунок 6 : Аденома коры надпочечников (стрелки) со средним диаметром 16 мм. Изображение в B-режиме (справа). Параметрическое изображение времени поступления контрастного вещества (SonoVue) (слева) показывает васкуляризацию опухоли, начиная с центра и периферии одновременно.
Анатомия надпочечников и методика сканирования
Надпочечник представляет собой парный орган, расположенный цефалоантеромедиально от верхних полюсов почек.
У подростков и взрослых обследование надпочечников обычно проводят в положении лежа на спине, применяя датчик латерально в венечной плоскости вдоль длинной почечной оси, и в осевых плоскостях с оценкой области, расположенной спереди, медиально и над почкой.
При оценке левой надпочечниковой области правое боковое положение пациента может вызвать смещение желудка и кишечника, тем самым улучшая его визуализацию. В этом положении датчик может применяться более сзади, чтобы кишечный газ не скрывал надпочечниковую зону. В зависимости от условий, УЗИ надпочечников можно дополнить осевыми и сагиттальными срезами. Иногда это положение позволяет наблюдать очаговые поражения в надпочечниках, которые невозможно обнаружить при боковом доступе.
У взрослых нормальные надпочечники визуализируются как продольные органы, которые состоят из тела и лимба и принимают форму буквы V, Y или λ, запятой или треугольника. В отличие от схематических рисунков, представленных в различных анатомических атласах, надпочечник представляет собой узкий орган с диаметром лимба 4–9 мм (5 ± 1 мм) и диаметром тела до 10 мм. Его длина достигает до 50 мм.
При ультразвуковом исследовании этот орган обычно гипоэхогенный, или его эхогенность напоминает эхогенность периферической жировой ткани, что может затруднить его визуализацию (рис. 7). Очаговое поражение в надпочечниковой области следует визуализировать в двух перпендикулярных плоскостях; должны быть визуализированные три перпендикулярных максимальных размера(опухоли надпочечников могут расти нерегулярно в трех направлениях). Иногда ультразвуковые артефакты в жировой капсуле почки могут имитировать очаговые поражения, но их анализ в двух перпендикулярных плоскостях должен обеспечить правильную классификацию.
Рисунок 7 : Изображение нормального правого надпочечника с отмеченными измерениями толщины лимба и тела (штангенциркули). A . Осевая плоскость. Гипоэхогенный надпочечник V-образной формы. Эхогенность концов надпочечников аналогична эхогенности забрюшинной жировой ткани. В . Продольный разрез через надпочечник. С этой точки зрения надпочечник имеет форму λ. Он только слегка гипоэхогенный по отношению к забрюшинной жировой ткани. C . Продольный разрез: повышенная контрастность между гипоэхогенным надпочечником и забрюшинной жировой тканью.
При обследовании взрослых с использованием конвексного датчика с частотой 2–5 МГц средний диаметр поражений надпочечников, которые можно визуализировать, превышает 10 мм. Тем не менее, некоторые опухоли с максимальным диаметром менее 20 мм в левой надпочечнике могут оставаться невидимыми для трансабдоминальной ультрасонографии. Это зависит от их локализации в железе, а также от анатомических и физиологических условий.
ПРАВИЛЬНО ЛИ ВЫ УХАЖИВАЕТЕ ЗА УЗ-АППАРАТОМ?
Скачайте руководство по уходу прямо сейчас
Если очаговое поражение обнаружено в надпочечниковой области, оставшиеся органы брюшной полости также должны быть оценены при ультразвуковом исследовании.
Следует подчеркнуть, что некоторые формы заболеваний надпочечников, такие как некоторые формы гиперплазии надпочечников, могут оставаться невидимыми при УЗИ или даже при КТ или МРТ.
УЗИ надпочечников
УЗИ надпочечниов: 1300 руб.
Внимание! Вы должны это знать
Если Вам назначили УЗИ надпочечников, и Вы ищете место, где его стоит выполнить, Вы должны знать – это исследование не является лучшим методом для исключения или подтверждения опухоли надпочечника. В Северо-Западном центре эндокринологии мы проводим УЗИ надпочечников регулярно и делаем это хорошо, однако всегда предупреждаем пациента о том, что только компьютерная томография, причем выполненная в специальном режиме, с качественным проведением контрастного усиления и на высокоскоростном 64-срезовом компьютерном томографе, способна помочь в установлении диагноза опухоли надпочечника или в исключении данного диагноза. Мы обязаны сообщать эту информацию нашим пациентам, несмотря на то, что это невыгодно для центра в целом с коммерческой точки зрения. Мы глубоко разбираемся в патологии надпочечников и являемся российскими лидерами в лечении опухолей данного органа – поэтому мы ставим лечебные интересы выше интересов коммерческих.
Почему УЗИ надпочечников – не лучший метод?
