Блпр что это в медицине
Сифилис. Иммуноферментный анализ на выявление суммарных антител класса M и G к возбудителю сифилиса
Что это за анализ? Это выявление суммарных антител класса M и G к возбудителю сифилиса, которое может использоваться как эффективный сверхчувствительный скрининговый тест для диагностики раннего инфицирования сифилисом.
На данный момент Реакция Вассермана считается устаревшей, и с 2006 года для диагностики сифилиса почти не применяется. Ее заменили более чувствительные и современные анализы. Однако на бланках до сих пор выводят неизменное «RW». Подпись «RW » — это дань традиции, маленькое негласное правило среди врачей: оставляя старую подпись, сейчас имеют в виду новые современные анализы на сифилис.
Какой биоматериал можно использовать для исследования? Венозную кровь
Treponema pallidum (бледная трепонема) – бактерии, которая вызывает сифилис – хроническое венерическое инфекционное заболевание, которое чаще всего передается половым путем, например при прямом контакте с сифилитической язвой (твердым шанкром), также возможно внутриутробное заражение.
Источником инфекции является больной человек. Сифилис легкоизлечим, но грозит серьезными проблемами со здоровьем при бездействии. Инфицированная мать способна передавать заболевание своему плоду, у которого могут развиться серьёзные и необратимые изменения.
Сифилис относят к классическим заболеваниям, передающимся половым путем (венерическим болезням). Возбудитель – бледная трепонема (Treponema pallidum). Сифилис характеризуется медленным прогрессирующим течением. На поздних стадиях он может приводить к тяжелым поражениям нервной системы и внутренних органов
Симптомы сифилиса
Симптомы сифилиса очень разнообразны. Они меняются в зависимости от стадии заболевания. Выделяют три стадии сифилиса:
Первичный сифилис возникает после окончания инкубационного периода. В месте проникновения возбудителя в организм (половые органы, слизистая рта или прямой кишки) возникает безболезненная язва с плотным основанием (твердый шанкр). Через 1-2 нед после возникновения язвы увеличиваются ближайшие лимфатические узлы (при локализации язвы во рту увеличиваются подчелюстные, при поражении половых органов – паховые). Язва (твердый шанкр) самостоятельно заживает в течение 3-6 нед. после возникновения.
Вторичный сифилис начинается через 4-10 нед после появления язвы (2-4 мес. после заражения). Он характеризуется симметричной бледной сыпью по всему телу, включая ладони и подошвы. Возникновение сыпи нередко сопровождается головной болью, недомоганием, повышением температуры тела (как при гриппе). Увеличиваются лимфатические узлы по всему телу. Вторичный сифилис протекает в виде чередования обострений и ремиссий (бессимптомных периодов). При этом возможно выпадение волос на голове, а также появление разрастаний телесного цвета на половых органах и в области заднего прохода (широкие кондиломы).
Третичный сифилис возникает в отсутствие лечения через много лет после заражения. При этом поражается нервная система (включая головной и спинной мозг), кости и внутренние органы (включая сердце, печень и т. д.).
При заражении во время беременности у ребенка возможен врожденный сифилис.
Осложнения сифилиса
По результатам научных исследований, в отсутствие лечения примерно у трети больных развивается третичный сифилис. Примерно четверть больных из-за него погибает. Врожденный сифилис может приводить к тяжелым поражениям или смерти ребенка.
Лечение сифилиса
Достаточно сложное и требует дальнейшего длительного наблюдения. Стоит отметить, что лечение сифилиса на ранних стадиях не представляет особенной сложности с точки зрения выбора препаратов. Особенность бледной трепонемы заключается в том, что она все еще сохраняет чувствительность к пенициллину, который является препаратом выбора при сифилисе.
В случае аллергии на пенициллин назначают антибиотики из ряда макролидов (эритромицин,кларитромицин) или цефалоспоринов (цефтриаксон и тд). Препараты назначаются внутримышечно или в таблетках. Лечение активных форм заболевания проходит в стационарных условиях, пациенты с латентной формой могут получать амбулаторную терапию. Длительность лечения зависит от стадии заболевания и может занимать от нескольких недель до нескольких лет.
Антитела к возбудителю сифилиса
Когда происходит контакт человека с T. pallidum, его иммунная система реагирует, вырабатывая антитела к бактерии. В крови могут быть обнаружены два вида антител к бледной трепонеме: IgM и IgG. В ответ на инфицирование T. pallidum антитела IgM к T. pallidum вырабатываются организмом в первую очередь. Они выявляются у большинства пациентов в конце второй недели заболевания и присутствуют у них в первичную и вторичную стадию. Иммуноглобулины класса G к T. pallidum в определяемых количествах появляются в крови через 3-4 недели после инфицирования. Концентрация их нарастает и на 6-й неделе начинает преобладать над концентрацией IgM, достигая максимума, а затем сохраняется на определённом уровне в течение длительного времени. Начиная с 4-й недели в крови нарастает количество обоих видов иммуноглобулинов, что ведет к положительному результату теста на суммарные антитела к T. Pallidum. Это позволяет использовать данное исследование для ранней диагностики инфицирования T. pallidum. После эффективного лечения концентрация иммуноглобулинов постепенно снижается, но происходит это медленно, в отдельных случаях антитела могут обнаруживаться спустя год и более. От сифилиса можно избавиться с помощью антибиотиков, причём предпочтительно применять производные пенициллина. На ранней стадии заболевание лечится легче и быстрее. Более длительная терапия может понадобиться для пациентов, инфицированных больше года.
