Бластические очаги что значит
Опухолевые поражения костей и вторичные поражения позвоночника
Опухоль кости — собирательное название злокачественных и доброкачественных новообразований, поражающих костную ткань. Чаще всего это остеосаркома или остеома. В некоторых случаях термин применим и к вторичным поражениям, вызванным метастазами. Опухолевые поражения костей встречаются у пациентов любого возраста и независимо от пола.
Симптомы и диагностика
На ранних стадиях заболевание может протекать абсолютно бессимптомно. Выявить его можно только во время планового медицинского обследования. Согласно статистике, чаще поражаются трубчатые кости верхних или нижних конечностей, таз, череп. У пациента может быть диагностирована миелома, хондросаркома, хордома, гемангиоэндотелиома.
Среди симптомов прогрессирования патологии:
Болевые ощущения являются следствием защемления нервов. Со временем развитие опухоли вызывает интоксикацию организма. Она проявляется тошнотой, рвотой, слабостью, частыми головокружениями. Если опухоль прощупывается через кожу, то она кажется неподвижной и не имеет четко очерченных границ.
Для диагностирования новообразования пациента отправляют на рентгенологическое исследование. Оно должно выполняться в двух проекциях. При таком подходе локализация опухоли будет четко видна на полученных снимках. Параллельно обязательно назначается КТ и остеосцинтиграфия. С помощью компьютерной томографии доктор может точно определить степень распространения новообразования и наличие метастазов. Остеосцинтиграфия используется для визуального отображения минерализации костной ткани. Процедура предусматривает введение радиоизотопа.
Методики лечения
Лечение опухолевых поражений кости в большинстве случаев требует хирургического вмешательства. После проведения операции, с целью исключения риска рецидива, назначают лучевую или химиотерапию. Такие процедуры могут потребоваться и перед проведением хирургического вмешательства. Они позволяют уменьшить размер опухоли перед операцией.
Вторичные поражения позвоночника
Метастатическое поражение позвоночника обычно свидетельствует о четвертой стадии заболевания. Оно существенного ухудшает медицинские прогнозы.
Метастазы в кости диагностируют при запущенном раке простаты, легких, молочной железы и пр. Обычно они проявляются поражением позвоночника, тазовых костей, ребер и трубчатых костей рук или ног.
Метастазы в позвоночнике — это поражение костной ткани распространившимися по организму раковыми клетками. Они проникают в нее вместе с током лимфы или крови из первичной опухоли. А поскольку кости являются основой опорно-двигательной системы, то такая патология в короткий промежуток времени способна снизить качество жизни пациента и ухудшить прогноз в целом.
Метастазы нарушают функции остеобластов. Эти клетки отвечают за рост кости и репродукцию новых клеток, а также помогают «утилизировать» клетки, которые уже непригодны. Из-за этого метастазы могут вызывать следующие виды поражений:
Первичным симптомом метастазов является боль. На первых порах она купируется лекарственными препаратами, но со временем становится все более интенсивной. Наблюдается нарушение функциональности суставов. Анализы показывают избыток кальция. Возможно развитие компрессионного синдрома. Возникает сдавливание спинного мозга, что вызывает нарушение опорно-двигательной функции.
Чем раньше было выявлено онкологическое заболевание, тем выше шансы на его излечение. Именно поэтому так важно регулярно проходить плановые медицинские осмотры и при выявлении у себя описанных выше симптомов не затягивать с обращением к хирургу, который при подозрении на развитие новообразования сразу отправляет пациента к онкологу.
