Бисопролол или конкор что лучше при аритмии сердца
Лекарства от высокого давления для пожилых
Артериальное давление считается одним из главных показателей состояния организма, так как оно отражает работу сердечно-сосудистой, эндокринной и нервной системы, почек, кроветворения. Повышение давления может быть эпизодическим или стойким. Универсальных лекарств от высокого давления у пожилых людей не бывает — препараты должны назначаться врачом, с учетом клинической картины и индивидуальных особенностей пациента.
первичной, когда она высокое давление является ведущим симптомом;
вторичной, когда она сопровождает заболевания почек, эндокринной и нервной системы. В этом случае повышенное давление — один из симптомов.
Гипертония относится к числу хронических заболеваний, которые могут прогрессировать, поэтому требует постоянной терапии. Чтобы поддерживать давление в пределах нормы, нужен хороший препарат. Выбрать его можно только после диагностики, по рекомендациям специалиста.
Причины повышенного давления у пожилых
почек и надпочечников;
стенозе (коарктации) аорты и атеросклерозе.
Факторами риска считаются также употребление большого количества соли, нервные перегрузки, наследственность, вредные привычки.
Пациентам старше 60 лет рекомендуется обращаться к врачу, если есть хотя бы один из следующих симптомов:
головная боль, локализованная в области затылка и сопровождающаяся головокружением;
чувствительность к перемене погоды;
повышенная утомляемость, общая слабость, нарушения памяти;
ощущение удушья, боли в груди;
повторяющиеся приступы тошноты.
Виды препаратов
Лекарства от повышенного давления для пожилых людей можно разделить на:
Антагонисты кальция
Артериальные сосуды сохраняют тонус в норме, благодаря ионам кальция. Средства с их содержанием способствуют расслаблению сосудистых стенок, из-за чего снижается артериальное давление. Из побочных действий отмечается учащенное сердцебиение, периодическое головокружение.
Дилтиазем
Препарат назначается при диагностировании серьезных патологий сердца, вызванных прогрессирующей гипертонией.
наличие артериальной гипертензии;
профилактические меры при загрудинных болях (приступы стенокардии);
предупреждение развития аритмии, представленной наджелудочковыми пароксизмами, экстрасистолией, трепетаниями и мерцаниями предсердий.
Если у Вас повышенное артериальное давление… Несколько простых советов как снизить артериальное давление и быть здоровым
ЕСЛИ У ВАС ПОВЫШЕННОЕ АРТЕРИАЛЬНОЕ ДАВЛЕНИЕ…
НЕСКОЛЬКО ПРОСТЫХ СОВЕТОВ КАК СНИЗИТЬ АРТЕРИАЛЬНОЕ ДАВЛЕНИЕ И БЫТЬ ЗДОРОВЫМ
Татьяна Алексеевна Петричко,
зав. кафедрой ОВП и профилактической медицины
КГБОУ ДПО ИПКСЗ, д.м.н.
Артериальная гипертония – одно из наиболее распространённых хронических заболеваний современности. В настоящее время в России около 40% населения страдают артериальной гипертонией. У многих пациентов артериальная гипертония длительное время может протекать бессимптомно, не влияя на общее самочувствие. При многолетнем течении этого заболевания организм постепенно адаптируется к высокому давлению, и самочувствие человека может оставаться сравнительно неплохим. При этом повышенное артериальное давление оказывает неблагоприятное воздействие на кровеносные сосуды и внутренние органы: головной мозг, сердце, почки. Это нередко приводит к таким серьёзным осложнениям, как инсульт, ишемическая болезнь сердца (стенокардия), инфаркт миокарда, сердечная и почечная недостаточность.
Помните! Артериальная гипертония – хроническое заболевание, которое постоянно и неуклонно прогрессирует при отсутствии лечения. Однако эту болезнь можно контролировать! Для эффективного снижения артериального давления и риска сердечно-сосудистых осложнений важно регулярно принимать лекарства и поддерживать здоровый образ жизни.
Что нужно делать при обнаружении повышенного артериального давления?
При обнаружении повышения артериального давления необходимо незамедлительно обратиться к врачу для выявления причины заболевания и определения тактики лечения.
Помните! Ни в коем случае не следует заниматься самолечением. Нельзя слушать советы знакомых и родственников, страдающих артериальной гипертонией и употреблять для лечения те же лекарства, которые принимают они. Поскольку причина и течение заболевания у каждого человека различны, то и лечение для одних может быть полезным, а для других бесполезным или даже вредным. Только врач может определить необходимую тактику лечебных мероприятий для каждого больного.
С чего необходимо начинать лечение повышенного артериального давления?
Для того, чтобы предотвратить возникновение или прогрессирование уже имеющийся артериальной гипертонии, необходимо снижать массу тела, отказаться от некоторых вредных привычек, таких как курение, злоупотребление алкоголем, чрезмерное употребление соли.
Принимать гипотензивные препараты – лекарства снижающие артериальное давление.
Когда нужно начинать постоянный прием таблеток?
При каком давлении нужно постоянно принимать таблетки?
Если Ваше давление в основном Выше 140/90, пусть это даже будет 150/95 и особенно если периодически бывают кризы таблетки уже нужно принимать. Принцип лечения артериальной гипертонии состоит в том, чтобы на фоне приема лекарств уровень артериального давления не выходил за пределы нормальных значений, сто создает условия для нормального функционирования всех жизненно важных органов и систем организма.
Какова цель постоянного приема гипотензивных?
