Болезнь келлера что это
Болезнь Келлера
Болезнь Келлера является разновидностью остеохондропатии. При этой болезни происходит некроз отдельных костей ступни из-за их неполноценного кровоснабжения. Болезнь открыл в начале двадцатого века немецкий рентгенолог Келлер. И хоть прошло уже больше века, о ней и сегодня информации собрано не очень много, ведь встречается эта болезнь редко. Известно, что болезнь чаще выявляется у детей, но есть случаи манифестации и у взрослых. Пациенты чувствуют боль при ходьбе, щадят стопу, поэтому походка меняется. Заболевание провоцирует микропереломы костей плюсны.
Механизм развития болезни Келлера
В основе недуга лежит разрушение губчатой костной ткани.Заболевание бывает двух видов. Для первого вида характерно поражение ладьевидной кости, находящейся в центре стопы, для второго – головок костей плюсны (основание пальцев ступни). И в первом, и во втором случае происходят дегенеративно-дистрофические изменения трубчатых костей вплоть до асептического некроза, то есть механизм развития патологии будет одинаковым. Обычно заболевание одностороннее, но иногда страдают сразу две ноги.
Причины появления болезни Келлера
Болезнь Келлера возникает из-за изменения кровообращения в ступне (иногда до полного его прекращения). Конкретные причины появления болезни Келлера пока не выявлены, но факторы, которые этому способствуют, врачами озвучены:
Общие признаки болезни Келлера
Симптомы болезни Келлера первого и второго вида выражены не явно, а первые проявления проходят быстро, поэтому начало, как правило, проходит незаметно.
Боль, появляющаяся после физической нагрузки, в области стопы проходит быстро, она несильная, поэтому пациент о ней забывает быстро. Отечность мягких тканей тоже не ярко выражена и не приносит серьезного дискомфорта. Самочувствие больного не нарушается, температура остается нормальной, покраснения в области поражения не наблюдается. В связи с этим пациент, как правило, к врачу не обращается, а болезнь прогрессирует. Выявляется она случайно при диспансеризации или при обследовании во время диагностики другого заболевания.
Признаки болезни Келлера 1 вида.
Остеохондропатией ладьевидной кости чаще страдают мальчики-дошкольники. У них на медиальном крае тыла стопы формируется припухлость. При пальпации может возникать болезненность. Пациенты жалуются на боль в подоошвепри длительной ходьбе или беге. У детей меняется походка, они щадят внутренний край стопы и ходят, опираясь на наружную сторону ступни. Если не принимать никаких мер, боль начинает беспокоить и в покое. Гиперемии пораженной зоны, локального и общего повышения температуры не происходит.
Признаки болезни Келлера 2 вида.
Разрушаются плюсневые кости чаще у 12-14 летних девочек. У больных появляется припухлость в области плюсны. Там же возникает и болезненность. Обычно поражается головка 2 или третьей плюсневой косточки. Крайне редко страдают сразу несколько косточек. Палец, соответствующий пораженной косточке,становится меньше, движения в этом суставе ограничиваются. При болезни 2 вида поражаются, как правило, две ноги. Пациентам больно стоять на носочках, ходить в мягкой обуви с тонкой подошвой по неровной поверхности.
Течение болезни Келлера.
Недуг длится, как правило, около трех лет. Болезнь 2 вида протекает дольше, чем болезнь Келлера 1. При правильном и своевременном лечении кровоснабжение ступни нормализуется, костная структура постепенно восстанавливается и регенерируется. Но, если болезнь запустить, она может осложниться некрозом пораженных костей или расплавлением костной ткани. Кроме того, могут иметь место следующие осложнения.
Осложнения болезни Келлера
Если вовремя принять меры, то осложнения не успевают развиться. Болезнь заканчивается выздоровлением. В противном случае, возможно развитие следующей патологии.
Диагноз
Диагноз основывается на расспросе пациента (жалобы на боль при ходьбе, особенно босиком по бугристой поверхности), на осмотре (припухлость в области больных косточек), пальпации (болезненность определенных участков стопы) и рентгенологических данных.
