Болезнь фабула что это
Болезнь фабула что это
Общая психопатология
Бредовые идеи очень многообразны, на основе ряда параметров выделяют различные типы бреда:
По содержанию (сюжету, фабуле).
Содержание бредовых идей — это то, что первое обращает на себя внимание при попытке классифицировать бред. Однако анализ непосредственного содержания бреда имеет ограниченное диагностическое значение, так как содержание бреда в значительной степени зависит от факторов, не имеющих прямого отношения к болезни, его вызывающей (эпоха, социальное окружение, жизненные интересы и ценности пациента и пр.).
Так, бредовые идеи во многом отражают специфику времени, в котором живет человек. Например, у некоторых пациентов, заболевших в 1970–80-х годах, до настоящего времени на протяжении более 30 лет в переживаниях фигурируют деятели КГБ и коммунистической партии той поры, хотя они уже давно сошли с политической сцены, а страна стала совершенно другой. При этом, если у этих пациентов преобладают убеждения о влиянии на них «лазерами» и другими техническими средствами, то у пациентов, заболевших на рубеже конца 1980 — начала годов чаще стали появляться идеи порчи, сглаза, воздействия колдунов и экстрасенсов (тогда было время возрождения интереса к этим вопросам после того, как они были закрыты для обсуждения в СССР).
Тем не менее три основные (наиболее общие) фабулы бреда — преследования, величия и самообвинения — встречаются неизменно, кроме того, их выделение несет определенную диагностическую информацию (к примеру, идеи самообвинения, скорее всего, свидетельствуют о наличии депрессии и могут означать повышение риска суицидных попыток).
А. БРЕД ПРЕСЛЕДОВАНИЯ
Бред преследования (персекуторный бред, параноидный бред) — убежденность в том, что некие личности так или иначе следуют за больным со стремлением причинить ему вред. Идеи этого круга вызывают у пациентов тревогу, страх и попытки избежать преследование. Последние имеют два типа:
• Попытки оградить себя чем-либо от преследователей: убежать, уехать в другой город (т.е. оградить расстоянием), закрыть комнату на дополнительные замки, заколотить окна, одеться в защитную одежду, отказаться от еды, иногда — совершить самоубийство.
• Попытки своими активными действиями сделать преследование невозможным («преследуемые преследователи»): раскладывают по квартире метки, по которым можно было бы вычислить и доказать присутствие посторонних, ищут их или сами начинают следить за теми людьми, кто, по их мнению, их преследует, угрожают, а в некоторых случаях проявляют физическую агрессию.
Частными вариантами идей преследования являются идеи:
Б. БРЕД ВЕЛИЧИЯ
Бред величия характеризуется значительной переоценкой больным своего статуса в обществе, своих психических и физических возможностей. В большинстве случаев больные с бредом величия спокойны и доброжелательны, терпимы к внешним неудобствам и не склонны к агрессии, хотя в некоторых случаях могут быть нетерпеливы или даже злобны при неудачных попытках заставить слушать или следовать за собой окружающих людей.
Частные случаи бреда величия:
В. БРЕД САМООБВИНЕНИЯ (ДЕПРЕССИВНЫЙ БРЕД)
По степени необычности бреда
Степень необычности бреда (близко по смыслу «размах» или «масштаб» бреда) может быть различна. Крайние формы:
• Бред обыденных отношений (бред «малого размаха», кухонный бред) — охватывает бытовые ситуации с участием одного или нескольких лиц из ближайшего окружения больного (соседей или родственников). Обычно представлен идеями ущерба, имеющими относительно реалистическое конкретное бытовое содержание («соседи по коммунальной квартире включают мою лампочку в коридоре, чтобы на моем счетчике набежал счет», «свекровь меняет в холодильнике мою хорошую петрушку на свою завядшую»).