Помните! Артериальная гипертония является хроническим заболеванием и, как и все хронические заболевания требует постоянного и непрерывного лечения. Прекращение приема лекарственных средств неминуемо приведет к рецидиву повышения артериального давления и развития осложнений.
Какой нужен препарат?
На этот вопрос нужно отвечать только вместе с врачом. В настоящее время для лечения гипертонии существует большой арсенал лекарственных средств, обеденных в 5 групп препаратов. Каждая из этих групп имеет свои противопоказания, особенности назначения в зависимости от сопутствующих заболеваний, возраста и т.д
Группы антигипертензивных препаратов
атенолол, метопролол, бисопролол, бетаксолол
Нифедипин, амлодипин, лерканидипин, феллодипин, нитрондипин
Каптоприл, эналоприл, перендоприл, лизиноприл, фозтноприл
IV группа — Блокаторы АТ рецепторов
Лозартан, вальсортан, эпросартан, телмисартан, олмесартан, Азилсартан
V группа – Мочегонные
Помните! Только врач может назначить лекарства и определить их дозировки.
На что действуют эти препараты?
На факторы, от которых зависит уровень АД, главные из них Вам уже хорошо знакомы: спазм (сужение) сосудов, усиленная работа сердца, задержка жидкости. Поговорим об этом чуть подробнее.
От чего зависит уровень артериального давления?
Какие же факторы выделяются и как на них воздействовать?
— если из крана жидкость поступает под давлением, то и давление в трубе повысится; здесь нужны бета-блокаторы.
— если уменьшить просвет трубы, то давление тоже повысится; просвет трубы увеличивают антагонисты кальция, ингибиторы АПФ, блокаторы АТ-рецепторов.
— если увеличить количество жидкости в цистерне, то давление в системе тоже повысится; на этот фактор могут повлиять мочегонные.
Кто решает вопрос о группе препарата?
Врач с учетом особенностей Вашего организма и других факторов, принимает решение с какой группы препаратов следует начать лечение.
Как он решает вопрос о дозировке?
Обычно лечение начинают с самой маленькой дозы. Вы ее принимаете в течение 5-7 дней и контролируете в дневнике давление АД следует измерять как минимум 2 раза в день, желательно в одни и те же часы). Оно обычно немного снижается. Через 5 дней доза увеличивается и снова в течение 5 дней Вы продолжаете контроль давления. Оно еще немного снизится. Если АД не стало 140/90, то дозу продолжают постепенно увеличивать до тех пор, пока АД не дойдет до безопасных пределов.
А как поступить, если давление все-таки не доходит до безопасных пределов?
Долго ли продолжается подбор схемы?
Что требуется от Вас при подборе дозы?
Регулярное измерение АД и ведение дневника. Без этого работа по подбору дозы превращается в самообман.
Может ли врач подобрать нужную схему без Вашего участия?
Никогда. Любое решение он принимает только, ориентируясь на реакцию со стороны АД. Эту реакцию можно увидеть только из дневников. Без знания Ваших ежедневных показаний давления нельзя принять правильное решение.
Нужно ли быстро снижать АД?
Если речь идет о планомерном подборе лечения, то нет. Многие больные годами жили с повышенными цифрами давления. Его быстрое снижение может привести наоборот к ухудшению самочувствия.
Продолжить тот же образ жизни (правильное питание и физические нагрузки) и прием подобранной гипотензивной схемы.
Что будет, если Вы перестанете принимать таблетки?
Давление снова начнет повышаться, иногда даже в виде криза.
Что мешает регулярному приему таблеток?
Какими побочными эффектами обладают гипотензивные препараты?
Каждый из антигипертензивных препаратов может обладать побочным эффектом.
Вероятность появления и выраженности побочного эффекта зависит от дозы: чем она выше, тем вероятнее риск развития побочных эффектов – именно поэтому врач стремиться к назначению оптимальных доз препаратов.
Частота развития побочного эффекта и его выраженность могут различаться у различных групп препаратов.
Помните! При появлении каких-либо новых симптомов или неприятных ощущений на фоне приема лекарств необходима консультация лечащего врача.
Можете ли высказать врачу свои пожелания по поводу гипотензивных, которые Вам будут рекомендованы?
Что же это за пожелания?
Во-первых, кратность приема. Есть таблетки, которые нужно принимать 1 или 2 раза в день, а есть те, которые нужно принимать 3 или 4.
Во-вторых, отсутствие побочных эффектов. Если Вы уже принимали какие-то таблетки и плохо их переносили, скажите об этом врачу.
В-третьих, стоимость. Имеются эффективные, удобные для приема с минимумов побочных действий препараты. Но стоимость их выше, чем аналогичных препаратов, которые уступают им по отдельным пунктам. Нет смысла начинать лечение дорогостоящими таблетками, если Вы в последующем не сможете из применять. Хотя всегда нужно помнить, что нет ничего дороже здоровья.
В-четвертых, эффективность контроля. Можно подобрать несколько схем, посчитать стоимость одного дня лечения, сопоставить, которая из них эффективнее и выбрать решение о том, что Вы предпочтете.
Что лучше всего может уменьшить стоимость лечения?
Правильное питание и физические упражнения. Эти факторы могут снизить АД на 10-20 мм. Если Вы их не придерживаетесь, тогда Вам придется платить за лишние таблетки.