Зачем проводится анализ?
Повышение и понижение показателей
Для диагностики сифилиса. Для обследования всех беременных с профилактической целью (желательно на первом приеме гинеколога, при постановке на учет).
Результаты/Норма/Расшифровка анализа
Референсные значения (значения в норме)
Результат: отрицательно. Отношение S/CO (signall/cutoff): 0 — 0,9.
Положительный результат означает, что у пациента недавно приобретённое инфицирование. Вместе с тем отрицательный результат не всегда означает, что у пациента нет сифилиса.
Положительный результат
Положительный результат у ранее серонегативного пациента, а также значительный прирост титров в парных сыворотках, взятых с интервалом 7 дней, говорит о первичной инфекции. Обнаружение антител к трепонеме в крови новорождённого помогает подтвердить диагноз «врождённый сифилис». Кроме того, причиной положительного результата может быть третичный или скрытый сифилис.
Отрицательный результат
Отрицательный результат анализа может свидетельствовать об отсутствии инфицирования или слишком раннем его сроке, когда не выработался иммунный ответ. При этом отсутствие антител у младенца, родившегося от инфицированной матери, не исключает врождённого заболевания, поскольку на момент исследования антитела могут ещё не сформироваться.
Подготовка к сдаче анализа
Не курить в течение 30 минут до сдачи крови
Что может повлиять на результат анализа?
Могут отмечаться ложноположительные результаты при таких заболеваниях, как ВИЧ, болезнь Лайма, малярия, системная красная волчанка, некоторые виды пневмоний, а также при наркомании и беременности. И многие другие соматические заболевания.
Важные замечания
• Сифилис может также передаваться при переливании крови через загрязненные медицинские инструменты, поэтому перед госпитализацией в стационар очень важно проводить обследование.
Врач объяснил, как расшифровать свои анализы на антитела к COVID-19
С результатами подобных анализов корреспондент «Российской газеты» обратилась к сертифицированному специалисту по физической реабилитации, члену Европейской ассоциации амбулаторной реабилитации Леониду Дьякову.
Антитела: иммунный ответ
Леонид Леонидович, в лаборатории люди получают результаты исследования, естественно, безо всяких комментариев. Их отправляют к врачам. Но к ним сейчас пробиться нелегко, да и не каждый рискует сидеть в очередях. В итоге человек мучительно вглядывается в непонятные обозначения, думает, плохо это или хорошо. Расскажите, что значит: «Антитела обнаружены».
Тест на антитела может показать, сталкивался ли человек с коронавирусом, даже если симптомов COVID-19 у него не было. Если антитела обнаружены, значит, организм среагировал на встреченный вирус. Они могут сохраняться, даже если самого вируса в организме уже нет. Этот тест говорит только о том, что произошел некий иммунный ответ.
Таким образом, выявление антител в крови является информативным свидетельством текущего или прошлого инфекционного процесса и помогает выявить стадию развития инфекции.
Обнаружение IgM указывает на недавнее инфицирование SARS-CoV-2. Они появляются непосредственно после контакта с носителем вируса, на третий-четвертый день. Через семь-десять дней они уже точно присутствуют в крови.
Потом они «стареют»?
Леонид Дьяков: Общий период вероятного выявления антител класса M не превышает двух месяцев. В течение этого времени IgM антитела постепенно полностью сменяются на IgG. Последние начинают формироваться в среднем на 21-й день.
Если еще есть IgM, и уже появились иммуноглобулины класса G, то это означает позднюю инфекцию. Просто IgM еще не сошли на нет.
Получается, наличие IgM не обязательно говорит об активной инфекции?
Леонид Дьяков: Да. Эти антитела могут выявляться и на стадии выздоровления.
Когда в крови выявляются только IgG, это говорит о том, что пациент выздоровел, и у него сформировался иммунитет к SARS-CoV-2. Если уровень IgG достаточно высок, то можно стать донором иммунокомпетентной плазмы. Например, IgG больше 40, а IgM больше 1,5, либо IgG больше 80, а IgM равно нулю.
То есть, если в крови выявлены обе группы антител, это означает, что человек уже выздоравливает?
Леонид Дьяков: Совершенно верно. Еще раз повторю: иммуноглобулины М говорят о том, что человек в данный момент болеет коронавирусом. Это не обязательно тяжелые формы, состояние может быть и бессимптомным. А иммуноглобулины G говорят о том, перенес ли он коронавирусную инфекцию в прошлом.
Далее, в графе «Дополнительная информация», вообще непонятная шифровка. А чем непонятнее, тем ведь страшнее. К примеру, вот передо мной результаты, переданные одним пациентом: «ОПсыв 0,0338; КП 1,45». Что кроется за этим?
От чего зависит количество антител в организме?
Лучше не болеть
Заразен ли человек, чей анализ мы расшифровываем?
Леонид Дьяков: По данному тесту нельзя определить, заразен ли еще человек. В принципе, с такими показателями, которые вы предоставили, пациент не заразен.