• Мегаломанический (грандиозный) бред — нелепый, фантастический бред с переживаниями грандиозного масштаба. Может быть представлен как идеями величия («мне 40 тысяч лет, я — королева Франции, мой отец с планеты Ореон, я спасаю все человечество от голода, управляя всеми деньгами мира», «я —тринадцатое зодиакальное созвездие — созвездие Сковороды», «у меня десять тысяч голов»), так и идеями самообвинения («из-за меня началась Вторая мировая война», «я сдвинул Землю со своей орбиты, теперь она упадет на Солнце»). Мегаломанический ипохондрический бред («все внутренности сгнили, внутри меня совсем ничего нет — мозга нет, сердца нет, кишечника нет. », «я болен самой страшной болезнью, она вызовет эпидемию по всему миру, от которой на Земле вымрет все живое») в сочетании с депрессией называют синдромом Котара, обычно развивается в инволюционном возрасте.
По степени систематизации
Систематизированный бред — хорошо структурированный, больной в этих случаях приводит целую систему подробно продуманных и взаимосвязанных доказательств для своих утверждений, множество конкретных фактов, даты, людей, которых он подозревает, и прочие обстоятельства. Обычно это свидетельствует о длительном, постепенном развитии бреда.
Несистематизированный (отрывочный) бред — представляет собой нагромождение бредовых идей, которые могут быть совсем не связаны между собой или иметь случайную связь, которую больной выводит непосредственно во время рассказа о своих переживаниях. Может свидетельствовать об остром формировании бреда, однако в некоторых случаях наблюдается и при длительно существующем бреде.
По механизму бредообразования
Например, острый чувственный бред, возникающий в рамках делириозного помрачения сознания, исчезает сам по мере выхода из состояния нарушенного сознания, даже в случае отсутствия лечения или только на фоне дезинтоксикационной терапии с применением транквилизаторов (поэтому использование антипсихотических препаратов — нейролептиков — в этих ситуациях не всегда обоснованно).
Обычно содержание вторичного бреда изменчиво, отражает сиюминутную реакцию на внешнюю обстановку и ту психопатологическую симптоматику, которая определяет развитие этого типа бреда (например, больной с маниакальным синдромом, излагая идеи величия, может по-разному называть себя, описывать свой статус — то летчик-космонавт, то эстрадный певец — в зависимости от аудитории, перед которой говорит, или даже по ходу одной и той же беседы; при этом он не смущается возникающих противоречий, тут же находя им свое объяснение).
Примеры развития вторичного бреда:
Различие между первичным и вторичным бредом: например, сосуществование галлюцинаций и бреда на фоне ясного сознания.
Существуют случаи, когда содержание галлюцинаций оказывает непосредственное влияние на содержание мышления. Пациент начинает верить в реальность своих обманов восприятия, при этом эти новые убеждения психологически можно полностью объяснить содержанием обманов восприятия (например, слышит, что в коридоре больницы его ругают, планируют расправу, выходит в коридор и видит беседующих врачей, понимает, что голоса принадлежат им, убегает из учреждения). То есть речь идет о вторичном бреде, представляющем собой психологически понятную реакцию на возникновение галлюцинаций и их содержание. Содержание бреда в этом случае можно предугадать, зная содержание галлюцинаций. Такие случаи обычно называют «галлюцинозами» (например, острый и хронический алкогольные галлюцинозы), т.е., несмотря на то что в клинической картине бред играет свою роль, он не настолько важен, даже чтобы выносить его в название синдрома.
В других случаях бред имеет собственную логику развития, представляя собой некую творческую разработку того, что было воспринято в галлюцинациях, т.е. некое дополнение, свой собственный вклад (например, больной стал слышать голоса незнакомых людей, которые его запугивали, говорили, что он не должен появляться в своем районе, «понял», что это его сосед организовал слежку, чтобы он продал свою квартиру, но, так как продавать квартиру больной не хотел, он решил, что непременно должен «извиниться перед соседом, отрубив себе правую руку в знак уважения к нему»). В данном случае речь идет о первичном бреде, его содержание трудно психологически объяснить содержанием галлюцинаций и невозможно предугадать. Такие случаи в самом общем виде обозначают как галлюцинаторно-бредовые синдромы (например, в рамках шизофрении).
Другой вариант деления бредовых идей по механизму образования:
Интерпретативный бред (бред толкования) — систематизированный бред, в основе которого лежат ошибочные интерпретации, «кривая логика», т.е. паралогическое мышление (см. выше).
