чем обезболить горло после операции
Возможности топических нестероидных противовоспалительных средств при болевом синдроме у пациентов после тонзиллэктомии
*Пятилетний импакт фактор РИНЦ за 2020 г.
Читайте в новом номере
Тонзиллэктомия – одна из наиболее часто выполняемых операций в оториноларингологической практике. Однако на сегодняшний день нет однозначных рекомендаций по купированию болевого синдрома в послеоперационном периоде у детей и подростков.
Цель нашего исследования: оценить эффективность топической формы (таблетки для рассасывания) флурбипрофена при купировании болевого синдрома у пациентов, перенесших тонзиллэктомию.
Материал и методы: в исследование вошли 60 больных в возрасте от 12 до 18 лет с диагнозом «хронический тонзиллит, декомпенсированная форма». Основную группу составили пациенты, которые после оперативного лечения получали флурбипрофен по 1 таблетке 3 р./сут в течение 5 дней. Пациенты контрольной группы получали системную анальгезирующую терапию кетопрофеном (2 мл внутримышечно). Субъективная оценка выраженности болевого синдрома проводилась путем заполнения специальных опросников в первые и последующие сутки после операции.
Результаты: средняя оценка интенсивности боли в покое в послеоперационном периоде была выше у пациентов контрольной группы, а динамика снижения среднего показателя болевого синдрома была более выражена у пациентов основной группы, получавших флурбипрофен. Схожие данные получены при оценке выраженности болевого синдрома во время приема пищи. В исследовании 3 (10%) пациента основной группы начали прием твердой пищи уже на 2-е сутки после операции, к 4-м суткам их количество составило 18 (60%) человек, что значительно превысило аналогичные показатели в контрольной группе – 12 (40%).
Заключение: полученные результаты показали высокий уровень эффективности и безопасности флурбипрофена в форме таблеток для рассасывания при купировании болевого синдрома у пациентов, перенесших тонзиллэктомию.
Ключевые слова: флурбипрофен, тонзиллэктомия, болевой синдром, дети.
Для цитирования: Асманов А.И., Пивнева Н.Д., Дегтярева Д.В. Возможности топических нестероидных противовоспалительных средств при болевом синдроме у пациентов после тонзиллэктомии. РМЖ. 2017;23:1707-1710.
1 Moscow Scientific Research Clinical Institute of Pediatrics named after Acad. Yu.E. Veltishchev, Moscow
2 Russian National Research Medical University named after N.I. Pirogov, Moscow
3 Scientific and Clinical Center of Otorhinolaryngology of FMBA of Russia, Moscow
Key words: flurbiprofen, tonsillectomy, pain syndrome, children.
For citation: Asmanov А.I., Pivneva N.D., Degtyareva D.V. Possibilities of topical nonsteroidal anti-inflammatory drugs in patients with pain syndrome after tonsillectomy // RMJ. 2017. № 23. P. – 1710.
Статья посвящена возможностям использования топических нестероидных противовоспалительных средств при болевом синдроме у пациентов после тонзиллэктомии. Оценена эффективность топической формы (таблетки для рассасывания) флурбипрофена при купировании болевого синдрома.
Только для зарегистрированных пользователей
Послеоперационное обезболивание. Часть 4. Современные средства обеспечения послеоперационной анальгезии
Основными задачами применения анальгетических средств в послеоперационном периоде являются: устранение страдания, причиняемого болью, создание психологического комфорта и повышение качества жизни пациентов в послеоперационном периоде; ускорение послеоперационной функциональной реабилитации; снижение частоты послеоперационных осложнений; сокращение сроков госпитализации и стоимости лечения.
Нужно отметить, что в настоящее время в большинстве развитых стран неадекватное послеоперационное обезболивание рассматривается как нарушение прав человека и осуществляется в соответствии с принятыми национальными и международными стандартами. В нашей стране во многих клиниках внедрена формулярная система использования лечебных препаратов тех или иных групп, целесообразность применения которых подтверждена данными доказательной медицины, а также обусловлена потребностями и особенностями конкретного лечебного учреждения. Многие авторы полагают, что все хирургические подразделения, а также отделения анестезиологии, реанимации и интенсивной терапии должны иметь в своем арсенале только те анальгетики и анестетики, эффективность и безопасность назначения которых подтверждена доказательствами I (систематизированные обзоры и метаанализы) и II (рандомизированные контролируемые исследования с определенными результатами) уровня (табл. 1).
Таблица 1. Препараты, применение которых для послеоперационного обезболивания обосновано данными доказательной медицины (Acute Pain Management: Scientific Evidence, 2-nd edition, 2005).