Но чтобы достоверно знать это, следует все же сдать еще мазок. Именно он покажет, выделяется ли вирус во внешнюю среду. Если он будет отрицательный, то человек стопроцентно не заразен. Без этой уверенности я бы рекомендовал соблюдение мер социальной дистанции и индивидуальной защиты даже в случае обнаружения только антител класса IgG.
А вы верите в то, что все должны переболеть, и тогда с эпидемией будет покончено?
Леонид Дьяков: В этом, конечно, есть логика. Но проблема в том, что вирус дает достаточно серьезные осложнения. И не все болеют в легкой или бессимптомной форме.
Люди, узнавшие что у них обнаружены антитела, начинают думать, когда же, где подхватили заразу. Вспоминают, когда болели. Может ли данный тест показывать антитела не только на COVID-19, но и на перенесенные другие ОРЗ или ОРВИ?
Леонид Дьяков: Исключено. Это специфичный тест именно на антитела к коронавирусной инфекции.
Человек припомнил, что сильно болел в феврале, ему было очень плохо. Мог тогда быть коронавирус?
Леонид Дьяков: Иммуноглобулин G с тех пор не сохранился бы.
То есть, носители антител могут, в принципе, радоваться, что переболели коронавирусом, практически не заметив этого?
Леонид Дьяков: Те, кто переболел легко или бессимптомно, вырабатывают низкий уровень иммуноглобулина G и могут заболеть повторно.
Чем тяжелее протекает заболевание, тем больше антител произведет иммунная система, и тем дольше они проживут в крови после болезни.
Однако есть информация, что сохраняются так называемые клетки памяти. Организм запоминает, как вырабатывать эти антитела, при каких условиях и в каком количестве. И в случае повторного контакта с вирусом организм начинает синтезировать IgG-антитела значительно быстрее, не за 21 день, а за три. И они способны «смягчать» течение заболевания, препятствовать развитию тяжелых осложнений.
Дышите глубже
Получается, что в принципе сдавать тест на антитела и не совсем нужно. Какая разница, болел человек или нет, если этого особо и не заметил, а никаких таких преимуществ наличие антител не дает. Все так же нужно предохраняться от заражения…
Леонид Дьяков: Мое личное мнение, если человек чувствует себя хорошо, особой надобности в тестировании нет. Ведь с тем же успехом можно поискать у себя вирус герпеса и другие.
Однако тестирование поможет решить проблему в более глобальном масштабе, выработать стратегию борьбы с коронавирусом, поскольку по количеству иммунных людей можно спрогнозировать, когда случится спад эпидемии.
Что делать тем, у кого обнаружены антитела класса IgM?
Леонид Дьяков: Если нет явных признаков заболевания, нужно побольше двигаться, гулять на свежем воздухе, дышать полной грудью, чтобы работали легкие, а кислород циркулировал в крови.
Все материалы сюжета «COVID-19. Мы справимся!» читайте здесь.
Блпр что это в медицине
ГБУЗ «Московский научно-практический центр дерматовенерологии и косметологии Департамента здравоохранения Москвы», Москва, Россия, 119071
Московская медицинская академия им. И.М. Сеченова
Московский научно-практический центр дерматовенерологии и косметологии Департамента здравоохранения Москвы, Москва, Россия, 119071
Московский научно-практический центр дерматовенерологии и косметологии Департамента здравоохранения Москвы, Москва, Россия, 119071
Проблемы серологической диагностики сифилиса. Интерпретация результатов серологических исследований
Журнал: Клиническая дерматология и венерология. 2016;15(1): 60-68
Фриго Н. В., Жукова О. В., Пташинский Р. И., Негашева Е. С. Проблемы серологической диагностики сифилиса. Интерпретация результатов серологических исследований. Клиническая дерматология и венерология. 2016;15(1):60-68.
Frigo N V, Zhukova O V, Ptashinskiĭ R I, Negasheva E S. Issues of serological diagnosis of syphilis. Interpretation of the results of serological tests. Klinicheskaya Dermatologiya i Venerologiya. 2016;15(1):60-68.
https://doi.org/10.17116/klinderma201615160-68
ГБУЗ «Московский научно-практический центр дерматовенерологии и косметологии Департамента здравоохранения Москвы», Москва, Россия, 119071
Серологическая диагностика сифилиса в настоящее время наиболее востребована, и включает спектр разнообразных методов исследования. Однако при их использовании возникает ряд проблем, нередко ставящих в тупик дерматовенерологов. Среди них можно выделить три основные группы: ошибки диагностики, допускаемые на различных этапах выполнения исследования; ложноположительные или биологические ложноположительные, реакции; несовпадение результатов отдельных исследований. В статье рассматриваются вопросы, касающиеся существующих проблем серологической диагностики сифилиса; приводятся варианты сочетаний нетрепонемных и трепонемных тестов, дается разбор ряда клинических ситуаций при диагностике сифилиса методами иммуноферментного анализа и реакции микропреципитации, наиболее часто используемыми в повседневной серологической практике.
ГБУЗ «Московский научно-практический центр дерматовенерологии и косметологии Департамента здравоохранения Москвы», Москва, Россия, 119071
Московская медицинская академия им. И.М. Сеченова
Московский научно-практический центр дерматовенерологии и косметологии Департамента здравоохранения Москвы, Москва, Россия, 119071
Московский научно-практический центр дерматовенерологии и косметологии Департамента здравоохранения Москвы, Москва, Россия, 119071
Динамика антителообразования при сифилисе.