На рентгенологическом снимке обнаруживаются типичные изменения согласно стадиям асептического некроза. Сначала костный рисунок уплотняется, затем возникают зоны разрежения ладьевидной кости или головок плюсневых костей, фрагментация костной ткани, возможны патологические переломы.
Лечение болезни Келлера
Важно вовремя обратиться к специалисту. В начальных стадиях можно остановиться только на щажении стопы и ограничиться терапевтическими методами. При правильном и систематическом лечении анатомические элементы ступни могут полностью восстановиться, ее функция не нарушается.
Ограничение нагрузки на стопы путем использования специальных приспособлений – ортопедических стелек, вкладышей, супинаторов, ортезов. Если поражена одна ступня, можно пользоваться костылем. Иногда приходится накладывать гипсовую повязку (гипсовый сапожок) или фиксирующую шину для лучшей иммобилизации на 1 месяц. Очень важен восстановительный период. Необходимо отказаться от спортивных состязаний, от активных игр, от бега и прыжков и пользоваться качественной ортопедической обувью со специальными индивидуальными стельками.
2. Лекарственная терапия.
В основном, врачи назначают анальгетики для купирования боли, противовоспалительные препараты для снятия отечности, препараты кальция и фосфора для регуляции метаболизма, витаминные комплексы.
4. Лечебная физкультура.
Врач ЛФК предлагает специальные упражнения для стоп, которые являются неотъемлемым условием восстановления больного. После удаления гипсовой повязки (она накладывается на 3-4 недели), активность ступни должна быть ограничена, но лечебная физкультура и ее массаж должны быть обязательными. Специальные упражнения ЛФК направлены на создание оптимальных условий для питания пораженных участков ступни. Постепенно подключается осевая нагрузка на ногу.
5. Хирургическое вмешательство.
Оперативные манипуляции назначаются в крайне случае, когда состояние очень запущено. В этом случае в кости создают отверстия для улучшения кровоснабжения.
Профилактика болезни Келлера
Профилактика болезни Келлера перекликается с профилактикой плоскостопия и включает те же меры:
Болезнь Келлера поражает стопу. Она бывает двух типов и чаще встречается у детей. Одним из главных факторов ее возникновения является неправильный выбор обуви и интенсивная нагрузка на ступню (занятия активными видами спорта). Большую роль играет наследственная предрасположенность.
Своевременное обращение к ортопеду при появлении болезненности и отечности в области ступни очень важно. Лечение обычно консервативное и заключается, прежде всего, в покое, вплоть до иммобилизации больной стопы. Реабилитация должна выдерживаться строго. На весь период ребенок освобождается от обычных занятий физкультуры. Показано только плавание. При правильном и вовремя начатом лечении прогноз благоприятный.
Болезнь Келлера
Общие сведения
Болезнь Келлера — заболевание, поражающее кости стопы. Как правило, оно диагностируется в юношеском и детском возрасте. Развитие этого недуга выражается остеохондропатией – постепенным процессом разрушения ткани кости и последующим ее восстановлением. Впервые это заболевание описал рентгенолог Келлер из Германии, это случилось в начале прошлого века.
Если у человека развивается болезнь Келлера, в организме происходит нарушение притока крови к костям стопы. В итоге в стопы не поступает нужное количество кислорода и ряда питательных веществ, нужных для нормального функционирования тканей. Начинается процесс отмирания костной ткани, который в медицине принято называть асептическим некрозом. Отмирание ткани стопы при болезни Келлера происходит без участия инфекционных процессов. Среди всего разнообразия недугов костной системы человека остеохондропатии составляют примерно 3%.
Причины
Заболевание проявляется как следствие ряда причин, которые приводят к ухудшению обращения крови в области стопы. Прежде всего, это разнообразные травмы стопы, постоянное ношение тесной и неудобной обуви неправильного размера. Болезнь Келлера может развиваться у людей, страдающих артритом, артрозом, а также некоторыми болезнями, связанными с эндокринными и гормональными нарушениями. Еще одним важным фактором в данном случае является наследственная расположенность к развитию этого недуга. Приобретенные или врожденные дефекты стопы (чаще всего это плоскостопие) могут также привести к проявлению этой болезни. Важным фактором также является нарушение обменных процессов в организме человека. Однако специалисты отмечают, что окончательно о точных причинах остеохондропатий не известно до сих пор.