При построении интерпретативного бреда больной опирается на реальные факты и события, но трактует, интерпретирует их избирательно, тенденциозно — берет только то, что подкрепляет и способствует дальнейшему развитию его идеи, а все контраргументы игнорирует и отбрасывает. Интерпретативный бред является системой последовательных построений, по мере своего развития все более расширяющейся, усложняющейся и детализирующейся. Обычно интерпретативный бред монотематичен, т.е. в нем развивается одна фабула, наиболее часто это либо идеи преследования (ущерба, сутяжничества, ревности), либо величия (изобретательства, реформаторства, высокого происхождения).
Чувственный бред — основан не на логических интерпретациях действительности, а на интуитивном суждении («чувстве»), которое получает в сознании больного неоправданно сильную, болезненную убедительность.
Такие бредовые идеи воспринимаются больным как данность, не требующая какого-либо логического подтверждения и обоснования. При чувственном бреде больные обычно не приводят каких-либо доказательств в пользу своего убеждения, но непоколебимо отстаивают его — «это так, потому что это так». Столкнувшись с попыткой логического разубеждения, они могут признать истинность некоторых общих доводов, свидетельствующих против их идей, но никогда не признают выводов из выявленного противоречия для своего конкретного случая («двойная бухгалтерия»).
У одинокой женщины 55 лет без значимых причин снизилось настроение, она почувствовала упадок сил, перестала ходить на работу и выходить на улицу, в течение 2 месяцев лежала дома, с хозяйством немного помогали соседи. Однажды утром произошла перемена в состоянии — вышла на улицу и увидела, что «всё вокруг серое, дома покосившиеся, асфальт растрескавшийся, деревья чахлые, люди ходят какие-то больные, дети бледные и худые, даже солнце потускнело. ». Внезапно поняла, что все эти изменения произошли из-за нее. Она 2 месяца не ходила на работу, не получала зарплату и не платила за квартиру, именно из-за этого «всё ЖКХ пришло в упадок» — перестало хватать денег на ремонт домов и тротуаров, они стали разрушаться, в детских садах и школах перестали кормить детей, в больницах не лечат больных, поэтому все люди тяжело больны и «наверное, дома полны трупов». Доставлена бригадой скорой помощи в приемный покой психиатрической больницы с улицы, где падала в ноги прохожим, плакала, просила ее простить. В беседе с врачом признает, что знает случаи, когда люди годами не платят за квартиру и никаких последствий это для них не имеет, даже среди своих знакомых вспомнила таких людей, однако продолжает утверждать, что именно она «виновата в развале ЖКХ всей страны» из-за своей задолженности с оплатой счета за квартиру. Убеждена, что она «должна понести наказание», не верит, что больница, в которую ее привезли, на самом деле работает и там даже кормят больных.
Индуцированный бред — случаи, когда бред психически больного человека «передается» лицам из его окружения, т.е. близкий больному человек начинает разделять его бредовые идеи. Изредка индуцированный бред возникает не у одного, а сразу у нескольких или даже у многих людей, этот механизм был основой широко прежде распространенных «психических эпидемий», в последние годы представляют опасность случаи индуцированного бреда у жертв тоталитарных сект.
Для «заражения» болезненными взглядами необходим ряд условий:
Индуцированный бред обычно непрочен, быстро распадается при разъединении с больным человеком.
Бред величия – это патопсихологический синдром, при котором пациент переоценивает собственную значимость, личностные качества, способности. Основное проявление – неадекватное поведение, соответствующее роли известного, богатого, гениального, экстраординарного, наделенного властью человека. Больные высказывают идеи собственного всемогущества, высокого предназначения, мнят себя спасителями душ, царями, богами. Диагностика выполняется методом беседы, наблюдения, патопсихологического тестирования. Специфическое лечение не разработано, для купирования симптоматики используются нейролептики, транквилизаторы, нормотимики.
