чем обезболить камень в мочеточнике
Мочекаменная болезнь. Современные методы лечения
Авторы:
Анатомия органов мочевой системы
Почка – парный орган, образующий и выделяющий мочу. Почка имеет бобовидную форму, темно-красный цвет, плотную консистенцию. Размеры почки у взрослого человека (обычно) следующие: длина 10-12см, ширина 5-6см и толщина 3-4см. Масса почки колеблется от 120 до 200 г. Поверхность почки гладкая.
В почке различают переднюю и заднюю поверхности, выпуклый латеральный край и вогнутый медиальный край. В среднем сегменте медиального края имеется углубление – почечные ворота, лимфатические сосуды. Почки расположены в поясничной области, по обе стороны от позвоночного столба и лежат за пределами брюшной полости (ретроперитонеально). Почки лежат асимметрично: левая почка располагается несколько выше, чем правая. Имеются индивидуальные особенности положения почек. Различают высокое и низкое расположение почек.
Структурно-функциональной единицей почки является нефрон, (в почке имеется более миллиона нефронов). На всем протяжении нефрон окружен кровеносными сосудами и именно в нем происходит очищение крови от шлаков и образуется моча. Длина всех нефронов в двух почках составляет около 100км.
Почечная лоханка – напоминает по форме уплощенную воронку. Постепенно суживаясь книзу, почечная лоханка переходит в мочеточник.
Мочеточник – парный орган, начинается из суженной части почечной лоханки. Функция мочеточника заключается в выделении мочи из почки в мочевой пузырь. Мочеточник имеет форму трубки длинной 20-35см. и шириной 8 мм.
Мочевой пузырь – непарный полый орган, выполняющий функцию резервуара для мочи, которая из мочевого пузыря выводится наружу через мочеиспускательный канал. Наполненный мочевой пузырь имеет округлую форму, емкость его у взрослого человека 250-500мл.
Если камень находится в почке, появляется тупая, ноющая боль в области поясницы. Возможно появление крови в моче. Характерна связь боли с движением, изменением положения тела. Если камень находится в мочеточнике, боль из поясничной области смещается в область паха, может отдавать в бедро или половые органы. При расположении камня в нижней части мочеточника, больной испытывает частые позывы к мочеиспусканию.
Ориентировочная схема распространения болей в зависимости от месторасположения камня.
Если камень полностью перекрыл мочеточник, то давление мочи в почке резко увеличивается, что вызывает приступ почечной колики. Это сильная острая боль в пояснице, распространяющаяся в область живота. Приступ может продолжаться как несколько минут, так и несколько дней. Часто приступ заканчивается выходом небольших камней или их фрагментов.
Необходимо знать, что МКБ долгое время может протекать практически незаметно. Например, если камень, находящийся в почке, имеет большие размеры, неподвижен и не вызывает нарушения оттока мочи, то боли может и не быть вообще.
По структуре камни бывают:
Знание структуры камня играет немаловажную роль при выборе методов лечения и профилактики. В клинико-диагностическом центре «Здоровье» впервые на юге России налажен наряду с химическим рентгенофазовый анализ мочевых камней, который как раз и позволяет классифицировать камни по минералогическому принципу.
Диагностика МКБ
Диагноз мочекаменной болезни, как и любого другого заболевания, основывается на общеклинических признаках, данных лабораторных исследований и аппаратных методах диагностики. Мочекаменную болезнь легко диагностируют, если после почечной колики появляется гематурия и отходят мочевые камни. При отсутствии этих признаков диагноз ставят на основании совокупности указанных выше симптомов и данных урологического обследования.
Особое место в диагностике МКБ занимают ультразвуковое исследование (УЗИ)
УЗИ дает информацию о форме и контурах почки, состоянии чашечно-лоханочной системы почки, наличии камня в почке его форме, размерах, плотности (денситометрия) или же показывает косвенные признаки нахождения камня в мочеточнике – расширение чашечно-лоханочной системы.
Ультразвуковое изображение камня почки
Рентгенологическое исследование.
Компьютерная томография
В последние годы всё большее значение приобретает компьютерная томография, позволяющая не только улучшить диагностику МКБ, детализировать анатомические соотношения камня и чашечно-лоханочной системы, но и выполнить денситометрию (определение плотности камня и костей).