Помните! Лечение – процесс, его успешность зависит и от врача, и от самого больного, а также особенностей медикаментозного препарата, его переносимости и побочных действий. Поэтому знание сущности заболевания, его основных причин, факторов, влияющих на его развитие и течение,-необходимый компонент комплекса лечения. Это важный шаг к сохранению здоровья.
Комбинированная терапия ишемической болезни сердца и артериальной гипертонии
«Мне все больше и больше представляется очевидным, что сочетание гипертонической болезни с атеросклерозом и связанной с ним коронарной недостаточностью настолько часто встречается в практике и так преобладает над «чистыми» формами
«Мне все больше и больше представляется очевидным, что сочетание гипертонической болезни с атеросклерозом и связанной с ним коронарной недостаточностью настолько часто встречается в практике и так преобладает над «чистыми» формами, что возникает задача рассматривать эти патологические состояния не только в их типичном изолированном виде, но и в часто встречающемся комплексе»
А. Л. Мясников. Гипертоническая болезнь и атеросклероз. 1965
Артериальная гипертония (АГ) является одним из важнейших факторов риска атеросклероза, главным образом ишемической болезни сердца (ИБС) и поражения сосудов головного мозга, поэтому эти заболевания часто сопутствуют друг другу. Особенно часто встречается сочетание ИБС (ее различных форм — стенокардии, инфаркта миокарда, аритмии) и АГ. Эти больные имеют самый высокий риск развития сердечно-сосудистых осложнений и смертности.
Известно, что в возникновении ИБС важную роль играют структурные, морфологические и функциональные процессы, приводящие к стенозированию коронарных сосудов и вызывающие нарушения гемодинамики. Повышение артериального давления (АД) через механизм дисфункции эндотелия, ремоделирования резистивных артерий, гипертрофию левого желудочка может привести к ИБС, нарастанию стенокардии. При этом функциональные и структурные изменения внутримозговых артерий, возникающие у больных АГ при длительном течении заболевания, могут быть причиной разнообразных неврологических и психических расстройств, а также предрасполагать к развитию инсульта или преходящего нарушения мозгового кровообращения.
Изменения со стороны сердца в ответ на избыточную нагрузку вследствие высокого системного давления заключаются прежде всего в развитии гипертрофии миокарда левого желудочка, характеризующейся увеличением толщины его стенки. В конечном итоге функция левого желудочка сердца ухудшается, полость его расширяется, появляются признаки сердечной недостаточности. Кроме того, может развиться и стенокардия — как следствие быстро прогрессирующей коронарной болезни сердца и повышения потребности миокарда в кислороде, обусловленной увеличением массы миокарда.
Лечение пациентов с АГ в сочетании с ИБС
При лечении АГ у больных ИБС следует учитывать не только преобладание тех или иных механизмов формирования ишемической (коронарной) болезни, но и причины гипертензии. Таким образом, наличие АГ у пациента с ИБС свидетельствует о высоком риске сердечно-сосудистых осложнений, который пропорционален степени повышения АД (при этом большее значение имеет величина диастолического давления).
В настоящее время существует большое число препаратов, применяющихся у больных ИБС с АГ, поэтому перед практическим врачом часто встает вопрос, какому препарату отдать предпочтение.
Главной задачей при лечении таких пациентов является максимальное снижение общего риска осложнений (предупреждение инфаркта миокарда, инсульта, поражения органов-мишеней) и смертности от этих заболеваний. Это предполагает не только адекватное снижение АД, но и коррекцию других модифицируемых факторов риска, таких как курение, гиперхолестеринемия, сахарный диабет, влияние на гипертрофию левого желудочка, а также лечение сопутствующих сердечно-сосудистых заболеваний.
При лечении ИБС и АГ в каждом конкретном случае необходимо учитывать сопутствующие заболевания, возраст, метаболические нарушения (наличие сахарного диабета, гиперхолестеринемии и др.). При этом необходимо придерживаться общепринятых в настоящее время принципов медикаментозного лечения АГ:
До недавнего времени при оценке роли снижения систолического АД полагали, что избыточное его снижение повышает риск возникновения сердечно-сосудистых заболеваний; сейчас же, напротив, большие опасения вызывает чрезмерное снижение диастолического АД, поскольку это может привести к развитию инфаркта миокарда за счет снижения его перфузии.
При лечении АГ необходимо также учитывать ряд характеристик выбранного лекарственного средства: механизм его действия, выраженность гипотензивного эффекта, взаимодействие с другими препаратами, доказанность снижения числа осложнений и улучшения прогноза при длительных контролируемых наблюдениях, число приемов в день, приемлемую цену и доступность препарата, возможность нормализации АД (систолическое АД должно поддерживаться ниже 140 и диастолическое АД ниже 90 мм рт. ст.), особенно в предутренние и утренние часы.
Для достоверной оценки эффективности гипотензивной терапии целесообразно использовать суточное мониторирование АД.
β-адреноблокаторы. В отсутствие противопоказаний β-адреноблокаторы предпочтительней в качестве начальной терапии. В первую очередь их рекомендуют назначать при наличии стенокардии, перенесенного инфаркта миокарда, тахиаритмии, сердечной недостаточности. У пациентов с хронической стабильной стенокардией напряжения β-адреноблокаторы уменьшают частоту сердечных сокращений (ЧСС) и АД во время нагрузки, повышая тем самым порог ишемии и позволяя задержать или предупредить ангинозный приступ. Кроме того, β-адреноблокаторы уменьшают постнагрузку и сократимость миокарда, что ведет к снижению потребности миокарда в кислороде, повышают доставку кислорода к миокарду, благодаря снижению ЧСС и увеличению времени диастолической перфузии миокарда.
