Болит горло при онкологии чем лечить
Поздно обнаруживается, растет быстро. Лор-онколог — о коварстве рака носоглотки и гортани
Почему рак носоглотки и гортани часто пропускают в поликлиниках и как распознать ранние симптомы грозного заболевания, рассказывает врач-оториноларинголог НМИЦ онкологии им. Н. Н. Петрова Александр Александрович Калашников.
Осипший голос, дискомфорт в носу
— Александр Александрович, насколько своевременно ставится сейчас диагноз в лор-онкологии? Как часто болезнь выявляется уже на запущенной стадии?
— Как правило, в половине случаев, в зоне лор-органов (пазухи носа, решетчатая кость, полость носа, глотка, гортань, очень редко уши) пациенты не замечают злокачественных изменений они выявляются на 2-3 стадии, когда процесс уже зашел далеко. Хотя первые симптомы появляются очень рано.
— Дискомфорт, ощущение инородного тела, комок в горле, затруднение, например, носового дыхания, позже, как правило, присоединяется боль. Если это гортань — осиплость голоса. Но люди живут с этими симптомами месяцами, кто-то просто боится идти к врачу, а кто-то, как, например, курильщики не обращают на них внимание.
— Постоянные носовые кровотечения — это тоже симптом?
— Да, это один из симптомов новообразования в полости носа. Также как и затрудненное дыхание.
— Это агрессивные формы рака? Насколько быстро они развиваются?
— Нельзя сказать, что все опухоли гортани и носоглотки быстро растущие или, наоборот, медленно растущие. Они все абсолютно разные. Есть быстро растущие, к примеру лимфома. Но если опухоль располагается исключительно в голосовой складке, то она может расти медленно.
— Сколько времени может занимать процесс роста? Он может длиться годы?
— Конечно, нет, это нонсенс.
— Когда становится понятна степень агрессивности рака?
— При биопсии понятно, какой это рак — высокодифференцированный или низкодифференцированный. При осмотре мы видим, что опухоль может быть небольшая, но метастазирование в другие органы уже существенное. У меня были пожилые пациенты, которые в течение двух-трех лет еще жили с 4 стадией рака гортани. Опухоль находилась в замершем состоянии. Им была сделана трахеостома, и они периодически приходили ее менять. Понятно, что полноценного лечения они получить не могли, только паллиативную химиотерапию.
В первичном звене нет полноценного осмотра
— Человек испытывает дискомфорт в носоглотке, идет в поликлинику. Что включает в себя стандартный осмотр лор-врача?
— Это обязательно осмотр полости носа, глотки и ушей, при жалобах — обязательно гортани. Также обязательна задняя риноскопия с использованием зеркала или эндоскопа, который, понятно, есть далеко не в каждой поликлинике и не каждый лор-врач умеет им пользоваться. Но, к сожалению, даже классический зеркальный осмотр гортани в наших поликлиниках проводится редко. Поэтому довольно часто онкологию пропускают опухоль на амбулаторном этапе.
— Бывают ситуации, когда к вам человек целенаправленно приходит, потому что сам у себя подозревает онкологию?
— Очень часто. Люди стали более ответственно относиться к своему здоровью, и приходят сразу на прием, минуя амбулаторного врача, чтобы исключить онкологию. Немалая часть пациентов приходит на обследование и лечение с уже выявленной онкологией или подозрением на нее в силу специфики заболевания. К сожалению, на местах и даже в Петербурге в первичном звене, в силу разных причин, полноценного обследования не производится.
— Вы проводите визуальный осмотр или всегда используете специальную аппаратуру?
— В 80-90 процентах — это визуальный осмотр. Специализированные аппаратные исследования: МРТ, СКТ или специфическую эндоскопию делают уже для уточнения распространенности заболевания и выбора тактики лечения.
— Как не пропустить опасное заболевание?
— Единственный возможный скрининг — это классический лор-осмотр. Очень небольшое количество опухолей лор-органов имеют скрытое течение и не видны при осмотре.
Электронные сигареты тоже вызывают рак
— Часто, когда врачи дают рекомендации по обследованиям, они говорят: если у вас в роду не было онкологии, то вы не входите в группу риска. А в случае с лор-онкологией какие пациенты должны проходить обязательное медицинское обследование?