МКБ-10
Общие сведения
Термин «бред величия» чаще всего используется в профессиональной среде. Другие названия синдрома – мегаломания, мегаломанный бред, экспансивный бред. На бытовом уровне подобные состояния обозначают как «мания величия». Бред развивается в составе паранойи или тяжелого маниакального синдрома. Диагностируется у пациентов с шизофренией, маниакально-депрессивным психозом, прогрессивным параличом. Расстройству более подвержены мужчины. Для них характерна яркая выраженность синдрома – импульсивность, агрессивность, настойчивость и экспансивность при отстаивании бредовых идей. У женщин проявления более сглаженные, редко представляют угрозу для больного или окружающих.
Причины
Бредовые расстройства формируются при наличии генетических, физиологических, психологических и социальных предрасполагающих факторов. Бред величия – специфический вид паранойяльного, параноидного или парафренного синдрома, обусловленный неустойчивостью самооценки, стремлением к лидерству, доминированию. Непосредственными причинами бреда становятся:
Патогенез
Бред величия относится к качественным расстройствам мышления, при которых происходит искажение в процессе логической обработки информации. Появляются не соответствующие реальности и не поддающиеся коррекции представления, суждения и выводы, представляющиеся пациенту верными. Бред возникает на физиологической основе. Его фабула (содержание) во многом зависит от особенностей личности и предшествующего опыта. На анатомическом уровне определяются очаговые или диффузные поражения различного генеза (травматические, метаболические, сосудистые). Нарушается сложный процесс интеллектуальной деятельности на этапе интерпретации воспринимаемой и вспоминаемой информации.
Бредовое расстройство с фабулой величия развивается поэтапно. Первый этап называется бредовым настроением. Пациент уверен, что он превосходит других людей по каким-то качествам, ведет себя высокомерно. Затем наступает этап бредового самовосприятия – идея о неординарности собственной личности закрепляется и подтверждается алогичными или выдуманными причинами. На пике расстройства больной все свои действия и мысли реализует с позиции бредового образа (императора, бога, президента), критика полностью отсутствует.
Симптомы бреда величия
Ключевое проявление расстройства – сфокусированность пациента на своей личности, убежденность в собственном превосходстве по сравнению с остальными людьми. Больные воспринимают себя как гениальных, всемогущих, неотразимых, наделенных властью, славой, деньгами. Нередко они принимают роль короля, императора, миллионера, популярного любовника, спасителя. Поведение неадекватно, суждения не поддаются коррекции. Пациенты ведут себя в соответствии с ролью и требуют особого отношения окружающих: подчинения, восхищения, создания специальных условий. Дополнительно к основному симптому наблюдается эмоциональная неустойчивость, частая смена настроения. Состояние возбужденности, эйфории сменяется тревогой и депрессией.
На ранних стадиях и в периоды ремиссии отмечается завышенная самооценка, ориентация исключительное на свое мнение, невозможность принимать критику, советы окружающих. Больные чрезмерно активны, встревожены, рассеяны. Сон беспокойный, с частыми пробуждениями. У мужчин повышается агрессивность в отношении близких людей. На поздних стадиях бредовые концепции становятся вычурными, необычными, нереальными. Пациенты представляют себя властелинами Галактики, спасителями всех обездоленных, повелителями человечества. Поведение беззаботное, эйфоричное. Бред величия может быть комплексным, чаще всего сочетается с идеями преследования. В подобных случаях приподнятое настроение сменяется тревогой, испугом. Гиперактивность сохраняется.
Симптоматика бреда величия различается по содержанию идей. Бред особого происхождения – убежденность больного в принадлежности к известной семье, знатному роду. Пациенты называют себя внебрачными детьми императоров, царей, знаменитых философов, исследователей, писателей. При бреде богатства высказываются идеи о наличии материальных благ – денег, золота, драгоценных камней, недвижимости, дорогих автомобилей. Фабула бывает правдоподобной либо нелепой, вычурной. Одни говорят о нескольких сотнях тысяч рублей на банковском счете, другие – о замках из золота в соседней стране.
