бланк форма 1 скл приложение 6
Приложение N 6. Заявление о согласии на обработку персональных данных
Приложение N 6
к приказу Минздравсоцразвития России
от 27 марта 2009 г. N 138н
ГАРАНТ:
По-видимому, в тексте предыдущего абзаца допущена опечатка. Имеется в виду приложение N 2 к приказу Министерства здравоохранения Оренбургской области от 12 сентября 2016 г. N 20
субъекта Российской Федерации)
Заявление
о согласии на обработку персональных данных
(фамилия, имя, отчество)
даю согласие учреждению здравоохранения субъекта РФ в сфере здравоохранения на обработку и использование данных, содержащихся в настоящем заявлении, с целью организации оказания санаторно-курортного лечения.
1. Дата рождения __________________________________________________
2. Пол ____________________________________________________________
3. Документ, удостоверяющий личность _______________________________
(наименование, номер и
серия документа, кем и когда выдан)
4. Адрес по месту регистрации _______________________________________
(почтовый адрес по месту регистрации)
5. Адрес фактического проживания ___________________________________
(почтовый адрес фактического проживания, контактный телефон)
6. Наименование страховой компании, серия и N страхового полиса обязательного медицинского страхования (при наличии)
7. Страховой номер индивидуального лицевого счета (СНИЛС) (при наличии)
8. Сведения о законном представителе
(фамилия, имя, отчество)
(почтовый адрес места жительства, пребывания, фактического проживания, телефон)
9. Дата рождения законного представителя ____________________________
10. Документ, удостоверяющий личность законного представителя
(наименование, номер и серия документа, кем и когда выдан)
11. Документ, подтверждающий полномочия законного представителя
(наименование, номер и серия документа, кем и когда выдан)
Примечание: пункты с 8 по 11 заполняются в том случае, если заявление заполняет законный представитель гражданина Российской Федерации.
Об ответственности за достоверность представленных сведений
На передачу лично мне сведений о дате заезда в СКУ и иных данных
по телефонам, указанным в заявлении согласен (согласна).
Данные, указанные в заявлении, соответствуют представленным документам.
Подпись пациента __________________________________________________
Заявление и документы гражданина (гражданки) ________________________
(N Заявки на оказание СКЛ)
(дата приема заявления)
Заявление и документы гражданина (гражданки) ________________________
(N Заявки на оказание СКЛ)
(дата приема заявления)
Откройте актуальную версию документа прямо сейчас или получите полный доступ к системе ГАРАНТ на 3 дня бесплатно!
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
© ООО «НПП «ГАРАНТ-СЕРВИС», 2021. Система ГАРАНТ выпускается с 1990 года. Компания «Гарант» и ее партнеры являются участниками Российской ассоциации правовой информации ГАРАНТ.
Приложение N 6. Заявление о согласии на обработку персональных данных
Приложение N 6
к приказу Минздравсоцразвития России
от 27 марта 2009 г. N 138н
ГАРАНТ:
По-видимому, в тексте предыдущего абзаца допущена опечатка. Имеется в виду приложение N 2 к приказу Министерства здравоохранения Оренбургской области от 12 сентября 2016 г. N 20
субъекта Российской Федерации)
Заявление
о согласии на обработку персональных данных
(фамилия, имя, отчество)
даю согласие учреждению здравоохранения субъекта РФ в сфере здравоохранения на обработку и использование данных, содержащихся в настоящем заявлении, с целью организации оказания санаторно-курортного лечения.
1. Дата рождения __________________________________________________
2. Пол ____________________________________________________________
3. Документ, удостоверяющий личность _______________________________
(наименование, номер и
серия документа, кем и когда выдан)
4. Адрес по месту регистрации _______________________________________
(почтовый адрес по месту регистрации)
5. Адрес фактического проживания ___________________________________
(почтовый адрес фактического проживания, контактный телефон)
6. Наименование страховой компании, серия и N страхового полиса обязательного медицинского страхования (при наличии)
7. Страховой номер индивидуального лицевого счета (СНИЛС) (при наличии)
8. Сведения о законном представителе
(фамилия, имя, отчество)
(почтовый адрес места жительства, пребывания, фактического проживания, телефон)
9. Дата рождения законного представителя ____________________________
10. Документ, удостоверяющий личность законного представителя
(наименование, номер и серия документа, кем и когда выдан)
11. Документ, подтверждающий полномочия законного представителя
(наименование, номер и серия документа, кем и когда выдан)
Примечание: пункты с 8 по 11 заполняются в том случае, если заявление заполняет законный представитель гражданина Российской Федерации.