Группа
Препараты
Дозы, путь введения
Неопиоидные анальгетики, НПВП
Диклофенак
Кетопрофен (Кетонал ®)
Кеторолак (Кеторол ®)
75 мг (150 мг суточная), в/м
50 мг (200 мг), в/м
30 мг (90 мг), в/м
Неопиоидные анальгетики, прочие
1 г (4 г), в/в инфузия в течение 15 минут
Опиоидные анальгетики, сильные
5-10 мг (50 мг), в/в, в/м
20 мг (160 мг), в/в, в/м
Опиоидные анальгетики, слабые
100 мг (400 мг), в/в, в/м
Лидокаин 2%
Бупивакаин (Маркаин®) 0, 25%, 0, 5%
Ропивакаин (Наропин®0, 2%, 0, 75%, 1%
(800 мг суточная) *
(400 мг суточная) *
(670 мг суточная) *
*инфильтрация краев раны, интраплевральное введение, продленная блокада периферических нервов и сплетений, продленная эпидуральная анальгезия.
Мировой опыт послеоперационного обезболивания позволяет выделить следующие основные современные тенденции в борьбе с ПБС:
— широкое применение неопиоидных анальгетиков – нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП) и парацетамола; в различных европейских клиниках частота назначения данных препаратов в качестве базиса послеоперационного обезболивания составляет от 45 до 99%;
— ограничение использования опиоидных анальгетиков, особенно внутримышечного варианта их введения, что обусловлено низкой эффективностью и значительным количеством побочных эффектов данной методики;
— мультимодальный характер послеоперационного обезболивания, т. е. одновременное назначение нескольких препаратов или методов обезболивания, способных воздействовать на различные механизмы формирования болевого синдрома.
Длительность проведения послеоперационного обезболивания является достаточно вариабельной величиной и зависит как от интенсивности болевой афферентации и, следовательно, от травматичности хирургического вмешателсьтва, так и от индивидуальной толерантности пациента к боли. Необходимость целенаправленного купирования ПБС возникает, как правило, в течение первых 4 суток послеоперационного периода (табл. 2).
Таблица 2. Потребность в обезболивании после различных по объему операций.
Хирургическое вмешательство
Продолжительность обезболивания, часы
Вмешательства на верхнем этаже брюшной полости и диафрагме
Вмешательства на нижнем этаже брюшной полости
Операции на тазобедренном суставе
Операции на конечностях
Лапароскопические операции среднего объема
Таблица 3. Методы и средства послеоперационного обезболивания.
1. Традиционное введение опиоидов: внутримышечные инъекции по требованию.
2. Опиоидные препараты агонисты/антагонисты:
а) парентеральное введение опиоидов: внутривенно болюсно, длительная внутривенная инфузия, контролируемая пациентом анальгезия.
б) непарентеральное введение опиоидов: щечное/подъязычное, пероральное, трансдермальное, назальное, ингаляционное, внутрисуставное
3. Неопиоидные анальгетики с системным введением:
а) нестероидные противоспалительные препараты
б) ацетаминофен (парацетамол)
4. Методы регионарной анестезии:
а) эпидуральное введение опиоидов;
б) нестероидные противовоспалительные препараты;
5. Нефармакологические методы:
6. Сочетанное использование представленных методов
Ниже приводятся основные используемые в современной хирургической клинике средства и методы обезболивания с позиций баланса их эффективности и безопасности.
Опиоидные анальгетики.
Данная группа лекарственных препаратов десятилетиями считалась средством выбора для купирования ПБС. Однако в настоящее время опиоидные анальгетики отнюдь не являются «золотым стандартом» в лечени пациентов с острой болью. Тем не менее, по оценкам целого ряда отечественных и зарубежных специалистов, эффективность обезболивания при традиционном назначении опиоидов в качестве монотерапии не превышает 25-30%. Однако постепенное отчуждение от чрезмерной приверженности опиоидам в послеоперационном периоде связана не столько с их недостаточной эффективностью, сколько с целым рядом серьезных побочных эффектов, возникающих при их использовании (табл. 4).
С точки зрения фармакодинамики опиоидные анальгетики являются агонистами или антагонистами различных видов опиоидных рецепторов ЦНС (мю-, дельта-, каппа-). Препараты опиоидной группы активируют эндогенную антиноцицептивную систему (центральная анальгезия), однако не влияют на периферические и сегментарные неопиоидные механизмы ноцицепции и не предотвращают центральную сенситизацию и гиперальгезию. Попытки увеличения эффективности обезболивания и снижения частоты побочных эффектов опиоидных анальгетиков основаны на варьировании способов их введения (в том числе и у одного пациента): внутривенный, внутримышечный, эпидуральный, трансдермальный, сублингвальный, ректальный. Наиболее распространенным, но при этом наиболее небезопасным и наименее эффективным способом введения опиоидов является внутримышечная инъекция. Данная методика наиболее часто приводит к неадекватному обезболиванию – более 60% пациентов отмечают неудовлетворительное качество послеоперационной анальгезии. Причины этого кроются в том, что всем пациентам вводятся фиксированные дозы через стандартные временные интервалы, без учета индивидуальной вариабельности фармакокинетики; часто инъекции опиоидов производятся с большими перерывами, то есть тогда, когда болевой синдром уже выражен и его купирование по определению становится малоэффективным. Именно при внутримышечном введении опиоидов наиболее часто развивается депрессия дыхания, связанная, возможно, с кумуляцией препарата.