Бластические очаги что значит
а) Терминология:
1. Синонимы:
• Склерозирующие метастазы, остеосклеротические метастазы, остеобластические метастазы
2. Определения:
• Генерализация первичного опухолевого очага с метастатическим поражением позвоночника, при котором процессы остеогенеза протекают более активно, чем процессы костной деструкции
2. Рентгенологические данные:
• Рентгенография:
о Отдельные или сливные очаги склероза, обычно множественные
3. КТ при бластических костных метастазах:
• Бесконтрастная КТ:
о Множественные очаги склероза, могут сосуществовать с зонами лизиса костной ткани
о Может определяться паравертебральное или эпидуральное объемное образование
• КТ с КУ:
о Контрастного усиления обычно не видно в связи со склерозированием костной ткани
о Может отмечаться накопление контраста в смежных участках остеолиза или внекостных очагах распространения опухоли
• КТ-миелография:
о Множественные зоны склероза, как и на бесконтрастных изображениях
о Признаки экстрадуральной компрессии эпидуральной опухолью:
— Более информативна в отношении диагностики компрессии спинного мозга по сравнению со стандартной КТ
— Применяется у пациентов, которым невозможно выполнить МРТ
4. МРТ при бластических костных метастазах:
• Т1-ВИ:
о Низкий сигнал или его отсутствие в зонах локализации остеобластических метастазов
о ± компрессионный перелом
о ± паравертебральный и эпидуральный мягкотканный компонент
о Межпозвонковые диски обычно сохранены
• Т2-ВИ:
о Вариабельная интенсивностьсигнала: гипер- или гипоинтенсивный
• STIR:
о Вариабельная интенсивность сигнала: гипер- или гипоинтенсивный
• Д-ВИ:
о Информативность Д-ВИ в отношении диагностики метастатических поражений позвоночника спорна
о В ряде публикаций говорится о ложноотрицательных результатах Д-ВИ при остеобластических метастазах
• Т1-ВИ с КУ:
о Различная степень контрастного усиления сигнала в зависимости от степени склероза
5. Радиоизотопные методы исследования:
• Костная сцинтиграфия
о Остеобластические метастазы обычно характеризуются усилением захвата изотопа
о Диффузное усиление захвата изотопа наиболее характерно для метастазов рака простаты («суперсцинтиграмма»)
о Диффузное усиление захвата изотопа за исключением накопления его в костях свода черепа («обезглавленная сцинтиграмма») нечасто, но встречается также при раке простаты
• ПЭТ:
о Существуют публикации об отсутствии метаболической активности при исследовании с ФДГ бластических метастазов несмотря на наличие рентгенологических признаков прогрессирования процесса:
— На фоне лечения остеолитические метастазы также выглядят ФДГ-негативными, хотя они по-прежнему накапливают изотоп при сцинтиграфии
6. Рекомендации по визуализации:
• Протокол исследования:
о МРТ всего позвоночника для оценки распространенности костного поражения, инвазии в эпидуральное пространство и компрессии спинного мозга:
— Должно включать STIR или Т2-ВИ с подавлением жировой ткани и Т1-ВИ с КУ (± насыщение жировой ткани)
о Костная сцинтиграфия информативна в качестве скринингового метода исследования скелета целиком
(Слева) Аксиальный КТ-срез: остеобластический метастаз рака молочной железы, занимающий почти целиком тело позвонка.
(Справа) Сагиттальный срез, Т2-ВИ: у этой же пациентки видны остеобластические метастазы в телах двух верхних грудных позвонков. Отмечается снижение интенсивности сигнала, характерное для кортикальной кости и связанное с плотной минерализацией губчатой кости тел позвонков.