— Во времена Советского Союза специфика больших вредных производств (работа с горюче-смазочным материалом, мелко-силикатной пылью, химическая промышленность) требовала обязательного профосмотра. Но сегодня, к сожалению, таких жестких правил нет. Отслеживать таких пациентов стало сложно. Во-первых, многие производства стали использовать хорошую систему защиты, перешли на дистанционный режим работы. А во-вторых, очень много людей в этой сфере работает неофициально.
— Какую играет роль наследственный фактор? К примеру, при раке гортани?
— Прямое влияние наследственности при этом виде рака достоверно не прослеживается. В основном, всегда есть причины для развития этого заболевания. В 80 процентах случаев это все-таки курение. Как правило, сначала длительно существуют хронические изменения со стороны слизистой гортани и голосовых складок. Гипертрофический, гиперпластический ларингит, лейкоплакия и лейкокератоз. Именно поэтому они называются предраковыми или облигатным предраком. Вопрос времени, когда они «выстрелят». По большому счету любое хроническое воспалительное состояние, везде, где мы ожидаем увеличение кровотока и скорости «клеточной жизни», повышает вероятность возникновения рака.
Если говорить о раке носоглотки, то здесь все гораздо сложнее. До сих пор не совсем понятно, почему он возникает. Есть много теорий. К примеру, что рак полости носа изначально связан с врожденными особенностями.
Где проявится лимфома, тоже вопрос не всегда ясный. Легче всего ее заметить со стороны миндалин, так как разбухшие миндалины видны всегда.
Первичных причин по каждому виду опухоли может быть очень много. Каждые пять-десять лет происходит открытие «вау-эффекта»: к примеру, так была найдена взаимосвязь между лимфомой и вирусом Эпштейн-Барра, в результате чего был сделан вывод, что в большинстве лимфоидных заболеваний виноват герпес 6-го типа. Потом истерика стихла, и выяснилось, что нет, все-таки далеко не всегда герпес 6-го типа, и причина огромного числа случаев лимфом по-прежнему осталась неизвестной.
— Предраковое заболевание успешно лечится?
— Лейкокератоз подлежит хирургическому, радиоволновому и лазерному лечению. Если это совсем ранняя стадия, то часто достаточно местной и медикаментозной терапии, чтобы повернуть вспять запущенный процесс.
— Сколько лет было самому молодому вашему пациенту?
— 21 год. У парня диагностировали рак гортани. Но некоторые исследователи считают, что подобные случаи — это «доползшее» до своего возрастного состояния врожденное заболевание. Это опухоли, которые появились давно, тихо сидели в организме человека и никак себя не проявляли, или, к примеру, это результат существовавшего папилломатоза. Потом какой-то факт способствовал их развитию. Чаще это касается опухоли носоглотки. В случае опухоли миндалин, там не все так очевидно.
— Условно, — мужчины и женщины — к какому раку предрасположены больше?
— По моим наблюдениям, средний отдел глотки (миндалины) страдает чаще всего у женщин. А вот рак гортани встречается чаще у мужчин. Может быть, это связано с тем, что курящих мужчин больше, чем женщин. Во всяком случае так было раньше.
— Многие сегодня переходят на электронные сигареты. Они безопасны для здоровья?
— Они так же вызывают рак. Даже чаще. Потому что люди, как правило, практически не расстаются с электронными сигаретами, в итоге эндогенный процесс оказывается сильнее, чем при обычном курении.
Фото
Чудесное исцеление — это тяжелая работа
— Как много людей с онкологическим диагнозом — рак носоглотки или рак гортани — сейчас справляется с заболеванием, побеждает его?
— Сказать, что их стало больше или меньше по сравнению с предыдущими годами, нельзя. Просто позднее обращение чревато тем, что не так эффективно действует лучевая и химиотерапия. Очевидно, что чем раньше пациент приходит к врачу, тем больше у него шансов на выживание. Методов лечения с каждым годом становится больше. Сейчас относительно новый метод, который уже стал «золотым стандартом» в определенных случаях, — это моноклональная, таргетная терапия. Но, повторюсь, глобальная проблема в том, что люди поздно обращаются за медицинской помощью.