Таблица 4. Опиоидные анальгетики при купировании послеоперационного болевого синдрома.
Препарат
Дозировка и пути введения
Относительная анальгетическая активность
Побочные эффекты
Возможны выраженные угнетение дыхания, тошнота, рвота, высокая степень привыкания и максимальный наркогенный потенциал
Угнетение дыхания, тошнота, рвота, высокая степень привыкания и наркогенный потенциал
Угнетение дыхания, тошнота, рвота, наличие привыкания и наркогенного потенциала
Необходимо отметить еще один важный аспект, ограничивающий применение опиоидных анальгетиков в отечественной клинической практике. Использование опиоидных анальгетиков для послеоперационного обезболивания в Российской Федерации строго регламентировано существующими приказами руководящих органов здравоозранения. Например, приказом № 257 Департамента здравоохранения г. Москвы от 2004 г. определяется, в частности, норматив потребления опиоидных препаратов в ампулах на 1 койку различных отделений хирургического профиля в год. Назначение опиоидного препарата как в хирургическом отделении, так и в отделении интенсивной терапии в большинстве ЛПУ сопровождается колоссальным количеством формальных сложностей, что нередко приводит к отказу медперсонала от использования ланных препаратов даже при необходимости назначения опиоидов. По тем же причинам самый современный метод применения опиоидов – контролируемая пациентом аналгезия, в наибольшей степени ориентированная на индивидуальные потребности пациента в обезболивании – в России не получила широкого распространения.
Неопиоидные анальгетики.
Термином «неопиоидные анальгетики» обозначается группа различных по химическому строению, фармакодинамике и, соответственно, механизму обезболивания лекарственных препаратов, применяемых для купирования ПБС с парентеральным, реже пероральным путем введения. Препараты данной группы, используемые как в моноварианте, так и в качестве средства адъювантной терапии, обладают различными анальгетическим потенциалом и совокупностью побочных эффектов (табл. 5).
Таблица 5. Неопиоидные анальгетики для купирования послеоперационной боли.
Класс
Препараты
Особенности терапии
Побочные эффекты
Антагонисты NMDA-рецепторов
Применяется как адъювант при введении опиоидов.
Малые дозы кетамина характеризуются опиоидсберегающим эффектом, повышением качества обезболивания
При использовании в малых дозах – не выражены. Сохраняют побочные эффекты опиоидов.
Антиконвульсанты
Используется как адъювантный препарат в комплексной терапии острой послеоперационной боли. Снижает потребность как в опиоидных, так и внеопиоидных анальгетиках.
Головокружение, сонливость, периферические отеки.
Ингибиторы протеаз
Ингибирование синтеза медиаторов боли на этапе трансдукции, используются как средство адъювантной терапии ПБС
Нерушения в системе гемостаза (гипокоагуляция) – послеоперационные кровотечения.
Центральные α-адреномиметики
Воздействие на трансмиссию и модуляцию боли. Адъювант при опиоидной анальгезии.
Гипотензия, брадикардия, психические нарушения.
Бензодиазепины
Комбинированная терапия с применением феназепама и тизанидина снижает выраженность фантомных болей.
Сонливость, головокружение, психические расстройства
Из приведенных данных становится очевидным, что перечисленные в таблице неопиоидные анальгетики используются лишь как возможное дополнение к базисной терапии опиоидами, использование данных препаратов для купирования ПБС в моноварианте не практикуется.
Формально к группе неопиоидных анальгетиков относятся также нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП) и ацетаминофен (парацетамол). Однако вследствие значительной востребованности в современной хирургической клинике данные препараты рассматриваются сейчас как отдельные подклассы средств для купирования ПБС.
Парацетамол.
Несмотря на то, что ацетаминофен (парацетамол) имеет более чем полувековую историю применения в качестве анальгетика и антипиретика, точный механизм действия этого препарата до сих пор не известен. Предполагается наличие центрального механизма действия парацетамола, включающего: подавление активности циклооксигеназы 2 типа в ЦНС, с чем связана профилактика развития вторичной гиперальгезии; подавление активности циклооксигеназы 3 типа, существование которой предполагается и которая, видимо, обладает селективной чувствительностью к парацетамолу; усиление активности нисходящих тормозных серотонинергических путей на этапе модуляции боли.
Потенциально опасным побочным свойством парацетамола является гепатотоксическое и нефротоксическое действие, которое может проявляться при превышении дозы 4 г/сут, особенно при наличии у пациента исходного нарушения функции печени и почек. Ограничениями к применению парацетамола являются: печеночно-клеточная недостаточность с лабораторными проявлениями (повышение уровня трансаминаз), почечная недостаточность, алкоголизм, алиментарная недостаточность, дегидратация.
Местные анестетики.