Дело в том, что надпочечники расположены очень глубоко, в забрюшинном пространстве, под диафрагмой, разделяющей брюшную и грудную полость. При проведении УЗИ надпочечников через переднюю брюшную стенку, ультразвуковой сигнал должен пройти через кожу, подкожную жировую клетчатку, несколько слоев мышц, петли кишечника и жир в корне брыжейки кишечника, забрюшинную жировую клетчатку – и только потом ультразвук достигнет надпочечника. Естественно, что на всем пути прохождения мощность ультразвуковой волны ослабевает – в итоге даже УЗИ-аппараты экспертного класса, используемые в нашем центре, не способны обеспечить качественной визуализации структуры надпочечников.
Для того, чтобы надпочечник был хорошо виден при УЗИ, необходимо выполнение ряда условий:
— пациент должен иметь нормальный вес (оптимально – быть астенического телосложения, худощавым);
— у пациента не должно быть в прошлом операций на брюшной полости (поскольку образующиеся после операций спайки рассеивают ультразвук);
— в кишечнике у пациента не должно быть значительного количества газа (что не всегда возможно даже после качественной подготовки и проведения УЗИ надпочечников натощак).
При исследовании надпочечников со стороны спины, их осмотру мешают мышцы – диафрагма, косые и межреберные мышцы, а также ребра и поперечные отростки позвонков. Поэтому и проведение УЗИ надпочечников со спины не решает проблемы качественного их осмотра.
Что делать вместо УЗИ надпочечников?
В настоящее время стандартом диагностики при исключении опухоли надпочечника является компьютерная томография, выполненная на мультиспиральном высокоскоростном компьютерном томографе с внутривенным введением контрастного вещества. Это исследование способно не только дать четкую информацию о строении надпочечника, о его внутренней структуре (видны даже образования диаметром 3-4 мм, которые даже теоретически невозможно увидеть при УЗИ надпочечников), но и дать информацию о строении выявляемых опухолей надпочечников (доброкачественные они или злокачественные) – этот вопрос решается по профилю накопления и вымывания из опухоли введенного контрастного вещества.
Вместе с тем, рекомендовать проведение компьютерной томографии всем пациентам, у которых подозревается опухоль надпочечников, нельзя – по сравнению с УЗИ надпочечников, компьютерная томография не является совершенно безвредным методом. При томографии пациент получает определенную дозу облучения (томография основана на прохождении рентгеновских лучей через тело пациента), а вводимый внутривенно контраст содержит в себе значительную дозу йода, что блокирует работу щитовидной железы на 4-6 недель.
На основании всего вышесказанного, можно с уверенностью констатировать, что:
1. УЗИ надпочечников – не лучший метод исключения или подтверждения диагноза опухоли надпочечников;
2. вместе с тем, рекомендовать всем пациентам проводить компьютерную томографию нельзя – это исследование имеет определенный вред для пациента (дополнительный минус – оно еще и имеет значительно большую стоимость, чем УЗИ);
3. УЗИ надпочечников сохраняет свое значение как первичный метод оценки состояния надпочечника (достаточно грубой оценки – поскольку крупные опухоли, вероятнее всего, будут выявлены, однако многие мелкие опухоли надпочечников при УЗИ могут быть «пропущены»);
4. многие заболевания надпочечников могут быть заподозрены по совокупности клинических симптомов и результатов анализов крови и мочи, но для этого необходима консультация опытного эндокринолога, имеющего опыт диагностики опухолей надпочечников.
Какая тактика обследования наиболее оптимальна?
Мы считаем, что наиболее правильный путь при диагностике болезней надпочечников следующий:
1. пройти консультацию эндокринолога или хирурга-эндокринолога, имеющего значительный опыт диагностики и лечения заболеваний надпочечников;
2. совместно с врачом определить перечень необходимых анализов и исследований (если есть необходимость – выполнить УЗИ надпочечников);
3. получить результаты обследований и обсудить их с врачом, после чего принять решение о необходимости проведения компьютерной томографии надпочечников.
Подобный путь позволяет значительно сократить расходы времени и денег на обследование (на данный момент в медицине используется масса анализов, направленных на обследование надпочечников, однако не все из них диагностически достоверны, хотя многие имеют высокую стоимость), а также обеспечить получение надежных и точных результатов.
Мы хотим еще раз подчеркнуть, что УЗИ надпочечников – это не бесполезный метод, он имеет определенную диагностическую ценность, однако для распознавания небольших опухолей и у пациентов, имеющих избыточный вес, УЗИ малопригодно.
Что показывает УЗИ надпочечников
При УЗИ надпочечников проводится оценка размеров и внутренней структуры надпочечников – парных органов, расположенных на верхней поверхности почек.