Формы болезни
Медики, которые диагностируют болезнь Келлера, определяют два вида заболевания, в зависимости от того, поражение каких именно костей происходит.
Если у человека определяется болезнь Келлера 1, то речь идет о поражении ладьевидной кости стопы. Эта кость располагается у внутреннего края стопы. Болезнь Келлера 2 проявляется патологическими изменениями в головках второй и третьей плюсневых костей стопы. Эти кости соединяются суставными поверхностями с фалангами пальцев. Болезнь Келлера 2 степени чаще развивается у подростков.
Кроме того, определяя симптомы, которыми проявляется остеохондропатия, врачи разделяют течение заболевания на несколько стадий. На стадии некроза у больного происходит гибель костных балок, являющихся структурными элементами костей. Такие изменения ярко выражены, их можно разглядеть даже на фото. На стадии компрессионного перелома происходит образование новых элементов костной ткани, однако сейчас они еще не имеют достаточной прочности. В этот период костные балки часто не могут выдержать сильной нагрузки. Вследствие этого происходят их переломы, и балки могут вклиниваться друг в друга. Далее следует стадия фрагментации, на которой остеокласты (те клетки, которые разрушают кость), способствуют рассасыванию костных балок. Завершающая стадия заболевания – это процесс восстановления формы, а также структуры кости. Ответ на вопрос как лечить болезнь, напрямую зависит от того, какая именно стадия недуга имеет место на данный момент. Поэтому лечение болезни Келлера можно начинать только после тщательной профессиональной диагностики.
Симптомы
Болезнь Келлера I в большинстве случаев диагностируется у мальчиков-дошкольников в возрасте от 3 до 7 лет. Изначально ребенок отмечает болезненность и признаки припухлости на тыльной стороне внутреннего края стопы. Из-за болезненности отмечается постоянно прихрамывание у ребенка, который старается в процессе ходьбы опираться на противоположную, наружную часть стопы. Как правило, заболевание поражает только одну стопу. Оно продолжается около года, после чего боль постепенно прекращается.
Болезнь Келлера II чаще всего диагностируется у девочек-подростков. Ее впервые описал травматолог Фрейберг из США, а Келлер изучил этот тип заболевания более подробно и дал его описание. Эта форма болезни часто бывает двухсторонней. Как правило, начало недуга остается незамеченным. Изначально в области головки II или III плюсневых костей развиваются болевые ощущения. Они сразу проявляются в тех случаях, когда дается нагрузка на передний отдел стопы, а позже больной чувствует боль и в состоянии покоя. Постепенно отмечается появление хромоты, пациент не может ходить в обуви с тонкой подошвой, ему очень сложно ходить босиком, особенно если поверхность неровная. Там, где развивается патологический процесс — на тыльной поверхности стопы — проявляется отек. Тот палец, который располагается рядом с головкой пораженной кости, становится короче, движения в суставе ограничиваются. Все эти симптомы присутствуют у пациента на протяжении примерно двух лет, после чего боль постепенно начинает стихать. Однако если за этот период произошли изменения в суставе, то боли вскоре могут проявиться вновь. Иногда диагностируются семейные случаи поражения стоп. Чаще всего болезнь локализируется у головки II или III плюсневых костей, но поражение нескольких костей происходит редко.
Диагностика
Болезнь Келлера диагностируется на основе обнаруженных изменений в костях, которые были поражены. Их позволяют определить рентгеновские снимки. Вид недуга определяется в зависимости от того, где конкретно развиваются процессы разрушения либо восстановления ткани кости. Очень часто болезнь Келлера I определяется случайно, когда рентгенологическое исследование проводится по иному поводу.
Лечение
При болезни Келлера I остеохондропатией поражается ладьевидная кость. В процессе развития этого типа заболевания происходит перелом ладьевидной кости. Лечение заболевания, как правило, происходит после случайного установления диагноза, когда врач выявляет закрытый перелом кости стопы. На рентгеновских снимках при этом типе болезни четко видно, как разрушается ладьевидная кость стопы. Следует учесть, что если поражается ладьевидная кость руки, то речь уже идет о болезни Ирейсера, а не о болезни Келлера.