в) Дифференциальная диагностика бластических костных метастазов:
1. Метастатическое поражение на фоне лечения:
• Остеолитические метастазы на фоне проводимого лечения могут «заживать» и становиться склерозированными
2. Дискогенный склероз:
• Зона склероза ограничена костным мозгом в области замыкательных пластинок, смежных с дегенеративно измененными межпозвонковыми дисками
3. Онкогематологические заболевания:
• Плазмацитома:
о Типичен остеолиз, склероз встречается нечасто (3%)
• Множественная миелома (ММ):
о Типичны остеолитические очаги, склеротические очаги встречаются редко (1 %)
о POEMS-синдром: вариант со склерозирующими поражениями
• Лимфома:
о Позвонок «из слоновой кости» является редким проявлением костной локализации лимфомы
4. Гемангиома:
• Утолщенные вертикальные трабекулы, напоминающие вельвет, внутри зоны просветления в форме географической карты
5. Остеосаркома:
• Экстраоссальное распространение, периостальная реакция, мягкотканный компонент
6. Костный цемент (вертебропластика/кифопластика):
• Очень плотный материал, расположенный по срединной линии или парасагиттально в теле позвонка в сочетании с морфологическими признаками компрессионного перелома
7. Болезнь Педжета:
• Увеличение объема тела позвонка и утолщение костных трабекул (позвонок в виде «фоторамки»)
8. Доброкачественный (остеопоротический) компрессионный перелом:
• Может быть видна горизонтальная линия склероза, связанная импакцией костных трабекул или процессами консолидации
• Снижение высоты тела позвонка
9. Миелофиброз:
• Рентгенограммы нередко не изменены, может отмечаться диффузный склероз позвонков, периферические сегменты скелета не изменены
• Диффузное снижение интенсивности Т1 и Т2 сигнала костного мозга
10. Остеопетроз:
• Выраженный склероз костного мозга всмежныхсзамыкательными пластинками зонах (картина «футбольного свитера»)
• Отсутствие экстраоссальных изменений
11. Почечная остеодистрофия:
• Рентгенологическая картина «футбольного свитера»
• Низкая интенсивность Т1-сигнала тел позвонков, отсутствие паравертебрального или эпидурального мягкотканного компонента
(Слева) Аксиальный КТ- срез: множественные округлые узелки склероза в теле нижнегрудного позвонка, представляющие собой бластические метастазы рака молочной железы.
(Справа) На Т1-ВИ у этой же пациентки определяются бластические метастатические поражения, имеющие форму округлых узелков очень низкой интенсивности в телах грудных и поясничных позвонков.
1. Общие характеристики:
• Этиология:
о Гематогенная диссеминация (через артериальное или венозное (сплетение Батсона) русло) > периневральное распространение, лимфогенный путь, ликвороток
о Инфильтрация костного мозга, стимуляция опухолью остеоб-ластического ответа
о Первичные опухоли у взрослых: простата, молочная железа, карциноид, легкие, ЖКТ, мочевой пузырь, носоглотка, яичники, поджелудочная железа
о Первичные опухоли у детей: медуллобластома, нейробластома, саркома Юинга
о Опухоли выделяют проостеобластические факторы: RANKL, паратгормон-ассоциированный протеин (РТНгР), костные морфогенетические протеины, фактор роста опухоли β, инсулиноподобные факторы роста, факторы роста фибробластов и VEGF:
Приводят к неконтролируемому росту остеобластов за счет активации сигнальный путей пролиферации и дифференцировки клеток, таких как, например, Wnt
2. Стадирование, степени и классификация бластических костных метастазов:
• Хирургическая стратификация:
о Степень злокачественности (медленный рост, 1 балл → быстрый рост, 4 балла)
о Висцеральные метастазы (отсутствие метастазов, 0 баллов → нерезектабельные метастазы, 4 балла)
о Костные метастазы (одиночные, 1 балл → множественные, 2 балла) о Общая оценка в 2-3 балла предполагает широкое иссечение опухолей, позволяющее добиться наиболее благоприятного отдаленного результата
о Общая оценка в 8-10 баллов предполагает проведение только консервативной симптоматической терапии
3. Макроскопические и хирургические особенности:
• Новообразование костной ткани на уже существующих костных трабекулах, в интертрабекулярных пространствах
• Могут сосуществовать с остеолитическими очагами и мягкотканными объемными образованиями
4. Микроскопия:
• Различное гистологическое строение в зависимости от особенностей первичной опухоли, признаки активности остеокластов/остеобластов
д) Клинические особенности:
1. Клиническая картина бластических костных метастазов:
• Наиболее распространенные симптомы/признаки:
о Прогрессирующий аксиальный или отраженный болевой синдром, корешковая боль
о Эпидуральное распространение опухоли может приводить к развитию неврологического дефицита
о Компрессионный перелом
• Другие симптомы/признаки:
о Гипокальциемия или гиперкальциемия
• Особенности клинического течения:
о Мужчины пожилого возраста с раком простаты с жалобами на слабость в нижних конечностях, боль в спине
2. Демография:
• Возраст:
о Дети и взрослые
• Пол:
о Разные опухоли характеризуются различной половой предрасположенностью
• Эпидемиология:
о Позвоночник является наиболее частой локализацией костных метастазов
о 90% метастазов рака простаты-это метастазы в позвоночник, причем поясничный отдел поражается в три раза чаще шейного
о Экстрадуральная компрессия спинного мозга наблюдается у 5% пациентов с генерализованными онкологическими заболеваниями (в 70% случаев компрессии развивается на одном уровне, в 30% — на нескольких)
3. Течение заболевания и прогноз:
• Прогрессирующее течение; патологические переломы, компрессия спинного мозга
• Прогноз зависит от гистологического типа первичной опухоли
4. Лечение:
• Лучевая терапия
• Хирургическая декомпрессия, стабилизация
• Вертебропластика, эмболизация
е) Диагностическая памятка:
1. Следует учесть:
• Оценить ответ склерозирующих метастазов на проводимую терапию достаточно сложно, поскольку остеолитическая конверсия (прогрессирование) опухоли или ее деградация (положительная динамика) рентгенологически могут выглядеть одинаково
2. Советы по интерпретации изображений:
• Метастатическое поражение позвонков с формированием характерной картина «слоновой кости» может наблюдаться при раке простаты, лимфоме, миеломе, хордоме
ж) Список использованной литературы:
1. Dushyanthen S et al: The osteoblastic and osteoclastic interactions in spinal metastases secondary to prostate cancer. Cancer Growth Metastasis. 6:61-80, 2013
2. Goudarzi В et al: Detection of bone metastases using diffusion weighted magnetic resonance imaging: comparison with (11)C-methionine PET and bone scintigraphy. Magn Reson Imaging. 28(3):372-379, 2010
3. Oztekin О et al: SSH-EPI diffusion-weighted MR imaging of the spine with low b values: is it useful in differentiating malignant metastatic tumor infiltration from benign fracture edema? Skeletal Radiol. 38(7):651-8, 2009
4. Tomita К et al: Surgical strategy for spinal metastases. Spine. 26(3):298-306, 2001
5. Castillo M et al: Diffusion-weighted MR imaging offers no advantage over routine noncontrast MR imaging in the detection of vertebral metastases. AJNR Am J Neuroradiol. 21 (5):948-53, 2000
Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 23.8.2019
Метастазы в костях
Какие злокачественные заболевания осложняются
метастазами в костях
Какие кости поражаются при раке
Принципиально возможно развитие метастаза в любой кости скелета, но чаще всего опухолевые клетки задерживаются в костях с лучшим кровоснабжением, где всегда есть достаточное питание для продолжения неуправляемого деления. Очень редко метастазы образуются в мелких косточках кисти и стопы, но часты в обильно пронизанных сосудистой сетью костях таза, позвонках и ребрах, нередко поражают кости черепа, за исключением лицевого скелета. Наибольшую опасность для пациента несёт опухолевое поражение позвонков и трубчатых костей конечностей, когда в месте деструкции при обычной нагрузке случается перелом, лишающий возможности двигаться, а при патологическом переломе шейного позвонка высока вероятность паралича из-за сдавления спинного мозга отломками разрушенной опухолью кости.