При стенокардии после инфаркта миокарда при наличии АГ следует начинать лечение с β-адреноблокаторов — эффективных, безопасных, относительно недорогих препаратов, характеризующихся постоянным гипотензивным эффектом при длительном применении.
Первый практический вопрос, возникающий в ходе терапии: какой из препаратов этой группы следует предпочесть? Известно, что они различаются по таким фармакологическим особенностям, как кардиоселективность, наличие симпатомиметической активности, влияние на сократительную способность миокарда, продолжительность эффекта. Уменьшение сердечного выброса и активности ренина, снижение периферического сосудистого сопротивления лежат в основе их гипотензивного эффекта.
При лечении больных ИБС в сочетании с АГ рекомендуется отдавать предпочтение селективным β-адреноблокаторам, таким как атенолол, метопролол (беталок), бисопролол (конкор), а также обладающим вазодилатирующим эффектом — карведилолу (дилатренд), небивололу (небилет). Пролонгированные формы кардиоселективных β-адреноблокаторов (бисопролол) позволяют контролировать предутренний подъем и среднесуточные колебания АД, не изменяя его суточный ритм у больных АГ.
В таблице 1 приводятся основные β-адреноблокаторы, их суточные дозы и кратность приема.
Дозы препаратов и кратность назначения всегда следует подбирать индивидуально, ориентируясь на клинический эффект, ЧСС и уровень АД.
Установлено, что β-адреноблокаторы, применяющиеся у пациентов, перенесших инфаркт миокарда, приблизительно на 25% уменьшают риск повторного инфаркта и внезапной сердечной смерти [4, 5]. У больных, перенесших инфаркт миокарда, лучше использовать липофильные β-адреноблокаторы: бетаксолол, метопролол, пропранолол, тимолол.
Многие больные ИБС с АГ имеют безболевую ишемию миокарда, а ретардные формы β-адреноблокаторов уменьшают количество эпизодов и общую длительность безболевой ишемии. Эти препараты у указанных больных более эффективны (снижают риск фатальных и нефатальных коронарных событий), чем антагонисты кальция пролонгированного действия. Особенно важно, что β-адреноблокаторы подавляют бессимптомную ишемию в утренние часы. При недостаточном эффекте монотерапии для больных АГ и ИБС их следует использовать в комбинации с диуретиками, дигидропиридиновыми антагонистами кальция.
В рекомендациях Европейского общества кардиологов по лечению стабильной стенокардии [6] при недостаточной эффективности β-адреноблокаторов у больных ИБС в первую очередь предлагается добавлять длительно действующие дигидропиридиновые антагонисты кальция (амлодипин и др.).
Из β-адреноблокаторов заслуживает внимания карведилол, который обладает β- и α1-адреноблокирующими, а также антиоксидантными свойствами. Благодаря артериальной дилатации, он снижает постнагрузку на сердце и тормозит нейрогуморальную вазоконстрикторную активацию сосудов и сердца. Препарат обладает выраженным антиангинальным и пролонгированным антигипертензивным эффектом, поэтому с успехом применяется при сочетании ИБС и АГ.
У карведилола, принадлежащего к β-адреноблокаторам с вазодилатирующими свойствами, обнаружено кардиопротекторное действие при хронической сердечной недостаточности. Препарат безопасен у больных с систолической дисфункцией левого желудочка (фракция выброса менее 30–40%). Соталол (соталекс) из этой группы является препаратом выбора для лечения ИБС и АГ у больных с серьезными нарушениями ритма сердца.
Недавно появилось сообщение (L. H. Lindholm и соавт., 2005), что применение β-адреноблокаторов по сравнению с гипотензивными препаратами других классов сопровождается более высокой частотой развития инсульта. По мнению авторов, результаты метаанализа рандомизированных клинических исcледований могут свидетельствовать о нецелесообразности использования β-адреноблокаторов как препаратов первого ряда для лечения АГ, а также в качестве препаратов сравнения (контроля) в рандомизированных испытаниях гипотензивных средств [7]. К этому факту надо относиться с должным вниманием и пытаться подходить дифференцированно к комбинированному лечению больных АГ и ИБС.
Противопоказаниями к использованию β-адреноблокаторов являются: предсердно-желудочковая блокада II, III степени, выраженная синусовая брадикардия (ЧСС менее 45 уд./мин). С осторожностью следует назначать данные препараты пациентам с бронхиальной астмой, сахарным диабетом, синдромом Рейно и другими заболеваниями периферических сосудов.
Антагонисты кальция. Блокаторы медленных кальциевых каналов относятся к числу препаратов первого выбора при лечении АГ и стенокардии. Препараты эффективны и хорошо переносятся больными. Антагонисты кальция особенно показаны больным АГ со стабильной стенокардией и пожилым пациентам с сопутствующими поражениями периферических артерий, атеросклеротическим поражением каротидных артерий, а также с суправентрикулярной тахикардией (верапамил, дилтиазем). Вазодилатирующий эффект препаратов осуществляется посредством прямого действия на гладкую мускулатуру сосудистой стенки, а также через потенцирование высвобождения оксида азота из эндотелия сосудов. Другими благоприятными эффектами этих препаратов у больных ИБС в сочетании с АГ являются: антиатерогенный, антипролиферативный, антиагрегационный.