Как правило, болезнь Келлера 1 лечится с помощью консервативной терапии. Если в процессе диагностики был выявлен перелом ладьевидной кости кисти, то лечение проводится с использованием гипсовой повязки. При поражении стопы ноги необходимо обеспечить ее разгрузку и последующую иммобилизацию. Стопу, которая болит, необходимо держать в состоянии неподвижности. В большинстве случаев гипс на стопу или кисть (при поражении запястья) накладывается на четыре недели. После снятия гипса ребенка, у которого ранее произошел асептический некроз, необходимо ограничить в подвижности. Иногда больному показано ходить с тростью или передвигаться с помощью костылей. После снятия гипса ребенку желательно носить специальные стельки, которые изготавливаются по индивидуальному заказу. Если стельки сделаны правильно, то их использование дает возможность уменьшить то давление, которое приходится на ладьевидную кость. Следовательно, ребенок не страдает от сильной боли, а питание тканей восстанавливается быстрее. Очень важный момент в процессе лечения – ношение ребенком правильно подобранной ортопедической обуви, которая позволяет сохранить правильную форму стопы.
Не нужно в период восстановления прыгать, бегать, чтобы в кости стопы не образовалась трещина. К тому же если кости после перелома срастаются не сразу, то позже может образоваться ложный сустав. При таком состоянии изменяется структура, а также форма противостоящих отломков кости. Иногда в этом случае требуется хирургическая операция, поэтому к периоду реабилитации при болезни Келлера следует отнестись с особым вниманием.
Чтобы кость восстанавливалась быстрее, пациенту назначаются лекарственные препараты, которые способствуют улучшению кровообращения, а также обмена веществ в организме. Больному назначается прием препаратов, активизирующих обмен кальция и фосфора в организме. Могут назначаться витамины B, E, а также комплексные витаминные препараты, в которых содержится кальций в биодоступной форме. Иногда врач назначает курс электрофореза с хлоридом кальция, анальгетиками, никотиновой кислотой. Кроме того, хороший эффект отмечается при проведении тепловых процедур, применении аппаратных физиотерапевтических методов.
Оперативное лечение практикуется относительно редко. Однако когда отмечаются сильные боли, а эффекта от консервативной терапии не наблюдается, возможно проведение реваскуляризирующей остеоперфорации. При такой операции в ладьевидной кости проделываются небольшие каналы, в которых относительно быстро прорастают новые сосуды. Это позволяет существенно улучшить питание кости, которая восстанавливается более активно. Как следствие, болезнь Келлера I излечивается намного быстрее.
При условии правильного подхода к лечению и при своевременном применении всех указанных методов ребенок выздоравливает, и нарушений функций стопы после болезни не отмечается. Но если недуг не лечить, что случается очень часто ввиду отсутствия диагностики, форма ладьевидной кости часто нарушается, и у ребенка развивается плоскостопие.
Лечение болезни Келлера 2 заключается, прежде всего, в ограничении движений. Это достигается с помощью наложения повязки из гипса на стопу. Такую повязку следует носить на протяжении 3-4 недель, а после ее снятия необходимо избегать слишком сильных нагрузок. Кроме того, назначаются физиотерапевтические процедуры, сеансы массажа мышц стопы и голени. Эффективна в данном случае также специальная лечебная гимнастика. Также практикуется ношение ортопедической обуви, периодические ванны для ног. Важно учесть, что при отсутствии лечения недуг может продолжаться около трех лет, и, к тому же, может нарушиться функция сустава.
Осложнениями болезни Келлера при отсутствии адекватного лечения могут стать деформации костно-мышечной системы, остеоартроз, плоскостопие, контрактура сустава.