Денситометрия скелетных костей может быть полезной при диагностике остеопороза, который, в свою очередь, может вызывать образование кальциевых камней.
Объем диагностических процедур должен определить Ваш лечащий доктор
Стандартное обследование может включать:
Лечение МКБ
Методы лечения больных мочекаменной болезнью разнообразны, но их можно разделить на две основные группы: консервативные медикаментозные и оперативные. Выбор метода лечения зависит от общего состояния больного, его возраста, от клинического течения заболевания, величины и локализации камня, от анатомо-функционального состояния почки, наличия и стадии хронической почечной недостаточности.
Уважаемые пациенты, хотелось бы предложить Вам принятый сегодня стандарт поведения.
Если Вам установлен диагноз “Мочекаменная болезнь” и если врач считает, что одни лишь медикаменты вам не помогут, то Вы должны знать:
Необходимо несколько подробней остановиться на нескольких современных методах лечения.
Дистанционная литотрипсия (ДЛТ)
ДЛТ по праву заняла ведущее место, с неё обычно начинают лечение камней почек и мочеточников (если нет противопоказаний).
В клинико-диагностическом центре «Здоровье» успешно функционируют пьезоэлектрический дистанционный литотриптор производства
Целью ДЛТ является измельчение камня на такие мелкие кусочки, которые могут выйти самостоятельно естественным путем. Но необходимо помнить, что не все камни одинаково легко поддаются дроблению, это зависит от химического состава камня и его плотности (именно поэтому важно знать плотность камня, т.е. провести денситометрию и если плотность очень высокая, может быть лучше выбрать другой метод лечения).
Как правило процедура дробления – «сеанс», занимает 20 минут. В зависимости от размера, состава, плотности камня может потребоваться от 1 до 4-5 сеансов, а иногда и повторный курс. Ведь необходимо разрушить камень так, чтобы не повредить ткань почки, мощности аппарата может хватить на разрушение практически любого камня, но при этом возникнут серьезные повреждения почки, которые могут потребовать выполнение открытой хирургической операции для их исправления.
В вашем конкретном случае врач всегда объяснит Вам особенности и детали Вашего лечения.
Ни один врач не может гарантировать успех лечения и отсутствие риска. При камнедроблении из-за перемещения камней возникают небольшие повреждения слизистой и мочевыводящих путей. Поэтому моча окрашивается кровью. Реже возникает кровоизлияние (гематомы) в ткани почек, которые в большинстве случаев исчезают без операции.
Выход осколков камней может начаться сразу же после лечения, но может и через несколько дней. Частички камня, размером большей частью с песчинку, чаще всего без затруднений проходят через мочеточник в мочевой пузырь, а затем вымываются струей мочи. Возникающие иногда колики практически всегда удается ликвидировать или облегчить обычными спазмолитическими и обезболивающими препаратами в форме свечей, инъекций или инфузий.
Если осколки камня скопились в мочеточнике (каменная дорожка) и нарушают выход мочи из почки, вызывая боли и угрожая развитием острого воспаления, то необходимо:
Рентген-эндоскопические методы лечения:
Эндоурологические вмешательства – это интервенционные лечебные и диагностические манипуляции, проводящиеся под рентген –телевизионным и/или эндоскопическим контролем, производящиеся из перкутанного (чрескожного) или трансуретрального (через мочеиспускательный канал) доступов.
Чрескожная пункционная нефростомия.
Основным показанием к отведению мочи из верхних мочевых путей является невозможность, при нарушении оттока мочи из почки, преодолеть обструкцию в мочеточнике ретроградным проведением катетера, развитие острого обструктивного пиелонефрита, для профилактики и ликвидации обструктивных осложнений ДЛТ, как 1 этап подхода к конкременту в почке перед его эндоскопическим удалением.
Противопоказания к ЧПНС индивидуальные, к ним можно отнести высокое расположение почки с ограничением ее подвижности, нарушение свертывающей системы криви, неоднократные операции на почке – выраженный рубцовый процесс. ЧПНС выполняется под местной анестезией в положении пациента на животе, визуализация почки и пункция проводится под рентген – телевизионным контролем и ультразвуковым наведением. Продолжительность операции при определенном опыте 5-15мин., пациент может вставать и ходить сразу после вмешательства.