Важнейшей задачей мультимодальной анальгезии является прерывание афферентного потока ноцицептивных стимулов от периферических болевых рецепторов в органах и тканях к сегментарным структурам ЦНС (задним рогам спинного мозга). Эта задача может быть успешно решена при помощи различных методов регионарной и местной анальгезии. Важную роль в расширении применения методов региональной анальгезии сыграло появление современных местных анестетиков (бупивокаин, ропивокаин), а также детальная отработка методики регионарных блокад.
Эпидуральная анальгезия занимает ключевую позицию среди всех регионарных методов послеоперационного обезболивания. В ходе данной процедуры в эпидуральное пространство на уровне грудного или поясничного отделов позвоночника устанавливается катетер, через который болюсно или путем непрерывной инфузии вводятся местные анестетики. Эпидуральная анестезия является как средством обеспечения анальгезии в ходе операции (в том числе и в моноварианте), так и средством купирования ПБС. Многочисленными исследованиями была доказана принципиально более высокая эффективность продленной послеоперационной эпидуральной анальгезии по сравнению с системным введением опиоидных анальгетиков. Как указывалось выше сами опиоидные анальгетики также могут быть использованы для проведения эпидуральной анестезии. Известно, что эпидуральное введение местных анестетиков и опиоидов достоверно превышает анальгетический эффект использования данных препаратов в отдельности. Тем не менее само по себе эпидуральное введение опиоидов чревато возникновением серьезных побочных эффектов от угнетения дыхания до выраженного кожного зуда. На сегодняшний день принято считать, что преимущества эпидурального введения опиоидных анальгетиков в абдоминальной хирургии не перевешивают риска осложнений самой методики эпидуральной анестезии по сравнению с парентеральным назначением аналогичных препаратов.
Помимо собственно анальгетического эффекта позитивное влияние прослеоперационной продленной эпидуральной анальгезии заключается в прерывании нисходящих симпатических эфферентных импульсов, следствием чего являются улучшение висцерального кровотока (активизация репаративных процессов в зоне вмешательства), повышение активности парасимпатической нервной системы (разрешение пареза пищеварительной трубки).
С точки зрения доказательной медицины (Acute Pain Management: Scientific Evidence, 2-nd edition, 2005) преимущества продленной эпидуралной анальгезии включают: более высокое качество обезболивания в сравнении с парентеральным введением опиоидов; улучшение показателей газообмена и снижение частоты послеоперационных легочных осложнений по сравнению с опиоидной анальгезией; ускорение восстановления функции желудочно-кишечного тракта после абдоминальных операций и снижение частоты местных осложнений.
Тем не менее и у эпидуральной анестезии есть ряд существенных ограничений. Сама по себе эпидуральная анестезия является сложной инвазивной процедурой, потенциально опасной в плане развития как местных (инфекционный процесс, повреждение нервных корешков, сосудов паутинной оболочки, твердой мозговой оболочки), так и системных осложнений (депрессия дыхания, кардиотоксические эффекты, артериальная гипотензия). В этой связи проведение эпидуральной анестезии требует наличия специальных навыков у врача-анестезиолога и постоянного мониторинга состояния пациента в отделении интенсивной терапии, реже – в хирургическом отделении.
В последние годы все большую популярность получает методика длительной инфузии местных анестетиков в полость операционной раны. В ходе ряда исследований было показано, что длительная инфузия местных анестетиков в течение 24-48 часов через катетер, установленный в ране, способна повысить качество обезболивания и снизить потребность в опиоидных анальгетиках. Работами отечественных авторов показано, что пролонгированная местная анестезия операционной раны за счет резорбции местного анестетика и присутствия его в плазме в низких концентрациях способна оказывать системный противовоспалительный эффект. Как и в случае эпидуральной анальгезии эффект местных анестетиков при этом обусловлен блокадой не только ноцицептивных путей, но и симпатической иннервации. Говоря о применении пролонгированной местной анестезии операционной раны, следует заметить, что данная методика в настоящее время находится на стадии клинической апробации и ее широкое внедрение изначально ограничивают очевидный риск экзогенного инфицирования раны и реальная опасность системных токсических эффектов местных анестетиков (артериальная гипотензия, аритмии, угнетение дыхания) вследствие их резорбции тканями.
Мультимодальная периоперационная анальгезия.
Из приведенных выше характеристик и, что важнее, недостатков средств и методов купирования ПБС следует очевидное заключение о том, что в настоящее время не существует идеального анальгетика или метода лечения острой послеоперационной боли. Однако приблизиться к решению проблемы адекватности послеоперационного обезболивания вполне возможно, реализуя в клинике концепцию мультимодальной периоперационной анальгезии, предусматривающей одновременное назначение двух и более анальгетиков и/или методов обезболивания, обладающих различными механизмами действия и позволяющих достичь адекватной анальгезии при минимизации побочных эффектов до, во время и после хирургического вмешательства (см. рис. ).
Таблица 6. Варианты схем мультимодальной периоперационной анальгезии, ориентированных на травматичность хирургических вмешательств.