В таблице 2 представлены основные антагонисты кальция, их средние терапевтические дозы и кратность приема.
Для регулярного лечения стенокардии и АГ предпочтение следует отдавать длительно действующим антагонистам кальция, таким как амлодипин (норваск), фелодипин (плендил), дилтиазем ретард (кардил), исрадипин (ломир), верапамил ретард. АК с замедленным высвобождением лекарственного вещества обеспечивают постоянство терапевтической концентрации препарата.
У больных стенокардией в сочетании с АГ не рекомендуется широкое использование короткодействующих дигидропиридинов (нифедипина и др.), так как они могут вызывать ишемические осложнения. В этих случаях неблагоприятные эффекты могут быть связаны с уменьшением коронарной перфузии вследствие быстрого падения АД и увеличением ЧСС (рефлекторная тахикардия), а также с увеличением симпатической активности и сократимости миокарда, что, соответственно, приводит к увеличению потребности миокарда в кислороде. Имеются сообщения о том, что при использовании нифедипина короткого действия в больших дозах повышается смертность больных, перенесших инфаркт миокарда. Назначение больным с нестабильной стенокардией или острым инфарктом миокарда короткодействующих дигидропиридинов противопоказано.
Однако у больных с АГ нет оснований для отказа от применения антагонистов кальция, в том числе и нифедипина короткого действия в небольших дозах (до 60 мг) как для длительного регулярного лечения, так и особенно для купирования нетяжелых гипертонических кризов. Обязательными условиями при этом являются: индивидуальный выбор лечения с учетом показаний и противопоказаний, риска побочных эффектов, а также неблагоприятного взаимодействия с другими препаратами.
При сочетании ИБС с АГ особенно важно постепенное снижение АД без симпатической активации и рефлекторной тахикардии. Поэтому если необходимо назначение препаратов вазодилатирующего действия, приводящих к развитию тахикардии, обязательно следует присоединить β-адреноблокаторы.
В. П. Лупанов, доктор медицинских наук, профессор
НИИ клинической кардиологии им. А. Л. Мясникова РКНПК Росздрава, Москва
Бисопролол: фармакологические свойства и клиническое применение
*Пятилетний импакт фактор РИНЦ за 2020 г.
Читайте в новом номере
Санкт-Петербургская государственная медицинская академия им. И.И. Мечникова
БАБ с внутренней симпатомиметической активностью не оказывают существенного влияния на ЧСС в состоянии покоя. Это свойство первоначально расценивалось как достоинство данной подгруппы БАБ. Однако впоследствии было показано, что способность улучшать прогноз больных, перенесших ИМ, определяется прежде всего отрицательным хронотропным действием БАБ. Препараты с внутренней симпатомиметической активностью (окспренолол, пиндолол, ацебутолол и др.) не оказывают значимого влияния на риск сердечно–сосудистой смерти, что ограничивает сферу их клинического применения.
Некоторые БАБ обладают вазодилатирующим эффектом. Механизмы сосудорасширяющего действия этой подгруппы БАБ различаются: карведилол вызывает снижение тонуса сосудов за счет блокады a 1–адренорецепторов, целипролол – за счет стимуляции b 2–адренорецепторов, небиволол – за счет усиления синтеза оксида азота в эндотелии.
Бисопролол (Конкор) – b 1–селективный БАБ без внутренней симпатомиметической активности. В терапевтических дозах бисопролол более селективен, чем бетаксолол, атенолол, метопролол [1]. В исследованиях с использованием связывания меченых лигандов с различными тканями, включая ткани органов человека, было показано, что сродство бисопролола к b 1–адренорецепторам в 100 раз выше, чем к b 2–адренорецепторам [2]. Поскольку бисопролол в терапевтических дозах почти не блокирует воздействия эндогенных катехоламинов на b 2–адренорецепторы, он в меньшей степени, чем неселективные БАБ, влияет на кровоток в коже, печени, почках, не оказывает существенного влияния на тонус мускулатуры бронхов, кровоток и гликолитические процессы в скелетных мышцах, вследствие чего не снижает переносимость физических нагрузок. Бисопролол лишен таких неблагоприятных метаболических эффектов неселективных БАБ, как гипогликемия, гипокалиемия, увеличение уровня липопротеинов очень низкой плотности и триглицеридов плазмы [3].
БАБ существенно различаются по фармакокинетическим характеристикам. В зависимости от способности растворяться в жирах БАБ делятся на жирорастворимые (липофильные) и водорастворимые (гидрофильные). Жирорастворимые препараты быстро и почти полностью всасываются в желудочно–кишечном тракте, метаболизируются в печени и хорошо проникают через биологические мембраны, что обусловливает, в частности, их кардиопротективное действие. Липофильность определяет способность БАБ проникать через гематоэнцефалический барьер и связываться с центральными b 1–адренорецепторами, а следовательно – влиять на тонус блуждающего нерва. Повышение тонуса вагуса под влиянием липофильных БАБ играет важную роль в формировании их антифибрилляторного эффекта. Водорастворимые БАБ в меньшей степени способны связываться с тканевыми структурами и не проникают через гематоэнцефалический барьер, мало метаболизируются в печени и выделяются в основном почками, поэтому при почечной недостаточности необходима коррекция их дозы.
Биодоступность лекарственных препаратов зависит от уровня абсорбции для водорастворимых и метаболизма при первичном прохождении через печень для липофильных БАБ. Биодоступность пропранолола составляет не более 20–30%, метопролола – 40–50%, атенолола – 40–60%.