Трансуретральная катетеризация и стентирование почки
Трансуретральная катетеризация и стентирование почки используются для ретроградного разрешения обструкции ВМП (верхних мочевых путей), при длительном стоянии камня мочеточника “на месте” или для его смещения для ДЛТ в лоханку (повышается эффективность ДЛТ). Отдельным показанием для установки внутреннего стента являются крупные, множественные и коралловидные камни нормально функционирующей почки, которые могут быть подвергнуты ДЛТ на фоне внутреннего дренирования.
Чрескожное удаление камней почки
Чрескожная (перкутанная) рентген – эндоскопическая хирургия – вмешательство, производимое путем создания пункционного (или расширения послеоперационного) нефростомического свища и удаления через него камня под рентгеновским или эндоскопическим контролем целиком или после предварительной его фрагментации. В “эпоху ДЛТ” перкутанная рентген – эндоскопическая хирургия применяется для самостоятельного или комбинированного с ДЛТ лечения крупных, множественных, коралловидных камней, неоднократно оперированных, и единственной почки, а также при неудачах ДЛТ.
Операция выполняется под внутривенной анестезией или эндотрахеальным наркозом.
При коралловидных камнях почки может применяться комбинированное лечение – ДЛТ и перкутанная хирургия.
Техника и этапы операции
Трансуретральная рентген – эндоскопическая хирургия
Во время операции используется специальный ригидный (жесткий) инструмент с оптической системой – уретероскоп, позволяющий осмотреть мочеточник и лоханку на всем протяжении.
Уретеролитотрипсия (эктракция) т.е. разрушение или удаление – применяется в основном для лечения длительно стоящих “на месте” (“вколоченных”) камней мочеточников, смещения камней мочеточника в лоханку для ДЛТ, ликвидации “каменных дорожек” после ДЛТ, а также при неэффективности первичной ДЛТ.
Операции выполняются под внутривенной анестезией. Совершенное инструментальное обеспечение, в том числе новое высокоэффективное, и атравматичные контактные литотрипторы в значительной степени повышают эффективность удаления камней мочеточника.
После операции обычно в мочеточник устанавливается стент, а в мочевой пузырь катетер.
Мочеточниковый стент, что это?
Мочеточниковый стент – специально разработанная трубка, сделанная из гибкого пластикового материала, который помещается в мочеточник, позволяя осуществлять так называемое “закрытое дренирование” мочевых путей.
Как долго стент находится в организме?
Нет определенного времени. Стент находится в организме, пока не уменьшится обструкция. Это зависит от причины обструкции и природы ее лечения.
Ваш уролог сообщит Вам, на какое время он планирует оставить стент внутри организма.
Как извлекается стент?
Это – короткая процедура и состоит из удаления стента, используя цистоскоп.
Мочеточниковые стенты разработаны, чтобы пациенты могли вести нормальный образ жизни. Однако, ношение стентов может сопровождается побочными эффектами, большинство их не опасны для здоровья.
Наиболее частые побочные эффекты:
Если Вам установлен стент:
Вам совместно с Вашим врачом необходимо наблюдать за стентом (УЗИ, обзорная урография), т.к. через 1,5-2 мес. стент может начать покрываться кристаллами солей, что может приводить к усилению болей, гематурии.
Когда Вы должны обратиться за помощью?
Вам необходимо связаться с врачом:
Если Вам предложили открытую операцию, обдумайте все еще раз, но, видимо, другого варианта лечения у Вас нет, не затягивайте свою болезнь, принимайте решение.
Необходимо признать, что в настоящее время врачи гораздо больше преуспели в искусстве удаления мочевых конкрементов, чем в умении корригировать сложные нарушения обмена веществ, происходящего в организме на клеточном и молекулярном уровне.
Мы хотим поделиться с Вами нашим опытом, медикаментозной терапии, противорецидивным лечением, мочекаменной болезни.