Об ответственности за достоверность представленных сведений
На передачу лично мне сведений о дате заезда в СКУ и иных данных
по телефонам, указанным в заявлении согласен (согласна).
Данные, указанные в заявлении, соответствуют представленным документам.
Подпись пациента __________________________________________________
Заявление и документы гражданина (гражданки) ________________________
(N Заявки на оказание СКЛ)
(дата приема заявления)
Заявление и документы гражданина (гражданки) ________________________
(N Заявки на оказание СКЛ)
(дата приема заявления)
Откройте актуальную версию документа прямо сейчас или получите полный доступ к системе ГАРАНТ на 3 дня бесплатно!
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
© ООО «НПП «ГАРАНТ-СЕРВИС», 2021. Система ГАРАНТ выпускается с 1990 года. Компания «Гарант» и ее партнеры являются участниками Российской ассоциации правовой информации ГАРАНТ.
Приложение 2. Форма N 1-СКЛ. Заявление о согласии на обработку персональных данных
Приложение 2
к приказу
от 05.11.2013 N 2939
к приказу Министерства здравоохранения
и социального развития Российской Федерации
от 27 марта 2009 г. N 138н
Заявление
о согласии на обработку персональных данных
(фамилия, имя, отчество, наименование, номер и серия документа)
даю согласие органу исполнительной власти субъекта РФ министерству здравоохранения на обработку и использование данных, содержащихся в настоящем заявлении, с целью организации оказания санаторно-курортного лечения
(фамилия, имя, отчество (при наличии) заявителя)
3. Документ, удостоверяющий личность:
(наименование, номер и серия документа, кем и когда выдан)
4. Адрес по месту регистрации
(почтовый адрес по месту регистрации)
5. Адрес фактического проживания
(почтовый адрес по месту регистрации)
6. Наименование страховой компании, серия и N страхового полиса
7. Страховой номер индивидуального лицевого счета (СНИЛС)
8. Наименование санатория
9. Ф.И.О. законного представителя
10. Документ удостоверяющий личность законного представителя
(наименование, номер и серия документа, кем и когда выдан)
11. Документ подтверждающий полномочия законного представителя
(наименование, номер и серия документа, кем и когда выдан)
Об ответственности за достоверность представленных сведений предупрежден(а)
На передачу лично мне сведений о дате госпитализации и иных данных по телефонам, указанным в заявлении согласен (на)
Откройте актуальную версию документа прямо сейчас или получите полный доступ к системе ГАРАНТ на 3 дня бесплатно!
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
© ООО «НПП «ГАРАНТ-СЕРВИС», 2021. Система ГАРАНТ выпускается с 1990 года. Компания «Гарант» и ее партнеры являются участниками Российской ассоциации правовой информации ГАРАНТ.
Заявление на субсидию за нерабочие дни 2021: бланк и как заполнить
Как утверждена форма заявления на субсидию
Правила предоставления в 2021 году из федерального бюджета субсидий малому и среднему бизнесу (МСП) и социально ориентированным некоммерческим организациям, ведущим деятельность в муниципальных образованиях, в наибольшей степени пострадавших от коронавируса, утверждены постановлением Правительства РФ от 07.09.2021 № 1513.
В связи с Указом Президента России В. Путина от 20.10.2021 № 595 о нерабочих днях в октябре – ноябре 2021 года постановление Правительства РФ от 28.10.2021 № 1849 внесло изменения в указанное выше постановление. В том числе, привело в Приложении № 4 бланк заявления о предоставлении субсидии на нерабочие дни с КНД 1150127.
Заявление на субсидию занимает 1 лист и выглядит так:
Заполнение заявления не должно вызвать особых трудностей.
Организация в заявлении на субсидию должна указать сведения:
ИП в заявлении на субсидию указывает:
Посмотреть правильный образец заполнения заявления о предоставлении субсидии на нерабочие дни 2021 можно в Готовом решении КонсультантПлюс здесь.