Болезнь Келлера 2
Истории пациентов
Перед тем как рассматривать клинический случай хотелось бы внести ясность в определения и терминологию используемую по отношении к болезни Келера. Болезнь Келера (Köhler) названная так в честь своего первооткрывателя в 1908 году, представляет собой аваскулярный некроз ладьевидной кости стопы. Всего в литературе описано около 40 различных заболеваний характеризующихся развитием аваскулярного некроза эпифизов, апофизов и малых костей и объединённых в группу остеохондрозов. Этиология данной группы заболеваний не до конца изучена, наиболее вероятно, что к аваскулярному некрозу приводит группа причин, таких как сосудистые аномалии, нарушения в системе свёртывания крови, и генетические причины. Наиболее распространёнными являются такие остеохондрозы как болезнь Кинбека, Фрайберга и Паннера (Kienbock, Freiberg, and Panner diseases). Болезнь Фрайберга это и есть аваскулярный некроз головки 2 плюсневой кости. Болезнь Кинбека – аваскулярный некроз полулунной кости запястья, а болезнь Паннера – аваскулярный некроз головчатого возвышения мышелка плечевой кости.
В нашей стране по какой то причине болезнь Фрайберга называетися болезнью Келлера 2, а собственно болезнь Келлера называется болезнью Келлера 1. Болезнь Келлера 1 (или просто болезнь Келлера) крайне редкое заболевание, и встречается она у мальчиков в возрасте 6-7 лет.
Таким образом, мы будем говорить о болезни Фрайберга, так как это наименование используется в международной практике, но помнить о том, что в нашей стране это называется болезнью Келлера 2.
Болезнь Фрайберга – аваскулярный некроз головки плюсневой кости, наиболее часто (в 68% случаев) наблюдается аваскулярный некроз головки 2 плюсневой кости, в 27 % случаев головки 3 плюсневой кости, в 3% случаев – 4 плюсневой кости. Головки 1 и 5 плюсневых костей не поражаются, в 10 % случаев наблюдается двухстороннее поражение.
На начальных стадиях заболевания (1-2 ст) лечение чаще консервативное, сводится к функциональной разгрузке и иммобилизации на срок 6-8 недель. Для последующей разгрузки могут использоваться ортопедические стельки и специальная обувь исключающая перекат стопы. Также проводятся упражнения по растяжке ахиллова сухожилия и икроножной мышцы.
Хирургическое лечение зависит от стадии заболевания. На ранних стадиях возможно использование декомпрессии и реваскуляризации. Наиболее часто пациенты обращаются за хирургической помощью на более поздних стадиях, когда рост остеофитов и коллапс головки плюсневой кости приводят к уменьшению амплитуды движений и появлению болей в области 2 плюсне-фалангового сустава. По этой причине наиболее часто выполняется дебридмент – удаление свободных внутрисуставных тел, резекция остеофитов. Также в литературе описаны различные варианты остеотомий с поднятием плантарной части головки вверх. На заключительных стадиях заболевания иногда применяется резекция головки плюсневой кости с возможным использованием интерпозиционной артропластики.
Клинический случай, болезнь Келлера 2, болезнь Фрайберга.
Пациент А, 55 лет, длительное время отмечал боли и ограничение амплитуды движений во 2 плюсне-фаланговом суставе правой стопы. В связи с нарастающим болевым синдромом обратился в К+31. Осмотрен травматологом, выполнены рентгенограммы, МРТ правой стопы. Диагностирован асептический некроз головки 2 плюсневой кости, Болезнь Фрайберга (в отечественной литературе болезнь Келлера 2).
При клиническом осмотре определяется умеренный отёк в средней части переднего отдела стопы, при пальпации боль в проекции 2 плюсне-фалангового сустава. При оценке амплитуды движений во втором плюсне-фаланговом суставе провоцируется боль, движения качательные, амплитуда менее 5 градусов. На рентгенограммах отчётливо видны разрастания костной ткани в области головки 2 плюсневой кости и свободное внутрисуставное тело.
МРТ позволяет оценить мягкотканные структуры, на представленных ниже снимках видно как сухожилие разгибателя пальца буквально натянуто на огромныйостеофит выросший по тыльной поверхности головки 2 плюсневой кости.
Принято решение о выполнении оперативного вмешательства. Учитывая пожилой возраст пациента, длительное существование проблемы (более 30 лет) операция выполнена в объёме удаления свободных внутрисуставных тел, резекции костно-хрящевых экзостозов, синовэтомии.