Бред изобретательства – убежденность пациента в том, что им совершены выдающиеся научные открытия, созданы технологии, сконструированы механизмы, автоматические системы. Например, выведена формула вечной молодости, разработано лекарство от всех заболеваний, собрана машина времени, телепорт. Акцент всегда смещается с изобретения на его автора. Бред реформаторства – идеи возможности больного изменить существующий политический строй, экономическую и социальную систему.
Любовный или эротический бред свойственен женщинам. Проявляется убежденностью пациентки, что в нее влюблен мужчина, занимающий высокое социальное положение (государственный деятель, выдающийся спортсмен, артист). При антагонистическом бреде больной считает себя центром борьбы экзистенциальных противоположностей: света и тьмы, добра и зла, смерти и жизни. Альтруистический бред, называемый бредом мессианства – идеи спасения человечества, в которых пациент является пророком, целителем, чудотворцем.
Осложнения
При отсутствии корректного лечения заболевания, спровоцировавшего бред, развиваются осложнения – депрессия, суицидальное поведение. К группе высокого риска относятся пациенты с биполярным аффективным расстройством – чем более ярким был маниакальный эпизод, тем более глубоким будет депрессивный. Иногда при длительном течении бреда наступает период разочарования в своих идеях, не подтверждающихся реальностью. Развиваются симптомы величия «наизнанку» – больные убеждают окружающих в своей ненужности, малозначимости, ничтожности. Периоды депрессии могут сопровождаться попытками самоубийства.
Диагностика
Бред величия в структуре основного психического расстройства выявляет врач-психиатр. Исследование проводится клинико-анамнестическим методом. При первичном обращении учитываются данные неврологического осмотра, инструментальных исследований головного мозга. Комплексная диагностика включает следующие процедуры:
Дифференциальная диагностика предполагает различение правдоподобного маниакального бреда с завышенной самооценкой на фоне снижения критических способностей. Наиболее достоверным способом исследования является поочередная беседа с больным и его близким родственником (родителем, супругом), и последующее сопоставление информации.
Лечение бреда величия
Для устранения бреда проводится комплексное лечение основной патологии – шизофрении, маниакально-депрессивного расстройства, органического шизофреноподобного расстройства, прогрессивного паралича. При успешной терапии концепции величия постепенно редуцируются. Симптоматическая медикаментозная коррекция проводится по индивидуальному назначению врача. При сильном психическом и моторном возбуждении применяются транквилизаторы, нейролептики, препараты лития. При тяжелых вариантах течения заболеваний требуется госпитализация в психоневрологический диспансер, в легких случаях показано амбулаторное наблюдение. На заключительном этапе проводятся реабилитационные мероприятия, позволяющие больному вернуться к социальной жизни – к учебе, работе, семейным обязанностям.
Прогноз и профилактика
Прогноз определяется особенностями течения основного заболевания. В большинстве случаев при адекватной терапии удается достичь улучшения состояния больного, редукции бредовых концепций. Сохраняется риск рецидивов, поэтому необходим периодический врачебный контроль. Специфические методы профилактики отсутствуют. Чтобы снизить вероятность развития бреда, нужно своевременно диагностировать и лечить психические заболевания, психотические состояния при органических поражениях ЦНС. В период терапии важно исключить воздействие алкоголя, психических травм, стрессовых ситуаций.
Болезнь фабула что это
Общая психопатология
Бред может наблюдаться в рамках ряда различных синдромов (например, в рамках делириозного синдрома, маниакального и депрессивного синдромов психотического уровня), однако в советской психиатрии выделили несколько синдромов, в которых бред, возникающий на фоне ясного сознания, занимает ведущее место. Их называли бредовыми синдромами (в зарубежной психиатрии выделению бредовых синдромов не уделялось и не уделяется значимого места).
Паранойяльный синдром (образован от термина «паранойя», греч. — para — возле, рядом; nous — мысль, ум) — представлен систематизированным интерпретативным бредом. Бред в рамках паранойяльного синдрома не сопровождается другими продуктивными психопатологическими расстройствами (галлюцинациями, расстройствами настроения и пр.).
• Параноидный синдром (в узком смысле) — представлен лишь бредом преследования, немногочисленными иллюзиями или галлюцинациями.