К препаратам, которые используются при всех формах МКБ, относится:
Канефрон Н – лекарственное средство, содержащее экстракты золототысячника, шиповника, любистока, розмарина и 19 об.% спирта. Канефрон оказывает комплексное действие: диуретическое, противовоспалительное, спазмолитическое, антиоксидантное и нефропротективное, уменьшает проницаемость капилляров, потенцирует эффекты антибиотиков. По клиническим данным, канефрон увеличивает выделение мочевой кислоты и способствует поддержанию рН мочи в диапазоне 6,2–6,8, что является важным в лечении и профилактике уратного и кальций–оксалатного уролитиаза. Препарат выпускается в виде капель и драже. Применяют препарат по 2 драже или по 50 капель 3 раза в сутки.
Цистон (HIMALAYA DRUG Co) – это комплексный растительный препарат, в состав которого входят 9 компонентов, такие как экстракты двуплодника стебелькового, марены сердцелистной, камнеломки язычковой, сыти пленчатой, соломоцвета шероховатого, оносмы прицветковой, вернонии пепельной, порошки мумие и силиката извести. Комплекс биологически активных веществ, входящих в состав Цистона, оказывает литолитическое, диуретическое, спазмолитическое, противомикробное, мембраностабилизирующее и противовоспалительное действие.
Фитолизин. В состав входят экстракты корневищ пырея, луковиц лука репчатого, листьев березы, плодов петрушки, золотарника, корней любистока, травы хвоща полевого, травы горца птичьего, масло шалфея, сосны хвои, мяты перечной и апельсиновое масло. Препарат обладает мочегонным, спазмолитическим, противомикробным и противовоспалительным эффектами. Способствует выведению мелких конкрементов. Назначают препарат для улучшения отхождения и предотвращения рецидивов мочекаменной болезни, при инфекции мочевыводящих путей. Способ применения: 1 чайную ложку пасты разводят в 1/2 стакана теплой воды и принимают 3–4 раза в сутки после еды курсом 10-14 дней.
Уролесан содержит экстракт травы душицы, касторовое масло, экстракт семян моркови, масло мяты перечной, пихтовое масло и экстракт шишек хмеля. Это комбинированный препарат; обладает спазмолитическими и антисептическими свойствами, повышает диурез, подкисляет мочу, увеличивает выведение мочевины и хлора, усиливает желчеобразование и желчеотделение, улучшает печеночный кровоток.
Способ применения и дозы:
Сублингвально, по 8-10 кап на кусочке сахара, 3 раза в день, до еды. Курс лечения зависит от тяжести заболевания и продолжается от 5 дней до 1 мес. При почечных и «печеночных» коликах разовую дозу можно увеличить до 15-20 кап.
Приведем в качестве примера лекарственного средства для растворения мочекислых и цистиновых камней (описание препарата):
Фармакологическое действие: нефролитолитическое, ощелачивающее мочу. Последовательно нейтрализует реакцию мочи. Когда она приближается к нейтральной и устанавливается в пределах pН 6,6 – 6,8, значительно повышается растворимость солей мочевой кислоты и увеличивается экскреция калия. Если данное значение pН удается поддерживать в течение длительного времени, происходит растворение имеющихся мочекислых камней и предупреждается их образование. Кроме того, препарат уменьшает экскрецию кальция, улучшает растворимость кальция оксалата в моче, ингибирует образование кристаллов и, следовательно, препятствует образованию кальций-оксалатных камней.
Показания: мочекаменная болезнь, растворение и предупреждение образования мочекислых и кальций-оксалатных камней, а также смешанных мочекисло-оксалатных камней, содержащих до 25% оксалатов; для подщелачивания мочи пациентов, получающих цитостатики или препараты, повышающие выделение мочевой кислоты, порфирия (сиптоматическое лечение).
Противопоказания: острая и хроническая почечная недостаточность, нарушение КЩС (метаболический алкалоз), строгая бессолевая диета, применение при беременности и кормлении грудью.
Необходимо напомнить, что любые препараты Вы должны принимать только по рекомендации Вашего лечащего врача.
Метафилактика (предотвращение рецидивов) МКБ.
Вне зависимости от состава конкрементов контроль эффективности проводимого курса метафилактики (предотвращения рецидивов) уролитиаза в первый год наблюдения проводят через каждые 3 месяца. В последующем контроль осуществляется 1 раз в 6 месяцев.
В комплексный контроль входит выполнение общего и биохимического анализов крови и мочи, литос-тест, УЗИ мочевой системы, рентгенологического исследования и т.д.
