Более современное лекарство чем аллопуринол
ВЫ можете нам позвонить:
8 (8452) 98-84-68
и
+7-967-500-8468
или
Подагра
Подагра – системное тофусное заболевание, характеризующееся отложением кристаллов моноурата натрия в различных тканях и развивающимся в связи с этим воспалением, у лиц с гиперурикемией (повышенным уровнем мочевой кислоты), обусловленной внешнесредовыми и/или генетическими факторами.
Подагра является болезнью, которая, за исключением редких случаев и в отличие от других хронических артритов, хорошо лечится. При отсутствии продвинутых и необратимых случаев почечной недостаточности, при грамотном ведении больного и его адекватности возможно практически полное обратное развитие процесса болезни. Если этого не происходит, то есть повод усомниться в достоверности диагноза подагры. Терапия включает: лечение артрита (острого или хронического), терапию, направленную на снижение уровня мочевой кислоты, соблюдение диеты, изменение образа жизни.
Что обычно предпринимается врачами с целью постановки диагноза? Как правило, выполняются рентгеновское исследование воспаленного сустава и анализ сывороточного уровня мочевой кислоты (МК). При подозрении на перелом, наличии травмы в анамнезе рентгеновское исследование может оказаться полезным, но диагностировать с его помощью раннюю подагру не удастся, так как ее типичные признаки появляются позже и представляют собой рентген–негативные тофусы, которые носят название «симптом пробойника». Внутрикостные тофусы появляются в среднем на 7–8–й год болезни, когда их диагностическое значение утеряно из–за наличия тофусов видимых локализаций. Более того, процент разночтений при оценке рентгенограмм – тофусы это или псевдокисты при остеоартрозе – велик даже на поздней стадии болезни.
Определение уровня МК также не помогает определиться с диагнозом: гиперурикемия – частый признак других артритов, начало которых может быть похоже на начало подагры (пирофосфатная артропатия, остеоартроз, псориатический артрит). Сложно также использовать эти данные для дальнейшего подбора антигиперурикемической терапии, так как уровень мочевой снижается во время атаки артрита и будет сложно оценить эффективность аллопуринола в дальнейшем. В связи с этим основная задача в данный период – быстро и безопасно купировать артрит.
Лечение артрита
Важно!
1. Исключить алкоголь во время приступа (способствует увеличению продолжительности приступа, отмечается нежелательное взаимодействие с лекарствами).
2. Пить много жидкости: зеленый чай, минеральную воду, ягодные несладкие морсы.
3. Домашний режим (из–за выраженной боли может подниматься АД, имеется риск развития кардиоваскулярных катастроф).
4. Соблюдать строгую диету.
5. Не ждать саморазрешения приступа, начинать эффективную терапию.
Одним из препаратов, который отличается быстрым наступлением противовоспалительного эффекта, является нимесулид. Хорошо зарекомендовали себя в лечении подагрического артрита такие препараты, как артрозилен, аркоксия.
Применение глюкокортикоидов (ГК)при остром подагрическом артрите
Внутрисуставное введение ГК при подагрическом артрите в амбулаторном режиме – хорошо известный подход, рекомендуемый Европейской лигой ревматологов.
Колхицин
Колхицин назначают главным образом при наличии противопоказаний к приему НПВП или при их неэффективности. Высокие дозы колхицина приводят к развитию побочных эффектов, то время как низкие дозы (0,5 мг 1–3 раза/сут.) безопасны и могут назначаться ряду пациентов с острым подагрическим артритом.
К сожалению, в РФ в настоящее время колхицин не доступен. Однако больные могут привозить его из других стран.
Аллопуринол
Аллопуринол (Милурит) не обладает прямым болеутоляющим действием, поэтому при обострении подагры для снятия боли он бесполезен. НО: регулярный прием данного препарата способствует устранению болевых ощущений в будущем
Таблетки аллопуринола принимаются вовнутрь после приема пищи. Суточную дозу лекарства рассчитывает врач с учетом тяжести заболевания и концентрации мочевой кислоты в крови.
Начинают лечение обычно с минимальных доз, постепенно увеличивая их до необходимого уровня под контролем анализа крови
Если принимать Аллопуринол, строго следуя рекомендациям врача, то через полгода-год можно заметить значительный прогресс: интенсивность и частота приступов подагрического артрита становится меньше и реже, начинают рассасываться и размягчаться тофусы (ограниченные соединительной тканью узелки – отложения солей мочевой кислоты).
Лечение Аллопуринолом – это многолетний и непрерывный процесс. Можно, хотя и не желательно, сделать перерыв на 2-3 недели, но при условии нормальных показателей крови и мочи и только по разрешению врача.
Самостоятельно прерывать прием лекарства не рекомендуется, так как при отмене Аллопуринола уровень мочевой кислоты начинает возрастать уже на 3-4 день.
Нельзя начинать лечение этими препаратами в период острого приступа, лечение проводится только в межприступном периоде.
Лечение сопутствующих состояний
Пациентам с подагрой и артериальной гипертензией Важно знать:
1. Все диуретики способствуют повышению уровня МК.
2. Диуретики, назначенные по жизненным показаниям (сердечная недостаточность) больным подагрой, необходимо обязательно компенсировать приемом аллопуринола, для чего необходимо наблюдение ревматолога с целью титрования дозы.
3. Если у больного имеется неосложненная АГ, то желательно отменить диуретики.
Практически такой же должна быть тактика ведения больного при назначении антикоагулянтов, которые также способствуют повышению уровня МК.
Назначение препаратов, «дружественных» к МК, – лозартана, метформина, фенофибрата, витамина С, проводится в соответствии с показаниями к применению данных препаратов.
Диета
Пурины. Больным необходимо избегать употребления продуктов с высоким содержанием пуринов, к которым относятся море– и субпродукты (потроха). В мясе относительно высокое содержание пуринов, но это зависит от способа его приготовления. Так, больным подагрой не рекомендуется употреблять наваристые супы, а также студень, холодец, колбасные изделия и др., однако можно есть мясо, вываренное в нескольких водах.
Грибы и продукты растительного происхождения, такие как спаржа, цветная капуста, шпинат, чечевица и соя, также богаты пуринами, но, как показали последние исследования, употребление растительных пуринов не вызывает повышения уровня МК в крови и не приводит к развитию подагры.
Продукция эндогенных пуринов повышается при употреблении большого количества белка, поэтому диета больного с подагрой должна ограничивать белки животного происхождения. С другой стороны, количество белка должно составлять не менее 1,5 г на 1 кг веса для профилактики и уменьшения явлений жировой болезни печени.
В недавних крупных исследованиях показано, что употребление молочных продуктов с низкой жирностью приводит к снижению уровня МК и уменьшению заболеваемости подагрой. Это связано с тем, что содержащиеся в молочных продуктах белки казеин и лактальбумин повышают экскрецию МК с мочой.
Алкоголь. Одним из основных факторов риска развития подагры является алкоголь. Необходимо исключить употребление пива, портвейна, крепких спиртных напитков (виски, коньяк и др.).
Как показали результаты недавних исследований, прием бокала (250 мл) вина в сутки не приводил к повышению уровня МК в крови. Однако в винограде, из которого производят сухое вино, много фруктозы, которая способствует гиперурикемии, поэтому употребление большего количества вина в сутки чревато подъемом уровня МК и обострением заболевания. Не менее трех дней в неделю должны быть безалкогольными.
Алкоголь может повышать уровень МК путем не только увеличения продукции уратов, но и снижения почечного клиренса. В частности, острый алкогольный эксцесс вызывает снижение экскреции уратов. Хроническое потребление алкоголя стимулирует продукцию пуринов. Имеет значение и характер алкоголя. Так, пуриновые составляющие пива вызывают гиперпродукцию уратов. В компоненты виски, портвейна и других крепких алкогольных напитков входит свинец, снижающий экскрецию МК. Алкоголь может влиять на метаболизм лекарств. Употребление алкоголя снижает эффект аллопуринола вследствие подавления образования его активного метаболита – оксипуринола, с чем связан низкий эффект аллопуринола у больных подагрой, продолжающих употреблять алкоголь.
Для профилактики камнеобразования пациенты с подагрой должны получать достаточное количество жидкости, чтобы выделялось не менее 2 л мочи в сутки. Разрешается употребление воды, в том числе минеральной, снятого молока, цитрусовых соков и ягодных морсов, чая и кофе. Зеленый чай обладает мощным урикозурическим действием. Также показано, что прием 5 и более чашек кофе в сутки оказывает умеренный, но значимый урикозурический эффект. Длительное употребление кофе ассоциировано со снижением риска развития подагры.
Углеводы. В настоящее время известно об отрицательном влиянии фруктозы, содержащейся в напитках и пищевых продуктах, которая, в отличие от других сахаров, повышает уровень МК. Так, было показано, что у людей, съедавших одновременно 5 яблок, уровень МК повышался на 35% (именно за счет фруктозы). Недавние исследования продемонстрировали прямую связь между приемом фруктозы и развитием подагры у мужчин. Напротив, прием витамина С приводит к снижению уровня МК в крови вследствие усиления выведения МК с мочой.
В целом, как показали исследования, снижение веса, вызванное уменьшением приема углеводов и увеличением количества белков и ненасыщенных жиров, приводит к снижению уровня МК и частоты подагрических атак
© 2021 Медицинский центр «ООО «Практическая ревматология»
Лечение и профилактика подагры: препараты выбора (ч. 1)
Врачи давно замечали, что такое заболевание, как подагра, преследует преуспевающих людей, гениальных личностей.
Преферанская Нина Германовна
Доцент кафедры фармакологии фармацевтического факультета Первого МГМУ им. И.М. Сеченова, к.фарм.н.
Подагра — заболевание, связанное с отложением в различных тканях организма кристаллов мочевой кислоты и ее солей (уратов), уменьшением ее выведения почками и повышением концентрации уратов в крови (гиперурикемия). Подагра поражает любые суставы: пальцев, кистей, локтей, коленей, ступней. Чаще всего от подагры страдают суставы пальцев ступни.
Уже давно устарел взгляд на нее как на «королевскую болезнь», или «болезнь богатых», заболевание выявляется в различных социально-экономических группах, При подагре возникают такие симптомы, как рецидивирующее острое воспаление (артрит), нестерпимая боль и образование подагрических узлов (тофусов). Тофусы — это те же отложения мочекислых солей, окруженные соединительной тканью. Чаще всего они появляются в области ушных раковин, но это только начало. Тофусы могут возникнуть в любом месте, и даже на внутренних органах.
Прямой связи между подагрой и гениальностью нет. Этот феномен можно объяснить тем, что в основе патогенеза лежит нарушение обмена пуриновых оснований. У человека основной продукт катаболизма пуриновых нуклеотидов (адениловой кислоты, аденозина, аденозинтрифосфорной кислоты, гуанозина и т.д.) — мочевая кислота. Мочевая кислота является слабой кислотой и существует в двух таутомерных формах: лактимная форма имеет ОН-кислотные центры и пиримидиновый атом азота – как основный центр. Содержание недиссоциированной формы и солей зависит от рН раствора. При физиологических значениях рН у мочевой кислоты может диссоциировать только один протон из трех (рК5,8). За счет перехода протона лактимная форма переходит в лактамную.
Мочевая кислота является двухосновной кислотой и образует соли — ураты, соответственно, с одним и двумя эквивалентами щелочи. Дигидроураты щелочных металлов не растворяются в воде и накапливаются в организме в виде кристаллов. В норме мочевая кислота, которая является конечным продуктом жизнедеятельности клеток, попадает в кровь и выводится главным образом почками с мочой. По статистике, при общем содержании в организме 1000 мг мочевой кислоты ежедневно 650 мг ее обновляется. Этого не происходит при гиперурикемии, в организме таких больных повышается продукция и снижается выведение из организма мочевой кислоты и ее солей. В крови определяется высокое содержание солей мочевой кислоты (у мужчин более 0,48 ммоль/л и у женщин — 0,38 ммоль/л). При гиперурикемии происходит нарушение почечного клиренса мочевой кислоты, что регистрируется более чем в 90% случаев.
Структура и действие солей мочевой кислоты идентичны производным пурина: 1,3,7–триметилксантину (кофеин), 3,7–диметилксантину (теобромин) и 1,3–диметилксантину (теофиллин), которые являются стимуляторами активности коры головного мозга (психостимуляторами). Таким образом, при подагре мозг постоянно пребывает в возбужденном состоянии, что способствует развитию феноменальных способностей.
Подагрой страдают мужчины в 20 раз чаще, т.к. у них сывороточный фон уратов в 2 раза больше, чем у женщин. Эта болезнь чаще возникает у лиц, страдающих ожирением, нефропатией и алкоголизмом, т.к. алкоголь повышает восприимчивость к болезни. Начинается заболевание, как правило, в возрасте 35−50 лет. У женщин подагра развивается после наступления менопаузы, и поэтому их пик заболеваемости приходится на возраст от 50 до 70 лет. Симптомы этого заболевания весьма неприятны. К характерным признакам относят повторяющиеся приступы острого воспаления суставов. Приступ начинается обычно неожиданно, чаще ночью, и характеризуется опуханием и покраснением суставов ног (чаще всего большого пальца), сильным болевым синдромом и высокой температурой (до 38–40°С). При взаимодействии кристаллов моноурата натрия с эндотелием, клетками сустава и лейкоцитами синтезируются провоспалительные цитокины и запускают каскад воспалительных процессов. Поскольку лейкоциты фагоцитируют кристаллы уратов, то последние разрушают лизосомальные мембраны лейкоцитов. В цитозоль выходят лизосомальные ферменты, разрушающие клетки, а продукты клеточного катаболизма вызывают воспаление и сильнейшие болевые ощущения.
Если подагру не лечить, приступы становятся чаще, а периоды обострения продолжительнее. Артрит обживает все новые и новые суставы, нередко поражаются почки и мочевыводящие пути. Заболевание прогрессирует в хронический подагрический артрит. Различают следующие ее формы:
В развитии подагры выделяют четыре стадии:
Количество пациентов с подагрическими артритами во всех странах неуклонно растет. Повышается заболеваемость у женщин, что частично связано с увеличением продолжительности жизни в постменопаузе и прекращением урикозурического действия эстрогенов. Имеет значение и распространение патогенетически связанных с гиперурикемией заболеваний: артериальной гипертензии, сахарного диабета II типа. Влияние мочевой кислоты на артериальное давление связано с активацией симпатической, ренин-ангиотензин–альдостероновой, гормональной систем человека, регулирующих кровяное давление и объем крови в организме, приводят к изменениям в сосудах, в т.ч. почечных, и снижают уровень эндотелиально–релаксирующего фактора (NO). Высокий уровень мочевой кислоты становится фактором риска развития патологических процессов. У современного человека, потребляющего избыточное количество натрия хлорида (соль пищевая), гиперурикемия может привести к артериальной гипертензии. Гиперурикемия может возникать и при длительном применении лекарственных средств: диуретиков (гипотиазида, фуросемида), цитостатиков, кортикостероидов, НПВС (ацетилсалициловой кислоты). Гиперурикемия — один из компонентов метаболического синдрома наряду с эндотелиальной дисфункцией, инсулинорезистентностью, нарушениями обмена липидов. Метаболический синдром имеется более чем у 3/4 пациентов, страдающих подагрой. При таком сочетании не только увеличивается риск сердечно–сосудистых осложнений, но и ухудшается течение самого заболевания. Поэтому считать, что гиперурикемия связана лишь с подагрой и мочекаменной болезнью, неправильно. Распространение получила «бессимптомная» гиперурикемия (18%). Поэтому необходим регулярный контроль уровня мочевой кислоты в крови.
К сожалению, от подагры вылечиться полностью нельзя, но можно контролировать уровень мочевой кислоты в крови. Для этого необходимо не только изменить характер питания, но и подобрать правильную терапию.
Основная цель систематической терапии подагры — стойкое снижение концентрации мочевой кислоты в крови. Наиболее известный гипоурикемический препарат Аллопуринол выпускается в таблетках по 0,1 и 0,3 г. Суточная доза ЛП зависит от тяжести подагры и уровня мочевой кислоты в крови. Ингибируя ксантиноксидазу, препарат уменьшает синтез мочевой кислоты. Снижается концентрация мочевой кислоты и ее солей в крови, а также их накопление в тканях. Окисляя пуриновые субстраты, ксантиноксидаза параллельно генерирует свободные радикалы и снижает окислительный стресс.
Для того чтобы избежать резкого снижения уровня мочевой кислоты, которое может спровоцировать острый приступ подагры, лечение начинают с небольшой дозы. Начальная доза препарата составляет 100 мг в сутки, затем ежедневно суточную дозу увеличивают на 100 мг и доводят до 200 или 300 мг при легких формах заболевания. При средней тяжести и тяжелых формах доза составляет 400–800 мг. Для уменьшения риска побочных эффектов и лекарственных взаимодействий (весьма вероятных у пациентов с подагрой и сопутствующими заболеваниями) необходимо определение целевого уровня мочевой кислоты в крови (менее 0,36 ммоль/л). На фоне лечения Аллопуринолом сывороточный уровень мочевой кислоты начинает снижаться в течение первых 2 дней и достигает стабильного максимального эффекта не ранее 7–10 дней. Стойкая и полная нормализация обычно наступает через 4–6 месяцев, после чего назначается поддерживающая доза – 100 мг в сутки. Одновременно снижается урикозурия, поэтому нет риска образования уратных камней в мочевых путях. Препарат можно применять и при наличии почечной патологии, но без выраженной почечной недостаточности.
Важно! Аллопуринол нельзя применять для купирования острого подагрического артрита, он назначается только после снятия приступа. В межприступном периоде препарат принимают постоянно. Необходимость пожизненного лечения общепризнанно в случае артериальной гипертензии, сахарного диабета и др. хронических заболеваний. Нецелесообразно проводить комбинированное лечение подагры Аллопуринолом в сочетании с урикоэлиминаторами, т.к. при комбинированной терапии ускоряется элиминация оксипуринола (метаболита Аллопуринола) и понижается ингибирование ксантиноксидазы.
Согласно клиническим исследованиям неудовлетворительная переносимость Аллопуринола отмечается у 20% пациентов. Возможны реакции гиперчувствительности (сыпь, лихорадка, зуд, кожные высыпания, крапивница, отек Квинке, васкулит), агранулоцитоз, эозинофилия, жалобы со стороны ЖКТ (диспепсия, диарея), гепатит, нарушение функции почек, острая почечная недостаточность. Часто они возникают у пациентов с бессимптомной гиперурикемией (50% случаев), которая, по мнению большинства специалистов, не требует медикаментозной коррекции. Аллопуринол может вызывать сонливость и головокружение, поэтому необходимо воздерживаться от вождения автомобиля и работы с механизмами.
Аллопуринол блокирует пуриновый распад, уровень ксантина в крови и в моче возрастает, развивается ксантинемия и ксантинурия, которые могут оказать вредное воздействие на почки. В 20–50% случаев развивается уролитиаз и почечная недостаточность (18–25%). Развивается так называемая подагрическая нефропатия, и именно она чаще всего является причиной смерти больных. Если у пациента уже есть признаки нефропатии, назначать ему препараты, которые усиливают воздействие мочевой кислоты на почечную ткань, категорически запрещается. Чтобы избежать образования ксантиновых камней в почках, необходимо не только обеспечивать обильное потребление жидкости (желательно щелочную столовую минеральную воду), диурез в пределах 2 л, но и создать нейтральную или слабощелочную реакцию мочи (в пределах 6,2–7,8). При увеличении диуреза снижается концентрация уратов в моче и уменьшается их наклонность к кристаллизации, а ощелачивание мочи сохраняет в растворенном состоянии ксантин и гипоксантин.
Аллопуринол при совместном применении с Ампициллином и Амоксициллином повышает риск аллергических реакций, кожных проявлений и анафилактоидных реакций – при применении с Каптоприлом, замедляет метаболизм Теофиллина. При совместном применении с непрямыми антикоагулянтами или производными кумарина необходимо снизить дозы последних, т.к. возникает ингибирование метаболизма и увеличение их эффективности, необходим более частый контроль показателей свертывания крови. При применении препарата с Азатиоприном и Меркаптопурином повышается не только терапевтический, но и токсический эффект последних. При сочетании с большими дозами салицилатов уменьшается эффективность самого препарата.
Противопоказания к применению Аллопуринола: гиперчувствительность, острый приступ подагры, выраженные нарушения функции печени, гемохроматоз, беременность, кормление грудью, детский возраст (кроме злокачественных заболеваний с гиперурикемией). С осторожностью применять при застойной сердечной недостаточности, почечной недостаточностью, сахарном диабете, артериальной гипертензии.
Более современное лекарство чем аллопуринол
Научно-исследовательский институт ревматологии им. В.А. Насоновой, Москва, Россия
Введение
Подагра является наиболее часто встречающимся воспалительным артритом у взрослых [1], распространенность которого продолжает увеличиваться в течение последних десятилетий [2, 3].
Основная цель лечения подагры – это достижение и длительное поддержание целевого уровня мочевой кислоты (МК) путем применения как медикаментозных, так и немедикаментозных методов терапии. И хотя основополагающие принципы терапии подагры остаются незыблемыми на протяжении последних десятилетий, развитие медицины и накопленный клинический опыт предполагают необходимость постоянной коррекции существующих рекомендаций.
В статье освещаются некоторый спорные вопросы терапии подагры, обсуждаемые в последние годы.
Применение уратснижающей терапии во время острого приступа артрита
Вопрос, когда следует назначать терапию, никогда в литературе широко не обсуждался, тем не менее по устоявшемуся мнению считается, что инициировать прием уратснижающих препаратов следует только после полного купирования артрита, а лучше спустя 2 недели [4]. Схожий принцип представлен в Португальских рекомендациях по лечению и диагностике подагры [5]. Однако подобная тактика зачастую приводит к неудовлетворительному результату. Во-первых, после стихания обострения пациенты, обученные самостоятельно принимать противовоспалительные препараты для купирования последующих приступов артрита, зачастую пренебрегают необходимостью повторных визитов к врачу и уратснижающая терапия просто не будет назначена; а во-вторых, получив информацию о eе негативном влиянии на течение текущего артрита, пациенты в будущем склонны отменять уратснижающие препараты во время возникновения подобных приступов либо вовсе избегать их приема [6, 7].
Обновленные рекомендации Европейской антиревматической лиги, упоминая о проблеме, указывают, что данных для принятия конкретного решения о сроках начала уратснижающей терапии пока недостаточно [8]. Это не совсем верно. Так, последние исследования позволяют относиться к необходимости выдерживать паузу при назначении уратснижающих препаратов скептически. В рандомизированное двойное слепое плацебо-контролируемое одноцентровое исследование T.H. Taylor et al. были включены 57 пациентов с острым приступом подагрического артрита, рандомизированных в 2 группы: принимавших аллопуринол в стартовой дозе 300 мг/сут или плацебо. Всем пациентам с целью купирования артрита назначался индометацин 50 мг 3 раза в сутки в течение 10 дней с последующим назначением колхицина 0,6 мг 2 раза в сутки на 90 дней для профилактики приступов.
С 11-го дня наблюдения все пациенты из 2-й групп также получали аллопуринол; с того момента исследование было открытым. При анализе среднесуточной интенсивности боли по визуальной аналоговой шкале (ВАШ) по 10-балльной шкале в первые 10 дней наблюдения даже минимальных различий в группах получено не было, более того, к концу наблюдения средние значения интенсивности боли в группе аллопуринола были даже чуть меньше (0,18 мм в группе аллопуринола против 0,27 мм в группе плацебо; p=0,54). Дальнейшее 3-месячное наблюдение не зафиксировало и различий в частоте острых приступов, зарегистрированных у 2 пациентов, принимавших аллопуринол, и у 3 пациентов, принимавших плацебо (p=0,6). Таким образом, применение аллопуринола во время острого приступа подагры не отождествлялось ни с усилением интенсивности боли во время текущего приступа, ни с увеличением частоты рецидивов вспышек по сравнению с пациентами, которым аллопуринол был назначен после купирования артрита [9]. В схожем плацебо-контролируемом исследовании показано, что применение аллопуринола во время острого приступа не влияло не только на интенсивности боли, но и на длительность текущего обострения [10]. Данный факт особенно важен с учетом того, что время, потраченное на купирование артрита, может существенно отодвигать сроки начала уратснижающей терапии. Интересно, что не было различий в средних значениях сывороточного уровня МК между группами аллопуринола и плацебо ни через 14 дней (в течение этого времени доза аллопуринола составляла 100 мг/сут), ни через 28 дней (доза аллопуринола – 200 мг/сут). Вероятно, медленное титрование дозы препарата не приводит к резким колебаниям уровня МК сыворотки, тем самым снижая риск обострений артрита.
Подобного мнения о необходимости приема уратснижающих препаратов, не дожидаясь купирования острого приступа артрита, поддерживают и сами пациенты, аргументируя это возможностью скорейшего контроля подагры путем максимально быстрого достижения уровня МК сыворотки [11]. Тем не менее при наличии у пациента опасений, связанных с применением препаратов во время приступа, рационально отложить инициацию уратснижающей терапии до его разрешения.
Применение сопутствующей профилактической противовоспалительной терапии
Известно, что прием любых средств, снижающих сывороточный уровень МК, независимо от их механизма действия (аллопуринол, фебуксостат, пегуриказа, бензобромарон) связан с нарастанием частоты приступов артрита в первые месяцы такой терапии [12]. В то же время применение симптоматической противовоспалительной терапии путем длительного применения нестероидных противовоспалительных средств (НВПС), колхицина или глюкокортикостероидов (ГКС) позволяет снижать риск развития обострения во время инициации и подбора дозы уратснижающих препаратов [13, 14]. Основной обсуждаемый вопрос – какие конкретно препараты лучше использовать для этой цели.
Наиболее популярны рекомендации Европейской антиревматической лиги, где выбор конкретного препарата для профилактики приступов артрита остается на усмотрение врача и включает назначение колхицина в низких дозах или НВПС (также в минимально эффективной противовоспалительной дозе, при необходимости – с гастропротективной терапией) [8].
Более широкий перечень препаратов предложен в последних рекомендациях Американской коллегии ревматологов, где в случае наличия противопоказаний к применению НВПС и колхицина стоит рассмотреть возможность назначения и низких доз ГКС [11].
Контрастируют с ними рекомендации французских ревматологов, которые ограничиваются применением для профилактики приступов артрита только низких доз колхицина [15].
С одной стороны, колхицин действительно наиболее полно изучен в отношении способности снижать вероятность приступов артрита при инициации уратснижающей терапии и даже при высокой стоимости экономически целесообразен, по данным исследования P.C. Robinson et al. [16].
Тем не менее назначать оптимальную дозу колхицина возможно далеко не всегда, особенно пациентам с наличием хронической болезни почек (ХБП), препарат не всегда хорошо переносится с учетом возникновения тошноты и диареи, а при совместном приеме с ингибиторами ГМГ-КоА редуктазы, фибратами, верапамилом, дилтиаземом, кларитромиционом и др. может увеличивать риск развития острой миопатии и апластической анемии, особенно в пожилом возрасте [17–19].
В любом случае выбор конкретного препарата должен быть осознанным и обоснованным. В ФГБНУ НИИР им. В.А. Насоновой проводится проспективное исследование, цель которого – сравненить эффективность и безопасность различных противовоспалительных препаратов, используемых в качестве профилактики приступов артрита. Осуществляется динамическое обследование 97 пациентов с подагрой на протяжении 24 недель, включившее непрерывное применение комбинированной уратснижающей и профилактической противовоспалительной терапии.
При инициации уратснижающей терапии назначен аллопуринол по 100 мг/сут с последующим титрованием дозы до достижения целевого уровня МК, который определялся как 5% с более низким – на 40% по сравнению с теми, у кого ИМТ не менялся [48]. По результатам длительного ретроспективного анализа клинических проявлений у пациентов с подагрой изолированное соблюдение диеты вне приема уратснижающих препаратов не приводило к достижению целевого уровня МК сыворотки ни в одном из 18 случаев, хотя среднее значение массы тела снизилось [6].
В рекомендациях ACR среди прочих постулатов сформулировали и условно «неофициальные» рекомендации, одна из которых призывает избегать формирования у пациентов чувства вины из-за неоптимального образа жизни и связанной с ним стигматизации. Необходимо быть предельно внимательными при опросе пациента о его пищевых привычках: пациент не должен чувствовать даже минимального «обвинения» и осуждения со стороны врача. В то же время необходимо донести до пациента, что, хотя коррекция диеты и приводит лишь к минимальному снижению уровня МК, ее нарушение может служить фактором риска приступов артрита [11].
Таким образом, можно говорить о смещении данного вектора лечения подагры: диетотерапия может приводить лишь к незначительному снижению сывороточного уровня МК, ее основная цель – снижение частоты обострений артрита.
Заключение
Таким образом, согласно современным представлениям, обобщенно можно сформулировать несколько предлагаемых позиций в лечении подагры, отличных от канонических.
Всем пациентам с установленным диагнозом подагры необходимо назначать уратснижающие препараты с целью достижения целевого уровня МК, что стоит инициировать, не дожидаясь 14-дневного периода после стихания обострения.
Аллопуринол по-прежнему следует рассматривать как препарат первой линии уратснижающей терапии, но в случае наличия у пациента ХБП предпочтительнее назначать фебуксостат.
Профилактику приступов артрита стоит проводить путем применения колхицина, НПВС или ГКС, рассматривая возможность применения каждого в указанной последовательности, и, возможно, в случае наличия противопоказаний и неэффективности этих препаратов стоит рассматривать применение ингибиторов ИЛ-1 по крайней мере пациентами с тяжелым течением подагры.
Диетотерапия является исключительно вспомогательным методом, помогающим снижать вероятность обострения артрита, но не должна рассматриваться как действенное средство борьбы с гиперурикемией.
Конфликт интересов. Работа выполнена в рамках прикладного научного исследования «Технология применения различных противовоспалительных для профилактики приступов артрита при назначении уратснижающей терапии у больных подагрой» (№ 2020-397-007). Авторы не получали гонорар за статью. М.С. Елисеев подтверждает, что получает гонорары за чтение лекций.
Литература
1. Kuo C.F., Grainge M.J., Zhang W., et al. Global epidemiology of gout: prevalence, incidence and risk factors. Nat Rev Rheumatol. 2015;11(11):649–62. Doi: 10.1038/nrrheum.2015.91.
2. Pisaniello H.L., Lester S., Gonzalez-Chica D., et al. Gout prevalence and predictors of urate-lowering therapy use: results from a population-based study. Arthr Res Ther. 2018;20(1):143. Doi: 10.1186/s13075-018-1633-9.
3. Richette P., Doherty M., Pascual E., et al. 2018 updated European League Against Rheumatism evidence-based recommendations for the diagnosis of gout. Ann Rheum Dis. 2020;79:31–8.
4. Ревматология: национальное руководство / Под ред. Е.Л. Насонова, В.А. Насоновой. М., 2008. 379 с.
5. Araújo F., Cordeiro I., Teixeira F., et al. Portuguese recommendations for the diagnosis and management of gout. Acta Reumatol Port. 2014;39(2):158–71.
6. Елисеев М.С., Барскова В.Г., Денисов И.С. Динамика клинических проявлений подагры у мужчин (данные 7-летнего ретроспективного наблюдения). Терапевтический архив. 2015;87(5):10–5. Doi: 10.17116/terarkh201587510-15.
7. Dehlin M., Ekström E.H., Petzold M., et al. Factors associated with initiation and persistence of urate-lowering therapy. Arthr Res Ther. 2017;19(1):6. Doi: 10.1186/s13075-016-1211-y.
8. Richette P., Doherty M., Pascual E., et al. 2016 updated EULAR evidence-based recommendations for the management of gout. Ann Rheum. Dis. 2017;76(1):29–42. Doi: 10.1136/annrheumdis-2016-209707.
9. Taylor T.H., Mecchella J.N., Larson R.J., et al. Initiation of allopurinol at first medical contact for acute attacks of gout: a randomized clinical trial. Am. J. Med. 2012;125(11):1126–34. Doi: 10.1016/j.amjmed.2012.05.025.
10. Hill E.M., Sky K., Sit M., et al. Does starting allopurinol prolong acute treated gout? A randomized clinical trial. J Clin Rheumatol. 2015;21(3):120–25. Doi: 10.1097/RHU.0000000000000235.
11. FitzGerald J.D., Dalbeth N., Mikuls T., et al. 2020 American College of Rheumatology Guideline for the Management of Gout. Arthr Rheum. 2020;72(6):879–95. Doi: 10.1002/art.41247.
12. Sarawate C.A., Patel P.A., Schumacher H.R., et al. Serum urate levels and gout flares: Analysis from managed care data. J. Clin. Rheumatol. 2006;12(2):61–5.
13.Elisеev М., Chikina М., Nasonov Е. Prophylaxis of Acute Arthritis at Initiation of Urate-Lowering Therapy in Gout Patients. Recent Advances in Gout. IntechOpen. 2019:57–70. DOI: 10.5772/intechopen.84456.
14. Чикина М.Н., Елисеев М.С., Желябина О.В. Практическое применение национальных клинических рекомендаций по лечению подагры (предварительные данные). Современная ревматология. 2020;14(2):97–103. https://doi.org/10.14412/1996-7012-2020-2-97-103
15. Pascart T., Latourte A., Flipo R.M., et al. 2020 recommendations from the French Society of Rheumatology for the management of gout: Urate-lowering therapy. Joint Bone Spine. 2020;S1297-319X(20)30085-3. Doi: 10.1016/j.jbspin.2020.05.002.
16. Robinson P.C., Dalbeth N., Donovan P. Colchicine Prophylaxis of Gout Flares When Commencing Allopurinol is Very Cost Effective. Arthr. Care Res. (Hoboken). 2020;10.1002/acr.24357. Doi: 10.1002/acr.24357.
17. Angelidis C., Kotsialou Z., Kossyvakis C., et al. Colchicine Pharmacokinetics and Mechanism of Action. Curr Pharm Des. 2018;24(6):659–63. Doi: 10.2174/138161282466618012311004.
18. Kuncl R.W., Duncan G., Watson D., et al. Colchicine myopathy and neuropathy. N Engl J Med. 1987;316(25):1562–8. doi: 10.1056/NEJM198706183162502.
19. Kuritzky L., Panchal R. Gout: nonsteroidal anti-inflammatory drugs and colchicine to prevent painful flares during early urate-lowering therapy. J Pain Palliat Care Pharmacother. 2010;24(4):397–401. Doi: 10.3109/15360288.2010.526689.
20. URL: https://grls.rosminzdrav.ru/Grls_View_v2.aspx?routingGuid=22616d3a-2387-4f6a-9c15-a7aa76be1e1b&t.
21. URL: https://rheumatolog.su/media/media/2018/07/18/clinrec_npvp.pdf
22. URL: https://grls.rosminzdrav.ru/Grls_View_v2.aspx?routingGuid=143bab73-c9d6-4da9-a447-9ec6109ebaeb&t
23. Wortmann R.L., Macdonald P.A., Hunt B., Jackson R.L. Effect of prophylaxis on gout flares after the initiation of urate-lowering therapy: Analysis of data from three phase III trials. Clin Ther. 2010;32(14):2386–97. Doi: 10.1016/j.clinthera.2011.01.008.
24. Khanna D., Khanna P.P., Fitzgerald J.D., et al. 2012 American College of Rheumatology guidelines for management of gout. Part 2: therapy and antiinflammatory prophylaxis of acute gouty arthritis. Arthr Care Res. (Hoboken) 2012;64:1447–61. Doi: 10.1002/acr.21773.
25. White W.B., Saag K.G., Becker M.A., et al. Cardiovascular safety of febuxostat or allopurinol in patients with gout. N Engl J Med. 2018;378(13):1200–10. Doi: 10.1056/NEJMoa1710895.
26. Choi H., Neogi T., Stamp L., et al. Implications of the cardiovascular safety of febuxostat and allopurinol in patients with gout and cardiovascular morbidities (CARES) trial and associated FDA public safety alert. Arthr Rheum. 2018;70(11):1702–709. Doi: 10.1002/art.40583.
27. Елисеев М.С., Новикова А.М. По следам исследования CARES: сердечно-сосудистая безопасность фебуксостата. РМЖ. 2020;28(7):39–42.
28. Katsiki N., Borghi C. The future of febuxostat after the Cardiovascular Safety of Febuxostat and Allopurinol in Patients with Gout and Cardiovascular Morbidities (CARES) trial: who CARES? Expert Opin Pharmacother. 2018;19(17):1853–56. Doi: 10.1080/14656566.2018.1532503.
29. Becker M.A., Schumacher H.R., Espinoza L.R., et al. The urate-lowering efficacy and safety of febuxostat in the treatment of the hyperuricemia of gout: the CONFIRMS trial. Arthr Res Ther. 2010;12(2):R63. Doi: 10.1186/ar2978.
30. chumacher H.R., Becker M.A., Wortmann R.L., et al. Effects of febuxostat versus allopurinol and placebo in reducing serum urate in subjects with hyperuricemia and gout: a 28-week, phase III, randomized, double-blind, parallel-group trial. Arthr. Rheum. 2008;59(11):1540–48. Doi: 10.1002/art.24209.
31. Foody J., Turpin R.S., Tidwell B.A., et al. Major Cardiovascular Events in Patients with Gout and Associated Cardiovascular Disease or Heart Failure and Chronic Kidney Disease Initiating a Xanthine Oxidase Inhibitor. Am Health Drug Benefits. 2017;10(8):393–401.
32. U.S. Food and Drug Administartion. Safety Alerts for Human Medical Products. URL: https://www.fda.gov/drugs/drugsafety/ucm584702.htm. (дата обращения 13.04.2020).
33. Liu X., Wang H., Ma R., et al. The urate-lowering efficacy and safety of febuxostat versus allopurinol in Chinese patients with asymptomatic hyperuricemia and with chronic kidney disease stages 3–5. Clin Exp Nephrol. 2018;23(3):362–70. Doi: 10.1007/s10157-018-1652-5.
34. Kim S.H., Lee S.Y., Kim J.M., Son C.N. Renal safety and urate-lowering efficacy of febuxostat in gout patients with stage 4-5 chronic kidney disease not yet on dialysis. Korean J Intern Med. 2020;35(4):998–1003. Doi: 10.3904/kjim.2018.423.
35. Подагра. Клинические рекомендации Министерства Здравоохранения Российской Федерации. URL: http://cr.rosminzdrav.ru/#!/recomend/174.
36. Schlesinger N., Mysler E., Lin H.Y., et al. Canakinumab reduces the risk of acute gouty arthritis flares during initiation of allopurinol treatment: results of a double-blind, randomised study. Ann Rheum Dis. 2011;70(7):1264–71. Doi: 10.1136/ard.2010.144063.
37. Solomon D., Robert J., et al. Relationship of Interleukin-1Blockade With Incident Gout and Serum Uric Acid Levels. Ann Intern Med. 2018;18:1–8. Doi: 10.7326/M18-1167.
38. Елисеев М.С., Желябина О.В., Мукагова М.В., Насонов Е.Л. Клинический опыт применения блокатора интерлейкина 1β канакинумаба у больных хронической тофусной подагрой: купирование артрита и профилактика обострений при назначении аллопуринола. Современная ревматология. 2015;9(2):16–22. https://doi.org/10.14412/1996-7012-2015-2-16-22
39. Elisеev M., Sheliabina O. Adherence to urate-lowering therapy in patients with severe gout who received сanakinumab following a 5-year retrospective analysis. Ann Rheum Dis. 2020;79(1):445.
40. Ridker P.M., Everett B.M., Thuren T., et al. Antiinflammatory Therapy with Canakinumab for Atherosclerotic Disease. N Engl J Med. 2017;377(12):1119–31. Doi: 10.1056/NEJMoa1707914.
41. Zhang W., Doherty M., Bardin T., et al. EULAR evidence based recommendations for gout. Part II: Management. Report of a task force of the EULAR Standing Committee for International Clinical Studies Including Therapeutics (ESCISIT). Ann Rheum Dis. 2006;65(10):1312–24. Doi: 10.1136/ard.2006.055269.