— Встречались в вашей практике случаи из разряда «чудесное исцеление»? Когда вопреки всем прогнозам человек оставался жив?
— Чудесное исцеление — это в основном результат очень длительной и тяжелой работы не только врача, но и пациента тоже. Не только мной замечено, что пациенты, которые позитивно, скажем так, относились к своей проблеме — верили в лучший исход, эмоционально не угасали — быстрее выздоравливали. Это доказанный факт. Эмоциональное состояние, мировосприятие конкретного пациента очень сильно влияет на развитие болезни.
— Вы помните, когда решили пойти в медицину?
— В старших классах. Я учился в специализированном классе с биологическим уклоном, и как-то так сформировалось убеждение, что я буду врачом.
— Почему именно оториноларингология?
— Лор-специализация на грани амбулаторного, терапевтического и хирургического лечения. Мне это более интересно, чем чистая терапия или чистая хирургия.
— Как вы справляетесь с выгоранием?
— По-моему мнению, должна быть определенная дистанция между врачом и пациентом, всегда принимать чужую боль как свою невозможно, иначе ты сам долго не протянешь. Конечно, всегда необходимо сохранять человеческое сочувствие, терпение и доброе отношение. Но это не значит, что врач обязательно должен быть многократно более чувствителен, эмпатичен к другим людям, чем кто-либо другой. Врачу, особенно онкологу, почти всегда приходится причинять пациенту боль, и если воспринимать ее как собственную, будет невозможно даже поставить диагноз. Врач в первую очередь это профессионал, и это касается не только знаний и навыков, но и специфики отношений с онкобольными — ведь многие пациенты требуют честного ответа. Хотя признаюсь, очень трудно сочетать определенную твердость, даже непреклонность, и человечность.
Автор:
Ирина Фигурина
специалист по связям с общественностью НМИЦ онкологии им. Н. Н. Петрова
Оренбургский государственный университет, факультет филологии
Рак гортани
Заболевание характеризуется появлением злокачественного эпителиального новообразования, которое поражает разные отделы гортани. Образование способно к инфильтративному или экзофитному росту. Болезнь в процессе развития дает как регионарные, так и отдаленные метастазы.
Эпидемиология
Предлагаем ознакомиться с визуализированной статистикой по США за 1992-2015 гг. График показывает смертность и число впервые диагностированных случаев.
Гортань – область горла, которая располагается между трахеей и корнем языка. В ее строении присутствуют голосовые связки, при вибрации которых формируется голос человека.
Чтобы дать определение распространенности процесса, нужно учитывать анатомию гортани. Она разделяется на 3 отдела по ряду особенностей: различия слизистой и подслизистого слоя, лимфо- и кровообращения и др. Рассмотрим основные отделы органа:
Этой градацией в значительной степени определяются различия в течении заболевания. Чаще всего поражается складочный и надскладочный отделы (50-70%), при этом заболеваемость по складочному отделу составляет 30-40% случаев, а по подскладочному – 3-5%. Самое злокачественное течение – если опухоль поражает вестибулярный отдел. В этом случае с частотой 40-60% развиваются метастазы. Самый благоприятный прогноз – если поражен складочный отдел. Метастазы при этом диагностируются в 5-12% случаев. При поражении новообразованием подскладочного отдела показатели – примерно такие же.
Особенности развития метастазов, в зависимости от локализации онкологии
Здесь присутствует хорошо развитая лимфатическая сеть, которая способствует тому, чтобы опухоль быстро распространялась по местной и регионарной локализации. В основном метастазы поражают верхнюю и среднюю группу лимфоузлов, находящихся в глубокой яремной цепи, – 50-60% случаев. Метастазы локализуются:
Благодаря малому лимфообращению, метастазы отмечаются здесь редко. В 5-12% случаев они обнаруживаются в средних глубоких яремных лимфоузлах.
Регионарные метастазы встречаются в 5-12% случаев. При этом в 20% случаев они развиваются в претрахеальных и предгортанных лимфоузлах. Лимфа двигается по направлению нижних глубоких яремных лимфоузлов, где тоже диагностируется метастазирование.