Чем обезболить горло после операции
Кафедра оториноларингологии с клиникой
Отдел оториноларингологии НИИ хирургии и неотложной медицины Первого Санкт-Петербургского государственного медицинского университета им. акад. И.П. Павлова Минздрава России, Санкт-Петербург, Россия, 197022
ФГБОУ ВО «Первый Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им. акад. И.П. Павлова», Санкт-Петербург, Россия, 197022
Современные аспекты ведения пациентов после тонзиллэктомии
Журнал: Вестник оториноларингологии. 2019;84(6): 94-99
Карпищенко С. А., Колесникова О. М., Легкова Ю. В. Современные аспекты ведения пациентов после тонзиллэктомии. Вестник оториноларингологии. 2019;84(6):94-99.
Karpishchenko S A, Kolesnikova O M, Legkova Yu V. Actual considerations of post-tonsillectomy case management. Vestnik Oto-Rino-Laringologii. 2019;84(6):94-99.
https://doi.org/10.17116/otorino20198406194
Кафедра оториноларингологии с клиникой
Введение. Несмотря на большое количество исследований и клинических наблюдений по своевременному обезболиванию в послеоперационном периоде, нет четко сформулированных взглядов на природу болевого синдрома, отсутствуют современные протоколы по лечению боли после тонзиллэктомии. Цель исследования — выявить влияние гомеопатического монокомпонентного препарата растительного происхождения Арника Монтана С9 (БУАРОН) на состояние пациентов, перенесших тонзиллэктомию. Материал и методы. В статье представлено исследование, которое проводилось у пациентов с хроническим декомпенсированным тонзиллитом, поступивших на кафедру оториноларингологии ПСПбГМУ им. акад. И.П. Павлова для планового оперативного лечения. Результаты. Результаты в ходе проведенного исследования вносились в разработанную компьютерную базу данных на персональном компьютере при помощи таблиц Microsoft Excel. С помощью пакета прикладных программ Statistica for Windows v.10.0 проведены анализ и статистическая обработка полученных данных, определялись параметры описательной статистики. Обсуждение. По результатам статистического анализа было выявлено, что применение гомеопатического монокомпонентного препарата растительного происхождения Арника Монтана С9 (БУАРОН) у пациентов после тонзиллэктомии приводит к сокращению сроков лечения по сравнению с традиционной терапией. Вывод. Применение Арники Монтана С9 (БУАРОН) позволяет уменьшить выраженность болевого синдрома у пациентов после тонзиллэктомии.
Кафедра оториноларингологии с клиникой
Отдел оториноларингологии НИИ хирургии и неотложной медицины Первого Санкт-Петербургского государственного медицинского университета им. акад. И.П. Павлова Минздрава России, Санкт-Петербург, Россия, 197022
ФГБОУ ВО «Первый Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им. акад. И.П. Павлова», Санкт-Петербург, Россия, 197022
Тонзиллэктомия для большинства пациентов с хроническим декомпенсированным тонзиллитом является методом выбора и зачастую единственным способом лечения. В связи с этим тонзиллэктомия — одна из наиболее распространенных плановых операций в ЛОР-хирургической практике. Этот метод хирургического лечения, по данным разных авторов, достигает до 40% от всех хирургических вмешательств на ЛОР-органах [1—3]. Показаниями для хирургического вмешательства являются частые ангины, а также местные осложнения ангин, такие как паратонзиллярный абсцесс, заглоточный абсцесс, флегмона шеи, нагноившийся шейный лимфаденит, фебрильные судороги, выраженная тонзиллогенная интоксикация, заболевания отдаленных органов и систем, связанные с патологией глотки [4]. В послеоперационном периоде после тонзиллэктомии боль остается чрезвычайно актуальным и в большинстве случаев единственным симптомом. Причинами боли непосредственно после тонзиллэктомии и в ближайшие несколько дней являются обширная открытая послеоперационная поверхность в тонзиллярных нишах, отек и инфильтрация небных дужек [5]. Механизм посттравматической боли связан с повышением возбудимости ноцицепторов, возникающим в результате действия альгогенов — веществ, выделяющихся из поврежденных в результате хирургического воздействия клеток (гистамин, серотонин, АТФ, лейкотриены, интерлейкин-1, фактор некроза опухоли, эндотелины, простагландины, оксид азота, нейрокинин, А и др.) и образующихся в плазме крови (брадикинин). Наиболее часто после операции пациентов беспокоит выраженная боль в горле, которая зачастую иррадиирует в уши, а также усиливается при глотании [6]. В этих случаях необходимо прибегать к помощи обезболивающих препаратов, а также соблюдать специальную диету, исключающую грубую, соленую, пряную пищу. Послеоперационная боль негативно влияет на приемы пищи и возвращение к активной повседневной жизни пациента.
Кроме того, возникает опасность микробной контаминации раневой поверхности на фоне снижения местного иммунитета и противоинфекционной резистентности воспаленных тканей. В связи с этим важной проблемой после тонзиллэктомии являются уменьшение явлений реактивного воспаления тканей, уменьшение болевого синдрома, возникающего в ответ на операционную травму.