Несмотря на тенденцию к снижению заболеваемости сифилисом в Российской Федерации, проблема эпидемиологии заболевания сохраняет актуальность. Отмечается преобладание скрытых форм, регистрируются случаи врожденного сифилиса, растет число случаев нейросифилиса как в России в целом, так и в отдельных субъектах, в том числе в Москве [1].
Значимое место в контроле над распространением сифилитической инфекции занимает диагностика, осуществляемая лабораторными методами. Она особенно важна при скрытых формах заболевания, при необходимости раннего установления диагноза, предупреждения развития врожденного сифилиса, а также поздних форм инфекции.
В России в настоящее время абсолютный приоритет в диагностике сифилиса занимают серологические методы исследования, среди которых выделяют нетрепонемные (НТТ) и трепонемные (ТТ) тесты.
Все современные НТТ представляют собой флоккуляционные тесты, в качестве антигена в которых применяют кардиолипин-лецитин-холестероловый комплекс, представляющий собой антиген нетрепонемного происхождения.
НТТ — реакция микропреципитации с плазмой и инактивированной сывороткой (РМП), тест быстрых плазменных реагинов (RPR), тест исследовательской лаборатории венерических заболеваний (VDRL) и др. — применяют для скрининга населения на сифилис, контроля эффективности терапии (по титру антител в парных сыворотках, полученных до и после лечения) и определения активности инфекции (по высоте титра антител).
В ТТ применяют антиген трепонемного происхождения — патогенную бледную трепонему как цельноклеточную, так и в виде рекомбинантных белков или синтетических пептидов.
Современные ТТ — иммуноферментный анализ (ИФА), реакцию пассивной гемагглютинации (РПГА) и ее аналоги, реакцию иммунофлюоресценции (РИФ), иммуноблоттинг (ИБ), иммунохемилюминесценцию (ИХЛ), простые быстрые тесты у постели больного (ПБТ), реакцию иммобилизации бледных трепонем (РИБТ) — применяют для подтверждения положительных результатов НТТ и скрининга населения на сифилис (ИФА, РПГА, простые быстрые тесты).
Поскольку серологическая диагностика сифилиса является в настоящее время наиболее востребованной и включает спектр разнообразных методов исследования, при их использовании возникает ряд проблем, нередко ставящих в тупик дерматовенерологов. Среди них можно выделить три основные группы:
1. ошибки диагностики, допускаемые на различных этапах выполнения исследования;
2. ложноположительные (ЛПР) или биологические ложноположительные реакции (БЛПР);
3. несовпадение результатов отдельных исследований.
Ошибки, допускаемые на преаналитическом этапе, могут быть связаны с неправильной подготовкой больного к исследованию или с тестированием сывороток крови, не пригодных к исследованию.
Запрещается использовать для исследования сыворотки крови с признаками гемолиза, бактериального пророста, а также хилезные (жирные, молочно-белого цвета) сыворотки, так как их исследование может привести к ложным результатам.
— низкая квалификация сотрудников лаборатории и несоблюдение инструкций по применению наборов реагентов;
— отсутствие внутрилабораторного контроля качества исследований и практики внешнего контроля качества исследований в лаборатории;
— неправильное хранение биологического материала (сыворотки крови до исследования на сифилис должны храниться в условиях бытового холодильника при температуре 4–8°С не более 74 ч; более длительное хранение возможно при температуре –15°С и ниже; при этом допускается лишь однократное замораживание/размораживание замерзших сывороток крови перед исследованием);
— неправильное хранение наборов реагентов до проведения исследования — на наборах реагентов (в инструкциях или коробках для наборов) указывается срок годности, условия хранения (в условиях бытового холодильника, при комнатной температуре, замороженными при низкой температуре). Нарушение этих условий приводит к порче наборов и потере диагностической активности.
Критичными факторами, приводящими к возникновению ошибок на постаналитическом этапе 3 исследования, являются:
— низкий уровень подготовки работников клиники, которые не знают о современных тестах на сифилис и не умеют их правильно интерпретировать;
— отсутствие или низкое качество системы менеджмента качества в учреждении, когда возможны ошибки вследствие неправильной маркировки пробирок, неправильного заполнения бланков с результатами исследований, ошибки при занесении результатов исследований в лабораторный журнал, историю болезни или амбулаторную карту, утрата результатов исследований.
ЛПР или БЛПР могут быть связаны с низким качеством диагностикумов (низкой чувствительностью и специфичностью), но могут быть также обусловлены и другими причинами.
Одной из вероятных причин ложноположительных тестов на сифилис являются технические погрешности, сопровождающие сбор, доставку, хранение образцов сыворотки крови и постановку серологических реакций на сифилис; нарушения, связанные с хранением ингредиентов реакций, несоблюдением инструкций при выполнении исследований и работе на соответствующем оборудовании.
БЛПР, регистрируемые у лиц, не страдающих сифилисом, с помощью НТТ, возможны при ВИЧ-инфекции, гепатите C, беременности, в пожилом возрасте пациентов, при тяжелой соматической патологии (в том числе эндокринной, онкопатологии, заболеваниях сердечно-сосудистой системы, желудочно-кишечного тракта, легких, при некоторых дерматозах) [8—16].