Отдаленные метастазы наиболее часто диагностируются в ребрах, легких, средостении.
Предраковые заболевания
Рассмотрим патологии, которые предшествуют раку гортани:
Факторы риска
Важно понимать, что наличие перечисленных факторов не означает, что вы обязательно столкнетесь с раком, однако и их отсутствие не гарантирует того, что у вас нет онкологии.
Основные факторы, повышающие риск заболеть раком гортани:
Подтверждение тому, что алкоголь и курение повышают риск развития заболевания найдено в исследованиях, которые посвящены изучению того, как ведет себя опухолевый ген-супрессор р53. В соответствии с этими исследованиями среди всех больных раком гортани в 42% была выявлена мутация этого гена. У тех, кто одновременно пьет и курит, мутация отмечалась в 58% случаев. У тех, кто курит, но не пьет, – в 33%. У непьющих и некурящих мутация происходила всего в 17% случаев. Кроме того, у некурящих и непьющих людей мутация р53 отмечалась на участке ДНК, который более характерен для эндогенных мутаций.
Стадии заболевания
Рассмотрим TNM клиническую классификацию. В соответствии с ней символ N обозначает, есть ли метастазы в регионарных лимфоузлах (л/у):
Символ М показывает, есть ли отдаленные метастазы:
Классификация опухолей по символу Т с учетом локализации в гортани
Надсвязочный отдел | Т1 | Опухоль находится только в надсвязочной части, голосовые связки подвижны |
Т2 | Поражена слизистая нескольких анатомических областей связочной или надсвязочной части либо зона вне надсвязочной части (медиальная стенка грушевидного синуса, слизистая корня языка и др.) без фиксации гортани | |
Т3 | Новообразование ограничивается гортанью с фиксацией голосовых связок и/или распространено на заднюю часть гортанного хряща, ткань в преднадгортанной области; эрозия щитовидного хряща минимальна | |
Т4а | Опухоль поражает щитовидный хрящ и/или распространена на мягкие ткани вокруг гортани: пищевод, шею (наружные и глубокие мышцы), щитовидную железу, лентовидные мышцы, язык | |
Т4b | Новообразование поражает средостение либо оболочку сонной артерии, а также предпозвоночную область | |
Связочный отдел | Т1 | Новообразование ограничивается голосовыми связками, не нарушает их подвижность, в процесс могут быть вовлечены задняя и передняя комиссуры |
Т1а | Новообразование ограничивается одной голосовой связкой | |
Т1b | Поражены обе голосовые связки | |
Т2 | Патология поражает под- и/или надсвязочную зоны, нарушает подвижность голосовых связок | |
Т3 | Поражена только гортань с фиксацией голосовых связок и/или опухоль прорастает в надсвязочную область и/или провоцирует эрозию щитовидного хряща | |
Т4а | Опухолью поражены ткани вокруг гортани (лентовидные мышцы, трахея, глубокие/наружные мышцы языка, шея, пищевод, лентовидные мышцы) или щитовидный хрящ | |
Т4b | Новообразование проросло в средостение, предпозвоночное пространство или оболочку сонной артерии | |
Подсвязочный отдел | Т1 | Новообразование ограничивается подсвязочной областью |
Т2 | Опухоль поражает одну или две голосовые связки, подвижность – свободная или ограниченная | |
Т3 | Новообразование не выходит за пределы гортани с фиксацией голосовых связок | |
Т4а | Новообразование прорастает в щитовидный либо перстневидный хрящ и/или поражает ткани, расположенные вокруг гортани (щитовидная железа, шея, включая наружные/глубокие мышцы языка, трахея, лентовидные мышцы) | |
Т4b | Опухоль распространяется на предпозвоночное пространство, оболочку сонной артерии либо средостение |
Таблица общей группировки заболевания по стадиям
Симптомы и клиническая картина
Клиническая картина заболевания различна, в зависимости от пораженной опухолью зоны. Рассмотрим каждую из них.
Рак вестибулярного отдела (отмечается в 60-65% случаев)
В течение первых нескольких месяцев пациенты ощущают:
Позднее присоединяется следующая симптоматика:
Стоит отметить, что такая симптоматика также может говорить о наличии ларингита и фарингита.
При поражении голосового отдела (встречается в 30-35% случаев)
Клиническая картина при поражении этой области следующая:
Для поражения этой зоны характерны следующие симптомы:
Для опухоли характерен эндофитный вид роста, а также склонность прорастать вниз и к хрящевым структурам трахеи.
Методы диагностики
Сначала представим таблицу дифференциальной диагностики
Форма болезни | Клиническая картина |
Папиллома в области гортани | Обычно возникает на голосовых связках, реже поражает надгортанник, мелкобугристая, бледно-серая, у пациента проявляется осиплость голоса |
Лейкоплакия | На голосовых связках обнаруживается пятно белого цвета и с неровной поверхностью, чаще всего оно находится сзади черпаловидных хрящевых структур, характеризуется нарушением фонации и кашлем |
Фибромы голосового отростка контактной формы | Находятся в задних частях голосовых складок, на одной из них напоминает молоточек, на другой – наковальню, у пациента меняется голос |
Фибромы гортани | Располагаются в передней трети голосовых связок, иногда имеют широкое основание и исходят из гортанного желудочка или вестибулярной связки |
Диагностика этого заболевания включает физикальные и инструментальные методы обследования.
Рассмотрим подробно методы диагностики, опишем их особенности.
Ларингоскопия
Рентгенологические методики
Пациенту проводятся следующие обследования:
Рентгенологические методы исследования
Рентгенологические методы исследования
Гистологическое исследование
В соответствии с гистологическим строением в 98% случаев рак гортани представлен неороговевающим или ороговевающим плоскоклеточным эпителием. Реже диагностируется аденокарцинома. В крайне редких случаях (0,4%) – саркома.
Плоскоклеточный высокодифференцированный рак
Методы лечения
Методика терапии выбирается с учетом очень многих факторов: стадия, расположение опухоли, форма ее роста, распространенность процесса, степень злокачественности. Самое важное предварительное исследование – биопсия с последующей гистологией, определяющая тип злокачественной ткани. КТ и фиброларингоскопия продемонстрировали высокую эффективность при диагностике поражения хрящей гортани и окологортанных пространств. Так, если эти структуры поражены, в комплекс терапии обязательно включается хирургическое вмешательство.
Хирургическое вмешательство
Проводятся следующие виды операций:
Объем работы хирурга определяется месторасположением опухоли, ее распространенностью и радиочувствительностью.
Разновидности оперативных вмешательств:
Операцию Крайля и ФФИ ЛУ и клетчатки шеи (фасциально-футлярное иссечение лимфатических и клетчатки шеи) по показаниям проводят, если наблюдается недостаточная регрессия увеличенных лимфоузлов и возможность их оперирования после облучения 40 Гр, а также при первом этапе лечения
Наличие N1 и N2а подвижных л/у при отсутствии вовлечения в патологический процесс кивательной мышцы и яремной вены служит показанием к фасциально-футлярной лимфодиссекции.
Если в наличии N1, N2а, b, с вколоченные, неподвижные л/у, а в процесс также вовлечена кивательная мышца и внутренняя яремная вена, проводится операция Крайля.
Если регионарный метастаз на шее спаян с сосудами, пациенту дополнительно назначается ангиография и КТ шеи, потому что в этом случае возможно проведение операции Крайля с удалением артерии и ее пластическим замещением.
Если у пациента обнаруживаются единичные метастазы в печени и легких, нужно дообследование, чтобы решить вопрос о дальнейшей тактике ведения этого пациента
Лучевая терапия
Показаниями служат новообразования в среднем и вестибулярном отделах гортани.
Облучение может проводиться в качестве подготовки к операции (режим 40-45 Гр), а также радикально в лечебном режиме (70 Гр).
Согласно данным зарубежных и отечественных авторов, при I-II стадии рака гортани 70-80% пациентов может быть вылечено с использованием режима 70 Гр, а также 45-52% больных с III стадией.
Противопоказания к облучению на первом этапе:
Некоторым ослабленным пациентам, включая людей с тяжелыми сопутствующими болезнями, проводится расщепленный курс облучения: сначала – доза 38-40 Гр, потом перерыв 1-2 недели, после стихания лучевых реакций и восстановления сил, а затем продолжение терапии до 70-74 Гр.