Какими бывают метастазы в костях
Раковые клетки разрушают ткань кости, вызывая её деструкцию, которая может проявляться как разрежением костной ткани с образованием бескостных участков, так и увеличением патологической, гораздо менее прочной и чётко структурированной костной массы.
По распространённости выделяют:
Диагностика метастазов в костях
До «эры визуализации» деструктивные изменения скелета выявляли при рентгенологическом обследовании и остеосцинтиграфии – изотопном исследовании. Остеосцинтиграфия очень чувствительна, она обнаруживает крохотные опухолевые образования, не видимые на рентгенограммах, поэтому и сегодня она актуальна и обязательна для каждого онкологического пациента.
Рентгенография способна обнаружить очаг более сантиметра, КТ высокочувствительна, но уступает МРТ при необходимости параллельной визуализации прилежащих к кости мягких тканей и суставов. Наилучшая диагностика – ПЭТ и МРТ или КТ. Остеосцинтиграфия признана стандартным методом скрининга – диагностика для 100% больных раком, по местам накопления изотопа в виде «горячих точек» выполняется прицельное рентгенологическое или визуализирующее исследование – МРТ или КТ.
Динамическое наблюдение за течением метастазирования и оценка результатов лечения должны осуществляться одним способом, на одном аппарате и, желательно, одним и тем же специалистом. Если до начала терапии не удалось выполнить МРТ, а было сделано только КТ, то и оценивать итоги терапии надо по КТ
Клинические проявления метастазов в кости
В начальной стадии костное метастазирование проявляется болевым синдромом только у каждого шестого онкологического больного, у абсолютного большинства вначале процесса нет никаких признаков. Боль появляется при проникновении раковых клеток в обильно иннервированную покровную костную ткань – надкостницу, внутри кости нервных окончаний почти нет, поэтому и боли не бывает.
Считается, что остеолитические очаги чаще вызывают боли, а остеопластические протекают без симптомов, но могут проявляться выбуханием – «наростом» в месте поражения.
Неблагоприятное осложнение опухолевого поражение кости – патологический перелом в месте деструкции:
Химиотерапия при метастазах в костях
Преимущественно при костных поражениях используют лекарственный метод – химиотерапию или гормонотерапию, для минимизации возможных осложнений в виде переломов и повышения концентрации кальция в крови дополнительно вводят бисфосфонаты. Бисфосфонаты помогают уменьшить болевой синдром.
Химиотерапия проводится длительно, частые контрольные обследования нецелесообразны, поскольку костная ткань на месте уничтоженной опухоли растет очень медленно. Практически всегда при химиотерапии достигается хороший обезболивающий эффект. При интенсивном болевом синдроме зону деструкции можно облучить, в обязательном порядке лучевой терапии подлежит метастазирование в шейные позвонки, что снижает вероятность перелома.
Операция при метастазах в костях
Хирургическое лечение при метастазировании в скелет преследует одну из двух целей:
Радикальное лечение возможно при отсутствии первичного рака и одиночном метастатическом поражении скелета. После стабилизации роста солитарного – единственного костного метастаза, с помощью курсов химиотерапии, ставится вопрос об оперативном лечении. Как правило, таким способом лечат поражения конечностей.
Сегодня есть возможность заменить протезом пораженные кости верхних и нижних конечностей, но чаще к операции прибегают при патологическом переломе, когда из-за обширной опухолевой деструкции маловероятно восстановление костной целостности. Операция сложная, требующая плановой подготовки, в том числе и нескольких предварительных курсов химиотерапии и долгого лекарственного лечения после операции.
Такие вмешательства выполняются специальной бригадой, владеющей навыками онкологов и травматологов-ортопедов, в специальной операционной, оснащенной рентгеновским оборудованием, но лучше – КТ-установкой. Опухоль разрушает не только кость, но и прорастает в окружающие мягкие ткани – мышцы, сухожилия и суставы, очень важно для будущего восстановления удалить всё поражённое раком, поэтому во время оперативного вмешательства возникает необходимость уточнения объективной реальности с помощью высокоточной КТ.