Надпочечники – сложно устроенные органы эндокринной системы, вырабатывающие значительное число гормонов. В надпочечнике выделяют корковый и мозговой слой (а в корковом слое дополнительно выделяются еще три зоны: клубочковую, пучковую и сетчатую). Каждый слой надпочечника, каждая его зона выделяет свои гормоны, причем каждый гормон надпочечника исключительно важен для человеческого организма. В числе вырабатываемых надпочечником гормонов: адреналин, норадреналин, кортизол, тестостерон, альдостерон и др.
Опухоли надпочечников являются очень часто встречаемыми образованиями. В последние годы, благодаря широкому распространению компьютерной томографии, стало ясно, что опухоли надпочечников могут быть выявлены у 4-5% людей на нашей планете. К счастью, подавляющее большинство опухолей надпочечников являются доброкачественными.
Вместе с тем, опухоли надпочечников могут наносить определенный вред здоровью пациента:
— при достижении определенного размера (обычно – 4-5 см) опухоли надпочечников могут оттеснять окружающие органы и мешать их работе;
— часть опухолей выделяет гормоны в избыточных количествах, что нарушает функционирование организма в целом;
— вероятность выявления злокачественных опухолей надпочечников все же не стоит совсем сбрасывать со счетов (причем чем крупнее опухоль надпочечника, тем выше вероятность рака – это четко показано современными научными исследованиями).
При УЗИ надпочечников врачи оценивают:
— контуры надпочечников (четкие, нечеткие);
— внутреннюю структуру органа (однородная, неоднородная);
— наличие опухолевых образований.
УЗИ надпочечников – показания
УЗИ-исследование назначается при подозрении на заболевании надпочечников, т.е. при появлении следующих симптомов:
— изменение цвета кожи (потемнение кожных покровов);
— немотивированная слабость, усталость;
— увеличение массы тела без явных причин;
— появление растяжек на коже (их называют стриями);
— появление артериальной гипертензии (повышения давления);
— избыточное оволосение у женщин, нарушение менструального цикла, бесплодие;
— нарушение потенции у мужчин.
Подготовка к УЗИ надпочечников
Мы уже говорили выше о том, что при УЗИ надпочечников четко увидеть структуру этого органа бывает непросто. Качество проведения УЗИ напрямую зависит от качества подготовки к нему – именно в данном случае подготовка является крайне важным этапом. Конечно, снизить вес пациент перед исследованием вряд ли способен, однако обеспечить минимальное количество газа в кишечнике подготовка вполне способна.
Для подготовки к УЗИ надпочечников необходимо в течение 1-2 дней перед исследованием соблюдать диету с исключением продуктов животного происхождения. В числе разрешенных к употреблению продуктов – овощи, крупы, картофель, макаронные изделия, натуральные соки. Не стоит есть жареные и жирные продукты. Следует ограничить употребление сладких продуктов (кроме меда и сухофруктов).
Утром перед исследованием необходимо быть голодным (ужинать можно достаточно легко, после 19 часов уже ничего не есть).
Размеры надпочечников на УЗИ
Размеры надпочечников на УЗИ могут быть различными – в 50% случаев левый надпочечник может вообще не определяться (правый надпочечник не виден при УЗИ в 10% случаев). Максимальный размер нормального надпочечника в одной проекции не должен превышать 2-2,5 см. При увеличении размеров надпочечников на УЗИ более 2,5 см следует провести дополнительные исследования.
Как проводится УЗИ надпочечников
Ничего сложного или болезненного в процедуре УЗИ надпочечников нет. Исследование проводится лежа, в положении пациента на боку. Кожа смазывается прозрачным водорастворимым ультразвуковым гелем, после чего врач проводит датчиком УЗИ-аппарата по поверхности кожи и осматривает внутренние органы на экране аппарата. После исследования достаточно осушить кожу мягким бумажным полотенцем.
Как еще обследовать надпочечники?
Перечень исследований при подозрении на патологию надпочечников достаточно широк. Все существующие в настоящий момент исследования провести просто невозможно – их слишком много, и расходы времени, сил и средств на исследование будут избыточными.
В настоящее время в перечне обследований числятся:
— анализы крови (на АКТГ, кортизол, метанефрины, альдостерон, ренин, тестостерон, ионы крови и другие показатели);
— анализы суточной мочи на кортизол и метанефрины;
— анализ слюны на кортизол;
— компьютерная томография надпочечников;
— магнитно-резонансная томография надпочечников;
— селективная катетеризация вен надпочечником со взятием анализа непосредственно из выносящих вен;
— сцинтиграфия с метайодбензилгуанидином (МИБГ);
— позитронно-эмиссионная томография (ПЭТ).
И еще это – еще не полный перечень исследований.
Мы считаем, и уверены в том, что считаем правильно – выбрать правильный путь в обследовании можно только вместе с врачом-эндокринологом. Врач поможет выбрать из обилия методов необходимый именно Вам – и тем самым значительно снизить расходы времени и средств на обследование.
В Северо-Западном центре эндокринологии консультации пациентов с надпочечниками проводят:
