Болезнь торс что это
SARS (Severe Acute Respiratory Syndrome), или ТОРС (тяжелый острый респираторный синдром)
Тяжелый острый респираторный синдром — ТОРС (Severe Acute Respiratory Syndrome, SARS) — термин, предложенный ВОЗ, вместо принятого ранее — «атипичная пневмония». В конце 2002 г. — в ноябре-декабре — в западных провинциях Китая, в Гонконге
Тяжелый острый респираторный синдром — ТОРС (Severe Acute Respiratory Syndrome, SARS) — термин, предложенный ВОЗ, вместо принятого ранее — «атипичная пневмония».
В конце 2002 г. — в ноябре-декабре — в западных провинциях Китая, в Гонконге, Вьетнаме, Сингапуре были отмечены первые случаи тяжелых острых респираторных заболеваний, привлекшие внимание врачей, обративших внимание на необычное течение данной воспалительной реакции дыхательных путей. Раньше в этой географической зоне были описаны вспышки микоплазменной пневмонии. Здесь высок процент заболеваний легких (бронхиальная астма, другие легочные болезни). В 97-99 гг. прошлого века были описаны спорадические случаи заболевания, которое в настоящее время трактуется как «тяжелый острый респираторный синдром». Тяжелый — так как у болезни плохой прогноз; острый — потому что начинается остро, как грипп; респираторный — потому что затронуты дыхательные пути; синдром, так как человек умирает не от пневмонии, а от отека легких. Удалось идентифицировать, что эти случаи вызваны коронавирусом.
Общая летальность составляет около 4%, с резкими колебаниями в разных возрастных группах.
Возбудитель SARS — один из представителей коронавирусов. Он был идентифицирован 17 марта 2003 г. По материалам ВОЗ было установлено, что возбудитель SARS представляет собой новый тип коронавируса.
Коронавирусы — крупные РНК, содержащие вирусы, способные вызывать заболевания у людей и животных. По антигенным свойствам разделяются на три группы. К первой принадлежат респираторный коронавирус человека 229Е, коронавирусы кошек, собак, свиней. Ко второй — человеческий вирус ОС43, вирус гепатита мышей и коронавирус телят. Третья группа включает в себя кишечные коронавирусы человека и вирусы инфекционного бронхита птиц.
Официально установлено, что SARS вызывает новый коронавирус, который ранее никогда не встречался у человека и животных. Новый вирус назвали SARS-ассоциированным коронавирусом. Изображение его получено с помощью электронной микроскопии.
Вирионы имеют сферическую форму диаметром 80–160 нм. Поверхность вириона покрыта булавовидными отростками, длиной около 20 нм, придающими вирионам форму короны.
Вирионы содержат плюс-цепь полиаденилированной РНК длиной 16–30 kb (коронавирусы обладают самым большим геномом, превосходящим геном других вирусов в три раза). Геномная нить (+) РНК коронавирусов, состоящая из одной цепочки, способна транслироваться на рибосомах клетки хозяина. Вирионы образуются почкованием от мембран шероховатого эндоплазматического ретикулума или аппарата Гольджи. Зрелые вирионы формируются внутри клеток до того, как вирусные белки будут экспрессированы на поверхности клеток. Вышедшие вирионы способны вновь сорбироваться на поверхности клеток, вызывая их слияние и стимулируя иммунный ответ хозяина. Основными клетками-мишенями являются клетки альвеолярного эпителия.
Вирус обнаружен в мокроте, плазме (в остром периоде); в фекалиях — в период реконвалесценции. Обладает относительно высокой устойчивостью в окружающей среде. Сохраняется на открытых поверхностях до трех часов. Быстро инактивируется дезинфицирующими средствами. Официально эпидемия SARS началась в феврале 2003 г. К апрелю 2003 г. очаги инфекции были зарегистрированы в 32 странах мира. Общее число заболевших составляет около 8,5 тыс. Причем 5 тыс. пациентов зарегистрировано в Китае. Хотя к концу мая 2003 г. официально эпидемия закончилась, но спорадические случаи по-прежнему регистрируются. Основной путь передачи воздушно-капельный, но не исключена и возможность передачи при прямом контакте. Восприимчивость невысокая, о чем свидетельствует небольшое число заболевших. Болезнь зарегистрирована только среди взрослых. Наибольшему риску заражения подвергаются лица пожилого возраста.
Коронавирусы обладают широким тропизмом и могут поражать помимо дыхательных путей печень, почки, кишечник, нервную систему, сердце и глаза. Типичная коронавирусная инфекция клинически проявляется гриппоподобным синдромом и/или кишечными расстройствами. При коронавирусной инфекции поражается альвеолярный эпителий. Коронавирусы, обладая способностью к индукции апоптоза, вызывают некроз пораженных тканей, а у пациентов после выздоровления остаются фиброзные рубцы в легких. Коронавирусы, индуцируя слияние клеток оказывают сильное воздействие на проницаемость клеток, что приводит к нарушению водно-солевого баланса и транспорта белков. Вероятно, в этих условиях развиваются недостаточность сурфактанта (антиателектатический фактор), что приводит к коллапсу альвеол, и легочный дистресс-синдром. Наиболее опасным свойством коронавирусов является их способность поражать макрофаги. Вероятнее всего, заболевание в особо тяжелой форме развивается на фоне блокирования основных звеньев иммунного ответа.
Клиническая картина
Инкубационный период от трех до пяти, максимум до 10 суток. Болезнь начинается остро, как грипп: высокая температура, головная боль, кашель, артралгии, миалгии. Начальная фаза может длиться от трех до семи суток. Заболевания средней тяжести и тяжелые формы связаны с развитием коронавирусной пневмонии. На фоне не очень тяжелых катаральных явлений процесс быстро поражает нижний отдел респираторного тракта и характеризуется развитием долевой, многоочаговой или сливной пневмонии. Клинически это проявляется резким ухудшением состояния больного. Температура снижается до субфебрильных цифр, потом резко повышается до 39-40°С, появляются упорный непродуктивный кашель, затруднение дыхания, нарастают симптомы дыхательной недостаточности, которая прогрессирует. В ряде случаев физикальные изменения не определяются, но могут выслушиваться мелкопузырчатые хрипы и определяться участки притупления перкуторного звука. В 80% случаев дальнейшее состояние больного улучшается и наступает выздоровление, а в 10—20% болезнь прогрессирует. Развивается острый респираторный дистресс-синдром. Отмечено, что для SARS не характерны реакция корней легких, увеличение медиастинальных лимфатических узлов, выпот в плевральную полость и распад легочной ткани. От SARS погиб один из вирусологов, представитель ВОЗ, итальянец Карло Урбани, умер профессор-патологоанатом из Китая, производивший вскрытие погибшего от SARS жителя Вьетнама. Раньше предполагали, что человек от человека этим заболеванием заразиться не может. Эта точка зрения не подтвердилась. Однако родственники, находившиеся рядом с больными, не заболевали. Значит, для заражения необходим очень тесный контакт с пациентом, особому риску в связи с этим подвергаются врачи, медицинские сестры, технический персонал, проводившие определенные манипуляции на дыхательных путях.
На основании одной лишь клинической картины SARS можно только заподозрить. Важно отметить, что в клинической картине отсутствуют сыпь, полиаденопатия, гепатолиенальный синдром, острый тонзиллит, поражение нервной ткани.
Общий анализ крови выявляет лимфопению, лейкопению, тромбоцитопению. Биохимический анализ крови показывает высокий уровень ЛДГ, АСТ. R-логически у большинства больных обнаруживаются множественные очаги просветления неправильной формы, склонные в дальнейшем к слиянию. Очаги в легочной ткани имеют место у всех пациентов. При клиническом ухудшении очаги поражения быстро увеличиваются. SARS рентгенологически может быть неотличим от других тяжелых форм пневмонии. Используется ПЦР-диагностика. ИФА может быть задействован только для ретроспективного анализа.
При исследовании биопсийного материала обнаруживалась картина интерстициального воспаления с разрушением альвеолярных пневмоцистов. Постмортальные гистологические изменения соответствовали патоморфологической картине респираторного дистресс-синдрома.
При исследовании печени — мелкодисперсная жировая инфильтрация, точечный некроз гепатоцитов, селезенки — обширные поля ишемического некроза.
Врачам и медицинскому персоналу рекомендуется соблюдать правила санитарно-эпидемического режима, работать в перчатках, маске, съемном халате, защитных очках.
Среди мер защиты особое место принадлежит выявлению не только больных, но и контактировавших с ними лиц, людей, прибывших из регионов, признанных очагами этой инфекции, с последующей изоляцией до 10 суток под медицинским наблюдением.
Скрининг за предполагаемыми случаями тяжелого острого респираторного синдрома для выбывающих из областей, представляющих эпидемиологическую опасность
Рекомендациями ВОЗ установлена система взаимодействия с операторами аэропортов и другим персоналом: пассажиры, депортируемые по интернациональным линиям из опасных областей, опрашиваются (предпочтительно работниками здравоохранения) в пункте отправления до прохождения контроля. В ходе опроса следует установить:
Лица, в отношении которых имеется подозрение на атипичную пневмонию, должны быть направлены в инфекционную больницу. Люди, у которых отмечается только лихорадка, должны быть отделены от остальных пассажиров, после чего за ними устанавливается медицинское наблюдение.
Если у пассажира, следующего из эпидемиологически неблагополучной зоны, выявляется заболевание, сопровождающееся респираторными синдромами и лихорадкой, рекомендуется:
Рекомендации для пассажиров, находившихся в непосредственном контакте с больным
Если медицинские службы устанавливают, что больной пассажир имеет подозрительные симптомы, все остальные пассажиры направляются в местные медицинские службы для последующего наблюдения.
Если у пассажира имеются симптомы, указывающие на возможность наличия SARS, необходимо выполнить следующие действия.
Методы лечения SARS
Способов высокоэффективного лечения SARS в настоящее время не существует. Лица с симптомами SARS подлежат лечению в стационаре под постоянным контролем врача и полной изоляции от других пациентов. Из-за тяжести заболевания лечение следует начинать как можно скорее, по симптоматическим показателям, до подтверждения диагноза (см. таблицу 1).
Противовирусные препараты (рибавирин орально или внутривенно). Рибавирин — это пуриновый нуклеозид с широким спектром действия и антивирусной активностью, имеет сходство с гуанозином. Доказана активность этого препарата в отношении большого числа РНК-содержащих вирусов. Из-за относительно высокой токсичности рибавирина его применения следует избегать у лиц с дефектами иммунной системы (новорожденные, люди старше 65 лет, реципиенты органов и костного мозга, ВИЧ-положительные больные), а также у пациентов, проходящих курс терапии с использованием других препаратов — нуклеозидных аналогов (ацикловир, ганцикловир и т. д.).
Антибактериальные препараты. Антибиотики не действуют на коронавирус — этиологический агент SARS, но предотвращают присоединение вторичной бактериальной флоры, а также могут воздействовать на бактерии, вызывающие нетипичные пневмонии невирусного происхождения, эти средства могут использоваться до постановки окончательного диагноза.
Индукторы интерферона, в частности циклоферон, рекомендуются для профилактики и лечения SARS.
Стероидные гормоны орально или внутривенно применяют для снятия воспалительных симптомов и предупреждения отека легкого.
Может назначаться также легочный сурфактант BL.
Комбинированная терапия рибавирином и глюкокортикостероидами основана на положительном клиническом эффекте от их применения. Наилучший результат получен врачами госпиталя в Гонконге при назначении пациентам больших доз комбинированной терапии рибавирином и глюкокортикостероидами.
Наиболее эффективной признана следующая схема лечения больных с подтвержденным и предполагаемым диагнозом тяжелого острого респираторного синдрома.
Антибактериальная терапия
Комбинации рибавирина и метилпреднизолона назначаются при наличии следующих условий.
Пульс-терапия метилпреднизолоном
Условие — наличие двух признаков из нижеперечисленных:
Необходимой терапевтической процедурой при SARS является применение бронходилататоров с помощью небулайзера (альбутерол 0,5 мг через небулайзер совместно с кислородом в объеме 6 л в минуту, четыре раза в день, на протяжении семи дней). В качестве диагностических и лечебных процедур в этом случае рассматриваются также бронхоскопия, эндотрахеальная интубация для проведения искусственной вентиляции легких в случае гипоксемии без признаков левожелудочковой недостаточности.
Вакцины для профилактики коронавирусной инфекции
Несмотря на распространенность коронавирусов, разработка вакцин против инфекций, вызываемых ими, фактически не проводилась. Ни одна из стран не обладает даже ограниченным опытом конструирования и лабораторных испытаний коронавирусных вакцин.
Стратегия создания коронавирусных вакцин должна базироваться на следующих положениях.
Разработка инактивированной вакцины на основе коронавируса SARS или близких к нему изолятов.
Получение субъединичной вакцины с использованием поверхностных антигенов коронавирусов SARS.
Получение рекомбинантов с ослабленной вирулентностью путем генно-инженерного конструирования плазмидных ДНК-вакцин.
В настоящее время в НИИ гриппа РАМН подготовлены базы данных и материалы для конструирования ДНК-вакцины против коронавирусной инфекции, вызванной SARS.
Литература
Н. В. Астафьева, кандидат медицинских наук, доцент
Е. Г. Белова, кандидат медицинских наук
МГМСУ, Москва
Болезнь торс что это
ТОРС – это воспалительная патология легочной ткани вирусной этиологии. Характеризуется нарастающей тяжелой дыхательной недостаточностью вследствие респираторного дистресс-синдрома. Клиническая картина также включает в себя лихорадку, сухой кашель, выраженную одышку. Диагностика осуществляется с помощью молекулярно-генетических методов (выявление возбудителя) и серологических исследований (поиск антител). Лечение заболевания преимущественно патогенетическое и симптоматическое, этиотропного препарата с доказанной вирулицидной эффективностью в настоящее время не разработано.
МКБ-10
Общие сведения
ТОРС (тяжелый острый респираторный синдром, SARS, ранее – атипичная пневмония) является инфекционной патологией нижних дыхательных путей. Впервые сообщения о болезни начали поступать из больниц провинции Гуандонг (Китай) в 2002г. SARS быстро распространился по стране, во Вьетнаме, Сингапуре, Гонконге. К маю 2003г. инфекцией были охвачены все континенты, ВОЗ объявила о пандемии ТОРС. Возбудитель – новый коронавирус – был открыт в апреле 2003г. Наиболее подвержены заражению оказались пожилые люди, гендерной разницы выявлено не было. Особенностью данной пандемии было большое число нозокомиальных заражений.
Причины ТОРС
Характеристика воздудителя
Возбудитель инфекции – РНК-содержащий коронавирус SARS–CoV. Представляет собой сферический микроорганизм с шиповидными выростами, тропизмом к клеткам альвеол, печени, кишечника, также почек, сердца, глаза. Резервуар инфекции в дикой природе – летучие мыши, источник – больной или бессимптомный носитель. Основной путь передачи – воздушно-капельный, также передача вируса может осуществляться контактным и гораздо реже ‒ фекально-оральным путем.
Факторы риска
Основные факторы риска: возраст старше 65 лет, иммунные дефициты, связанные с ВИЧ-инфекцией, онкологическими болезнями, приемом системных кортикостероидов. К уязвимой группе относят лиц с заболеваниями легких, сердечно-сосудистой системы, сахарным диабетом, ожирением. Высока вероятность заболевания у медицинских работников, лиц, осуществляющих уход за больными дома.
Патогенез
При попадании на слизистую рото- и носоглотки коронавирусы колонизируют эпителий. Они имеют различные механизмы связи с рецепторами. Так, с эпителиальными клетками взаимодействие происходит посредством аминопептидазы. Ведущая роль в механизме связывания с рецепторами клеток человека принадлежит гликопротеину шиповидных отростков. Вышедшие вирионы способны вновь сорбироваться на поверхности клеток, вызывая их слияние и стимулируя иммунный ответ хозяина.
Основными клетками-мишенями являются клетки альвеолярного эпителия, макрофаги. Коронавирусы, обладая способностью к индукции апоптоза, вызывают некроз пораженных тканей. Индуцирование слияния клеток оказывает сильное воздействие на их проницаемость, приводит к нарушению водно-солевого баланса и транспорта белков. В этих условиях развивается недостаточность сурфактанта, возникают симптомы легочного дистресс-синдрома.
Симптомы ТОРС
Первые симптомы тяжелого острого респираторного синдрома возникают после инкубационного периода, который составляет 5 дней (от 2 до 10 суток). Обычно пациенты предъявляют жалобы на гриппоподобный синдром: лихорадку более 38,5°C, ознобы, головную боль. Отмечается выраженная слабость, боли в мышцах, снижение работоспособности. К концу первой недели болезни или к началу второй появляется сухой мучительный кашель, который при коронавирусной инфекции обычно беспокоит больных по ночам.
Наиболее грозным проявлением ТОРС является одышка. Пациенты отмечают нарастающее чувство нехватки воздуха, особенно в ночные часы, при разговоре или натуживании, затруднение, как вдоха, так и выдоха. Позднее больные вынуждены принимать позу с опорой на руки, дыхание становится хриплым, шумным, кожа приобретает багрово-синюшный оттенок. Параллельно могут возникать першение, сухость в горле, симптомы диареи.
Осложнения
Наиболее частые осложнения ТОРС возникают из-за прогрессирующей дыхательной недостаточности. Самые грозные последствия ‒ тромбоэмболия легочной артерии, миокардит, перикардит, спонтанный пневмоторакс, сердечная недостаточность и нарушения ритма сердца. Также наблюдаются повторные пневмонии, фиброзные изменения в легких. Имеются сообщения об обнаружении коронавирусов в ликворе у больных рассеянным склерозом.
Диагностика
Диагностика коронавирусной инфекции, её лечение осуществляется совместно врачами-инфекционистами, пульмонологами, реаниматологами. Другие медицинские специалисты привлекаются по показаниям. Важен сбор эпидемиологического анамнеза, включая данные о путешествиях в эндемичные районы, семейных, рабочих контактах больного. Основные клинические, инструментальные и лабораторные методы диагностики ТОРС:
Дифференциальная диагностика
Схожие клинические симптомы наблюдаются при гриппе, респираторно-синцитиальной вирусной патологии, MERS, что требует их лабораторной верификации. Необходимо дифференцировать ТОРС с пневмониями, вызванными Haemophilus influenzae, Mycoplasma pneumoniae, Chlamydia species, реже Legionella species, Сoxiella burnetii, пневмококком. Дифференциальный диагноз проводится с ХОБЛ, бронхоэктатической болезнью, анафилаксией.
Лечение ТОРС
Симптомы SARS, выявляемые у пациента, являются показанием к госпитализации, за исключением легких случаев, когда допускается амбулаторное лечение с соблюдением правил самоизоляции, обязательным медицинским контролем состояния. Стационары должны быть оборудованы палатами интенсивной терапии, реанимационными отделениями. Специфической диеты нет, питьевой режим вне противопоказаний не ограничивается.
Консервативная терапия
Стандартизированное лечение ТОРС отсутствует. Предпочтительна симптоматическая терапия: жаропонижающие, препараты сурфактанта, дезинтоксикационные и иные средства. Использование системных кортикостероидов увеличивает риск внутрибольничных инфекций ‒ диссеминированных грибковых заболеваний, нарушений обмена веществ, остеонекроза. Данные препараты, назначаемые на ранних стадиях ТОРС, могут пролонгировать виремию.
Вирус ТОРС склонен к нозокомиальному распространению, поэтому использование небулайзеров, спейсеров и кислородотерапии через назальные катетеры либо маску должно быть запрещено или строго ограничено. При нарастании дыхательной недостаточности, респираторных симптомов дистресс-синдрома пациент переводится на ИВЛ. По показаниям применяется ЭКМО.
Экспериментальное лечение
Лечение с использованием рибавирина не доказало своей эффективности при ретроспективном исследовании. Применение высоких доз препарата приводило к задокументированному снижению гемоглобина у 59% пациентов, среди 36% больных регистрировался гемолиз, были отмечены гепатотоксичные, кардиотоксичные эффекты. Сочетание с лопинавиром/ритонавиром снижало частоту интубаций, а также общую смертность до 2,3%.
Лопинавир, бустированный ритонавиром, является препаратом для терапии ВИЧ-инфекции. Лечение с введением данного средства при ТОРС показало снижение вирусной нагрузки коронавируса, позволяло уменьшить дозу метилпреднизолона. Ингибирующим эффектом на возбудителя также обладал интерферон альфакон-1, однако исследование проводилось всего на 9 пациентах, сопровождалось приемом кортикостероидов и не было контролируемым.
Лечение при помощи пассивной иммунизации с помощью плазмы выздоровевших больных использовалось на небольшом числе пациентов, однако имело эффект в виде значительного снижения смертности по сравнению с плацебо либо отсутствием терапии. Наилучшие результаты получены в группе инфицированных ТОРС, которым вводили плазму не позднее 14-го дня болезни. Также предлагалась концепция человеческих моноклональных антител.
Прогноз и профилактика
Прогноз при своевременном выявлении, отсутствии соматической декомпенсированной патологии благоприятный. Летальность ТОРС составляет около 4%, варьирует от 0 до 40% в зависимости от исходного состояния заболевшего. Специфическая профилактика (вакцина) находится в стадии разработки. Неспецифические меры: использование масок заболевшими, частое мытье рук с мылом, кашлевой этикет, в медицинских учреждениях – строгое соблюдение санитарных норм.
Тяжелый острый респираторный синдром (ТОРС)
*Пятилетний импакт фактор РИНЦ за 2020 г.
Читайте в новом номере
НИИ пульмонологии МЗ ЗФ, Москва
НИИ пульмонологии МЗ ЗФ, Москва
Д анный обзор посвящается памяти Карло Урбани (Carlo Urbani), итальянскому вирусологу, который сыграл выдающуюся роль в изучении возбудителя ТОРС.
Карло Урбани в своей лаборатории
Карло Урбани вошел в состав делегации Medecins sans Frontieres (Doctors without Borders, Врачи без границ), которой в Осло (Норвегия) в 1999 году была вручена Нобелевская премия: номинация – За Мир. Как ученый–вирусолог, он работал в проектах по изучению генома вируса СПИД, малярии и туберкулеза и, как общественный деятель, возглавил итальянскую делегацию в Осло.
28 февраля 2003 г. из французского частного госпиталя в Ханое (Вьетнам) пришел запрос в ВОЗ о консультации больного, который переносил необычное гриппоподобное заболевание. Врачи госпиталя предполагали, что больной переносит грипп, классифицированный предположительно как птичий (Avian influenza). Доктор Карло Урбани, являясь специалистом в области инфекционных заболеваний, отозвался на запрос из Ханоя. Он и еще пять медицинских работников умрут, исследуя природу таинственного возбудителя заболевания дыхательных путей человека. Доктор К. Урбани очень быстро осознал, что возбудитель инфекционного заболевания дыхательных путей является необычным (атипичным). Он и его коллеги предприняли жесткие карантинные мероприятия, направленные на локализацию инфекционного заболевания. Они смогли убедить правительство Вьетнама в необходимости проведения таких мер, хотя это создавало серьезные экономические трудности для страны. В госпитале была проведена работа с медицинской документацией, произведены многочисленные заборы проб для исследования в микробиологических и вирусологических лабораториях. Эпидемиологическая работа была направлена на поиск возбудителя атипичного инфекционного заболевания. Необходимо подчеркнуть, что многоплановая работа доктора К. Урбани принесла желаемый результат. Если сравнить эпидемию ТОРС во Вьетнаме и соседними с ним государствами, такими как Китай, Гонгконг, Сингапур и другие, то Вьетнам явился первой страной, в которой ВОЗ приостановила карантин. Вьетнамская группа медицинских работников пополнилась специалистами из интернациональных групп врачей, у которых был опыт работы с вирусом Эбола, т.е. в эпидемиологическом и клиническом исследовании приняли участие наиболее квалифицированные врачи, имевшие опыт работы с инфекционными заболеваниями, для которых характерна высокая контагиозность. Доктор К. Урбани сыграл большую роль в предотвращении панической реакции среди медицинского персонала. 11 марта 2003 г. он почувствовал симптомы болезни, с которой сам боролся в последние несколько недель. В это время он находился в самолете, летевшем из Ханоя в Бангкок. По прибытии в аэропорт города Бангкок доктор К. Урбани попросил никого из встречающих его лиц к нему не приближаться. В машине скорой помощи он был доставлен в блок местного госпиталя для инфекционных больных. В течение двух недель он отчаянно боролся с инфекционным заболеванием. Карло Урбани умер 29 марта 2003 года в госпитале г. Бангкок. В статье, опубликованной в NEJM 15 мая 2003 г., ее авторы – Brig Reilley, Michel Van Herp, Dan Sermand, Nicoletta Dentico – написали о том, что испытывают смешанные чувства: с одной стороны, – это чувство гордости за врача, преданного своему долгу, а с другой – непередаваемое чувство горя, постигшее весь цивилизованный мир в связи с безвременной смертью доктора Карло Урбани.
История открытия и изучения роли коронавируса в патологии человека
Коронавирус впервые был выделен у цыплят (1937 г.). В 1965 году Tyrell и Bynoe смогли осуществить культивирование человеческого коронавируса на эмбриональных клетках трахеи. Считается, что около 30% острых простудных заболеваний у человека связано с колонизацией коронавируса в эпителиальных клетках слизистой носа и трахеи. Основным клиническим проявлением острого простудного заболевания, вызванного человеческим коронавирусом, является острый ринит, трахеит. Полагалось, что коронавирус не вызывает поражения нижнего отдела дыхательных путей. Е.О. Балкарова с соавт. (1996–98 гг.) в Институте пульмонологии исследовала вирусный дисбиоз у больных с атопическим синдромом: бронхиальная астма, аллергический ринит, атопический дерматит. Авторы установили, что более чем у четверти больных атопическим синдромом выявляется положительная антигенемия и обнаружены специфические антитела к первому серотипу коронавируса. Помимо коронавируса, у больных также выявлялась персистенция ротавируса и аденовируса, но превалировало носительство коронавируса. Установленный факт вирусного дисбиоза побуждает к проведению дальнейших исследований, целью которых было бы установление причинной связи механизмов атопии и персистенции коронавируса.
В истории изучения роли коронавирусов в патологии человека особое место займет пандемия, которая началась в конце 2002 г. и стремительно распространялась в течение первого полугодия 2003 г.
В научном обзоре, который представлен ниже, последовательно приводятся данные по эпидемиологии пандемии ТОРС, генетической характеристике нового коронавируса (SARS–CoV), клинической картине, морфологическим изменениям в легочной ткани и основным лечебным программам.
Первая пандемия двадцать первого века началась в ноябре 2002 года на юге Китая в провинции Гуангдонг, где проживает более 75 миллионов человек. Население провинции занято преимущественно в агропромышленном комплексе. Многочисленные фермы специализируются на разведении диких животных, которые используются для приготовления деликатесов, добавляемых в пищу и при производстве парфюмерных изделий. Так, на фермах разводят енотовых собак (Raccoon dog, Nyctereutes procyonoides), китайского хорька–барсука (Ferret badger, Melogale moschata) и, наконец, пятнистое млекопитающее из семейства кошачьих (Palm civets, Paguma larvata), которое проживает в Африке и Азии (рис. 1). Раствор мyскус, получаемый от них, используют в парфюмерной промышленности (Arabic zabad).
Рис. 1. Млекопитающее из семейства кошачьих (Paguma larvata)
Как было показано в исследованиях D. Cyranoski, A. Abbot, указанные синатропные и ксенотропные млекопитающие стали источником сформировавшегося зооноза.
Официальное сообщение в ВОЗ пришло из Китая 14 февраля 2003 года. В нем сообщалось, что в провинции Гуангдонг госпитализировано 350 больных с атипичной пневмонией; умерло пять больных. Из Гонгконга 19 февраля пришло сообщение о том, что в университетской клинике наблюдаются мужчина 39 лет и мальчик 9 лет, у них грипп, вызванный Avian influenza (H5N1). Это было первое предположение о возможной причине начинающейся эпидемии гриппа.
Всемирная Организация Здравоохранения и Центр по контролю распространения инфекционных заболеваний (Атланта, США) взяли на себя роль координаторов центров по организации комплекса мероприятий, целью которых явилось установление этиологии разворачивающейся эпидемии, формирование рекомендаций по организации карантинных мероприятий, проведение серии конференций с обсуждением программ лечения больных ТОРС. Эксперты ВОЗ официально назвали новую болезнь дыхательных путей: severe acute respiratory syndrome, в русском переводе – тяжелый острый респираторный синдром (ТОРС). ВОЗ ежедневно публиковала кумулятивные данные по распространению ТОРС. В течение марта, апреля и мая болезнь охватила все континенты на земном шаре и стала первой пандемией XXI века.
Описано несколько эпидемиологических кластеров ТОРС. Первым явилось описание N. Lee et al. Ниже приводится схема (рис. 2), на которой изображен эпидемиологический кластер, расследованный в Гонконге.
Рис. 2. Эпидемиологический кластер ТОРС в Гонконге
Мужчина 64 лет, по специальности врач–нефролог (больной №1), приехал из Гуангдонга, чтобы осмотреть достопримечательности Гонгконга и навестить своего родственника (больной № 2, мужчина 53 лет). Вместе они находились около 10 часов, посещали парк Amoy. В тяжелом состоянии были доставлены в университетскую клинику, где скончались. Непосредственной причиной смерти явилась прогрессирующая острая неконтролируемая дыхательная недостаточность (респираторный дистресс–синдром). Медицинские сестры (больные №№ 3,5), которые занимались умершими больными, в последующем также поступили в блок интенсивной пульмонологии в связи с развившейся у них клинической картиной ТОРС. Больной мужчина 72 лет (№4) приехал из Торонто (Канада). В холле гостиницы, в которой он остановился (также как и больной №1), они встречались друг с другом. Он поступает в университетскую клинику вместе с больным №1. В гостинице, а в последующем и в госпитале его навещали мужчины (№№ 9,10), которые также заболели. Медицинская сестра (женщина 47 лет, №7), которая занималась мужчиной №4, оказалась инфицированной вирусом ТОРС и поступила с клиническими проявлениями болезни. Наконец, в представленном эпидемиологическом кластере мы видим заболевших женщин (№№ 6,8), которые работали в блоке интенсивной пульмонологии той самой клиники, куда поступали вышеописанные больные.
Эпидемиологическое исследование, проведенное группой доктора Le et al., демонстрирует контагиозность острого респираторного заболевания. Однако многое остается непонятным. Так, например, больной, который числился под первым номером, проживал в гостинице вместе со своей супругой. Она осталась здоровой, в то время как медицинская сестра, работавшая в шоковой палате, куда и поступил больной №7, в течение нескольких дней заболела ТОРС. Медицинский персонал оказался подверженным данному заболеванию. Так, среди медицинских работников, которые работали в госпиталях, развернутых для приема больных ТОРС в Китае, заболело около 25%. Высокий процент заболевших был также в госпиталях Гонгконга, Торонто, Сингапура. Анализ эпидемиологических данных демонстрирует, что лица, контактировавшие в домашних или больничных условиях с заболевшими ТОРС, оказались наиболее подверженными возникновению острого респираторного заболевания. Пик заболеваний пришелся на апрель и май 2003 года. В конце июня ВОЗ объявила, что территория Китая свободна от дальнейшего распространения ТОРС.
В нескольких лабораториях мира приступили к изучению природы заболевания. Эта была беспрецедентная в мировой практике организованная работа вирусологов, молекулярных биологов, микробиологов, направленная на установление причины ТОРС. Под эгидой ВОЗ осуществлялась координация усилий ученых. Результаты не заставили себя долго ждать.
Первые предположения, которые были высказаны: возбудителем нового инфекционного заболевания дыхательных путей у человека является вирус, относящийся к семейству Paramyxoviridae. Это большая группа вирусов, которая подразделена на два подсемейства: Pneumovirinae и Paramyxovirinae. Внимание было сконцентрировано на подсемействе пневмовиринов. В конце прошлого столетия в Австралии, Новой Зеландии и Юго–Восточной Азии отмечались вспышки инфекционных заболеваний с характерной клинической картиной менингоэнцефалита и пневмонии, которые вызывались вирусами Hendra и Nipah. Оба указанных вируса относятся к группе пневмовиринов. Это предположение не получило своего подтверждения при проведении генетических исследований.
Следующим этапом в изучении природы вируса явилось предположение об этиологической роли метапневмовируса человека. Он был выделен совсем недавно группой голландских вирусологов (van den Hoogen et al., 2001). В литературе встречается иногда его первое название: голландский метапневмовирус человека. Он относится к группе РНК–вирусов, филогенетически близок к птичьему метапневмовирусу. Он поражает как взрослых, так и детей. В клинической картине превалируют симптомы гриппоподобного заболевания, в более тяжелых случаях наблюдаются признаки бронхиолита, пневмонии. В Голландии были проведены эпидемиологические исследования по распространенности метапневмовируса человека. В детской популяции было установлено, что более чем у 25% детей выявляются антитела к антигену вируса. В осенне–зимний период отмечалось значительное повышение заболеваемости. Близкие данные голландских авторов были получены в Финляндии, Великобритании и Германии. Так как острое респираторное заболевание, вызванное метапневмовирусом человека, у отдельных больных протекало достаточно тяжело, то при исследовании возникло предположение о том, что он является возможным возбудителем ТОРС. В тяжелых случаях появлялась одышка (83%), сухой кашель (75%), стридор (50%) и высокая температура, т.е. клиническая картина напоминала ту, с которой врачи встретились при пандемии ТОРС. Однако и это предположение не получило своего развития. В конце марта стало очевидным, что пандемия вызвана коронавирусом, который так же, как и указанные выше вирусы, относится к подсемейству пневмовиринов.
До развернувшейся пандемии было известно три серотипа коронавирусов, новый четвертый тип обозначен. как SARS coronavirus.
На рисунке 3 схематически изображены серотипы известных коронавирусов. К первому относят человеческий, который маркирован, как HcoV–229E. К этому серотипу также относят вирус острого гастроэнтерита свиней, кошачьего перитонита, острой диареи свиней; вторую группу составляют человеческий коронавирус – ОС43, а также вирус гепатита мышей, энцефаломиелита свиней, бычий; к третьей группе серотипа относят коронавирусы бронхита птиц, уток. Таким образом, из многочисленных видов коронавирусов у человека патогенетическую роль играют HcoV–229E и ОС43. С ними связывают вспышки острых вирусных заболеваний верхнего отдела дыхательных путей и остро возникающую диарею. Как правило, активность коронавирусов, поражающих человека, приходится на ранний осенний период. Наиболее характерным проявлением острого вирусного заболевания является клиническая картина острого ринита. Однако не они явились причиной пандемии.
Рис. 3. Серотипы известных коронавирусов
На рисунке 4 представлены данные электронной микроскопии. Вирус имеет сферическую форму за счет шиповидных отростков, которые образуют подобие «солнечной короны»; это образное сравнение взято за основу названия – коронавирус (coronavirus).
Рис. 4. Коронавирус при электронной микроскопии
Вирион, как это видно при электронной микроскопии, представляет сферическую форму, его размеры колеблются от 60 до 220 нм. Геном представлен однонитевой РНК. Морфологическая структура представлена шиповидными отростками («солнечная корона»), нуклеокапсидом, липидсодержащей оболочкой, белковой мембраной. На рисунке 5 схематично представлены основные морфологические образования коронавируса.
Рис. 5. Основные морфологические образования коронавируса
Коронавирусы имеют различные механизмы связи с рецепторами клеток хозяина. Более изученным процессом является связь с рецепторами эпителиальных клеток посредством аминопептидазы (M. Marra et al.). Ведущая роль в процессе связывания с рецепторами клеток хозяина принадлежит гликопротеину шиповидных отростков (S–spike glycoprotein). Дальнейший процесс проникновения вируса в эндоплазматический ретикулум происходит с участием мембранного белка «М». Большинство известных нейтрализующих антител, а также лимфоциты с цитотоксическим действием реагируют с гликопротеином шиповидных отростков. Он используется для приготовления вакцин против мышиного коронавируса.
Одним из отличий коронавирусов первого и второго серотипов является наличие у ОС43 гемагглютинин эстеразы, что сближает его с вирусом гриппа.
Таким образом, биологическая связь между коронавирусом и рецепторами эпителиальных клеток осуществляется через большой гликопротеин шиповидных отростков. Совместно с трансмембранным белком М он взаимодействует с эндоплазматическим ретикулумом эпителиальных клеток. Следующий этап вирусной инвазии состоит в том, что происходит процесс встраивания этих белковых структур в аппарат Гольджи, копируется РНК по всей своей длине, в последующем нити РНК собираются в белки – нуклеокапсиды. Комплекс РНК в ассоциации с трансмембранным белком достигает мембраны эндоплазматического ретикулума, в котором находится в виде «почек». Вирус мигрирует через аппарат Гольджи и, в конечном счете, элиминируется из клетки посредством механизма экзоцитоза.
ВОЗ координировала работу молекулярных генетиков из разных стран мира. В Германии это работу осуществляли в генетической лаборатории Гамбурга и в университетских лабораториях Франкфурта–на–Майне (P.A. Rota et al., Ch. Drosten); в Канаде – в Центре генетических исследований в Ванкувере (M.A. Marra et al.), в США – в Центре по контролю за инфекционными заболеваниями (T.G. Kziazek et al.). Генетические исследования проводились также в других странах, что позволило сделать географическое сопоставление штамма, полученного после смерти Карло Урбани. Он известен в настоящее время, как штамм Урбани. Сравнительный анализ произведен со штаммами, полученными в Торонто, Гонгконге, Гуангдонге, и др. 14 апреля в 10 часов 50 минут по среднеевропейскому времени было завершено чтение нуклеотидных последовательностей нового коронавируса, который явился причиной тяжелого острого респираторного синдрома (ТОРС).
Он был маркирован, как уже говорилось выше, – SARS–CoV. Его геномная организация схожа с известными видами коронавирусов. Однако филогенетический анализ и сравнение последовательностей позволяет утверждать, что SARS–CoV не имеет сродства ни с одним из ранее охарактеризованных коронавирусов. Секвенирование установило 29727 нуклеотидных последовательностей, отличия касаются 24 позиций, найдены изменения также в полипротеинах (ORF). Большой гликопреин шиповидных отростков (S–протеин), с которым связывают вирулентность вируса, у нового коронавируса имеет короткий трансмембранный домен и цитоплазматическую часть, если его сравнить с другими известными коронавирусами (52 аминокислоты против 61–74 аминокислот). Различия установлены и при исследовании N–протеина, который содержит 422 аминокислоты, в то время как у других – 377–454 аминокислот.
Общее заключение, к которому пришли независимо исследовательские группы – SARS–CoV не происходит от какого–либо другого вируса, и человек с ним встретился впервые.
Клиническая картина ТОРС характеризуется появлением признаков, которые напоминают начало гриппа. Инкубационный период длится несколько дней. Если человек заболел, контактируя с больным человеком, то инкубационный период не превышает пяти дней. Более продолжительные сроки инкубационного периода характерны для передачи коронавируса от животных. В ноябре и декабре, когда только еще формировалась пандемия, высказывалось мнение о том, что инфекционное заболевание не передается от человека к человеку. При анализе эпидемиологических кластеров очень скоро была продемонстрирована высокая контагиозность ТОРС именно при контакте с больным человеком. Медицинские работники стали группой высокого риска.
Клиническая картина болезни зависит также от возраста. Острое начало, тяжелые осложнения и высокая летальность были характерны для пожилых людей. В возрасте после 65 лет летальность достигала 40%, в то же самое время она была существенно ниже среди детской популяции.
Все авторы привлекли внимание к тому, что у больных ТОРС болезнь начиналась с высокой температуры, и она не спадала в течение нескольких дней. Температурная реакция сопровождалась появлением мышечных и головных болей. Выраженные признаки поражения нейромышечной системы (особенно подчеркивается головная боль) наводили на мысль о том, что вероятным возбудителем являются вирусы Hendra или Nipah, которые относятся к группе нейроинфекционных заболеваний. Температурная реакция наблюдалась, как уже отмечалось, у всех наблюдаемых больных. На следующем месте по частоте встречаемости симптомов был кашель. Он характеризовался, как сухой, непродуктивный; кашель беспокоил особенно в ночные часы, нарушая сон заболевшего человека. Среди других признаков периода виремии следует обратить внимание на боли в горле, диарею. Однако эти симптомы не доминировали в клинической картине и встречались гораздо реже, чем температура и кашель. Физикальное обследование выявляло появление влажных хрипов в базальных отделах легких с обеих сторон. Интенсивность хрипов возрастала к завершению инспираторного цикла, они не зависели от положения больного и не исчезали после возникновения кашля. Характеристика аускультативной картины напоминала ту, которая встречается при бронхиолитах.
Непродолжительный по срокам инкубационный период заканчивался с появлением признаков вирусемии: высокая температура, нейромышечные боли, диарея, боль в горле. Продолжительность этого периода составила 3–5 дней. Грозным признаком, который свидетельствовал о начале периода осложнений болезни, была одышка. Одышка носила смешанный характер и нарастала во время разговора больного, туалета, носила особенно выраженный характер в ночные часы. С появлением одышки снижалась сатурация кислорода. Так, при проведении пульс–оксиметрии сатурация была ниже 90%, у тяжелых больных показатели снижались до 70%. В этот период все больные, у которых выявлялись признаки гипоксемии, нуждались в респираторной поддержке. Ингаляции кислорода, как правило, не приносили облегчения, что являлось показанием к проведению неинвазивной вентиляция легких или у крайне тяжелых больных – искусственной вентиляции.
Таким образом, в клинической картине ТОРС можно выделить несколько этапов. Начало болезни, которое знаменовало завершение инкубационного периода, характеризовалось гриппоподобными проявлениями. Однако следует обратить внимание на появление сухого, непродуктивного кашля, который нарушал сон и причинял большое беспокойство больному. Этот период виремии у тяжелых больных трансформировался в стадию острой дыхательной недостаточности, как проявление респираторного дистресс–синдрома. Среди этой категории больных возрастала летальность, они нуждались в проведении методов интенсивной терапии, включая респираторную поддержку. Наконец, необходимо выделить этап таких осложнений, как пневмония, сепсис, вызванный колонизацией грибами, преимущественно Aspergilla fumigates. Необходимо подчеркнуть особенности аускультативной картины у больных ТОРС. Влажные хрипы на высоте вдоха характерны для бронхиолита, изменения в аускультативной картине носили двухсторонний характер. Возникновению пневмонии предшествовало развитие клинической картины дыхательной недостаточности (респираторный дистресс–синдром).
Из лабораторных методов диагностики ТОРС внимание привлекает лейкопения и лимфоцитопения; последняя, возможно, обусловлена назначением терапии глюкокортикостероидами (N.S. Panesar). ВОЗ координировала работу клиницистов и провела несколько Интернет–конференций. В частности, обсуждались вопросы изменений на рентгенограммах органов грудной клетки и при проведении компьютерной томографии. На рисунках 6 и 7 приводится серия рентгенограмм из доклада K.W. Tsang et al.
Рис. 6. Рентгенограммаы органов грудной клетки при ТОРС (обьяснения в тексте)
Рис. 7. Рентгенограммаы органов грудной клетки при ТОРС (обьяснения в тексте)
На рисунке 6 рентгенограмма органов грудной клетки женщины 34 лет, которая наблюдалась в университетской клинике Гонгконга. На первой рентгенограмме представлены начальные проявления морфологических изменений при ТОРС, которые приобрели билатеральный характер и стремительно наросли в течение одних суток, несмотря на проводимую антибактериальную терапию. Данное клиническое наблюдение подчеркивает стремительный характер изменений, которые могут происходить у больных ТОРС, т.е. в течение одного – двух дней их состояние может стать критически тяжелым.
На рисунке 7 представлены рентгенограммы женщины 29 лет, у которой 20 марта 2003 года появились температура и кашель. Через неделю от начала заболевания она поступает в клинику в тяжелом состоянии, при рентгенографии выявляется диффузная консолидация в нижних и средних зонах обоих легких. Состояние ее прогрессивно ухудшается, и на второй день после госпитализации, в связи с развитием респираторного дистресс–синдрома, она поступает в блок интенсивной терапии.
На клинических конференциях, организованных ВОЗ и CDC, а в последующем Европейским респираторным и Американским торакальным обществами, в которых, в частности, приняли участие российские пульмонологи, особое внимание было уделено исходам тяжелого острого респираторного синдрома. Наибольший опыт по этим вопросам накопился у врачей из Гонгконга. Они выделили три варианта разрешения пневмонии: наиболее часто происходило полное обратное развитие воспалительных изменений в органах дыхания; у другой части больных в ближайшие два–три месяца происходил рецидив пневмонии; третью часть составили больные, у которых наметились признаки фиброза легких.
На рисунке 8 представлена серия компьютерных томограмм, на которых видны динамические изменения инфильтратов, расположенных в базальных отделах легких, с исходом в начинающийся фиброз.
Рис. 8. Серия КТ (исход ТОРС в фиброз легких)
J.M. Nicolas et al. опубликовали данные о морфологических изменениях легочной ткани, полученной при аутопсии умерших больных. Необходимо сразу сказать, что установить специфические изменения в легких, которые были бы патогномоничны для ТОРС, не удалось.
Для ранней стадии патологических изменений у умерших больных было характерно диффузное повреждение альвеол, но эти изменения не отмечались у всех умерших больных. Выражены изменения со стороны эпителиальных клеток, в цитоплазме которых обнаруживался коронавирус. Они теряли реснички, и происходила их гибель, в ряде случаев выявлялась выраженная метаплазия. Особое внимание было обращено на появление гигантских клеток в интерстиции. Вторичные изменения касались развития пневмонических инфильтратов. В большом проценте случаев у умерших выявлялись грибковые поражения – как морфологических структур легких, так и других органов и систем человеческого организма.
На рисунке 9 представлены гистологические исследования легочной ткани, которые относятся к ранним проявлениям ТОРС. Они характеризуются диффузным повреждением альвеол и их отеком.
Рис. 9. Гистологическая картина ранних проявлений ТОРС(легочная ткань)
На рисунке 10 представлены гистологические исследования легочной ткани умершего больного. Внимание было привлечено к появлению мультинуклеарных клеток с выраженной клеточной атипией.
Рис. 10. Мультинуклеарные клетки с выраженной атипией(легочная ткань)
У большинства умерших больных выявлялись изменения, характерные для бактериального инфекционного процесса. Эта проблема дискутировалась, так как оставалось непонятным: связаны ли бактериальные воспалительные процессы в легких с естественным течением болезни или же они носят ятрогенный характер и появляются вследствие назначенной терапии антибиотиками и стероидными гормональными препаратами?
На рисунке 11 представлены данные гистологического исследования больного, умершего от ТОРС. Характер изменений свидетельствует о диффузном повреждении альвеол и развитии бронхопневмонии, о чем говорит нейтрофильная инфильтрация.
Рис. 11. Нейтрофильная инфильтрация легочной ткани (развитие бронхопневмонии)
Выше уже обсуждалась проблема грибкового поражения дыхательных путей. Профессор N. Zhong наблюдал больного, умершего от ТОРС, который длительное время находился в реанимационном отделении, ему проводилась искусственная вентиляция легких и он получал массивную терапию антибиотиками. На рисунке 12 приводится гистограмма легочных альвеол, заполненных грибами рода Aspergilla fumigates.
Рис. 12. Гистограмма альвеол, заполненных Aspergilla fumigates
В проведенных Интернет–конференциях было обращено особое внимание на эффективные методы лечения, многие из которых были подвергнуты критическому анализу. Так, особое внимание было обращено на применение кортикостероидов и рибавирина у больных ТОРС. Дискуссия была основана на том, что при применении кортикостероидов наблюдалась лимфоцитопения, которая, как полагают, возникала не вследствие вирусного заболевания, а вследствие их назначения. В отношении оценки эффективности рибавирина также были высказаны противоречивые мнения. Большинство больных с ТОРС получали рибавирин, который не проявил своей биологической активности против коронавируса при исследовании in vitro. В этой связи обсуждается оценка эффективности по данным in vitro и in vivo. Дискуссию не вызвали мероприятия, которые были направлены на организацию лечения больных ТОРС. За стандарт был принят опыт клиник университета г. Гонгконг. Больные, которые поступали в университетскую клинику, госпитализировались в отдельную палату. Они подвергались тщательному клиническому осмотру, и им проводилось рентгенографическое исследование органов грудной клетки. Больным, которым был поставлен диагноз пневмонии, назначались цефалоспорины третьей генерации и макролиды. Действовало «правило второго дня» от назначения комбинированной терапии антибиотиков. Если терапия была эффективной, что оценивалось по температурной реакции и общим клиническим проявлениям, то больной с пневмонией продолжал лечение в обычной палате. Однако у тех больных, у которых терапия была не эффективна, вновь собирался эпидемиологический анамнез, производилось повторное тщательное клиническое обследование и если возникало подозрение на ТОРС, то больные помещались в блоки для инфекционных больных. В тех клинических наблюдениях, когда диагноз тяжелого острого респираторного синдрома подтверждался, больные переводились для продолжения лечения в специализированные блоки для лечения больных ТОРС. Эти блоки должны быть оборудованы по техническим принципам палат для больных с особо опасными инфекционными заболеваниями (чума, холера, сибирская язва и другие). Придерживаясь этих условий организации лечебного процесса для больных с ТОРС и строго выполняя протоколы ведения больных с атипичной пневмонией, удалось приостановить распространение ТОРС в начале во Вьетнаме, а в дальнейшем и в других странах Юго–Восточной Азии.
Критическому анализу были подвергнуты назначения рибавирина, глюкокортикостероидов, а также антибиотиков. Исследования, которые были проведены в вирусологических лабораториях, показали, что рибавирин не обладает выраженной активностью, направленной на снижение репликации коронавируса. Дискуссия по этому вопросу отложена до проведения рандомизированных клинических испытаний рибавирина, что осуществить достаточно сложно. Назначение глюкокортикостероидов вызвало острую дискуссию, так как сама болезнь вызывает выраженную иммуносупрессию, которая гипотетически может усугубляться назначением стероидных гормональных препаратов. Наконец, антибактериальная терапия включала режимы, когда назначались цефалоспорины третьей генерации и макролиды или же фторхинолоны. Необходимо подчеркнуть, что назначение антибиотиков не оказывало противовоспалительного эффекта у больных ТОРС. Высокий процент грибковых осложнений при комбинированном назначении глюкокортикостероидов и антибиотиков, диктует необходимость их назначения только по самым строгим показаниям – это пневмония, гнойные деструктивные легочные осложнения. Координирующая роль ВОЗ и Американского института по контролю распространения инфекционных заболеваний позволила в предельно короткий срок провести сравнительный анализ лечебных программ, которые осуществлялись в различных странах у больных ТОРС. Высокая летальность больных ТОРС отмечена в китайских больницах и госпиталях г. Торонто. В старших возрастных группах летальность превысила 40%, в то время как в общей популяции она составила 5–8%, т.е. те же показатели, с какими врачи встречаются при ведении больных с приобретенной пневмонией. В Западной Европе и в США не умерло ни одного больного с ТОРС. Возникает вопрос о методах лечения, которые были применены, позволивших добиться такого высокого качества лечебных мероприятий. Необходимо сказать, что большую роль играет строгое выполнение клинических рекомендаций по ведению больных с ТОРС. Это положение необходимо поставить не первое место. Решающую роль сыграли реанимационные мероприятия, потребовавшие проведения искусственной вентиляции легких и проведение профилактических мероприятий, направленных на предотвращение развития вентиляционной пневмонии. Следует ограничить назначение лекарственных препаратов. Внимание было привлечено к назначению комбинированной терапии двумя антивирусными препаратами: рибавирин и озелтамивир (оzeltamivir – ингибитор нейраминидазы).
Доктор E.B. Wu, который в марте 2003 года работал в университетской клинике Гонгконга с больными ТОРС, сам заболел 10 марта. Особенностью течения его болезни было развитие синдрома диссеминированной внутрисосудистой коагулопатии, который предшествовал развитию пневмонического инфильтрата и совпал с периодом виремии. Доктор получал рибавирин 1–2 г per os, озелтамивир 75 мг ежедневно, вводился в/в метилпреднизолон, с присоединением пневмонии был назначен левофлоксацин. Тяжелое течение ТОРС удалось успешно контролировать.
Критический анализ проводимых лечебных программ носил конструктивный характер, в определенной степени стимулируя активный поиск антикоронавирусных препаратов. В этой связи внимание привлекли ингибиторы аминопепти дазы