• Галлюцинаторно-параноидный (галлюцинаторно-бредовой) синдром — сочетание галлюцинаций и бреда.
• Аффективно-бредовой синдром — сочетание измененного настроения (мании или депрессии) и бреда. В рамках типичных аффективных синдромов (маниакального и депрессивного) может наблюдаться вторичный бред, соответствующий (конгруэнтный) аффекту (например, идеи самообвинения при депрессии). Про аффективно-бредовой синдром говорили при сочетании измененного настроения с несоответствующим аффекту первичным бредом (идеи преследования) и галлюцинациями.
• Синдром психических автоматизмов (синдром Кандинского—Клерамбо) — см. следующий раздел.
• Парафренный синдром (от греч para — рядом, около; phren — ум, разум) — представлен мегаломаническим бредом величия (что отличает его от синдрома психических автоматизмов), бредом преследования и воздействия, псевдогаллюцинациями и психическими автоматизмами.
Клинические формы бреда
Принято различать первичную и вторичную формы бреда. Первичным называют бред, являющийся в сознании пациента самым непосредственным образом, без каких-либо промежуточных инстанций, вне связи с другими психическими нарушениями. Такие бредовые идеи, подчеркивает К.Ясперс, «мы не можем подвергнуть. психологической редукции: в феноменологическом плане они обладают некоей окончательностью».
 | Проявления бреда могут быть вызваны разными причинами, для их устранения необходима полная комплексная диагностика |
Первичный бред иногда определяется как интуитивный бред, поскольку есть некоторое сходство его переживания с актами интуиции. Сходство это, полагаем, весьма поверхностное, оба явления в сущности противоположны один другому. В самом деле, акты интуиции, а это обычно акты творчества, являются подспудным продолжением сознательных интеллектуальных усилий. В процессе творчества происходит преобразование структур креативного мышления, в первую очередь, как предполагают некоторые исследователи, структур сверхсознания. Трудно представить, чтобы решения сложнейших проблем и высокие идеи рождались в инфернальном подсознании. Бредовые идеи, напротив, есть результат регрессии мышления, а следовательно, результат распада высших интеллектуальных инстанций, в особенности сверхсознания. Вторичным называют бред, развивающийся в связи с другими психическими нарушениями.
Вторичные бредовые идеи, по мнению К.Ясперса, «понятным образом проистекают из предшествующих аффектов, из потрясений, унижений, из переживаний, пробуждающих чувство вины, из обманов восприятия и ощущений, из опыта отчуждения воспринимаемого мира в состоянии изменённого сознания». Такие бредовые идеи, заключает он, «мы называем бредоподобными идеями». Тем не менее такой бред, возразим, может быть подлинным, а вовсе не симптоматическим, добавочным или психологически понятным. В самом деле, чувство вины при депрессии, как и любое другое переживание, вполне может трансформироваться в бред при одном непременном условии, а именно: если включается механизм бредообразования. Психологическая понятность того или иного переживания сама по себе отнюдь не является решающим критерием, исключающим факт бреда. Стоит, полагаем, подчеркнуть, что решение вопроса о том, имеется бред или нет, есть вопрос адекватности клинико-психопатологического исследования. К.Ясперс вступает в противоречие сам с собой, когда клиническими наблюдениями иллюстрирует первичный бред. У его пациентов такой бред сочетается с «ложными ощущениями», «сделанными» переживаниями, «обманами памяти», «видениями».
Существенно важной в клиническом плане является проблема разграничения разных вариантов первичного бреда.
К.Ясперс различает три клинических варианта первичного бреда:
Бредовые восприятия — непосредственное переживание иного «значения вещей». Люди в военной форме, например, воспринимаются пациентом как вражеские солдаты; человек в коричневой куртке — воскресший архиепископ, прохожий незнакомец — возлюбленный больной и т. п. К бредовому восприятию К.Ясперс относит и бред отношения (с понятным пациенту бредовым значением), а также бред значения (с непонятным пациенту значением).