Если после проведения облучения 40 Гр эффект недостаточен и при этом пациент категорически отказывается от хирургической операции, лучевую терапию продолжают до лечебной дозы (70 Гр).
Когда опухоль распространена на переднюю комиссуру, преднадгортанное пространство, боковую стенку глотки, облучение неэффективно в качестве единственного метода лечения. Его дополняют химиотерапией, СВЧ-гипертермией и/или операцией.
Если у больного присутствует трахеостома, назогастральный зонд или гастростома — это не является препятствием к облучению или к химиотерапии. Если новообразования распространены, то трахеостома может попадать в поле облучения.
Химиотерапия
Варианты применения системной химиотерапии:
Основные используемые препараты: 5 Фторурацил, Цисплатин, Карбоплатин, Паклитаксел
Противопоказания к химиотерапии:
Особые указания по лечению
По данным исследований, при поражении надскладочного отдела и распространенности процесса до стадии Т1N0M0 лучше отдавать предпочтение облучению (процент излечения достигает 95%, сохраняется функция гортани). При T2N0M0 и аналогичной локализации показана органосохраняющая операция, потому что до 80% рецидивов после облучения связано с поражением именно этих гортанных структур.
Если поражен складочный отдел и регистрируется стадия Т1N0M0, терапию начинают с облучения. При таком способе процент излечения составляет 75-78%, с учетом чего нужно проводить первичную оценку эффективности терапии на дозе 40 Гр. Если отмечается регресс новообразования менее 70%, то возможно проведение хирургического вмешательства – хордэктомии. Когда новообразование распространено на переднюю комиссуру и вторую голосовую складку, проводят резекцию гортани, потому что в этом случае отдаленные результаты лучше, чем при облучении.
Химиотерапия не улучшает результаты лечения при стадии Т1-2N0M0.
При терапии местнораспространенной патологии в стадии Т3N0M0-T4N0M0 наибольшую эффективность показало применение комбинированной методики с разной последовательностью облучения и хирургического вмешательства, потому что в этом случае у 70-73% пациентов добиваются пятилетней выживаемости. Однако при этом проводится ларингэктомия, инвалидизирующая пациента.
Если у пациента есть противопоказания к операции, терапию начинают с облучения. Если рак распространен Т3-Т4, то возможности лучевой терапии ограничены. При этом если операции и возможны, они носят калечащий характер. Вариантом органосохраняющего лечения местнораспространенной патологии или гортаноглотки может быть сочетание индукционной химиотерапии по схеме PF («Цисплатин» и «5-фторурацил) с дальнейшим облучением при наличии ответа на терапию. Если его не наблюдается, проводят ларингэктомию.
Лечение метастазов в лимфоузлах шеи
Регионарные метастазы при раке гортани не препятствуют консервативной терапии, потому что новообразования этой локализации (N1-N2) часто поддаются химиотерапии и облучению. Поэтому лимфоузлы с обеих сторон нужно включать в зону облучения гортани. Если нужно облучать лимфоузлы нижних отделов шеи, показано применение прямого поля с блоком. Нижний край этого поля проходит на 1 см ниже нижней границы ключицы. В случае поражения надключичных лимфоузлов, необходимо облучать лимфоузлы верхнего средостения.
Когда присутствуют несмещаемые или ограниченно смещаемые метастазы, целесообразно начинать лечение с неоадъювантной полихимиотерапии и последующим облучением 40 Гр. Дальше тактика определяется эффективностью проведенного лечения. Если наблюдается значительная или полная регрессия метастазов, а также их неоперабельность после дозы 40 Гр, то облучение доводят до 60-70 Гр.
Стоит особо отметить, что сегодня, когда показатель качества жизни так же важен, как и онконадежность лечения, специалисты направляют свои усилия на разработку и усовершенствование консервативной терапии, включающей разные виды химиотерапии и облучения, а также на проведение органосохраняющих операций, позволяющих сохранить или восстановить основные функции гортани.