Бисопролол обладает свойством амфифильности – способности растворяться как в липидах, так и в воде. После перорального приема бисопролол почти полностью всасывается в желудочно–кишечном тракте. Абсолютная биодоступность препарата составляет 88–90%, что говорит об очень незначительном эффекте прохождения через печень [4]. Метаболизм бисопролола является исключительно окислительным, ведет к образованию биологически неактивных метаболитов и не зависит от генетически детерминированного полиморфизма окисления [4,5]. Связывание бисопролола с белками плазмы у здоровых добровольцев составляет примерно 35%, достоверных изменений этого показателя у пациентов с нарушенной функцией почек и печени не обнаружено [6]. Абсорбция и биодоступность препарата в дозовом интервале от 2,5 до 100 мг в сутки остаются стабильными. Зависимость фармакокинетики бисопролола от дозы носит линейный характер, индивидуальные и межиндивидуальные колебания ее невелики, что обеспечивает постоянное и предсказуемое терапевтическое действие препарата [4,7]. Клиренс бисопролола осуществляется в равных долях печенью и почками. Почками в неизмененном виде выводится примерно 50% препарата, остальные 50% превращаются в неактивные метаболиты [4,5]. При нарушении функции почек скорость выведения бисопролола зависит от клиренса креатинина, но лишь при тяжелой почечной недосточности и анурии отмечалось увеличение периода полувыведения препарата с 10,0 до 18,5 часов [6]. Не отмечено значимых фармакокинетических взаимодействий бисопролола с другими лекарственными препаратами [8,9,10]. Биодоступность бисопролола практически не меняется в зависимости от приема пищи [2,3]. Особенности метаболизма бисопролола (Конкора) определяют его клинические преимущества: возможность приема один раз в сутки, отсутствие необходимости коррекции дозы при патологии печени и почек, у пожилых пациентов, а также при совместном применении с другими лекарственными препаратами, высокая безопасность лечения пациентов с сопутствующими заболеваниями, такими как СД, патология периферических артерий, ХОБЛ.
Современные показания к назначению БАБ при патологии сердечно–сосудистой системы очень широки. Благодаря выраженному антиангинальному и антиишемическому действию БАБ применяются в лечении больных стабильной стенокардией всех функциональных классов, особенно в тех случаях, когда приступы стенокардии напряжения развиваются на фоне тахикардии и гипертензии. БАБ показаны больным с острыми формами ИБС – нестабильной стенокардией и ИМ, применяются для вторичной профилактики ИБС после перенесенного ИМ и хирургической реваскуляризации миокарда. БАБ обладают выраженным гипотензивным действием и поэтому применяются для лечения АГ. Несмотря на то, что в последние десятилетия в клиническую практику были внедрены новые классы препаратов, БАБ наряду с диуретиками по–прежнему занимают лидирующее положение среди антигипертензивных лекарственных средств. Одним из основных показаний к применению БАБ является аритмия. Составляя самостоятельный класс антиаритмических препаратов, БАБ применяются для лечения разнообразных нарушений ритма сердца желудочкового и наджелудочкового происхождения, а также для контроля ЧСС у больных с мерцательной аритмией. В последние годы БАБ стали применяться для лечения ХСН. Ослабление нейрогуморальной стимуляции сердца под влиянием БАБ не только не ухудшает сократимости миокарда, но даже способствует улучшению гемодинамики у больных с ХСН. Наиболее широкое применение в лечении сердечно–сосудистых заболеваний нашли БАБ, обладающие продолжительным периодом полувыведения, липофильностью, высокой кардиоселективностью, к которым относятся такие препараты, как бисопролол, бетаксолол, небиволол, метопролола сукцинат.
При назначении в первые часы ИМ БАБ могут уменьшить размеры зоны некроза и повреждения сердечной мышцы, смертность, риск реинфарктов. Лечение БАБ больных, перенесших ИМ, приводит к значимому снижению смертности, главным образом за счет уменьшения риска внезапной смерти, связанной с фатальными желудочковыми аритмиями. Доказано благоприятное влияние на прогноз следующих БАБ: селективных метопролола и бисопролола, неселективных тимолола, пропранолола и карведилола [11]. Все БАБ с доказанным влиянием на смертность и риск внезапной смерти являются липофильными. В экспериментах на животных показано, что именно липофильные БАБ, проникая через гематоэнцефалический барьер, оказывают опосредованное активирующее влияние на вагус. Этот эффект чрезвычайно важен для предотвращения фибрилляции желудочков и внезапной смерти у пациентов групп высокого риска [12]. БАБ, обладающие преимущественным влиянием на b 1–адренорецепторы, реже вызывают побочные эффекты, поэтому для вторичной профилактики ИБС предпочтительным считается назначение липофильных селективных БАБ. В соответствии с современными рекомендациями, БАБ при отсутствии противопоказаний должны назначаться всем больным, перенесшим ИМ или ОКС. Основанием для этой рекомендации послужили данные о том, что у больных, перенесших ИМ, на фоне лечения БАБ снижение риска смерти составляет в среднем 25% [13,14,15].