При хроническом пиелонефрите 1 раз в 3 месяца проводят бактериологический посев мочи.
Контроль за проведением профилактического лечения проводят в течение 5 лет после выявления мочекаменной болезни. В случае необходимости проводится коррекция медикаментозного лечения.
Обращаем Ваше внимание на то, что: лекарственные препараты, медицинские услуги, в том числе методы профилактики, диагностики, лечения и медицинской реабилитации, медицинские изделия, упомянутые на данном сайте – могут иметь противопоказания, проконсультируйтесь со специалистом!
Спазмолитическая терапия мочекаменной болезни
*Пятилетний импакт фактор РИНЦ за 2020 г.
Читайте в новом номере
Мочекаменная болезнь (МКБ) – одно из распространенных урологических заболеваний, встречается не менее чем у 3,8% населения России. В развитых странах мира из 10 млн человек 400 тыс. страдают МКБ. В 2002 г. в России заболеваемость МКБ составила 535,8 случая на 100 тыс. населения [1,2]. По встречаемости МКБ занимает 2–е место после воспалительных неспецифических заболеваний почек и выявляется практически в любом возрасте. Заболевание проявляется характерными симптомами, вызванными нарушением уродинамики верхних и нижних мочевых путей и изменением функции почки.
Наиболее ярким проявлением МКБ является почечная колика (ПК). Это один из наиболее сильных и мучительных видов боли, которая требует скорой диагностики и лечения. По данным различных авторов, риск возникновения ПК в течение жизни составляет от 1 до 10%. Наиболее частой причиной ПК является обструкция камнем мочеточника или, что бывает сравнительно редко, чашечки («чашечковая» колика). В любом случае ПК – следствие острого нарушения пассажа мочи по верхним мочевым путям (ВМП) (чашечно–лоханочная система и мочеточник). Патогенез ПК можно представить следующим образом: острая окклюзия ВМП ==> резкое повышение давления в чашечно–лоханочной системе ==> отек паренхимы ==> растяжение фиброзной капсулы почки. Боль при ПК является следствием гиперактивации барорецепторов фиброзной капсулы почки и чашечно–лоханочной системы, которая в виде афферентных импульсов по ThXI–LI сегментам спинного мозга передается в кору головного мозга, где манифестируется как боль [3].
Боль обычно возникает внезапно, без каких–либо предвестников, имеет постоянный и схваткообразный характер; ее локализация – в поясничной области или подреберье на стороне поражения. Иррадирует боль по ходу мочеточника в подвздошную, паховую области, а при камне нижней трети мочеточника – в мошонку, половой член, влагалище и половые губы. Принято считать, что иррадиация боли снижается с перемещением камня, который в этом случае чаще всего останавливается в местах физиологических сужений мочеточника – лоханочно–мочеточниковом сегменте, зоне перекреста мочеточника с подвздошными сосудами и, наконец, в юкставезикальном (предпузырном) и интрамуральном (внутри стенки мочевого пузыря) отделах.
Боль может сопровождаться тошнотой и рвотой, не приносящей облегчения, а также задержкой отхождения газов и развитием пареза кишечника разной степени. Характер боли, особенно в первые часы приступа, заставляет больного менять положение тела, но это не приносит облегчения. При локализации камня в юкставезикальном отделе мочеточника могут быть ложные позывы к дефекации и выраженное, учащенное мочеиспускание малыми порциями.
ПК с острой болью в пояснице развивается примерно у 3% беременных женщин в III триместре. Клиническая картина чаще соответствует локализации обструкции в верхних двух третях мочеточника.
Лечение МКБ может быть оперативным (ДУВЛ, рентген–эндоурологические операции и «традиционные» открытые операции), медикаментозным и профилактическим. Выбор метода лечения осуществляется с учетом результатов клинического обследования больного, химической структуры конкремента, наличия сопутствующих заболеваний [2,4–7]. В консервативной терапии выделяют несколько направлений: воздействие на факторы нарушения обмена веществ, литолитическую и литокинетическую терапию.
В данной статье анализируется действие препаратов различных групп, обладающих спазмолитическим и камнеизгоняющим эффектами.