БЛПР можно разделить на острые (регистрируются в сроки до 6 мес с момента выявления) и хронические (более 6 мес). Острые БЛПР наблюдаются, как правило, при острых инфекциях вирусной и бактериальной природы, после вакцинации. Хронические БЛПР могут наблюдаться при заболеваниях аутоиммунной, эндокринной природы, онкологических процессах, лепре, хронических заболеваниях печени, других (как правило, хронических) заболеваниях, при инъекционном применении наркотиков, в старческом возрасте.
ЛПР обнаруживаются также при эндемичных трепонематозах и спирохетозах. Однако эти случаи вряд ли можно отнести к «ложноположительным». Трепонематозы и спирохетозы вызываются бактериями, относящимися к группе спирохет, включающей Borrelia, Spirochaeta, Leptospira, Treponemа pertenue (фрамбезия/фрамбезия тропическая), T. carateum (пинта), Т. pallidum подвид endemicum (беджель). Антитела к возбудителям при этих заболеваниях по своему составу близки к антителам к T. рallidum и определяются теми же методами [17].
Для дифференциации ложного и истинного характера серопозитивности НТТ применяются ТТ.
Однако серологические ЛПР на сифилис могут наблюдаться и при постановке Т.Т. Так, положительные результаты ИФА и РПГА отмечены у пациентов с инфекционным мононуклеозом, у наркоманов, больных коллагенозами, у лиц со злокачественными новообразованиями, у пациентов с эндокринной патологией. В этих случаях отличить истинные реакции и ложные бывает затруднительно, потому что сифилис может сочетаться с вышеперечисленными заболеваниями. Положительные результаты ТТ могут также наблюдаться у пациентов пожилого возраста [18—21].
Для дифференциальной диагностики между БЛПР и ранним скрытым сифилисом (РСС) могут быть использованы следующие подходы:
— проведение комплекса лабораторных исследований (НТТ, несколько ТТ);
— получение полноценных сведений о пациенте и его половых партнерах, включая не только клинико-анамнестические, но и социально-эпидемиологические данные;
— проведение новых, высокотехнологичных исследований.
Для дифференциальной диагностики между БЛПР и РСС могут быть использованы дифференциально-диагностические критерии, включающие как серологические и клинико-анамнестические показатели, так и социально-эпидемиологическую характеристику пациентов [22].
Так, для БЛПР более характерна регистрация низких титров НТТ (≤1:4), отрицательные или слабоположительные результаты ТТ, колебания значений тестов при их повторении в одной лаборатории, спонтанное (без антибиотикотерапии) снижение титров или негативация серореакций; из клинико-анамнестических показателей — отсутствие анамнестических указаний на высыпания в области гениталий в пределах 2 лет до обращения, отсутствие увеличенных паховых лимфоузлов, отсутствие указаний на сифилис и объективных данных, свидетельствующих о сифилисе у полового партнера; из социально-эпидемиологических показателей — возраст пациентов старше 40 лет, наличие соматической патологии, поздний сексуальный дебют (после 20—25 лет), моногамные половые отношения, наличие постоянной работы.
Для больных РСС более характерны высокие титры НТТ (≥1:8), резко положительные результаты ТТ в полном комплексе, стабильные (положительные) значения тестов, снижение титров или негативация серореакций после специфической терапии; из клинико-анамнестических показателей — анамнестические указания на высыпания в области гениталий в пределах 2 лет до обращения, наличие увеличенных паховых лимфоузлов (чаще одностороннее), данные конфронтации — половой контакт с больным сифилисом; из социально-эпидемиологических показателей — возраст пациентов моложе 20 лет, отсутствие соматической патологии, ранний (до 13—15 лет и раньше) сексуальный дебют, беспорядочные половые связи, множество половых партнеров, отсутствие постоянной работы.
Несовпадение результатов отдельных исследований . Данная проблема волнует дерматовенерологов достаточно давно, и связана в первую очередь с комплексностью серодиагностики сифилиса. В особенности же она обострилась после того как в практику дерматовенерологических учреждений стали внедрять реверсионный алгоритм диагностики сифилиса, начинающийся с использования ТТ (в отличие от традиционного алгоритма, начинающегося с НТТ) [23]. При этом появилась масса необъяснимых случаев с расхождением результатов отдельных тестов. В основном же это касалось случаев с положительными результатами ТТ и с отрицательными НТТ, которые регистрировались среди категорий пациентов, не относящихся к так называемым «ядерным» 4 группам (соматические больные, беременные, доноры).
Так чем же может быть обусловлено расхождение результатов серологических тестов?
Одной из причин расхождения результатов серологических реакций на сифилис могут быть различия сроков их позитивации и негативации, связанные с особенностями развития иммунного ответа при сифилисе (рисунок).
Как известно, первыми в крови больных сифилисом начинают обнаруживаться трепонемоспецифические антитела, относящиеся к IgМ. Они появляются в рамках развития первичного иммунного ответа, начиная со 2-й недели после заражения, могут регистрироваться уже в периоде инкубации, далее их количество нарастает, достигая максимума на 6—9-й неделе после заражения, после чего постепенно падает [24—26]. Трепонемоспецифические IgM регистрируются в таких реакциях, как ИФАIgM, РИФIgM, 19SIgM-FTAabs, IgM-иммуноблоттинг.