Метастатические поражения костей при онкоурологических заболеваниях
В онкоурологии метастатические поражения костей скелета чаще всего встречаются при раке почки, раке предстательной железы, раке мочевого пузыря.
В России за год выявляется около 35 000 больных с раком простаты, около 21 000 больных с заболеванием почек, и около 15 000 пациентов с вновь выявленным раком мочевого пузыря.
У 20% пациентов на момент обращения уже имеются отдаленные метастазы в кости скелета. В процессе лечения метастатическая болезнь разовьется еще у 20-25%.
Также примерно у 10% пациентов, которые придут в клинику по поводу боли, будет выявлен рак мочевого пузыря. Это первичное обращение уже с метастазами в кости скелета. Рак простаты в 90% случаев представлен с метастазами в кости скелета.
Поражение костей приводит к инвалидизации. Этим пациентам труднее проводить дальнейшее специальное лечение, так как пациент с неврологическим дефицитом, лежачий пациент не может перемещаться из-за болевого синдрома.
Классификация метастазов в костях скелета
Метастазы в костях скелета представлены тремя основными типами.
Для рака почки характерно развитие литических метастаз.
Боли могут вызывать все три типа костного поражения. Однако, при бластическом типе поражения мы реже увидим возникновение патологических переломов.
Клинические проявления метастазов в кости скелета
Прежде всего, надо обратить внимание на характер боли. Как правило, эти боли носят упорный характер, плохо купируются противоболевым лечением, назначением нестероидных противовоспалительных препаратов.
Боли носят ночной характер, то есть усиление интенсивности в ночное время. Боли могут носить характер усиления интенсивности при физической нагрузке.
Диагностика метастатических поражений костей скелета при онкоурологических заболеваниях
Боли в спине у пациента с онкологическим заболеванием в анамнезе требуют тщательного обследования.
Если мы на КТ или МРТ мы видим патологическую структуру, характерную для опухолевого поражения, то подключаем все имеющиеся методы диагностики – остеосцинтиграфию, ПЭТ КТ.
Методы хирургического воздействия на метастазы в костях
Еще 20 лет назад для пациента с метастатическим поражением позвоночника оставались только опиаты и симптоматическая терапия. Рано или поздно у пациента развивался неврологический дефицит. Пациента, условно, «списывали с лечения», отправляя на обезболивающую терапию по месту жительства.
Сейчас у онколога-вертебролога, у онкоуролога существует широкий спектр хирургической помощи. Например, пациенту с солитарным метастазом рака почки, можно выполнить радикальную спондилэктомию, когда убирается не только метастаз, а убирается полностью тело позвонка с опухолью, с замещением дефекта эндопротезом тела позвонка.
Мы уже делали операции по многоуровневым спондилэктомиям с резекцией прилежащих отделов, с резекцией грудной стенки, рёбер.
Пациенты вновь возвращаются к нормальной жизни. Да, есть длительный период реабилитации, но это пациенты, которым мы реально помогаем встать на ноги.
Когда нет компрессии, но есть множественное поражение позвонков с патологическим переломом, выполняется чрескожная стабилизация позвоночника. Подкожно, через несколько 1,5-сантиметровых разрезов, собирается вся фиксирующая система, и пациент также получает удовлетворительный ортопедический статус.
Все чрескожные манипуляции делаются под контролем электронно-оптического преобразователя, или под контролем компьютерной томографии.
Медикаментозное воздействие на метастазы в костях
В ряде случаев назначается терапия моноклональными антителами.
Лучевая терапия
Если речь идёт о множественном поражении позвонков при опухоли, чувствительной к лучевой терапии, например, диссеминированном раке простаты, мы можем провести лучевую терапию, тем самым добиться и стабилизации костных очагов, и уменьшения внекостного компонента опухоли.
По материалам программы «Разговор с онкоурологом» на Радио Медиаметрикс.