Для достижения оптимального обезболивающего эффекта после тонзиллэктомии требуется применение большого количества различных анальгетических препаратов.
По данным литературы, за годы проведения тонзиллэктомии проводились множественные попытки совершенствования обезболивания в послеоперационном периоде, как системными препаратами, так и местными. Однако многие из них обладают побочными эффектами и плохо применимы в современной практике.
Применение опиоидов имеет такие побочные эффекты, как тошнота, рвота, запор, угнетение дыхания и сильная седация.
Нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП) повышают риски кровотечений и желудочно-кишечных расстройств. По мнению экспертов, ибупрофен обладает некоторыми преимуществами в отношении переносимости перед другими нестероидными противовоспалительными препаратами [7]. Ингибиторы циклооксигеназы-2 (целекоксиб) обладают такими же анальгезирующими свойствами, как и неселективные НПВП, и имеют минимальные побочные эффекты, такие как дисфункция тромбоцитов и желудочно-кишечные кровотечения. Однако одно из исследований показало, что целекоксиб не обеспечивает достаточный анальгетический эффект после тонзиллэктомии, а также зачастую вызывает рвоту [8].
H. Tolska и соавт. [9] провели метаанализ 29 исследований, представляющих двойное слепое плацебо-контролируемое рандомизированное исследование системных анальгетиков, применяющихся в послеоперационном периоде после тонзиллэктомии. Это исследование подтвердило полезные анальгетические эффекты парацетамола, НПВП, дексаметазона, габапентиноидов и декстрометорфана после тонзиллэктомии в день операции. Дексаметазон в многократных дозах имел обезболивающий эффект, превышающий 24 ч. Тем не менее использование стероидов с высокими суммарными дозами и/или длительный прием после операции должны осуществляться с осторожностью, принимая во внимание возможные риски. Хорошо известные побочные эффекты системной глюкокортикостероидной терапии (например, лунообразное лицо, синдром Кушинга, сахарный диабет) развиваются при долгосрочном лечении. Риск развития побочных эффектов от краткосрочной, в течение 1—2 нед, системной глюкокортикостероидной терапии минимален, если лечение не проводится пациентам с диабетом, глаукомой, катарактой и остеопорозом. Однако повышение уровня глюкозы крови и подъем артериального давления могут наблюдаться на фоне лечения системными глюкокортикостероидами и у пациентов без сахарного диабета, гипертонической болезни. Однократный прием анальгетиков или применение только дексаметазона не обеспечивают клинически значимого длительного анальгетического эффекта после тонзиллэктомии.
A. Khan и соавт. обнаружили, что габапентин, прегабалин и декстрометорфан могут быть полезны в умеренных дозах в качестве адъювантов для других анальгетиков. Однако габапентин и прегабалин относятся к противоэпилептическим средствам, декстрометорфан — к противокашлевым, в связи с чем само обезболивающее их действие не оправдано. Для обезболивания после операции может быть использован кетамин — NMDA-антагонист, применяемый в качестве средства для наркоза. Его использование в субанестетических дозах эффективно при различных типах операций для снижения потребности в опиоидах и болевой чувствительности. Однако пациент, получающий кетамин, должен находиться под постоянным контролем врача [10].
Таким образом, системные анальгетические препараты не всегда имеют хороший обезболивающий эффект и в большинстве случаев имеют побочные эффекты. В связи с этим, чтобы избежать системного действия НПВП и при этом обеспечить непосредственный контакт лекарственного средства со слизистой оболочкой полости рта и глотки, необходимо было разработать препараты местного обезболивающего действия.
Топические препараты, используемые в комплексной терапии патологических состояний полости рта и глотки, условно можно разделить на анальгетики, противовоспалительные средства, антисептики, препараты с противоотечным действием на слизистую оболочку и т. д. [11]. Препараты местного действия в виде таблеток для рассасывания, спреев, растворов для полосканий стали также применяться у пациентов после тонзиллэктомии.
Многие исследования, проведенные у взрослых пациентов после тонзиллэктомии, показали терапевтическую эффективность бензидамина, особенно при применении 0,15% раствора для полоскания рта или спрея — отмечалось быстрое купирование болевого синдрома в горле, рефлекторной оталгии, отсутствие вторичных бактериальных осложнений. Однако в этих исследованиях есть упоминания о таком неприятном ощущении у некоторых пациентов, как жжение в глотке, связанное с входящим в состав этих препаратов этиловым спиртом. Это может указывать на раздражающий эффект данных препаратов, а также на риск возникновения кровотечений из миндаликовых ниш [12, 13]. Местная терапия для ротоглотки может включать в себя полоскание, применение спрея и рассасывания лекарственных средств. Полоскание лекарственными препаратами эффективно в отношении лечения ротовой полости и основания корня языка. Применение спрея позволяет орошать заднюю стенку глотки, однако использование распылителей не рекомендовано детям в возрасте до 6 лет и у больных бронхиальной астмой. При оценке эффективности лекарственных препаратов в форме рассасывания отмечено, что концентрация активных ингредиентов в слизистой оболочке глотки более высокая, чем при применении спрея и полоскания. А также наблюдается более медленное очищение слизистой оболочки глотки от лекарственных препаратов при применении лекарств в форме для рассасывания, что обеспечивает поддержание высокой концентрации препарата в очаге воспаления [14].
