Боли после химиотерапии чем обезболить
Послеоперационное обезболивание. Часть 4. Современные средства обеспечения послеоперационной анальгезии
Основными задачами применения анальгетических средств в послеоперационном периоде являются: устранение страдания, причиняемого болью, создание психологического комфорта и повышение качества жизни пациентов в послеоперационном периоде; ускорение послеоперационной функциональной реабилитации; снижение частоты послеоперационных осложнений; сокращение сроков госпитализации и стоимости лечения.
Нужно отметить, что в настоящее время в большинстве развитых стран неадекватное послеоперационное обезболивание рассматривается как нарушение прав человека и осуществляется в соответствии с принятыми национальными и международными стандартами. В нашей стране во многих клиниках внедрена формулярная система использования лечебных препаратов тех или иных групп, целесообразность применения которых подтверждена данными доказательной медицины, а также обусловлена потребностями и особенностями конкретного лечебного учреждения. Многие авторы полагают, что все хирургические подразделения, а также отделения анестезиологии, реанимации и интенсивной терапии должны иметь в своем арсенале только те анальгетики и анестетики, эффективность и безопасность назначения которых подтверждена доказательствами I (систематизированные обзоры и метаанализы) и II (рандомизированные контролируемые исследования с определенными результатами) уровня (табл. 1).
Таблица 1. Препараты, применение которых для послеоперационного обезболивания обосновано данными доказательной медицины (Acute Pain Management: Scientific Evidence, 2-nd edition, 2005).
Группа
Препараты
Дозы, путь введения
Неопиоидные анальгетики, НПВП
Диклофенак
Кетопрофен (Кетонал ®)
Кеторолак (Кеторол ®)
75 мг (150 мг суточная), в/м
50 мг (200 мг), в/м
30 мг (90 мг), в/м
Неопиоидные анальгетики, прочие
1 г (4 г), в/в инфузия в течение 15 минут
Опиоидные анальгетики, сильные
5-10 мг (50 мг), в/в, в/м
20 мг (160 мг), в/в, в/м
Опиоидные анальгетики, слабые
100 мг (400 мг), в/в, в/м
Лидокаин 2%
Бупивакаин (Маркаин®) 0, 25%, 0, 5%
Ропивакаин (Наропин®0, 2%, 0, 75%, 1%
(800 мг суточная) *
(400 мг суточная) *
(670 мг суточная) *
*инфильтрация краев раны, интраплевральное введение, продленная блокада периферических нервов и сплетений, продленная эпидуральная анальгезия.
Мировой опыт послеоперационного обезболивания позволяет выделить следующие основные современные тенденции в борьбе с ПБС:
— широкое применение неопиоидных анальгетиков – нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП) и парацетамола; в различных европейских клиниках частота назначения данных препаратов в качестве базиса послеоперационного обезболивания составляет от 45 до 99%;
— ограничение использования опиоидных анальгетиков, особенно внутримышечного варианта их введения, что обусловлено низкой эффективностью и значительным количеством побочных эффектов данной методики;
— мультимодальный характер послеоперационного обезболивания, т. е. одновременное назначение нескольких препаратов или методов обезболивания, способных воздействовать на различные механизмы формирования болевого синдрома.
Длительность проведения послеоперационного обезболивания является достаточно вариабельной величиной и зависит как от интенсивности болевой афферентации и, следовательно, от травматичности хирургического вмешателсьтва, так и от индивидуальной толерантности пациента к боли. Необходимость целенаправленного купирования ПБС возникает, как правило, в течение первых 4 суток послеоперационного периода (табл. 2).
Таблица 2. Потребность в обезболивании после различных по объему операций.
Хирургическое вмешательство
Продолжительность обезболивания, часы
Вмешательства на верхнем этаже брюшной полости и диафрагме
Вмешательства на нижнем этаже брюшной полости
Операции на тазобедренном суставе
Операции на конечностях
Лапароскопические операции среднего объема
Таблица 3. Методы и средства послеоперационного обезболивания.
1. Традиционное введение опиоидов: внутримышечные инъекции по требованию.