Бредовые представления — воспоминания с иным, бредовым значением. Бредовые представления могут появляться в сознании пациента и «в форме внезапных мыслей» в связи с реальными, а также ложными воспоминаниями. Так, пациент вдруг понимает — «как пелена с глаз спала», — «почему в течение последних лет моя жизнь протекала так». Или пациента внезапно осеняет: «Я мог бы стать королём». Перед этим ему «вспомнилось», будто на параде кайзер пристально смотрел прямо на него.
Бредовые состояния сознания — это
Так, девушка читает Библию и вдруг чувствует себя Марией. Либо, наконец, это внезапно появляющаяся уверенность в том, что «в другом городе случился пожар», уверенность, которая извлекает «значения из внутренних видений». Отличие двух последних форм первичного бреда в основном, полагаем, терминологическое.
Сходную позицию занимает К.Шнейдер (1962). Он различает «бредовые мысли», объединяя этим термином бредовые представления и бредовые состояния сознания, и бредовое восприятие, причём последнее он относит к симптомам первого ранга при шизофрении.
К.Шнейдер и другие авторы (в частности, Huber, Gross, 1977), пытаются разграничить истинный бред и бредоподобные явления, указывая, что последние психологически выводимы, поддаются чувствованию и не связаны с гипотетическим церебрально-органическим повреждением.
Обратим, однако, внимание на другую сторону проблемы. Упомянутые варианты первичного бреда явно корреспондируют с соответствующими уровнями мышления: бред восприятия — с наглядно-образным мышлением, бредовые представления — с образным мышлением, бредовые состояния сознания — с отвлечённым мышлением. Это означает, что бред может возникать и на уровне наглядно-действенного мышления. Следовательно, существует не три, а четыре варианта первичного бреда. Представим их в последовательности, которая отражает уменьшение тяжести повреждения, проявляющегося бредом (исходя из предположения, что онтогенетически более поздние структуры мышления страдают при заболевании в первую очередь).
Бредовые действия — бесцельные, немотивированные и неадекватные действия, которые пациент совершает с предметами, оказавшимися в данный момент в поле его зрения. Это бред на уровне наглядно-действенного или сенсомоторного мышления. Характеристики бредовых действий идентичны кататоническим действиям, таким, какими описывал их О.В.Кербиков (подробности см. в главе о нарушениях мышления). Отметим здесь только то, что бредовые действия обычно совершаются с объектами социального назначения и в контексте социальных отношений.
Бредовые восприятия — различные виды чувственного бреда, содержание которого ограничено рамками наглядных ситуаций. Бред проявляется соединением ложного содержания с реальными впечатлениями о той или иной конкретной и сиюминутной ситуации. Например, это бред отношения, бред значения, бред двойников, бред особого значения, бред инсценировки. Бред может не сопровождаться обманами восприятия. Если обманы восприятия всё же возникают, то их содержание идентично содержанию бреда. При перемене ситуации бред в некоторых случаях тотчас исчезает. Обычно это интраспективный бред. Бред возникает на уровне наглядно-образного мышления.
Бредовые представления — образный бред в виде мнимых воспоминаний с бредовым значением, а также реальных воспоминаний и представлений о настоящем и будущем с бредовым содержанием. Бредовые представления не ограничены рамками наличной ситуации и настоящего времени. Наблюдаются интра-, про- и ретроспективный виды бреда. Перемена обстановки не оказывает существенного влияния на бред, если наличная ситуация в нём никак не представлена. Бред возникает на уровне образного мышления.
Герменевтический бред (интерпретативный бред, бред толкования) — ложное понимание значения текущего, прошлого и будущего опыта. Ложное толкование может касаться не только внешних впечатлений («экзогенные интерпретации»), но и телесных ощущений («эндогенные интерпретации»). Характерны тенденциозное мышление, «кривая логика», особая изворотливость умозаключений, а также способность к построению сложных, систематизированных и чрезвычайно правдоподобных бредовых структур, сохраняющихся длительное время. Обычно это наблюдается при паранойяльном синдроме. Бред возникает на уровне отвлечённого мышления.
Теоретически первичный бред может возникать одновременно на разных уровнях мышления, поскольку эти уровни взаимосвязаны. Например, на фоне бреда толкования может возникать бред восприятия. Тем не менее бред одного уровня мышления является, как правило, преобладающим. Это означает, что появление бреда восприятия у пациента с бредом толкования оттесняет последний на второй план. Вопрос этот, впрочем, неясен.