Трепонемоспецифические IgG начинают появляться в крови больного сифилисом примерно с 4-й недели после заражения. Количество их достигает максимума при вторичном сифилисе, а также при РСС, и может оставаться на высоком уровне в течение всей оставшейся жизни пациента, когда-либо перенесшего сифилис, что служит основанием для ретроспективной диагностики сифилиса. Трепонемоспецифические IgG определяются в таких реакциях, как ИФАIgG, IgG-иммуноблоттинг, РПГА, РИТ, РИФ.
РИБТ — один из старейших, «классических» тестов сифилидологии, до сих пор используемый в России, становится позитивным примерно со второй половины первичного периода сифилиса и далее может остаться положительным всю оставшуюся жизнь у пациента, перенесшего сифилис, в особенности начиная со вторичной стадии [27].
Антитела, определяемые в НТТ (антитела против липоидных антигенов бледной трепонемы), также как и в РИБТ, определяются в крови со второй половины первичного периода сифилиса; их концентрация достигает максимума при вторичном и РСС, а далее, при продвижении сифилиса к поздним стадиям (третичный, висцеральный, поздний нейросифилис), могут спонтанно элиминироваться, а НТТ — стать отрицательными.
В этой связи нет ничего удивительного в том, что результаты отдельных серологических тестов на разных стадиях сифилитической инфекции могут не совпадать.
Существует эффект (или период) так называемого серологического окна, известный для многих инфекций [28, 29]. При сифилисе он включает период инкубации и начала первичного сифилиса, когда твердый шанкр в виде эрозии или язвы уже появился, а серологические реакции, регистрирующие наличие антител-реагинов к липоидным антигенам бледной трепонемы, еще отрицательные. Однако положительными при этом могут быть другие трепонемные «ранние» реакции, в частности, ИФАIgM, РИФIgM, 19SIgM-FTAabs, IgM-иммуноблоттинг, а также (у некоторых пациентов) — РИФ.
Известен так называемый феномен, или эффект прозоны, когда у больного с «цветущим» сифилисом (вторичный, РСС) наблюдается отрицательный результат серологических реакций на сифилис (в частности, НТТ) ввиду конкуренции антител с разной валентностью за сайты связывания с антигеном; при этом может наблюдаться блокада антигенных детерминант и парадоксально отрицательный результат реакции [30—35]. Выходом из данной ситуации является разведение сыворотки крови и ее повторное тестирование в разведениях (титры).
Отрицательные результаты серологических тестов (всех или частично) на сифилис могут быть обусловлены иммуносупрессией, сопровождающей ВИЧ-инфекцию, а также другие заболевания/состояния, связанные с развитием иммуносупрессии (например, получение больным химиотерапии по поводу онкологического заболевания) [36]. Выход в данной ситуации заключается в подробном изучении анамнеза пациента, их обследовании на ВИЧ-инфекцию, постановке более чувствительных серологических реакций и применении прямых методов исследования.
Наконец, несовпадение результатов серологических реакций может наблюдаться ввиду разной природы и состава входящих в них антигенов и соответственно определяемых антител. Так, например, в НТТ мы определяем антитела к кардиолипиновому антигену — антифосфолипидные иммуноглобулины, в ИФА — антитела к антигенам белковой природы или липопротеинам. При одновременной постановке результаты исследований в разных реакциях могут не совпадать.
Варианты сочетаний нетрепонемных и трепонемных серологических тестов
В клинической практике могут встречаться различные сочетания результатов НТТ и ТТ, интерпретация которых иногда вызывают затруднение.
Итак, классические сочетания. Когда это может наблюдаться?
НТТ — отрицательный, ТТ — положительный. Такое сочетание значений тестов может наблюдаться:
— в начале первичного периода сифилиса — в период «серологического окна», т. е. в первые 2—3 нед после появления твердого шанкра, когда НТТ еще не позитивировались, а ТТ (в особенности IgM-варианты тестов) уже положительные;
— в случае позднего нелеченного сифилиса, если НТТ спонтанно негативировались (это происходит в 20—40% случаев);
— при раннем сифилисе, успешно пролеченном (может наблюдаться всю оставшуюся жизнь пациента, в особенности, если он получал лечение по поводу сифилиса вторичного или РСС);
— при ложноположительном результате ТТ; в этом случае наблюдается, как правило, низкий уровень серопозитивности ТТ; следует повторить исследование в той же лаборатории с той же тест-системой.
НТТ и ТТ положительные. Казалось бы, это совершенно понятная ситуация, свидетельствующая о наличии у пациента сифилиса. Однако возможны и другие варианты. Данная ситуация также может наблюдаться:
— после получения больным сифилисом адекватного лечения раннего сифилиса (в пределах 1—1,5 лет после окончания лечения сифилиса, как правило, при замедленной негативации серологических реакций), но может сохраняться и всю оставшуюся жизнь пациента, в особенности, если он получал лечение по поводу сифилиса вторичного или РСС;
— в случае пролеченного позднего сифилиса (серологические реакции при этом могут навсегда остаться положительными);
— при трепонематозах и спирохетозах (пинта, педжель, боррелиоз, возвратный тиф), если инфекции вызваны возбудителями, имеющими антигенное сходство с T. pallidum;
— в случае регистрации ложноположительных результатов серологических реакций (злокачественные новообразования, аутоиммунные заболевания, заболевания желудочно-кишечного тракта, тяжелые хронические инфекции); при этом регистрируют, как правило, низкие титры серореакций, но могут быть и высокие.
НТТ — положительный, ТТ — отрицательный. Как правило, это классическая ситуация для ложноположительных результатов НТТ на сифилис. Вместе с тем такое сочетание возможно при первичном сифилисе (когда использовался IgG вариант ТТ, например, РПГА, РИБТ, которые еще не успели позитивироваться) и в случае пролеченного сифилиса при низкой концентрации антитрепонемных антител.
НТТ и ТТ отрицательные. Данная ситуация может наблюдаться:
— если пациент никогда не болел сифилисом;
— в период инкубации и в начале первичного периода сифилиса;
— при сифилисе у пациента с выраженной иммуносупрессией (ВИЧ-инфекция, предшествующая химиотерапия по поводу злокачественного новообразования);
— в случае эффекта «прозоны» у больного вторичным, РСС (множество антител, конкурирующих за сайты связывания с антигеном);
— пациент получил лечение по поводу первичного сифилиса.
Клинические ситуации при диагностике сифилиса методами ИФА и РМП
Практика показывает, что в Российской Федерации для диагностики сифилиса наиболее часто применяют технологию ИФА в сочетании с НТТ (РМП, RPR). Это обусловлено наличием большого выбора ИФА-тест-систем, предлагаемых отечественными и зарубежными производителями, удобством проведения исследований методом ИФА «на потоке», в крупных лабораториях (централизованных и лабораториях кожно-венерологических диспансеров). Вместе с тем использование различных вариантов ИФА (с определением суммарных антител ИФАсат, а также ИФА-IgM, ИФА-IgG) нередко приводит к трудностям в интерпретации получаемых результатов. Поэтому остановимся на наиболее часто встречающихся ситуациях.
Начальный период сифилитической инфекции. В ранней стадии инфекции (инкубация, начало первичного сифилиса) у пациентов может быть зарегистрирована как положительная (как правило, в низком титре), так и отрицательная РМП, позитивный результат определения суммарных антител (САТ) и IgM методом ИФА. Результат определения IgG-антител может быть при этом положительным в низком титре (с низким коэффициентом позитивности), либо отрицательным. Результаты серологического тестирования при этом могут выглядеть следующим образом: РМП ±, ИФАсат +; М+; G ±.
Начальный период сифилитической инфекции характеризуется, как правило, выработкой «ранних» трепонемоспецифических IgM-антител и может быть пропущен при отрицательном результате РМП и отсутствии должной настороженности со стороны дерматовенеролога. Важным моментом, позволяющим избежать ошибку, может стать постановка ИФА по клинико-эпидемиологическим показаниям (указание на половой контакт с больным заразной формой сифилиса, наличие первичного аффекта), а также повторение исследования через 5—7 дней с новой порцией крови. Воспроизведение полученных результатов либо позитивация РМП и IgG–ИФА будут в этом случае дополнительным подтверждением в пользу сифилиса.
Период «разгара» инфекции . Имеется в виду вторичный сифилис, когда в крови больного сифилисом регистрируют антитела, определяемые в ТТ и НТТ. Как правило, этот период сомнений не вызывает, сопровождается клиническими проявлениями и следующей серологической картиной: РМП+; ИФАсат +; М+; G+.
При недостаточно высокой чувствительности ИФА-IgM-тест-систем могут наблюдаться следующие результаты серологических тестов: РМП+; ИФАсат +; М–; G+.
В редких случаях при переизбытке антител, может наблюдаться «феномен прозоны» — парадоксально отрицательный результат, как правило, НТТ. В этом случае может быть получен следующий вариант серологического тестирования: РМП–; ИФАсат +; М+; G+.
В такой ситуации следует поставить РМП в разведениях сыворотки крови с определением титра.
Дифференциальная диагностика РСС и БЛПР. Наиболее трудным для диагностики, особенно при отсутствии манифестных проявлений инфекции, низких титрах РМП, низком коэффициенте позитивности ИФАсат, отрицательном IgM-ИФА, а также невозможности тестирования на содержание IgG-АТ и «отрицательном» (в плане сифилиса) анамнезе пациентов является следующее сочетание результатов: РМП+; ИФАсат+; М–; G+.
В данном случае должна осуществляться дифференциальная диагностика между РСС и БЛПР. Диагностическим для РСС при этом будет высокий титр трепонемоспецифических IgG (≥1:1600) [22]. Существенную помощь при установлении диагноза могут оказать клинико-анамнестические данные.
Поздний сифилис. Ретроспективный диагноз. В позднем периоде инфекции РМП может быть отрицательной, слабоположительной, либо положительной в низком титре; ИФА же, напротив, обычно бывает положительным. При этом мы вправе ожидать позитивных результатов при определении методом ИФА суммарных антител, а также IgG в высоком титре или с высоким коэффициентом позитивности. Уровень IgM-антител с переходом инфекции в позднюю стадию, как правило, падает, в связи с чем ожидаемым будет следующее сочетание: РМП–; ИФАсат+; М–; G+, высокий титр (высокий коэффициент позитивности).