2. Опиоидные препараты агонисты/антагонисты:
а) парентеральное введение опиоидов: внутривенно болюсно, длительная внутривенная инфузия, контролируемая пациентом анальгезия.
б) непарентеральное введение опиоидов: щечное/подъязычное, пероральное, трансдермальное, назальное, ингаляционное, внутрисуставное
3. Неопиоидные анальгетики с системным введением:
а) нестероидные противоспалительные препараты
б) ацетаминофен (парацетамол)
4. Методы регионарной анестезии:
а) эпидуральное введение опиоидов;
б) нестероидные противовоспалительные препараты;
5. Нефармакологические методы:
6. Сочетанное использование представленных методов
Ниже приводятся основные используемые в современной хирургической клинике средства и методы обезболивания с позиций баланса их эффективности и безопасности.
Опиоидные анальгетики.
Данная группа лекарственных препаратов десятилетиями считалась средством выбора для купирования ПБС. Однако в настоящее время опиоидные анальгетики отнюдь не являются «золотым стандартом» в лечени пациентов с острой болью. Тем не менее, по оценкам целого ряда отечественных и зарубежных специалистов, эффективность обезболивания при традиционном назначении опиоидов в качестве монотерапии не превышает 25-30%. Однако постепенное отчуждение от чрезмерной приверженности опиоидам в послеоперационном периоде связана не столько с их недостаточной эффективностью, сколько с целым рядом серьезных побочных эффектов, возникающих при их использовании (табл. 4).
С точки зрения фармакодинамики опиоидные анальгетики являются агонистами или антагонистами различных видов опиоидных рецепторов ЦНС (мю-, дельта-, каппа-). Препараты опиоидной группы активируют эндогенную антиноцицептивную систему (центральная анальгезия), однако не влияют на периферические и сегментарные неопиоидные механизмы ноцицепции и не предотвращают центральную сенситизацию и гиперальгезию. Попытки увеличения эффективности обезболивания и снижения частоты побочных эффектов опиоидных анальгетиков основаны на варьировании способов их введения (в том числе и у одного пациента): внутривенный, внутримышечный, эпидуральный, трансдермальный, сублингвальный, ректальный. Наиболее распространенным, но при этом наиболее небезопасным и наименее эффективным способом введения опиоидов является внутримышечная инъекция. Данная методика наиболее часто приводит к неадекватному обезболиванию – более 60% пациентов отмечают неудовлетворительное качество послеоперационной анальгезии. Причины этого кроются в том, что всем пациентам вводятся фиксированные дозы через стандартные временные интервалы, без учета индивидуальной вариабельности фармакокинетики; часто инъекции опиоидов производятся с большими перерывами, то есть тогда, когда болевой синдром уже выражен и его купирование по определению становится малоэффективным. Именно при внутримышечном введении опиоидов наиболее часто развивается депрессия дыхания, связанная, возможно, с кумуляцией препарата.
Таблица 4. Опиоидные анальгетики при купировании послеоперационного болевого синдрома.
Препарат
Дозировка и пути введения
Относительная анальгетическая активность
Побочные эффекты
Возможны выраженные угнетение дыхания, тошнота, рвота, высокая степень привыкания и максимальный наркогенный потенциал
Угнетение дыхания, тошнота, рвота, высокая степень привыкания и наркогенный потенциал
Угнетение дыхания, тошнота, рвота, наличие привыкания и наркогенного потенциала
Необходимо отметить еще один важный аспект, ограничивающий применение опиоидных анальгетиков в отечественной клинической практике. Использование опиоидных анальгетиков для послеоперационного обезболивания в Российской Федерации строго регламентировано существующими приказами руководящих органов здравоозранения. Например, приказом № 257 Департамента здравоохранения г. Москвы от 2004 г. определяется, в частности, норматив потребления опиоидных препаратов в ампулах на 1 койку различных отделений хирургического профиля в год. Назначение опиоидного препарата как в хирургическом отделении, так и в отделении интенсивной терапии в большинстве ЛПУ сопровождается колоссальным количеством формальных сложностей, что нередко приводит к отказу медперсонала от использования ланных препаратов даже при необходимости назначения опиоидов. По тем же причинам самый современный метод применения опиоидов – контролируемая пациентом аналгезия, в наибольшей степени ориентированная на индивидуальные потребности пациента в обезболивании – в России не получила широкого распространения.
Неопиоидные анальгетики.
Термином «неопиоидные анальгетики» обозначается группа различных по химическому строению, фармакодинамике и, соответственно, механизму обезболивания лекарственных препаратов, применяемых для купирования ПБС с парентеральным, реже пероральным путем введения. Препараты данной группы, используемые как в моноварианте, так и в качестве средства адъювантной терапии, обладают различными анальгетическим потенциалом и совокупностью побочных эффектов (табл. 5).
Таблица 5. Неопиоидные анальгетики для купирования послеоперационной боли.
Класс
Препараты
Особенности терапии
Побочные эффекты
Антагонисты NMDA-рецепторов
Применяется как адъювант при введении опиоидов.
Малые дозы кетамина характеризуются опиоидсберегающим эффектом, повышением качества обезболивания
При использовании в малых дозах – не выражены. Сохраняют побочные эффекты опиоидов.
Антиконвульсанты
Используется как адъювантный препарат в комплексной терапии острой послеоперационной боли. Снижает потребность как в опиоидных, так и внеопиоидных анальгетиках.
Головокружение, сонливость, периферические отеки.
Ингибиторы протеаз
Ингибирование синтеза медиаторов боли на этапе трансдукции, используются как средство адъювантной терапии ПБС
Нерушения в системе гемостаза (гипокоагуляция) – послеоперационные кровотечения.
Центральные α-адреномиметики
Воздействие на трансмиссию и модуляцию боли. Адъювант при опиоидной анальгезии.
Гипотензия, брадикардия, психические нарушения.
Бензодиазепины
Комбинированная терапия с применением феназепама и тизанидина снижает выраженность фантомных болей.
Сонливость, головокружение, психические расстройства
Из приведенных данных становится очевидным, что перечисленные в таблице неопиоидные анальгетики используются лишь как возможное дополнение к базисной терапии опиоидами, использование данных препаратов для купирования ПБС в моноварианте не практикуется.
Формально к группе неопиоидных анальгетиков относятся также нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП) и ацетаминофен (парацетамол). Однако вследствие значительной востребованности в современной хирургической клинике данные препараты рассматриваются сейчас как отдельные подклассы средств для купирования ПБС.
Парацетамол.
Несмотря на то, что ацетаминофен (парацетамол) имеет более чем полувековую историю применения в качестве анальгетика и антипиретика, точный механизм действия этого препарата до сих пор не известен. Предполагается наличие центрального механизма действия парацетамола, включающего: подавление активности циклооксигеназы 2 типа в ЦНС, с чем связана профилактика развития вторичной гиперальгезии; подавление активности циклооксигеназы 3 типа, существование которой предполагается и которая, видимо, обладает селективной чувствительностью к парацетамолу; усиление активности нисходящих тормозных серотонинергических путей на этапе модуляции боли.
Потенциально опасным побочным свойством парацетамола является гепатотоксическое и нефротоксическое действие, которое может проявляться при превышении дозы 4 г/сут, особенно при наличии у пациента исходного нарушения функции печени и почек. Ограничениями к применению парацетамола являются: печеночно-клеточная недостаточность с лабораторными проявлениями (повышение уровня трансаминаз), почечная недостаточность, алкоголизм, алиментарная недостаточность, дегидратация.
Местные анестетики.
Важнейшей задачей мультимодальной анальгезии является прерывание афферентного потока ноцицептивных стимулов от периферических болевых рецепторов в органах и тканях к сегментарным структурам ЦНС (задним рогам спинного мозга). Эта задача может быть успешно решена при помощи различных методов регионарной и местной анальгезии. Важную роль в расширении применения методов региональной анальгезии сыграло появление современных местных анестетиков (бупивокаин, ропивокаин), а также детальная отработка методики регионарных блокад.
Эпидуральная анальгезия занимает ключевую позицию среди всех регионарных методов послеоперационного обезболивания. В ходе данной процедуры в эпидуральное пространство на уровне грудного или поясничного отделов позвоночника устанавливается катетер, через который болюсно или путем непрерывной инфузии вводятся местные анестетики. Эпидуральная анестезия является как средством обеспечения анальгезии в ходе операции (в том числе и в моноварианте), так и средством купирования ПБС. Многочисленными исследованиями была доказана принципиально более высокая эффективность продленной послеоперационной эпидуральной анальгезии по сравнению с системным введением опиоидных анальгетиков. Как указывалось выше сами опиоидные анальгетики также могут быть использованы для проведения эпидуральной анестезии. Известно, что эпидуральное введение местных анестетиков и опиоидов достоверно превышает анальгетический эффект использования данных препаратов в отдельности. Тем не менее само по себе эпидуральное введение опиоидов чревато возникновением серьезных побочных эффектов от угнетения дыхания до выраженного кожного зуда. На сегодняшний день принято считать, что преимущества эпидурального введения опиоидных анальгетиков в абдоминальной хирургии не перевешивают риска осложнений самой методики эпидуральной анестезии по сравнению с парентеральным назначением аналогичных препаратов.
Помимо собственно анальгетического эффекта позитивное влияние прослеоперационной продленной эпидуральной анальгезии заключается в прерывании нисходящих симпатических эфферентных импульсов, следствием чего являются улучшение висцерального кровотока (активизация репаративных процессов в зоне вмешательства), повышение активности парасимпатической нервной системы (разрешение пареза пищеварительной трубки).
С точки зрения доказательной медицины (Acute Pain Management: Scientific Evidence, 2-nd edition, 2005) преимущества продленной эпидуралной анальгезии включают: более высокое качество обезболивания в сравнении с парентеральным введением опиоидов; улучшение показателей газообмена и снижение частоты послеоперационных легочных осложнений по сравнению с опиоидной анальгезией; ускорение восстановления функции желудочно-кишечного тракта после абдоминальных операций и снижение частоты местных осложнений.
Тем не менее и у эпидуральной анестезии есть ряд существенных ограничений. Сама по себе эпидуральная анестезия является сложной инвазивной процедурой, потенциально опасной в плане развития как местных (инфекционный процесс, повреждение нервных корешков, сосудов паутинной оболочки, твердой мозговой оболочки), так и системных осложнений (депрессия дыхания, кардиотоксические эффекты, артериальная гипотензия). В этой связи проведение эпидуральной анестезии требует наличия специальных навыков у врача-анестезиолога и постоянного мониторинга состояния пациента в отделении интенсивной терапии, реже – в хирургическом отделении.
В последние годы все большую популярность получает методика длительной инфузии местных анестетиков в полость операционной раны. В ходе ряда исследований было показано, что длительная инфузия местных анестетиков в течение 24-48 часов через катетер, установленный в ране, способна повысить качество обезболивания и снизить потребность в опиоидных анальгетиках. Работами отечественных авторов показано, что пролонгированная местная анестезия операционной раны за счет резорбции местного анестетика и присутствия его в плазме в низких концентрациях способна оказывать системный противовоспалительный эффект. Как и в случае эпидуральной анальгезии эффект местных анестетиков при этом обусловлен блокадой не только ноцицептивных путей, но и симпатической иннервации. Говоря о применении пролонгированной местной анестезии операционной раны, следует заметить, что данная методика в настоящее время находится на стадии клинической апробации и ее широкое внедрение изначально ограничивают очевидный риск экзогенного инфицирования раны и реальная опасность системных токсических эффектов местных анестетиков (артериальная гипотензия, аритмии, угнетение дыхания) вследствие их резорбции тканями.
Мультимодальная периоперационная анальгезия.
Из приведенных выше характеристик и, что важнее, недостатков средств и методов купирования ПБС следует очевидное заключение о том, что в настоящее время не существует идеального анальгетика или метода лечения острой послеоперационной боли. Однако приблизиться к решению проблемы адекватности послеоперационного обезболивания вполне возможно, реализуя в клинике концепцию мультимодальной периоперационной анальгезии, предусматривающей одновременное назначение двух и более анальгетиков и/или методов обезболивания, обладающих различными механизмами действия и позволяющих достичь адекватной анальгезии при минимизации побочных эффектов до, во время и после хирургического вмешательства (см. рис. ).
Таблица 6. Варианты схем мультимодальной периоперационной анальгезии, ориентированных на травматичность хирургических вмешательств.
После химиотерапии при раке молочной железы
Эта информация позволит вам узнать, чего ожидать после окончания курса химиотерапии при раке молочной железы.
Большинство людей чувствуют облегчение после прохождения химиотерапии, но некоторые пациенты могут испытывать беспокойство. В течение нескольких месяцев вы очень часто встречались со своими медицинскими сотрудниками. Каждый раз, когда вы приходили на прием, они могли ответить на ваши вопросы и поддержать вас. Теперь, когда курс химиотерапии закончился, вы не будете встречаться так же часто, а вопросы и опасения у вас, вполне возможно, будут по-прежнему возникать. Важно помнить, что окончание курса химиотерапии не означает, что вы остались сами по себе. Медицинские сотрудники и теперь, и в дальнейшем будут продолжать оказывать вам медицинскую помощь.
Побочные эффекты после химиотерапии
После прохождения курса химиотерапии у вас могут оставаться некоторые побочные эффекты. И хотя большинство из них исчезнет вскоре после последней дозы, отдельные эффекты могут сохраняться в течение нескольких недель или месяцев. Некоторые из побочных эффектов описаны ниже. Для получения дополнительной информации о каждом побочном эффекте обратитесь к своему медицинскому сотруднику.
Снижение количества клеток крови
После последней дозы химиотерапии у вас уменьшится количество белых кровяных телец (лейкоцитов). Оно должно начать приходить в норму примерно через месяц после последнего сеанса. Кроме того, может уменьшиться и количество красных кровяных телец (эритроцитов), его восстановление должно начаться примерно в то же время.
выпадение волос;
Если у вас выпали волосы, они должны начать отрастать на 14–21 день после последнего сеанса химиотерапии. Время, необходимое для того, чтобы отросли волосы, для всех разное.
У отросших волос может быть другой цвет или текстура. Такие изменения являются нормальными. Со временем у большинства людей волосы обретают свой изначальный цвет и текстуру, но у некоторых людей изменения могут быть долгосрочными. Для получения дополнительной информации ознакомьтесь с материалом Выпадение волос и лечение рака.
Нейропатия
Некоторые лекарства для химиотерапии могут вызывать нейропатию (онемение или покалывание в кистях рук и ступнях). Это состояние может ухудшиться после последнего сеанса химиотерапии. В большинстве случаев пациенты замечают, что симптомы нейропатии ослабевают спустя 2–4 месяца после химиотерапии, но для того, чтобы они полностью исчезли, может потребоваться до 1 года. В некоторых случаях нейропатия полностью так и не проходит. Для получения дополнительной информации о нейропатии ознакомьтесь с материалом Информация о периферической нейропатии.
Тошнота, рвота и изменение вкусовых ощущений
После последнего сеанса химиотерапии вы можете испытывать тошноту (ощущение приближающейся рвоты) и рвоту. Это должно пройти через 2–3 недели.
На ваш аппетит могут продолжать влиять изменившиеся вкусовые ощущения, что могло произойти у вас во время лечения. Вкусовые ощущения должны прийти в норму спустя 1–2 месяца после химиотерапии. А пока вы можете различными способами помогать организму справляться с этими изменениями. Обратитесь к медсестре/медбрату, если вам нужна дополнительная информация.
Слабость
Ваша слабость (необычно сильное чувство усталости или утомления) со временем пройдет. Возможно, вы потеряли какую-то часть мышечной массы и силы во время лечения, и вам нужно их постепенно восстановить. В этом случае поможет ходьба или другая форма ежедневной легкой физической нагрузки.
Для получения дополнительной информации о том, как справиться со слабостью, ознакомьтесь со следующими материалами:
«Химический мозг» и стресс
Многие пациенты после прохождения химиотерапии сталкиваются с изменениями в работе мозга. Иногда такое состояние называют «химический мозг». У вас могут возникнуть такие проблемы, как плохая память, затруднения при подборе слов и проблемы, связанные с концентрацией внимания. Все это может повлиять на некоторые стороны вашей жизни, включая заботу о семье и профессиональную деятельность.
Справиться с проявлениями «химического мозга» вам помогут, в частности, такие приемы, как ведение календаря, ведение записей и тренировка мозга с помощью головоломок и чтения. Старайтесь концентрировать внимание на одной задаче, а не одновременно на нескольких. Кроме того, вы можете обратиться к реабилитационному терапевту и пройти когнитивно-поведенческую реабилитацию (для умственных способностей и мышления). Это лечение предназначено для устранения проблем в работе мозга. Реабилитационные терапевты работают в отделении реабилитационной медицины, реабилитационной терапии и физиотерапии (Department of Rehabilitation Medicine, Occupational and Physical Therapy). Для получения дополнительной информации о когнитивно-поведенческой реабилитации обратитесь к своему медицинскому сотруднику, чтобы получить у него направление к специалисту.
Старайтесь не ставить перед собой слишком больших целей. Это может повысить уровень стресса и разочарования. По словам большинства пациентов они снова чувствуют себя по-настоящему хорошо лишь через 6–12 месяцев после окончания химиотерапии. Для получения дополнительной информации о том, как справляться с последствиями «химического мозга», ознакомьтесь с материалом Контроль когнитивных изменений.
Страх повторного возникновения рака
После лечения многие люди могут опасаться того, что рак вернется (произойдет рецидив). Вы можете переживать по поводу новых симптомов и задумываться над тем, не связаны ли они с раком молочной железы.
Очень важно, чтобы вы рассказывали своему медицинскому сотруднику о любых замеченных новых симптомах. Многие из них являются обычным явлением в процессе выздоровления и возвращения вашего организма к нормальному состоянию после лечения рака молочной железы. Вы всегда можете обсудить свои опасения или страхи с членами вашей лечащей команды.
Вы можете позвонить или отправить сообщение своему врачу или медсестре/медбрату через портал MyMSK (my.mskcc.org). Вам также может помочь разговор с социальным работником, терапевтом или капелланом. Кроме того, вы можете присоединиться к группе поддержки. Для получения дополнительной информации ознакомьтесь с материалом Вспомогательные службы MSK.
Интегративная медицина
Наша Служба интегративной медицины (Integrative Medicine Service) предлагает различные виды терапии, которые помогут вам справиться с побочными эффектами, возникающими после химиотерапии. Вот некоторые из предлагаемых услуг:
Последующий уход
Вы будете приходить на прием к врачу для последующего наблюдения каждые 4–6 месяцев в течение следующих 5 лет. Если у вас возникнут какие-либо вопросы или опасения, вы можете позвонить в офис вашего врача в любой момент.
При каждом посещении члены вашей медицинской бригады будут спрашивать у вас, не заметили ли вы изменений в вашем состоянии здоровья. В случае необходимости вам также проведут врачебный осмотр, вы сдадите анализ крови (сюда может входить исследование на онкомаркеры, в зависимости от вашей стадии рака) и пройдете процедуры медицинской визуализации.
Очень важно, чтобы вы также наблюдались у своего основного поставщика медицинских услуг для регулярного медицинского обслуживания. Это касается измерения кровяного давления, анализов на холестерин и других стандартных лабораторных исследований или анализов крови. У врачей центра Memorial Sloan Kettering (MSK) обязательно должна быть вся ваша медицинская информация, включая контактную информацию вашего основного поставщика медицинских услуг.
Через 2–5 лет после окончания лечения обязанности по уходу за вами будут переданы медсестре/медбрату высшей квалификации по выживаемости. Медсестра/медбрат высшей квалификации по выживаемости является членом команды MSK, занимающейся лечением рака молочной железы, и тесно сотрудничает с вашим врачом.
По мере уменьшения ваших потребностей в уходе, связанных с раком молочной железы, обязанности по последующему уходу за вами могут быть переданы из MSK вашему основному поставщику медицинских услуг. Обычно это происходит примерно через 10 лет после лечения, но зависит от типа рака молочной железы и пройденного вами лечения.