В поисках немедикаментозной аналгезии применяются различные виды нетрадиционных подходов к обезболиванию. Одним из таких подходов является транскраниальная электростимуляция. Установлено, что под влиянием этого метода снижается чувствительность периферических болевых рецепторов. Этот эффект вызывается увеличенной концентрацией циркулирующего в крови β-эндорфина. Однако этот метод имеет ряд противопоказаний и снижает выраженность боли на ограниченный период времени, а также он экономически невыгодный [15].
Применение визуальной аналоговой шкалы (ВАШ) для оценки боли позволяет оценить уровень острого послеоперационного болевого синдрома у пациентов, перенесших тонзиллэктомию [16].
В связи с проблемой обезболивания пациентов в послеоперационном периоде после перенесенной тонзиллэктомии в последние годы осуществляются попытки производства новых безопасных современных препаратов. Одним из таких препаратов является Арника Монтана С9 (БУАРОН) — гомеопатический монокомпонентный препарат растительного происхождения.
Цель исследования — выявить влияние гомеопатического монокомпонентного препарата растительного происхождения Арника Монтана С9 (БУАРОН) на состояние пациентов, перенесших тонзиллэктомию.
Материал и методы
Исследование проводилось у пациентов с хроническим декомпенсированным тонзиллитом, поступивших на кафедру оториноларингологии ПСПбГМУ им. акад. И.П. Павлова для планового оперативного лечения. В 1-ю группу вошли 23 пациента в возрасте от 20 до 43 лет, которые в послеоперационном периоде получали НПВП (Кеторолак) по требованию при болях, а также гомеопатический монокомпонентный препарат растительного происхождения Арника Монтана С9 (БУАРОН) по 5 гранул 3 раза в день для рассасывания со 2-го дня. Во вторую (контрольную) группу пациентов были включены 20 пациентов в возрасте от 19 до 42 лет, получавшие только терапию НПВП по требованию (рис. 1). 
Рис. 1. Распределение пациентов в группах по возрасту. Две исследуемые группы пациентов были сбалансированы по полу и возрасту, таким образом, исследуемые различия между ними отражают эффект препарата Арника Монтана С9 (БУАРОН). Всем пациентам выполнялась классическая двусторонняя тонзиллэктомия в условиях общей анестезии одной операционной бригадой. В раннем послеоперационном периоде у всех пациентов оценивали ряд критериев: температура тела утром после пробуждения и вечером, необходимость применения НПВП, количество их применения в сутки, оценка боли по ВАШ, а также изменения в фарингоскопической картине и лимфаденопатия шеи в течение 10 дней после операции.
Результаты в ходе проведенного исследования вносились в разработанную компьютерную базу данных на персональном компьютере при помощи таблиц Microsoft Excel. С помощью пакета прикладных программ Statistica for Windows v.10.0 проведены анализ и статистическая обработка полученных данных, определялись параметры описательной статистики.
Количественные показатели были проверены на соответствие нормальному распределению с помощью критерия Колмогорова—Смирнова. Для количественных данных, имеющих нормальное распределение, были рассчитаны среднее арифметическое (М) и стандартное отклонение (SD), которые представлены в формате М (SD); при описании показателей, отличающихся от нормального распределения, в формате Me (Q1; Q3) использовались медианы (Me) и в качестве интервальной оценки — нижний Q1 (25%) и верхний Q3 (75%) квартили. Качественные показатели исследования представлены в абсолютных и относительных величинах (%).
Для нахождения различий между нормально распределенными показателями использовался t-критерий Стьюдента.
Формула t-критерий Стьюдента:
где M1 — средняя арифметическая 1-й сравниваемой группы, M2 — средняя арифметическая 2-й сравниваемой группы, m1 — средняя ошибка первой средней арифметической, m2 — средняя ошибка второй средней арифметической.
Статистическая обработка результатов исследования в группах проводилась с определением значимости с помощью непараметрического U-критерия Манна—Уитни.
Формула U-критерия Манна—Уитни:
где n1 — количество элементов в 1-й выборке, n2 — количество элементов во 2-й выборке, Тх — большая из 2 ранговых сумм, nх — соответствующая выборка.
Показатели, изменяющиеся в динамике, анализировались с помощью парного критерия Стьюдента (в случае нормального распределения) или с использованием t-критерия Вилкоксона.
Для анализа качественных показателей использовался критерий χ 2 c поправкой Йетса (в случаях абсолютных чисел менее 10), при невозможности его использования применялся Z-критерий для долей с поправкой для концевых точек.