К таковым относятся:
• cпазмолитики;
• блокаторы кальциевых каналов;
• a–адреноблокаторы;
• нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП);
• растительные препараты.
Спазмолитики
Препараты этой группы применяют для устранения приступа ПК, отхождения мелких конкрементов и уменьшения отека тканей при длительном стоянии конкремента. Учитывая, что воспалительные изменения обычно сопровождаются болью и лихорадкой, целесообразно в ряде случаев использовать комбинированную терапию – сочетание спазмолитиков с НПВП.
В зависимости от механизма действия спазмолитики подразделяют на 2 основные группы: нейротропные и миотропные. В лечении МКБ могут быть использованы обе группы препаратов.
Механизм действия нейротропных спазмолитиков – это нарушение передачи нервных импульсов по вегетативным ганглиям или нервным окончаниям, стимулирующим гладкомышечные волокна. К нейтропным спазмолитикам относятся М–холиноблокаторы, которые делятся на третичные (атропин, скополамин), проникающие через гематоэнцефалический барьер и четвертичные (метацин).
Спазмолитический эффект холиноблокаторов обусловлен способностью препаратов данной группы угнетать холинергическую иннервацию гладкомышечных органов. Вместе с тем некоторые холиноблокаторы, например платифиллин, обладают миотропными спазмолитическими свойствами. Нейротропные спазмолитические средства из числа М–холиноблокаторов наиболее широко используют для предупреждения и купирования спазмов гладкой мускулатуры органов желудочно–кишечного тракта (ЖКТ) и мочевыводящих путей, а также в качестве бронхолитических средств. Нейротропные спазмолитики у больных МКБ применяют редко ввиду выраженных побочных эффектов и низкой спазмолитической активности.
У миотропных спазмолитических препаратов выделяют несколько механизмов воздействия на гладкомышечные волокна.
Ингибирование фермента фосфодиэстеразы, превращающей цАМФ в цГМФ. Аденозин 3’–5’–цикломонофосфат (цАМФ) и гуанозин 3’–5’–цикломонофосфат (цГМФ) играют важную роль в регуляции тонуса гладкомышечных клеток. Увеличение концентрации этих веществ напрямую связано с релаксацией мускулатуры. Внутриклеточная концентрация циклических нуклеотидов определяется относительной скоростью их образования с помощью агонист–индуцируемой стимуляции аденилатциклазы (агонист – норадреналин) и гуанилатциклазы (агонист – ацетилхолин), а также скоростью их гидролиза фосфодиэстеразными ферментами клеток (ФДЭ).
Различия во внутриклеточном распределении изоферментов ФДЭ являются важным фактором, определяющим их индивидуальную регуляторную роль. По данным серии экспериментальных исследований установлено около 7 различных семейств ФДЭ: Ca2+–кальмодулин–зависимые (ФДЭ I), ц–ГМФ–стимулируемые (ФДЭ II), ц–ГМФ–ингибируемые (ФДЭ III), ц–АМФ–специфические (ФДЭ IV), ц–ГМФ–специфические (ФДЭ V), фотоспецифические (ФДЭ VI), высокоаффинные (устойчивые) (ФДЭ VII). В гладкомышечных клетках мочевыводящих путей обнаружено существование по крайней мере трех различных изоформ (I, II, IV), однако также преобладает ФДЭ IV.
Для устранения патологического спазма ВМП применяются спазмолитики, обладающие этиопатогенетическим и симптоматическим воздействием, направленным на устранение спазма и боли, а также предупреждение осложнений, связанных с нарушением функции ВМП и кишечника. Купируя спазм, спазмолитики нормализуют функционирование органов: восстанавливают уро– и гемодинамику ВМП.
Наиболее часто в России применяются препараты, содержащие дротаверин. Дротаверин как одно из производных изохинолина селективно блокирует фосфодиэстеразу (ФДЭ IV), которая содержится в гладкомышечных клетках мочевых путей, вследствие чего повышается концентрация циклического аденозинмонофосфата (цАМФ). Повышение концентрации цАМФ связано с релаксацией мускулатуры, уменьшением отека и воспаления, в патогенезе которых принимает участие ФДЭ IV.