Однако исследования последних лет показали, что не более трети больных ИМ действительно получают БАБ и даже кардиологи назначают БАБ при отсутствии противопоказаний не более чем в половине случаев ИМ [16,17]. Главной причиной недостаточного использования БАБ являются избыточные, неоправданные опасения развития побочных эффектов терапии. Так, в исследовании ССР (Cooperative Cardiovascular Project) было выявлено, что только 34% из 201752 больных ИМ, выписанных из стационаров, получали БАБ. Как и ожидалось, частота назначения БАБ была меньше у больных пожилого возраста, пациентов с ХСН, низкой фракцией выброса левого желудочка, ХОБЛ, СД. Через 2 года у пациентов, не имевших осложнений ИМ и получавших БАБ смертность была на 40% ниже по сравнению с пациентами, не получавшими БАБ. На те же 40% снижалась смертность у пациентов с ИМ без волны Q и у больных с сопутствующей ХОБЛ. У наиболее тяжелых больных (старших возрастных групп, при фракции выброса левого желудочка менее 20%), получавших БАБ, относительная редукция риска смерти была менее выраженной, но, учитывая высокий уровень смертности в этих подгруппах, абсолютное снижение ее было таким же, как и у больных без дополнительных факторов риска [18]. Сходные результаты были получены и в других исследованиях [19,20].
Нередко основанием для неприменения БАБ после ИМ является наличие СД. С одной стороны, это оправдано, т.к. БАБ могут усугублять состояние гипогликемии и нивелировать ее клинические проявления. С другой стороны, в ряде исследований убедительно показано, что применение БАБ у пациентов с СД более эффективно предупреждает развитие повторного ИМ и внезапной смерти, чем у больных без СД. Так, у пациентов с СД, принимавших БАБ, смертность в течение 1 года после ИМ была вдвое ниже, чем среди больных с СД, которым не назначались БАБ [21]. Аналогичный вывод был сделан и по результатам длительного применения БАБ после развития ИМ у больных пожилого возраста [22]. При ретроспективном анализе результатов лечения 115015 больных, перенесших ИМ в возрасте 65 лет и старше, было установлено, что применение БАБ позволяет снизить смертность в течение года на 40%, в том числе и у больных с СД [23] Таким образом, опасение развития побочных эффектов не должно ограничивать использование БАБ у больных, перенесших ИМ.
В остром периоде ИМ для парентерального введения применяются метопролол, атенолол или БАБ сверхкороткого действия эсмолол. В последующем для приема внутрь обычно назначается метопролол. Очевидно, что из соображений безопасности, особенно у пациентов высокого риска, с сопутствующими заболеваниями бронхо–легочной системы, СД, поражением периферических артерий, наиболее привлекательными выглядят высокоселективные БАБ. Безопасность и эффективность бисопролола (Конкора) в остром периоде ИМ оценивалась в двух пилотных исследованиях. Бисопролол вводился внутривенно в сроки от 6 часов до 3–х суток от развития ИМ, в начальной дозе 1 мг до максимальной суммарной дозы 5 мг в первые сутки с последующим пероральным приемом в максимальной дозе 10 мг в сутки. Была показана гемодинамическая безопасность и хорошая переносимость такого режима дозирования [24].
Кардиопротекторное, антиишемическое и антиангинальное действие БАБ реализуется в основном за счет блокады b 1–адренорецепторов миокарда. Снижение сократимости сердечной мышцы и АД, уменьшение ЧСС приводят к снижению потребления кислорода миокардом, а увеличение времени диастолической перфузии, перераспределение коронарного кровотока в сторону субэндокардиального отдела, торможение стимулированной катехоламинами агрегации и адгезии тромбоцитов, сдвиг кривой диссоциации оксигемоглобина вправо способствуют улучшению доставки кислорода к миокарду.
В плацебо–контролируемом исследовании ASIST было продемонстрировано выраженное снижение частоты эпизодов ишемии миокарда и сокращение общей длительности ишемии миокарда по данным Холтеровского мониторирования ЭКГ на фоне лечения атенололом в дозе 100 мг в день. Через год в основной группе число смертей, ИМ, госпитализаций, эпизодов нестабильной стенокардии или операций реваскуляризации оказалось достоверно меньше, чем в контрольной группе [26].
В исследовании TIBBS [27] оценивалось влияние бисопролола на транзиторную ишемию миокарда у больных стабильной стенокардией с верифицированной при проведении тредмил–теста и суточного мониторирования ЭКГ ишемией миокарда в сравнении с лечением нифедипином. Через 4 недели лечения в группе бисопролола число эпизодов ишемии миокарда снизилось с 8,1±0,6 до 3,2±0,4, общая продолжительность ишемии миокарда уменьшилась с 99,3±10,1 до 31,2±5,5 мин, достоверно (на 135) уменьшилось количество ишемических атак в ранние утренние часы. Кроме этого, в исследовании TIBBS были получены очень важные данные о влиянии непосредственных результатов лечения на прогноз больных стенокардией. Оказалось, что риск смерти, нефатального ИМ, нестабильной стенокардии, необходимость проведения операций реваскуляризации прямо коррелировали с исходным количеством и продолжительностью эпизодов ишемии миокарда. Еще более тесно исходы ИБС зависели от эффективности фармакотерапии: пациенты, у которых полностью устранялась транзиторная ишемия миокарда, имели достоверно более низкий риск смерти по сравнению с больными, у которых сохранялись ишемические эпизоды. Таким образом, в исследовании TIBBS продемонстрирована не только антиишемическая эффективность бисопролола (Конкора), но и положительное влияние этого препарата на прогноз больных стенокардией.
