Болевая чувствительность у ребенка до 6 7 лет выше чем у взрослого
Болевой синдром у детей: возрастные особенности оценки, подходы к лечению
Опубликовано в журнале:
«Практика педиатра», сентябрь 2012, с. 40-42
Н.А. Супонева, ФБГУ Научный центр неврологии РАМН, к. м. н., старший научный сотрудник
Одной из самых частых причин обращений в педиатрической практике является болевой синдром, причины которого разнообразны. Согласно определению Международной ассоциации по изучению боли (IASP), наряду с сенсорным переживанием, обусловленным непосредственным раздражением болевых рецепторов поврежденной ткани, важнейшим компонентом боли является ее эмоциональное переживание [1], базирующееся на социальном и личном опыте.
Оценка степени выраженности болевого синдрома у ребенка является непростой, но крайне важной задачей, поскольку от этого зависит лечебная тактика. Восприятие боли и реакция на нее в зависимости от возраста разная. Золотым стандартом оценки боли у взрослых является визуальная аналоговая шкала, которую можно применять у детей с 5–6-летнего возраста [14]. Детям в возрасте 3–5 лет с этой целью можно предложить модифицированную шкалу, где цифры заменены рисунками в виде выражений эмоций на лице, или так называемую лестницу боли, по которой ребенок должен ответить, на сколько ступеней могла бы подняться игрушка, если бы ей было так же больно, как и малышу. Кроме эмоциональной, боль также вызывает ряд патофизиологических и поведенческих реакций, которые могут быть использованы для объективной оценки степени выраженности болевого синдрома.
Дети разных возрастных групп выражают свою боль иначе, чем взрослые. Так, тело младенцев может интенсивно напрягаться, вытягиваться, одновременно выгибаясь дугой, а на лице наблюдается гримаса боли (брови опущены и наклонены друг к другу, глаза зажмурены, рот открыт в форме квадрата [3]). Ребенок громко и безутешно плачет, прижимает колени к груди, гиперчувствителен или раздражен. Следует отметить, что плач является самым неспецифическим симптомом и может считаться проявлением реакции на боль только в том случае, когда исключены другие, наиболее частые причины (голод, жажда, тревога, желание привлечь внимание родителей). Малыши постарше выражают словесную агрессию, отстраняются от общения и игр, физически сопротивляются, отталкивая болевой стимул после его применения, щадят область тела, причиняющую страдания. Таким образом, у детей в возрасте старше 3 лет оценка болевого синдрома существенно облегчается, поскольку в этом возрасте ребенок может достаточно определенно выразить и идентифицировать боль с помощью специальных оценочных шкал (например, Faces Pain Rating Scale [2]), а также четко показать место, где болит, на своем теле или на картинке. Однако следует помнить о том, что дети, страдая от боли, не всегда предъявляют активные жалобы. Причиной тому могут быть: боязнь врача или болезни, обида или раздражение на родителей или окружающих, боязнь инъекций или лекарств, а также того, что их могут положить в больницу, опасения в проведении дополнительных обследований. В связи с этим врачам рекомендуется максимально использовать информацию, полученную при опросе родителей, тестированиях по шкалам и оценке физиологических и поведенческих реакций.
Дошкольники уже могут описать интенсивность боли, цепляются за родителей, требуя дополнительной эмоциональной поддержки (поцелуи, объятия), осознают, что из своего состояния можно извлечь выгоду, а в ряде случаев воспринимают боль как наказание. Дети школьного возраста в описании боли используют объективные характеристики и сравнительные прилагательные, могут жаловаться на ночные кошмары, а также сжимают кулаки, стискивают зубы, нахмуривают брови, закрывают глаза, напрягают мышцы туловища, щадят больное место, а также ведут себя как дети более младшего возраста. Старшие дети осознанно локализуют и вербализируют боль, их поведение неустойчиво и может изменяться (раздражительность, капризы, грубость). В любом возрасте может нарушаться аппетит и сон.
В интерпретации и оценке болевого синдрома у новорожденных и младенцев, а также у детей с задержкой психомоторного развития и нарушением коммуникативных функций существенную помощь оказывает использование специально разработанных шкал, позволяющих в комплексе оценить поведенческие и физиологические реакции ребенка: шкала Neonatal/Infant Pain Scale (NIPS) для детей до 1 года [4], шкала FLACC [5] для детей от 1 до 3–4 лет и др. Дополнительную помощь может оказать использование шкалы прикроватной оценки боли, а также с помощью родительской шкалы [6], согласно которым болевые ощущения ребенка градируются как отсутствие боли, легкая боль, умеренная и тяжелая.
К немедикаментозным методам облегчения боли у ребенка относятся: эмоциональная продержка со стороны родителей, в том числе обеспечение возможности их совместного пребывания во время болезни или болезненных диагностических процедур; физические методы, к которым относятся поглаживание, массаж, вибрация, укачивание, местное применение холода или тепла, контролируемое глубокое спокойное дыхание; когнитивные методы, такие как отвлечение ребенка, чтение книг, рисование, пение, игры, посещение церкви, молитвы. Известно, что применение 0,5–1мл 30%-го раствора глюкозы перорально за 1–2 минуты до проведения болезненной процедуры (забор крови, инъекции) вместе с пустышкой облегчают восприятие боли у новорожденных и младенцев до 3-месячного возраста. Все вышеперечисленные методы являются дополнительными, широко применяются в зарубежной педиатрической практике обезболивания, но ни в коей мере не заменяют лекарственных препаратов.
Легкая и умеренная боль в детской практике встречается наиболее часто, что обуславливает необходимость остановиться на способах ее купирования более подробно. Такая боль наблюдается при прорезывании зубов, болях в ухе при отитах и евстахиитах, головной боли, болях в мышцах и суставах, в том числе после ушибов и растяжений, при радикулитах и артритах, при местной поствакцинальной реакции. Наиболее часто используемыми анальгетиками являются парацетамол и ибупрофен (Ибуфен). Традиционно рекомендуемой с целью снижения температуры тела дозы парацетамола обычно достаточно для обезболивания: перорально 20 мг/кг, а затем 15–20 мг/кг каждые 6–8 часов, или ректально 30–40 мг/кг, а затем 15–20 мг/кг каждые 6 часов, но не более 90–100 мг/кг/сут для детей и 60 мг/кг/сут для новорожденных. Такая максимальная суточная доза разрешена у детей до 3 месяцев жизни в течение не более 2 дней, а для детей старше 3 месяцев – не дольше 3 суток [6]. Однако, как показывает практика, обезболивающее действие у парацетамола у многих детей бывает слабо выражено, а противовоспалительный эффект вовсе отсутствует.
В таких случаях неоспоримым преимуществом обладает единственный разрешенный у детей с 3-месячного возраста препарат из группы нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП) – Ибуфен (ибупрофен). Его тройной эффект обеспечивает уменьшение жара, обезболивание и подавление воспаления. Основной патогенетический механизм действия Ибуфена заключается в подавлении циклооксигеназы [7]. Обезболивание достигается путем уменьшения образования простагландинов, брадикинина, эндогенных пирогенов, радикалов кислорода и оксида азота, что в свою очередь угнетает воспалительную реакцию и уменьшает болевую рецепцию непосредственно в области повреждения. Такое удачное сочетание общего и локального механизмов действия Ибуфена дает возможность существенно облегчить состояние малыша путем назначения всего одного медикамента.
Разовая доза Ибуфена составляет 5–10 мг /кг с кратностью приема каждые 6–8 часов, но не более 30 мг/кг в сутки (максимум 500 мг /сут). Ибуфен выпускается в двух формах – с ложкой-дозатором и шприцем-дозатором, что позволяет родителям выбрать оптимальный способ ввода лекарства своему ребенку.
Эффективность и безопасность ибупрофена была подтверждена Bertin с соавт. в 1996 году, когда 219 детей с острым отитом в возрасте от 1 до 6 лет были включены в рандомизированное двойное слепое мультицентровое контролируемое исследование. Из них 71 человек получал ибупрофен (Ибуфен) в дозе 10 мг/кг, 73 человека – парацетамол, 75 человек – плацебо, перорально трижды в день в течение 2 суток. Одновременно всем проводилась антибиотикотерапия в течение 7 дней. В ходе исследования был доказан очевидный обезболивающий эффект ибупрофена (Ибуфен) по сравнению с плацебо, сопоставимый с эффектом парацетамола [10]. Bertin с соавт. [15] оценивали анальгезирующий эффект ибупрофена (Ибуфен) в дозе 10 мг/кг по сравнению с парацетамолом (10 мг/кг) или плацебо у 231 ребенка с тонзиллитом и фарингитом, дополнительно принимавших в течение 7 дней антибиотики. Уже в течение 48 часов 80% детей в группе ибупрофена (Ибуфен) и 70,5% детей в группе парацетамола не отмечали спонтанных болей и болей при глотании, что существенно отличалось от группы плацебо (55% детей, р Список литературы находится в редакции.
Боли роста у детей: что должен знать каждый родитель
Боли роста – клинически незначимые боли в ногах. У 50% детей боли в ногах отмечаются в любой возрастной период. Боли в ногах обычно возникают в возрасте около 4 лет, однако наиболее распространено данное состояние в возрасте от 6 до 11 лет.
Часто состояние имеет наследственный характер.
Днем ребенок активен и информация, которую его мозг получает от натянутых мышц и сухожилий, теряется в потоке информации от множества других событий. Ночью, когда ребенок засыпает, и нет никаких отвлекающих внимание факторов, болевые импульсы, которые идут от натянутых мышц и сухожилий, достигают высших нервных центров и ребенок просыпается от боли. Поэтому данное состояние наблюдается в период наиболее интенсивного роста ребенка и после дней высокой физической активности.
Опасны ли боли роста?
Боли роста могут стать причиной волнения как родителей, так и самого ребенка, особенно когда болевые эпизоды повторяются несколько ночей подряд.
Как проявляются боли роста?
Боли роста никогда не появляются в дневное время.
Вне зависимости от тяжести ночного болевого приступа, если это боли роста, то утром ребенок всегда чувствует себя хорошо/прекрасно.
Чаще всего болят мышцы голеней и бёдер, области коленных суставов. Верхние конечности поражаются редко. У ребёнка также может появляться головная боль или боль в животе.
Ребенок неожиданно просыпается ночью на фоне глубоко сна и жалуется на боли в ноге. Родители сразу понимают, что у ребенка проблема со здоровьем, потому что он просыпается и плачет в постели. Наиболее часто подобные эпизоды происходят через несколько часов после того, как ребенок уснул, однако иногда ребенок может проснуться и глубокой ночью. При типичных проявлениях ребенок показывает, что у него болит колено – спереди или сзади, или болят мышцы прямо над коленом. Обычно боль исчезает через десять или пятнадцать минут на фоне легкого массажа и утром не напоминает о себе.
Как диагностируют боли роста?
Любой ребенок, который испытывает боль утром или в течение дня требует проведения полного медицинского обследования.
Необходимо предполагать другую причину болевого синдрома, если у ребенка есть следующие проявления:
При появлении нетипичных признаков необходима консультация педиатра, провеение по крайней мере общего анализа крови и определение уровня СОЭ.
Клинически незначимые боли в ногах (так называемые «боли роста») диагностируют на основании клинических проявлений после исключения артрита. У детей до 4 лет следует предположить другое заболевание. Необходимо оценить психосоциальный фон, особенно при наличии других проявлений (головная боль, боль в животе). Рецидивирующая боль в конечностях без органических причин возникает у детей в период роста.
Основным моментом при оценке болей роста является то, что утром после пробуждения ребенок чувствует себя абсолютно здоровым.
Какие существуют методы лечения и профилактики болей роста?
В большинстве случаев легкого массажа и беседы бывает достаточно для того, чтобы ребенок уснул. Дети с более выраженными болями часто перестают жаловаться после приема обычной дозы ибупрофена в средней возрастной дозировке. Если ребенок просыпается в течение нескольких ночей подряд, что в этом случае обезболивающее можно дать перед отходом ребенка ко сну. Это уменьшит болевую чувствительность, поэтому ребенок может проспать ночь спокойно. После двух-трех ночей без появления боли надо прекратить давать ребенку лекарство.
Записаться на консультацию к детскому кардиоревматологу или педиатру можно по тел.: 65-51-51 или в разделе «Запись на прием».
о клинике
пациентам
Данный интернет-сайт носит информационный характер, не является публичной офертой.
Информацию уточнять в call-центре клиники по тел.: 65-51-51
© ООО «Больница для всей семьи», 2011-2020
Некоторые особенности восприятия и переживания боли детьми: взгляд психолога
Н.В. Клипинина, Партнерство «Группа психологических исследований и реабилитационных программ», Москва
Значительная часть «телесного» опыта в жизни ребенка связана с болевыми событиями: падениями, ушибами, порезами, а также различными медицинскими процедурами, такими как прививки, забор анализов крови, лечение зубов, лечение ран и т.д. Кроме этого, многие дети переносят серьезные болезни и лечение, сопровождающееся страданиями и болевыми ощущениями. Как это сказывается на формировании личности, характера и поведения ребенка в дальнейшей жизни?
В течение последних 20 лет в педиатрии неуклонно растет число публикаций, посвященных обсуждению данного вопроса, а также проблеме понимания и восприятия боли у детей. Связано это с тем, что исследования последних десятилетий продемонстрировали значительные краткосрочные неблагоприятные реакции у детей в ответ на болевые события. Увеличивается количество доказательств о долговременных отрицательных эффектах переживания боли у детей, возникающих при различных хронических, острых или тяжелых заболеваниях; из–за неадекватного лечения боли, а также вмешательств при проведении различных медицинских лечебных и профилактических процедур (в том числе вакцинации). Особое внимание при анализе проблем боли привлекают онкологические заболевания у детей, мигрени, заболевания желудочно–кишечного тракта, травмы и ожоги, артриты; среди медицинских вмешательств — операции, пункции, уколы, заборы анализов крови, пересадки органов и т.д. [1,2,4,10].
Все это заставляет пересматривать и повышать стандарты клинической практики в педиатрии, созданы различные комитеты и центры по изучению проблем и последствий боли у детей [2,4,10].
Специалистов, работающих с детьми, призывают более активно участвовать в оценке, контроле боли и переживаемого из–за нее дистресса у ребенка и членов его семьи. Важно обращать большее внимание на лечение болей самого различного происхождения, переоценивать бытующие взгляды по поводу того, стоит ли детям терпеть боль, безотносительно того, вызвана ли она каким–либо заболеванием или связана с проводимыми медицинскими мероприятиями.
В то же время во взглядах специалистов и родителей маленьких пациентов сохраняется достаточно много мифов о том, как дети воспринимают и переживают боль. Происходит это в основном в силу того, что детей сопоставляют с взрослыми. Среди подобных заблуждений можно встретить следующие умозаключения: дети не воспринимают боль так, как взрослые; дети не помнят о боли, пережитой ими ранее; дети всегда говорят взрослым, когда им больно; дети всегда одинаково воспринимают боль; детям полезно терпеть боль, так как это помогает формировать характер и силу воли; обезболивание приводит к психологической зависимости у ребенка и т.д.
Попробуем рассмотреть эти вопросы подробнее.
Восприятие боли и память о боли у детей
Боль является одной из самых рано формирующихся психофизических функций, связанной с самыми «древними» структурами мозга. к 30–ти неделям развития плода все пути проведения и восприятия боли уже сформированы. с этого времени ребенок воспринимает боль, а ее интенсивность часто оказывается даже большей, чем у взрослых [2,9].
Однако субъективный характер боли делает ее трудноизмеримым понятием. Особенно это касается тех, кто затрудняется выразить свою боль словами. В результате этого, как утверждают исследователи, до начала 80–х годов ХХ века лечение боли у новорожденных редко проводилось адекватно, т.к. предполагалось, что из–за незрелой нервной системы младенцам практически не знакомы болевые ощущения. Работы Anand и соавт. показали, что у недоношенных новорожденных после хирургического вмешательства с обычной минимальной анестезией возникали более сильные реакции (возрастание концентрации катехоламинов, глюкагона, кортикостероидов), у них наблюдалось больше послеоперационных осложнений, выше оказывалась смертность по сравнению с группой новорожденных, получивших полную анестезию. McCrath и Unruh доказали, что незрелость новорожденных касается не их способности переживать боль, а исключительности их неспособности сигнализировать о ней взрослым [2,3,9].
Имеющиеся в настоящее время данные позволяют специалистам настоятельно требовать обеспечения обезболивания детям любого возраста, хотя бы потому, что все человеческие существа имеют право на адекватную помощь в контроле боли, вне зависимости от того, могу ли они о ней сообщить или нет [2].
Стоит учитывать также, что общее восприятие лечения и болезни взрослым пациентом и ребенком различно.
Взрослый человек способен оценить пользу лечебных процедур и медицинских манипуляций и позитивно воспринять ситуацию лечения, медицинский персонал, несмотря на пережитую боль и неприятные ощущения.
Мышление ребенка (примерно до начального подросткового возраста) конкретно, наглядно, более фрагментарно. Так, в крупном рандомизированном исследовании показано, что самым пугающим и болезненным компонентом визита к врачу дети практически всех возрастов считают иглы и процедуры, связанные с их использованием [5].
В силу дефицита смысловой регуляции эмоции и ощущения играют большую роль в оценке ситуации и адаптации к ней.
Даже не умеющие еще говорить дети очень хорошо помнят все детали болезненных процедур и событий. При повторении процедуры у них отмечается повышение «стрессовой» реакции уже в момент обработки кожи перед процедурой. Негативный опыт может усиливать болевой ответ раз от раза, как снежный ком, определяя дальнейший ответ ребенка на болевые стимулы.
Память заставляет организм избегать тех ситуаций, которые благодаря опыту боли приобрели в жизни ребенка значение «опасные». Если эта боль возникла в результате медицинских манипуляций, лечения или болезни, то подобное избегание называют «синдромом медицинского посттравматического стрессового расстройства». Известным проявлением этого нарушения является знакомая многим взрослым «иглофобия» [4,8,9].
Влияние разных факторов на восприятие боли у детей
Боль — это индивидуальный ответ каждого организма, складывающийся под влиянием, в том числе, эмоциональных, социальных, культурных факторов, а также факторов окружения.
Болевой ответ обусловлен влиянием постоянных и меняющихся со временем факторов (обстановка, ситуация) [2,4,8,9].
К постоянным переменным традиционно относят пол, темперамент ребенка, возрастной период. Известно, что больший болевой ответ дают девочки по сравнению с мальчиками, маленькие дети по сравнению с более взрослыми детьми, дети с менее развитым мышлением, более капризные (неуправляемые) дети, дети со сниженной общей адаптацией, более чувствительные и более эмоциональные дети, с более ярким и образным описанием боли, а также с внутренним локусом контроля (тенденцией приписывать себе ответственность за происходящие события, реагировать на сложные ситуации возникновением чувства вины). Отмечают, что внутриэтнические различия в индивидуальных ответах на болевые раздражители оказываются гораздо шире, чем межэтнические.
К меняющимся со временем переменным относят все, что связано с медицинской ситуацией, в которой находится ребенок, и с его ближайшим окружением в данный момент. Значительно усиливает болевой ответ у детей склонность окружающих и самого ребенка расценивать ситуацию болезни или медицинского вмешательства как катастрофу; беспокойство, желание получить выгоду в данной ситуации, страх перед медработниками и процедурами, суетная и шумная обстановка, отсутствие позитивной мотивации (например, объяснения ребенку, что болезненная процедура делается, чтобы побороть болезнь или предотвратить ее), отсутствие родителей или их тревожное состояние, неспособность родителя «контейнировать», сдерживать переживания ребенка и успокаивать его.
У одного и того же ребенка при проведении одной и той же процедуры под влиянием негативных внешних факторов (таких как серьезное беспокойство ребенка, отсутствие родителей, тревога родителей) болевые ощущения могут в значительной степени увеличиваться.
Влияние боли на дальнейшее развитие ребенка
Несмотря на то, что боль имеет сигнальную функцию, свидетельствуя о неполадке, повреждении в организме, мобилизуя резервные силы организма для обеспечения реакции бегства и обороны, часто ее «позитивный» смысл чрезвычайно преувеличивается. Боль призывает оказать помощь, провести лечение.
С психологической точки зрения терпеть боль не только бесполезно, но и вредно.
Боль ухудшает качество жизни (восприятие возможностей и полноты жизни) детей разных возрастов и при различных заболеваниях и в случаях разных медицинских манипуляций [4,6–9]. Так, у подростков с артритом высокий уровень боли приводил к снижению таких показателей качества жизни, как физическое, эмоциональное и социальное функционирование [6]. У детей с хроническими абдоминальными болями неорганического происхождения, как и у детей с гастроизофагитом или воспалительным заболеванием кишечника, сопровождающимися болями, отмечается снижение качества жизни по всем показателям по сравнению со здоровыми сверстниками [7].
Боль имеет выраженные негативные эффекты: как краткосрочные, так и отсроченные во времени.
Некоторые авторы в зависимости от остроты реакции и длительности последствий в ответ на медицинские ситуации и болезни, сопровождающиеся различными болями, разделяют острое стрессовое расстройство (ОСТ) (acute stress disorder) и посттравматическое стрессовое расстройство (ПТСР) (posttraumatic stress disorder). Первое (ОСТ) характеризуются преимущественно диссоциацией, избегающим поведением, тревогой и возбудимостью, навязчивым повторением пережитого, симптомы длятся от 2 дней до 4 недель и постепенно угасают. Для второго (ПТСР) также свойственно повторение пережитого, избегающее поведение, повешенная возбудимость, однако симптомы длятся, по крайней мере, один месяц [4].
Согласно МКБ–10 и DSM–IV посттравматическое стрессовое расстройство классифицируется, как тревожное расстройство. В зависимости от возраста, возможностей совладать с травматическим болевым опытом, особенностей медицинских ситуаций, реакции детей могут быть различными. Младенцы и дети раннеговозраста демонстрируют признаки регрессивного поведения, хнычут, может появиться энурез, потеря только что появившихся навыков, потеря речи, трудности засыпания или ночные пробуждения. Дети дошкольного возраста стремятся воспроизводить пережитый опыт в играх, наряду с этим могут также появиться трудности засыпания и ночные кошмары, уменьшение речевой активности, повышение сепарационной тревоги (при расставании с близкими), а также страхи, например, страх темноты. Дети младшего школьного возраста демонстрируют ночные кошмары, фиксированность на травматическом событии, навязчивые повторения, различные психосоматические реакции, перевозбуждение, неадекватные эмоциональные реакции, страхи, избегающее поведение, агрессивные выпады.
В более взрослом возрасте может появиться стремление к большей независимости — ранним сексуальным отношениям, стремлению покинуть дом — или, наоборот, несоответствующее возрасту увеличение зависимости. Возможно также отклоняющееся поведение, употребление психоактивных веществ. Чаще по сравнению с детьми младшего возраста у подростков отмечаются возникновение чувства вины и навязчивые воспоминания.
В свою очередь, последствия ПТСР могут приводить к нарушению адаптации ребенка в школе, привычной жизни и среде [1,2,4,8–10].
Сравнивались разные типы травматических ситуаций, сопряженных с болевым опытом у детей: травматические ситуации типа I, связанные с внезапными событиями (пожаром, авариями с повреждениями, различными медицинскими процедурами) и ситуации типа II, связанные с длительными воздействиями неприятного события (онкологическим заболеванием, пересадкой органов). Для обоих случаев характерно было избегающее поведение у детей, повышение тревожности, повторение ситуаций. Для детей с I типом травмы более характерно было полное детализированное запоминание ситуации, развитие предчувствий, нарушение восприятия реальности, в то время как дети с типом травм II демонстрировали большее отрицание ситуации, диссоциации, отсутствие чувств или проблем. В ответ на медицинские процедуры могут развиться как ответы I типа (если процедуры связаны с опасными вмешательствами), так и II типа (в случае, если процедуры более болезненные повторяются многократно, а само лечение оказывается длительным и агрессивным) [9].
Анализируются различные психологические последствия болевого опыта у детей в зависимости от опыта, контекста различных заболеваний. Болевой опыт, связанный с ожогами, чаще провоцирует у детей ночные кошмары, энурез, фобии в течение года или даже более после случившегося несчастья. Болевой опыт, связанный с травмами и автокатастрофами приводит к тому, что дети хуже дифференцируют страх, связан ли он с самой катастрофой или с болезненными процедурами во время лечения. Отмечались проигрывание травматических ситуаций, воспроизведение ситуации во снах, избегающее поведение [9].
В ответ на хирургическое вмешательство, сопровождающееся болевыми переживаниями, более 80% детей и членов их семей испытывают острый стресс. Подобная травма провоцирует страхи, депрессию, генерализованную тревогу. У каждого пятого ребенка развивается посттравматическое стрессовое расстройство, длящееся более 4 месяцев и проявляющееся в повседневной жизни. Во многом этот стресс спровоцирован уровнем болевого опыта во время болезни и лечения.
Более серьезный ранний стресс (острая стрессовая реакция) у детей и родителей может помочь предотвратить развитие посттравматического стресса у детей [4,8]. Особое внимание отводится влиянию боли у детей при онкологических заболеваниях. Усиление симптомов ПТСР, в сравнении с другими заболеваниями, связано с длительностью лечения, болезненными манипуляциями и интенсивностью лечения. Особенно у маленьких детей возрастала связь ПТСР с субъективными показателями лечения [9].
Данные специально созданного в США Центра изучения медицинского стресса у детей (Center for Pediatric Traumatic Stress, Philadelphia) также подтверждают, что опыт боли у детей может иметь значительные негативные краткосрочные и отсроченные во времени психологические и социальные последствия. Среди психологических последствий во взрослой жизни встречаются: хроническое болевое расстройство, тревожность, различные фобии, ипохондрическое развитие личности, панические атаки. Среди социальных — реакции избегающего и уклоняющегося поведения от новых и малознакомых ситуаций, значительно снижающие уровень социальной адаптации [4,8,9].
Значительные социальные и эмоциональные проблемы в случае болей в детстве переживают не только дети, но и их родители [1].
Некоторые хронические и острые болезни детей, сопровождающиеся болями, к сожалению, заканчиваются летальным исходом. В таких случаях факт, что перед смертью ребенок меньше страдал и мучался от боли, может иметь для семьи решающее значение для реабилитации и совладания с потерей ребенка [2].
Уменьшение болевых переживаний снижает выраженность медицинского стресса у детей и их семей.
Оценка боли у детей
В силу субъективного характера боли и трудностей выражения детьми своих болевых ощущений специалисты и близкие ребенка не всегда способны адекватно оценить и помочь ребенку.
Способность в словесной форме выражать и сообщать окружающим о своих неприятных ощущениях формируется по мере развития ребенка. Только взрослые дети могут четко дифференцировать боль, неприятные ощущения и собственно страх. Кроме этого, дети часто боятся своих переживаний и того, что их неприятные (болевые) ощущения могут повлечь какие–то действия со стороны взрослых (например, наказание), а потому стараются скрыть свои переживания, замыкаются.
Именно поэтому для оценки болевого ответа у детей используются не только вербальные, но и невербальные методы в зависимости от уровня развития ребенка.
Оценка боли является первым этапом распознавания и лечения боли, позволяя далее перейти к управлению болью и оказанию помощи ребенку в совладании с данным стрессом. В некоторых странах в последнее время широко обсуждается вопрос разработки специальных международных клинических стандартов оценки боли для всех госпитализированных маленьких пациентов [2,3,10].
При оценке боли анализируются локализация, длительность, изменяемость, паттерн, качество переживаемой боли.
Для детей в возрасте до 3 лет оценочные шкалы основаны на изучении поведенческих реакций ребенка, наблюдений за положением тела, выражением лица и характером плача ребенка. Часто применяют видеосъемки, которые далее анализирует специально обученный персонал при условии высокой согласованности их оценок между собой. Другие методы основаны на анализе физиологических изменений, фиксируемых с помощью специальной аппаратуры: ускоренного сердцебиения, повышенного артериального давления, замедленного дыхания, потливости ладоней и повышения уровня катехоламинов. Для оптимизации оценки боли в данной возрастной группе используют комбинацию изучения поведенческих и физиологических реакций. Разработанная в Голландии «шкала комфорта», в которой оценивается интенсивность следующих реакций (состояния готовности реагировать на болевой стимул, состояния спокойствия/возбуждения, движений тела, напряжения мышц лица, показателей артериального давления, сердцебиения и дыхания) является одним из успешных примеров подобной комбинации.
Для оценки боли у детей 3–7 лет используются проективные (чаще рисуночные, цветовые) методы. Дети данного возраста могут сами указывать на боль, выражать ее интенсивность с помощью цвета или рисунка, фотографий. Так, шкала Oucher предлагает ребенку выбирать одну из набора фотографий лиц детей с возрастающей экспрессией боли и без нее. Исследования показали, что дети 3–7 лет ввиду повышенной направленности на чувственные переживания, острее воспринимают такие раздражители, как интонации врача и его белый халат во время процедур, в результате чего болевые реакции у них могут усиливаться.
Начиная с 7 лет, уже возможным оказывается применение числовых, вербальных, а также визуально–аналоговых шкал. Наиболее достоверными считаются визуально–аналоговые шкалы, позволяющие оценивать как острую, так и хроническую, а также возвратную боль. Представляет собой подобная шкала горизонтальную линию, на которой ребенок сам может указать интенсивность боли, варьирующую от оценки «боли нет» до оценки «самая страшная мыслимая боль». Разработаны также стандартизированные методы оценки поведения (в том числе «шкала наблюдение за поведенческим дистрессом»), позволяющие достоверно регистрировать боль и страх во время проводимых процедур (например, во время пункции костного мозга).
Дети старше 12-и лет обладают уже достаточным абстрактным мышлением и способностью к самоанализу и рефлексии. Чаще всего здесь используются методы самоотчета, различные виды дневников боли, где может фиксироваться информация не только об интенсивности боли, но и о том, что помогает справиться с болью, а что усиливает ее [3,4,9,10].
При оценке боли важно оценивать реакцию ребенка на боль. Некоторые дети могут быть напуганы своими переживаниями, замыкаться в себе, другие становятся пассивными, третьи способны продолжать свою обычную деятельность. Данное поведение может быть прогностическим фактором появления боли, тревоги и возможностей ребенка адаптироваться к привычной жизни после медицинских вмешательств.
При оценке связанного с болью стресса должен учитываться комплекс вызывающих и провоцирующих факторов, не только постоянных, но и ситуативных переменных, в том числе и факторов обстановки.
Проблемы контроля и управления болью
В настоящее время для контроля боли разного происхождения разработаны и продолжают разрабатываться специальные протоколы оценки боли и ее лечения.
Основным их компонентом является использование различных медикаментозных методов обезболивания, продемонстрировавших их полную адекватность, безопасность, отсутствие формирования зависимости при использовании. Тем не менее из-за страха возникновения зависимости многие семьи и дети отказываются от проведения обезболивания. Семьи нуждаются в адекватном и полном информировании о современных возможностях обезболивания, знании, как поступать в моменты оценки боли у ребенка [2,5,10].
Существенным компонентом подобных протоколов является оценка ситуативных переменных, способных усилить болевой ответ и дистресс у ребенка. Для контроля боли у детей также используются нефармакологические, психотерапевтические методы помощи.
Психотерапевтические методы контроля боли у детей
В одних случаях данные методы могут проводиться родителями и медперсоналом (а иногда и сами детьми), специально обученным особым техникам; в других — опытными психологами и психотерапевтами.
Одна из групп таких методов связана с созданием специальной обстановки, в которой проходят медицинские манипуляции с ребенком, сопровождающиеся болевыми ощущениями. Обычно используется пошаговое информирование маленького пациента и родителя о том, что будет происходить во время процедуры, что ребенок будет видеть и слышать. При этом рекомендуется избегать непонятных медицинских терминов, сильно беспокоящих и эмоционально насыщенных слов, не пытаться внушать, что процедура будет абсолютно безболезненной. Позитивное влияние в момент проведения процедур оказывают использование шуток, четкие команды, похвалы ребенка, прочтение книг с описанием процедуры, искренняя и открытая коммуникация. Дополнительный комфорт для детей можно создать за счет внешнего вида кабинета, где проводятся процедуры и манипуляции, куда помещаются игрушки или симпатичное одеяло, расписываются стены и развешиваются картинки.
Полезным является также включение самого маленького пациента в проведение процедуры: ребенку можно предложить, например, отсчитывать время до окончания определенных этапов процедуры или держать какой–либо медицинский инструмент; важно давать ребенку ощущение свободы, например, за счет выбора того или иного бинта, принятия решения, из какой руки брать анализ и т.д.
Если ребенок госпитализирован и проходит лечение в больнице, не рекомендуют проводить процедуры в палате, на его кроватке. Лучше использовать для манипуляций специальную комнату, чтобы поддерживать у ребенка ощущение безопасности хотя бы в его палате. Немаловажным является уважение его границ, подчеркиваемое наличием расписания процедур и проводимых мероприятий, сопровождением обходов предварительным стуком в дверь палаты, где находится ребенок.
Уменьшают болевые ощущения и дистресс у детей оставшиеся с ними родители, у них также можно узнать, что может быть для их ребенка стрессовым в процедуре и что может помочь лучше справиться с ситуацией. Однако важно не просить родителей удерживать ребенка, инструктировать родителей не угрожать ребенку дополнительными уколами, а наоборот, поставить перед ними задачу вести себя так, чтобы помогать «сдерживать» боль. Для этого широко используются различные методы отвлечения ребенка во время процедуры разными способами, в зависимости от возраста ребенка, его увлечений и интересов. Отвлекающие разговоры (о школе, об увлечениях) — всегда доступны. Для грудных детей в качестве отвлечения во время процедуры нередко используется телесный контакт матери с малышом, например, прижимание его к материнской груди. Тактильное отвлечение используют и с более взрослыми детьми: с помощью давления на какую–нибудь точку тела, поглаживаний, похлопываний.
Управление болью часто осуществляется через управление дыханием ребенка: ребенку во время процедуры можно предложить ритмично медленно и глубоко дышать; надувать пузыри, дуть на воображаемые свечи; волшебно «отгонять» боль, дуя в сторону. С помощью внушения и использования управляемого воображения ребенку иногда предлагают «отключить» боль, используя «волшебный невидимый» крем, представляя себя супергероем на специальном задании; вспоминая приятные места и любимые занятия. Для многих детей помощь в преодолении боли оказывают различные вознаграждения, призы. Полезным бывает предварительное проигрывание ожидаемой процедуры с ребенком. Моделирование ситуаций уменьшает значимость процедуры, снимает тревогу (десенсибилизация), а также дает ребенку понимание, какого поведения от него ждут окружающие, а какое его поведение будет оценено негативно. Дополнительно используют и разнообразные приемы мышечной релаксации.
Среди рекомендаций по аналогичному сдерживанию боли у детей для медицинского персонала выделяют следующие: проводить мероприятия в спокойной и доброжелательной атмосфере; быть уверенным и избегать извинений, оправданий, критики; избегать разговоров с коллегами, родителями, студентами (особенно о побочных действиях процедуры); стараться избегать стрессовых влияний (резких звуков); не перестраховываться во время проведения процедур. Для персонала с этой целью организуют специальные тренинги и семинары [2,4,8,10].
Для борьбы с посттравматическим стрессовым синдромом может использоваться когнитивная (поведенческая) психотерапия [9,10]. Для профилактики и лечения медицинского стресса предлагается предоставление информации детям, родителям пациента о болезни, причинах возникновения боли и болезненных процедурах; ранняя диагностика болевого ответа; повышение уровня информированности самих специалистов, в том числе по проблемам переживания боли детьми и обеспечения управления болью [2,4,9,10].
Таким образом, очевидным становится факт, что проблема боли в педиатрии в настоящее время занимает особое место.
Опыт детства может сделать человека в большей или меньшей степени восприимчивым к боли. Отсутствие обезболивания, лечение боли может иметь серьезные негативные последствия для развития гармоничной и хорошо адаптированной личности, а также установления партнерских отношений врач — пациент во взрослой жизни.
Литература
Источник: «Русский Медицинский Журнал», 2007 г., том 15, № 1, с. 3-7.