Что нужно знать
Рассматриваемое заявление получатель субсидии направляет в налоговый орган по месту нахождения организации (месту жительства ИП) с 1 ноября по 15 декабря 2021 года. Способы:
То есть, заявление на субсидию может быть, как электронным, так и бумажным.
Налоговый орган проверяет полноту, правильность и достоверность сведений в заявлении и их соответствие своим данным. В том числе соответствие информации о счете организации (ИП) сведениям, представленным в налоговые органы банками.
Новая форма сведений о застрахованном лице ФСС
novaya_forma_svedeniy_o_zastrahovannom_lice_fss.jpg
Похожие публикации
Форма сведений о застрахованном лице ФСС регламентирована Приказом от 04.02.2021 г. № 26 (приложение № 2). Она отражает персональную информацию о застрахованных лицах, банковские реквизиты карт для зачисления сумм пособий, адрес для почтового перевода и контактные данные. Эти сведения необходимы для оповещения работодателя и ФСС о предпочтительных вариантах перечисления денежных средств по больничным листам и другим видам пособий по каждому сотруднику, а также о личной информации, по которой можно быстро идентифицировать застрахованное лицо.
Как подаются сведения о застрахованном лице
Форма ФСС 2021 года со сведениями по застрахованным лицам заполняется отдельно по каждому работнику. Обязанность по ее оформлению и предоставлению страхователю возлагается на самих застрахованных лиц, а работодатель передает ее в ФСС вместе с другими необходимыми для выплаты пособий документами.
Бланк имеет единую для всех форму, его оформляют при приеме на работу. Если человек уже состоит в трудовых отношениях с работодателем, но произошли корректировки в персональных данных или изменился способ перечисления сумм пособия, сведения обновляются и подаются работником заново. Шаблон документа может быть заполнен на бумажном носителе или передан работодателю в электронном формате (п. 2 Положения, утв. Постановлением Правительства № 2375 от 30.12.2020).
Форма «Сведения о застрахованном лице» заменила утратившее силу заявление на выплату страхового пособия. Прежний бланк перестал использоваться с начала 2021 года, а новый был введен в действие с 02.05.2021 г. Во время переходного периода (пока ожидалось принятие новых форм документооборота с ФСС) в соответствии с письмом ФСС от 18.03.2021 г. № 02-08-01/15-05-2461л применялись формы бланков из проекта вышеупомянутого приказа ФСС.
Чем отличается утвержденная форма сведений о застрахованном лице ФСС 2021 от прежнего заявления на выплату:
Как заполнить приложение – форма сведений о застрахованном лице
Бланк документа приведен в приложении 2 к Приказу № 26, он состоит из 4-х страниц. Заполняется форма печатными буквами. В шапке бланка вписывается наименование работодателя (страхователя), а также ФИО застрахованного лица, от имени которого составляется эта форма.
Далее последовательно заполняются 7 блоков данных о застрахованном физическом лице:
1. В первой части указываeтся фамилия, имя и отчество застрахованного лица, присвоенный ему номер СНИЛС, ИНН, дата рождения.
3. Третий блок посвящен иностранным гражданам и лицам без гражданства – в нем надо вписать данные о виде на жительство или разрешении на временное пребывание в РФ.
4. Четвертый раздел предназначен для отражения сведений о лицах, проживающих или работающих на территориях, подвергшихся радиоактивному облучению при авариях на ЧАЭС, комбинате «Маяк», а также при испытаниях в Семипалатинске.
5. В пятом блоке приводится информация о месте регистрации гражданина РФ.
6. Шестой раздел заполняется только когда застрахованное лицо хочет получать полагающиеся ему пособия путем почтового перевода – здесь отражаются данные о фактическом месте проживания.
7. В последней части документа обозначается выбор способа получения пособий – на банковскую карту, через почту или иные организации. Если выбор сделан в пользу банковского перевода, надо указать наименование и реквизиты банка, номер счета. Обойтись лишь номером карты можно при условии получения выплаты на карту МИР.
На завершающей стадии застрахованное лицо ставит дату оформления документа, подтверждает внесенные данные своей подписью, указывает номер контактного телефона. Представитель страхователя также подписывает форму и ставит печать, вносит контактные данные работодателя.