Аналогичная комбинация результатов исследований может наблюдаться и в случае леченного сифилиса, при необходимости подтвердить ретроспективный диагноз. Вместе с тем ввиду проведенного лечения титры IgG (и коэффициент позитивности) могут быть средними или низкими, либо вообще реакция на IgG-антитела будет отрицательной. Ожидаемый результат при этом будет выглядеть следующим образом: РМП–; ИФАсат±; М–; G± (средний, низкий титр или коэффициент позитивности).
Ранний врожденный сифилис. ЛПР новорожденных. Классическая комбинация результатов серореакций при раннем врожденном сифилисе будет следующей:
РМП+; ИФАсат+; М+; G+ (M и G-высокий титр или коэффициент позитивности)
Ввиду недостаточной чувствительности тест-систем, выявляющих IgM-антитела, результат их определения может оказаться отрицательным, что еще не исключает ранний врожденный сифилис у ребенка. Помочь в установлении диагноза при этом могут результаты определения титров IgG-антител в динамике и сопоставление результатов обследования ребенка с результатами матери [38].
Высокие титры РМП и IgG—ИФА без тенденции к снижению в течение ближайших 6 мес после родов, превышающие аналогичные показатели матери, свидетельствуют в пользу раннего врожденного сифилиса. Комбинация результатов при этом может выглядеть следующим образом: РМП+; ИФАсат+; М–; G+ (высокий титр или коэффициент позитивности без тенденции к снижению в течение 6 мес после рождения, титры антител у ребенка выше, чем у матери).
Низкие титры или слабоположительные результаты РМП наряду с отрицательными данными IgM-ИФА, низким титром или низким коэффициентом позитивности IgG—ИФА, сопровождающимися спонтанной негативацией в течение 6 мес после родов и более низкими значениями, чем у матери, свидетельствуют в пользу ложной позитивности серореакций у ребенка. Комбинация результатов при этом будет выглядеть следующим образом: РМП+(слабо+; низкие титры); ИФАсат+; М–; G+ (низкие титры, низкий коэффициент позитивности; спонтанная негативация РМП в течение 6 мес. после рождения; титры АТ у ребенка ниже, чем у матери).
Рецидив, реинфекция. Возникновение клинико-серологического, либо только серологического рецидива после пролеченной инфекции сопровождается возвратом прежних симптомов, к числу которых относится прежде всего положительная сероконверсия. Комбинация результатов серореакций при этом выглядит следующим образом: РМП+; ИФАсат+; М–; G+ — рецидив.
В случае реинфекции картина скорее всего будет следующей: РМП+; ИФАсат+; М+; G+ — реинфекция.
Дифференцировать рецидив и реинфекцию можно на основании клинико-анамнестических и серологических критериев (таблица).
Клинико-анамнестические и серологические критерии дифференциальной диагностики рецидива и реинфекции
Клинико-серологический контроль после лечения сифилиса . Основным критерием качества терапии сифилиса в настоящее время является интенсивность снижения титров РМП в течение первого года наблюдения [23]. Об эффективности терапии свидетельствует 4-кратное снижение титров РМП в сравнении с первоначальными (до лечения) данными. Результаты ИФА при этом не учитываются.
Об удовлетворительных результатах лечения могут говорить следующие сочетания:
Комбинация: РМП+; ИФАсат+; М–; G+ у леченного пациента с постепенным снижением титров РМП (в течение 1,5—2 лет после лечения) говорит в пользу замедленной негативации серореакций и целесообразности наблюдения за больным без активного вмешательства в его судьбу (т.е. без дополнительного лечения антибиотиками).
Аналогичное сочетание у леченного пациента при неизменном титре РМП, отсутствии IgM-АТ и наличии IgG-АТ может свидетельствовать о следовом характере процесса (иммунологическая память, идиотип-антиидиотипические взаимодействия) и не требует подключения антибиотиков [39].
Сочетание РМП+; ИФАсат+; М+; G+ у леченного пациента при неизменном титре РМП, наличии определяющихся IgM и IgG-АТ может свидетельствовать о сохранении в организме пациента патогенной бледной трепонемы и требует подключения антибиотиков.
Таким образом, приведенные данные свидетельствуют о том, что проблемы в серологической диагностике сифилиса существуют. Это обусловлено многообразием применяемых тестов, различиями в их чувствительности и специфичности, комплексностью диагностики и другими причинами. Вместе с тем эти проблемы нельзя считать неразрешимыми. Залогом успешного решения проблем серодиагностики сифилиса является знание закономерностей иммунологического ответа при данной инфекции, а также знание особенностей различных тестов, тактики их использования, правильность интерпретации и, несомненно, наличие клинического мышления у специалистов-дерматовенерологов и врачей клинической лабораторной диагностики.
1 Преаналитический этап включает сбор врачом анамнеза пациента, оценку клинической симптоматики, а также подготовку больного к обследованию, сбор, хранение и доставку биологического материала.
2 Аналитический этап подразумевает проведение исследований в лаборатории.
3 Постаналитический этап подразумевает регистрацию результатов исследований в лабораторных журналах или в электронном виде, клиническую интерпретацию результатов и установление диагноза с использованием полученных результатов.
5 Аналитическая чувствительность — способность метода обнаруживать минимальное количество искомого вещества или наименьшие различия между двумя концентрациями исследуемого вещества.