Вторичный бред представлен следующими вариантами.
Синонимом термина является выражение симбионтический психоз. Отношения коделиранта и индуктора могут быть разными, поэтому существуют различные варианты индуцированного бреда. При наведённом бреде здоровый, но внушаемый и зависимый от бредового пациента индивид разделяет бредовые убеждения последнего, однако активно их не развивает. Речь в данном случае идёт о бредоподобном состоянии, однако при определённых условиях (заболевание и включение механизмов бредообразования) может возникать истинный бред с содержанием такового у индуктора. Разобщение индуктора и коделиранта приводит к устранению внушённого бреда. При сообщённом психозе реципиент вначале сопротивляется принятию бреда индуктора. Некоторое время спустя (недели, месяцы) он присваивает бред индуктора, а в дальнейшем самостоятельно его развивает. Иными словами, такой бред может быть истинным.
При одновременном психозе бредовые пациенты воздействуют друг на друга и каждый из них дополняет содержание своего бреда бредом партнёра. Оснований говорить в данном случае о появлении какого-то нового бреда, дополняющего или осложняющего уже существующий, недостаточно. Если коделирантов при одновременном психозе более двух и они составляют группу, позиционирующую себя другим людям, то говорят о конформном психозе. Число коделирантов при наведённом бреде может быть велико — сотни и тысячи пациентов. В таких случаях говорят о психической эпидемии или массовом психозе.
Иллюстрацией конформного бреда является, например, мистическая, коммерческая или психотерапевтическая секта, но в данном случае собственно бредом страдает обычно один какой-то индивид, её основатель, а адепты секты являются носителями наведённого бреда. Специфическим вариантом индуцированного психоза является синдром Мейна — это наведённый бред у женского персонала психиатрических больниц, роль индукторов при этом играют бредовые пациенты, с которыми эти женщины находятся в постоянном контакте. Катестезический бред — бред толкования, связанный с болезненными телесными ощущениями, в особенности с сенестопатиями. Чаще всего наблюдается бредоподобное расстройство, однако в некоторых случаях возникает настоящий бред.
Резидуальный бред — бред, сохраняющийся некоторое время после того, как пациент выходит из острого психотического состояния со спутанностью сознания.
Инкапсулированный бред — фаза существования бреда, когда пациент приобретает способность контролировать собственное бредовое поведение, не осознавая при этом факт бреда. Можно сказать иначе: это состояние раздвоенного сознания у пациента, который оценивает реальность двояко: адекватно и по бредовому, при этом он получает возможность видеть последствия бредового поведения и вести себя нормально.
Сверхценный бред — бред, возникающий из сверхценных идей.
В заключение отметим следующее. Описание бреда определённо указывает на то, что в бредовую структуру вовлекаются не только разные уровни мышления, но и некоторые формы последнего. Что касается реалистического бреда, то в бредовой структуре обычно не сохраняется даже его следов. Значительно меньше реалистическое мышление страдает за пределами бреда, в этом легко убедиться, если исследовать мышление пациента. Бред воображения и бред фантастический являются типичными примерами болезненного аутистического мышления, не ограниченного рамками реальности, пространства и времени. Архаический бред есть убедительное свидетельство вовлеченности в патологический процесс палеомышления, а бред отношения, бред величия, самоумаления и тому подобные виды бреда ясно указывают на участие эгоцентрического мышления в формировании бреда.
Бредовые идеи возникают при различных заболеваниях. При шизофрении наблюдаются практически все формы и виды бреда, но особенно часто это персекуторные виды первичного бреда. Первичный и галлюцинаторный персекуторный бред характеризует некоторые острые и хронические интоксикационные психозы. Разнообразные виды бреда описаны при острых и хронических эпилептических психозах. Бред ревности типичен для алкогольной паранойи. В рамках шизоаффективного психоза нередко развиваются голотимические виды бреда. Выделение самостоятельных бредовых психозов многими исследователями оспаривается.