Препараты этой группы применяют для устранения приступа ПК. Спазмолитики улучшают отхождение мелких конкрементов до 0,7–10 мм [2,3], уменьшают отек тканей при длительном стоянии конкремента.
Спазмолитический эффект дротаверина у больных с ПК, обусловленной нефро– и уретролитиазом, был показан в клинических исследованиях. Особенностью действия препарата было не только купирование ПК, но и восстановление пассажа мочи по мочевыводящим путям.
В контролируемом исследовании у 208 госпитализированных пациентов с уретролитиазом проводилось сравнение эффективности дротаверина и атропина, во всех случаях дополнительно больные получали анальгетики [8]. У пациентов выявлялись камни преимущественно в нижней части мочеточников, размеры камней составляли от 7 до 26 мм (по максимальному измерению). У 68% пациентов, получавших дротаверин, и у 55,6%, получавших атропин, произошла спонтанная эвакуация камней. Причем на фоне применения дротаверина отходили даже камни крупных размеров (более 17 мм) в 24%, тогда как в контрольной группе – лишь в 2% случаев.
Средняя частота приступов ПК на одного больного в обеих группах не различалась (1,6 и 1,7 соответственно); вместе с тем продолжительность периода времени до эвакуации камней была существенно короче на фоне применения Но–шпа® (дротаверина гидрохлорид) в сравнении с контролем (4,6 против 5,7 дня соответственно).
В 1999–2000 гг. было проведено крупное многоцентровое плацебо–контролируемое клиническое исследование для изучения эффективности Но–шпа® при МКБ [9]. В исследование было включено 140 пациентов (средний возраст – 42,5 года) с верифицированными с помощью УЗИ или рентгенологических исследований камнями в почках и мочеточниках. Для купирования ПК применяли Но–шпа® внутривенно в дозе 80 мг или плацебо. В анализ были включены 102 больных: 48 из них получали Но–шпа®, 54 – плацебо. Главной конечной точкой исследования являлась оценка спазмолитического эффекта Но–шпа® в течение 3 ч.
Эффективность спазмолитического действия Но–шпа® составила 79%, в группе плацебо – 46% (р=0,001), причем уменьшение интенсивности боли по 5–балльным шкалам было достоверно более выражено на фоне применения Но–шпа®, чем при использовании плацебо. Уменьшение боли по ВАШ имело достоверные различия только через 20 мин.
Применение дротаверина в период беременности не обладает ни тератогенным, ни эмбриотоксическим эффектом. Однако применение препарата рекомендуется только после тщательного взвешивания соотношения преимущества и риска для матери и плода. Необходимо с осторожностью принимать препарат при гипотензии.
В настоящее время препарат Но–шпа® (фармацевтическая компания «Санофи–Авентис», Франция) выпускается в лекарственных формах таблеток, раствора. Раствор для внутривенного и внутримышечного введения можно применять при острых коликах (40–80 мг внутривенно медленно (продолжительность введения – приблизительно 30 сек.)). Каждая таблетка Но–шпа® форте содержит 80 мг дротаверина.
a–адреноблокаторы
Другой группой препаратов, используемой для спазмолитического и литолитического лечения МКБ, являются a–адреноблокаторы.
В мочеточнике были обнаружены три подтипа адренергических рецепторов: a1A, a1В и a1D–адренорецепторы [10]. Эти рецепторы имеют неравномерное распределение – наиболее высокая плотность адренорецепторов в дистальных отделах мочеточника приходится на a1D–адренорецепторы [11,12]. А–адреноблокаторы подавляют сокращения, снижают базальный тонус гладкомышечных волокон мочеточника, а также антиперистальтические волны сокращения мочеточника, что приводит к купированию приступа ПК и камнеизгоняющему эффекту. Исходя из этого для расслабления гладкомышечных волокон стенки мочеточника, с целью самостоятельного отхождения камней нижней трети мочеточника, а также после дистанционной литотрипсии возможно использование a–адреноблокаторов. Выделяют несколько видов a–адреноблокаторов: селективные (тамсулозин) и неселективные (теразозин и доксазозин).