Статистически значимым различие между группами считалось при p 
Рис. 2. Температура тела пациентов в утреннее время. рис. 3). 
Рис. 3. Температура тела пациентов в вечернее время. Рис. 3. Температура тела пациентов в вечернее время. С помощью теста Манна—Уитни было показано, что день нормализации утренней температуры тела в 1-й группе наступал статистически значимо раньше, чем в контрольной группе (p-value=0,0002 
Рис. 4. Визуальная аналоговая шкала для оценки интенсивности боли. Рис. 4. Визуальная аналоговая шкала для оценки интенсивности боли. утром в покое после пробуждения, а также при глотке воды. У пациентов 1-й группы болевой синдром стихал быстрее, чем у пациентов 2-й группы (рис. 5). 
Рис. 5. Выраженность послеоперационной боли в группах. Рис. 5. Выраженность послеоперационной боли в группах.
Пациенты обеих групп отмечали в анкете необходимость применения обезболивающих препаратов (инъекции препарата Кеторолак внутримышечно), а также частоту применения в течение всех 10 дней наблюдения. Пациенты 1-й группы требовали обезболивающие препараты в среднем меньше: в 1-е сутки после операции 60,9% пациентов 1-й группы и 85% пациентов 2-й группы. Пациенты, принимающие препарат Арника Монтана С9 (БУАРОН) максимально, использовали обезболивающие 3 раза в сутки с 1—6-х суток, а пациенты, не принимавшие препарат Арника Монтана С9 (БУАРОН), — 4—5 раз в сутки, что указывает на эффективность применения данного препарата в лечении болевого синдрома (рис. 6 на 
Рис. 6. Необходимость применения обезболивающего средства в группах. Рис. 6. Необходимость применения обезболивающего средства в группах. цв. вклейке). Стоит отметить, что в 1-й группе день окончания приема обезболивающего и день окончания послеоперационной боли наступали статистически значимо раньше, чем в контрольной группе; в тесте Манна—Уитни значения p-value были равны 0,0005 и 0,0104 соответственно, что ниже установленного порога значимости 0,05 (см. таблицу). 
Динамика показателей температуры тела, окончания приема обезболивающего, исчезновения боли в горле после двусторонней тонзиллэктомии
При оценке фарингоскопической картины наблюдалась разница в выраженности отечности слизистой оболочки глотки в области послеоперационной раны. Отек слизистой оболочки небных дужек и мягкого неба характеризовали в баллах от 1 до 3. Где 0 баллов — отсутствие отека, 1 балл — отек слизистой оболочки небных дужек, 2 балла — отек мягкого неба, 3 балла — выраженный отек язычка мягкого неба (uvula). В первые сутки после операции у большинства пациентов в обеих группах наблюдался отек слизистой оболочки глотки в разной степени выраженности. На 4-е сутки в группе пациентов, получающих Арника Монтана С9 (БУАРОН), отек язычка мягкого неба не наблюдался ни у одного пациента. Однако в контрольной группе отек язычка мягкого неба на 4-е сутки был выявлен у 5% пациентов, перенесших тонзиллэктомию. На 10-е сутки после тонзиллэктомии незначительный отек небных дужек в 1-й группе отмечен только у 13% пациентов, против 55% пациентов в контрольной группе (рис. 7). 
Рис. 7. Выраженность отека слизистой оболочки глотки в группах после тонзиллэктомии. Рис. 7. Выраженность отека слизистой оболочки глотки в группах после тонзиллэктомии.
В связи с возникающим послеоперационным воспалением в глотке у ряда пациентов наблюдалась лимфаденопатия шеи. В 1-й группе шейные лимфатические узлы увеличивались и становились болезненными всего у 34,8% пациентов, по сравнению с группой контроля, в которой лимфаденопатия шеи наблюдалась в 65% случаев (р=0,0480 критерий χ 2 ). При этом лимфаденопатия шеи в 1-й группе преимущественно была только в 1-е сутки, к 4-м суткам отмечена только у 1 (4,3%) пациента, в то время как в группе контроля к 4-м суткам лимфаденопатия шеи диагностировалась у 5 (25%) пациентов (возможно, из-за малочисленности выборки статистически значимых различий между группами не выявлено, однако можно отметить тенденцию к существенному сокращению лимфаденопатии шеи при использовании препарата Арника Монтана; р=0,0577).
Вывод
На основании проведенного статистического анализа сравнения двух групп пациентов, которым была произведена двусторонняя тонзиллэктомия, у пациентов, получавших помимо обезболивающего препарата кеторолак, Арника Монтана С9 (БУАРОН) для рассасывания по 5 гранул 3 раза в день со 2-го дня, существенно сокращалось время выздоровления. На это указывают, в частности, более быстрое время нормализации температуры тела, исчезновение болей и уменьшение воспалительной реакции в глотке после тонзиллэктомии. Это может положительно влиять на качество жизни в раннем послеоперационном периоде пациентов, принимающих препарат Арника Монтана С9 (БУАРОН).
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
The authors declare no conflicts of interest.