Прогноз выживаемости
Прогноз зависит от стадии заболевания, однако в целом он неблагоприятен. Это в значительной степени обуславливается большой долей больных с распространенными формами рака.
Согласно клиническим наблюдениям и данным литературы, запущенные формы онкологии гортаноглотки составляют больше 85% из всех впервые установленных случаев заболеваемости.
При применении современных способов комплексной терапии у 56% пациентов удается добиться пятилетней выживаемости.
Прогноз становится хуже при наличии метастазов: при раке гортаноглотки Т3-4N0-1М0 трехлетняя выживаемость составляет до 80%, а при стадии Т3-4N2-3М0 – до 40%.
Если в результате применения химиотерапии и облучения достигнута полная регрессия заболевания, нужно регулярно наблюдаться и обследоваться, чтобы при рецидиве своевременно сделать операцию.
Таблица процентов выживаемости, в зависимости от формы патологии и ее стадии
Для больных с III-IVb стадиями пятилетняя выживаемость составляет 48,2%, при ВПЧ+ и ВПЧ- (ОР=0,73, р Реабилитация
Широко распространена логопедическая методика реабилитации, направленная на восстановление голосовой функции и достижение хорошего качества голоса. Достигнуть поставленных целей удается в 45-60% случаев.
Голос – социально важная функция, что не нуждается в доказательствах, поэтому вполне обоснованно пациенты стремятся ее сохранить или восстановить. У тех, кто перенес ларингэктомию, голосовая реабилитация проводится путем обучения так называемому пищеводному голосу, использования голосовых устройств или установки трахеопищеводного шунта вида Bloom-Singer.
Один из методов при реабилитации голоса у пациентов, которые перенесли полную резекцию гортани, является применение голософормирующих аппаратов разных конструкций. Это могут быть электрогортани, звукогенераторы.
Согласно мнению многих авторов, метод обучения пищеводной речи – наиболее физиологичен и малоинвазивен. В 62-91% случаев возможно сформировать псевдоголос, которого будет достаточно для общения.
Хирургическая методика восстановления голоса после проведенной ларингэктомии
Метод основан на формировании шунта между пищеводом и трахеей. Через него воздух из легких попадает в глотку и пищевод, провоцируя вибрацию глоточно-пищеводного элемента, который является генератором голоса.
Помещенный в просвет шунта голосовой протез пропускает воздух из легких в пищевод и не допускает попадания пищи и жидкости в обратном направлении.
Хорошее качество голоса, благодаря этой методике, достигнуто у 93,3% пациентов. Однако авторы метода указывают, что в 7-30% случаев возможны осложнения: грибковое поражение протеза, излишний рост грануляций, смещение протеза, протекание протеза, которое может привести к аспирационной пневмонии у пациентов.
Исследования показывают, что у всех пациентов после органосохраняющих операций наблюдается нарушение функции глотания, потому что сообразно с типом вмешательства перестраивается весь механизм. Нарушения защитной функции более значительны после горизонтальной и сагиттальной резекции гортани. Чтобы предотвратить аспирацию пищи и слюны в послеоперационном периоде, используются разные способы обтурации (закупорки) гортани: начиная тампонадой по Микуличу (показана при сагиттальной операции) и заканчивая применением обтураторов и Т-образных трубок из силикона с закрытым верхним концом, вводящихся в сформированный дыхательный анастомоз. Эти меры направлены на предотвращение попадания пищи в дыхательные пути.
Аспирация слюны хронической формы часто влечет за собой пневмонию, поэтому в некоторых случаях показаны корригирующие хирургические вмешательства. Решение данной проблемы влияет на дальнейшую жизнь пациента, потому что постоянная аспирация может стать причиной необходимости проведения ларингэктомии.
Одна из самых сложных задач при проведении органосохраняющих операций – восстановление функции дыхания, потому что все разновидности резекции, за исключением экстирпации надгортанника, деформируют гортань и уменьшают ее размеры. В. О. Ольшанский приводит сравнительно более высокую цифру – у него получается деканюлировать 73,4% пациентов. Автор применял для восстановления просвета гортани эндопротез в форме трубки, состоящий из биологически совместимых полимерных материалов, пропитанных антисептическим составом.