Тамсулозин избирательно и конкурентно блокирует постсинаптические a1А–адренорецепторы, находящиеся в гладкой мускулатуре предстательной железы, мочевом пузыре, простатической части уретры, а также a1D–адренорецепторы, преимущественно расположенные в шейке мочевого пузыря и нижней трети мочеточника. Это приводит к снижению тонуса гладкой мускулатуры нижней трети мочеточника, шейки мочевого пузыря, простатического отдела уретры. Противопоказаниями к применению препаратов этой группы являются ортостатическая гипотензия в анамнезе, тяжелая печеночная недостаточность.
Более того, по данным зарубежной литературы, тамсулозин вызывает блокирование проведения болевых импульсов по нервным волокнам С–типа [10]. Этот факт, а также уменьшение частоты перистальтических волн и выраженности локального спазма стенки мочеточника, возможно, объясняют снижение частоты болевых приступов и потребности в назначении анальгетиков при использовании тамсулозина в лечении и профилактике ПК.
Анализ отечественной и зарубежной литературы показал преимущество a–блокаторов: они увеличивают скорость спонтанного прохождения камня на 14–29% в нижней трети мочеточника. Также a–адреноблокаторы – группа препаратов, которая рекомендована для камнеизгоняющей медикаментозной терапии Американской ассоциацией урологов (AUA) и Европейской ассоциацией урологов (EAU).
Тамсулозин является наиболее распространенным и изученным препаратом, используемым для камнеизгоняющей терапии. Однако исследование по сравнению эффективности тамсулозина, теразозина и доксазозина не продемонстрировало какой–либо существенной разницы [13,14]. В таблице 1 представлены сводные данные о частоте спонтанного отхождения камней через 1 мес. применения различных a–адреноблокаторов.
Блокаторы кальциевых каналов
К спазмолитикам миотропного действия относятся также антагонисты кальция. Увеличение цитоплазматической концентрации свободных ионов кальция – один из основных механизмов инициирования сокращения мочеточника. Блокаторы (антагонисты) кальциевых каналов уменьшают фазово–ритмические сокращения в чашечно–лоханочной системе [15] и мочеточнике [6]. Именно это и определяет ценность данного класса препаратов в лечении ПК и использование их в качестве камнеизгоняющей терапии.
Блокаторы кальциевых каналов, в частности нифедипин, изучались очень широко. Было доказано, что нифедипин достоверно увеличивает частоту спонтанного отхождения конкрементов мочеточника [17].
Дэвенпорт и др. обнаружили положительное спазмолитическое воздействие антагониста Ca2+ (нифедипин) на верхнюю и нижнюю трети мочеточника по сравнению с a–адреноблокаторами: 57 против 47% и 33 против 65% соответственно [18]. Эти данные позволяют ожидать положительный эффект использования антагонистов Ca2+, что подкрепляется исследованием воздействия антагонистов кальция и a–адреноблокаторов и на частоту сокращений мочеточника, внутримочеточникового давления и уродинамики ВМП. Оба препарата позволили нормализовать перистальтику мочеточника, что очень важно для успешного отхождения конкремента [19]. Кроме того, многоцентровое проспективное рандомизированное исследование по сравнению эффективности тамсулозина и нифедипина в камнеизгоняющей терапии для дистального отдела мочеточника показало, что тамсулозин значительно лучше, чем нифедипин, способствовал купированию ПК и изгнанию камней из мочеточника [14].
При применении нифедипина возможны головная боль, отеки лодыжек, ортостатическая гипотензия, нарушение сердечного ритма, боль в грудной клетке, а также тошнота, изжога, запор, диарея, гиперплазия десен. Нифедипин противопоказан при артериальной гипотензии, беременности, остром инфаркте миокарда, выраженном аортальном стенозе, порфирии, лактации.
В трех исследованиях сравнивали эффективность тамсулозина и нифедипина при применении с целью отхождения камней из дистальных отделов мочеточника [20–22]. Keshvary и др. не обнаружили статистической разницы между тамсулозином и нифедипином [48]. Лучшие показатели эффективности в отхождении конкрементов были у тамсулозина, хотя различия не были статистически значимыми [21]. Dellabella и др. сравнивали эффективность применения тамсулозина и нифедипина для отхождения камней >4 мм и обнаружили, что частота их отхождения была значительно выше (p=0,001), а сроки – короче (р 
Контент доступен под лицензией Creative Commons «Attribution» («Атрибуция») 4.0 Всемирная.