После выполнения доступа ко 2 плюсне-фаланговому суставу визуализируются значительные костные разрастания по тыльной поверхности головки 2 плюсневой кости а также свободный хрящевой фрагмент эллипсовидной формы, лежащий в углублении подобно яйцу птицы в гнезде. Экзостозы резецированы, свободные тела удалены, выполнено иссечение воспалительно изменённой синовиальной оболочки сустава.
Капсула сустава ушита отдельными узловыми швами.
При оценке амплитуды движений определяется тыльное сгибание до 60 градусов.
Кожа ушита внутрикожным швом. В послеоперационном периоде пациент использовал специальную обувь с разгрузкой переднего отдела стопы на протяжении 2 недель, с дальнейшим переходом к ношению обычной обуви. С целью обезболивания были назначены НПВП, а также холод местно по 30 минут каждые 4 часа на протяжении 10 дней. Ниже представлены рентгенограммы после операции.
Через 3 дня после операции начата пассивная ЛФК, с 3 недели активная ЛФК во 2 плюсне-фаланговом суставе. Пациент восстановил безболезненную амплитуду движений во 2 плюсне-фаланговом суставе правой стопы и смог вернуться к своему любимому делу – игре в гольф.
Таким образом, болезнь Фрайберга (или болезнь Келлера 2) – редкое заболевание, которое приводит к нарушению функции переднего отдела стопы. Очень важно чтобы врачи травматологи- ортопеды первичного звена были в курсе о существовании данного заболевания и знали о возможных методах его лечения.
Рассмотрим ещё один интересный пример пациента который обратился к нам с диагнозом болезнь Келлера 2.
Остеохондропатия может развиться и на фоне травмы. В этом случае пациентка Л.25 лет ударилась 2 пальцем стопы о камень. В большинстве случаев при таком типе травмы происходит перелом основной фаланги пальца, однако в редких случаях возможен и вдавленный перелом головки плюсневой кости. Развивающиеся за этим изменения по своей клинике соответствуют болезни Фрайберга (или болезни Келлера 2).
На МСКТ выполненной в ходе предоперационного планирования хорошо виден как вдавленный участок головки, так и экзостоз на её тыльной поверхности.
Выполнен доступ по тыльной поверхности 2 плюсне-фалангового сустава. Визуализируется экзостоз, хрящ головки 2 плюсневой кости отслоен по тыльной поверхности.
Первым этапом производится резекция экзостоза, удаление разрастаний синовиальной оболочки сустава. Уже после этого движения в суставе становятся более свободными. Но учитывая наличие дефекта хрящевой ткани по тыльной поверхности головки целесообразно проведение клиновидной резекции по типу Weil с небольшим укорочением и поднятием головки, чтобы не повреждённый суставной хрящ оказался на тыльной поверхности и обеспечивал нормальное скольжение.
После проведения клиновидной резекции производится фиксация остеотомии при помощи винта с двойной резьбой типа Герберта диаметром 3,5 мм. Данный тип фиксатора обеспечивает стабильную фиксацию отломков и в дальнейшем не требует удаления.
Отслоенный хрящ фиксируется трансоссальными швами, для обеспечения возможности его приростания обратно к кости.
Ниже приведен схематичный результат выполненной операции.
После операции производится оценка амплитуды движения.
Технически возможно полное восстановление амплитуды движений. В послеоперационном периоде крайне важно сразу же начать разработку пассивной амплитуды движений. Первые 4 недели используется обувь с разгрузкой переднего отдела – ботинки Барука. Полная нагрузка, включая занятия спортом разрешается через 12 недель после операции.
Клинический пример функционального результата у пациентки с двухсторонней болезнью Келлера 2, 2 плюсневой кости на левой стопе, и 2-3 плюсневых костей на правой стопе. Оценка амплитуды движений через 12 недель после операции.
Пациентка вернулась к занятиям в спортзале, и снова с лёгкостью выполняет выпады, приседания, отжимания. Также возобновила длительные пешие прогулки (более 10 км)
Такой хороший функциональный результат не был бы возможен без хирургического лечения и строгого соблюдения реабилитационного протокола. Пациентка была настроена на результат, каждый день занималась лечебной физкультурой, и в итоге полностью восстановила амплитуду тыльного сгибания пальцев.
Никифоров Дмитрий
Александрович
Врач травматолог-ортопед