Способность БАБ уменьшать периоперационный риск сердечно–сосудистых осложнений при некардиальных операциях хорошо известна и является проявлением кардиопротективных свойств этой группы лекарственных средств. Первые данные были получены в рандомизированном плацебо–контролируемом исследовании эффективности атенолола у пациентов высокого риска. Частота периоперационных ишемических эпизодов была достоверно меньше в группе атенолола по сравнению с группой плацебо [31], хотя не было отмечено уменьшения риска периоперационных ИМ и снижения сердечно–сосудистой смертности [32]. В настоящее время назначение БАБ рекомендуется пациентам с высоким риском сердечно–сосудистых осложнений перед полостными и ортопедическими операциями.
Недавно Poldermans и соавт. [33] опубликовали результаты исследования эффективности бисопролола при плановых операциях на крупных сосудах у пациентов с факторами риска сердечно–сосудистых осложнений (ХСН, перенесенный ИМ, стенокардия, СД, возраст старше 70 лет) и индуцируемой добутамином ишемией миокарда. Лечение начиналось по крайней мере за 7 дней до операции и продолжалось в течение месяца после операции. Применение бисопролола (Конкора) приводило к снижению риска периоперационного ИМ и смерти от сердечно–сосудистых причин на 91%. В группе плацебо частота сосудистых катастроф в течение месяца после вмешательства составила 34%, что свидетельствует о включении в исследование пациентов высокого риска. Протективное действие бисопролола сохранялось в течение 2 лет наблюдения, хотя не было отмечено увеличения эффекта при продлении лечения. Через 2 года после операции суммарная частота смертей от сердечно–сосудистых причин и нефатальных ИМ в группе бисопролола была в 3 раза меньше в сравнении с группой плацебо (12% против 32%, р=0.025).
Активация симпатической нервной системы при ХСН исходно направлена на сохранение нормального функционирования сердца. Постоянная и чрезмерная симпатоадренергическая активация приводит к устойчивому повышению уровня норадреналина, даун–регуляции b 1–адренорецепторов. Устойчивое повышение уровня норадреналина в плазме сопряжено с кардиотоксическим действием и ухудшением прогноза больных с ХСН. БАБ ингибируют неблагоприятные повреждающие эффекты избыточной и длительной активации симпатической нервной системы.
Вместе с тем внедрение БАБ в практику лечения пациентов с ХСН происходит медленно и с определенными трудностями, что заставляет более подробно рассмотреть результаты выполненных исследований. Основную доказательную базу для назначения БАБ пациентам с ХСН составляют данные, которые были получены в исследованиях MERIT–HF, CIBIS II, COPERNICUS.
БАБ являются средствами выбора в лечении наджелудочковых и желудочковых аритмий. БАБ эффективны при всех состояниях, сопровождающихся увеличением частоты синусового ритма (стресс, тиреотоксикоз). В соответствии с современными представлениям и одной из главных задач лечения больных с постоянной формой фибрилляции предсердий является контроль ЧСС. В этом случае БАБ эффективно уменьшают частоту желудочковых сокращений за счет увеличения рефрактерного периода атрио–вентрикулярного соединения. Достижение устойчивой нормосистолии обеспечивает пациентам с мерцательной аритмией такое же качество жизни, как и удержание синусового ритма с помощью антиаритмических препаратов. При сравнении эффективности антиаритмического препарата III класса соталола и бисопролола в удержании синусового ритма у больных с пароксизмальной мерцательной аритмией после кардиоверсии оказалось, что в течение года частота рецидивов аритмии составляла 41% в группе соталола и 42% в группе бисопролола. В то же время на фоне лечения соталолом в 3,1% случаев развилась желудочковая тахикардия типа «пируэт». Проаритмического действия бисопролола выявлено не было. Таким образом, бисопролол (Конкор), не уступая соталолу по эффективности, оказался более безопасен [37].
В отличие от сердечных гликозидов БАБ позволяют контролировать ЧСС не только в покое, но и при физических нагрузках. От антагонистов кальция их выгодно отличает меньший риск побочных эффектов и неблагоприятных лекарственных взаимодействий. Примерно у 15–30% больных с систолической дисфункцией ЛЖ имеется фибрилляция предсердий, и частота выявления мерцательной аритмии увеличивается параллельно нарастанию тяжести ХСН [38]. БАБ могут и должны назначаться пациентам с фибрилляцией предсердий и сниженной фракцией выброса левого желудочка, тогда как применение антагонистов кальция в этих группах больных противопоказано.
Особенно важное значение БАБ приобрели в связи с их способностью предотвращать развитие жизнеопасных желудочковых аритмий у больных с высоким риском внезапной смерти (перенесенный ИМ, ХСН, АГ). F.A. McAlister и K.K. Teo опубликовали данные мета–анализа результатов лечения жизнеопасных желудочковых аритмий у более 50000 больных с высоким риском внезапной смерти, в котором было показано достоверное и значительное снижение риска ее возникновения на фоне терапии БАБ [39]. По данным другого мета–анализа, снижение сердечной смертности у больных с высоким риском внезапной смерти на фоне лечения БАБ составило 30–50% и оказалось большим, чем при использовании ингибиторов АПФ [40]. Наиболее эффективны в снижении риска внезапной смерти липофильные БАБ [12]. В исследовании CIBIS II была продемонстрирована способность бисопролола достоверно снижать риск внезапной смерти у пациентов с умеренной и тяжелой ХСН [35,36].
Еще одно широко распространенное опасение, ограничивающее назначение БАБ – усугубление дислипидемии. Неселективные БАБ действительно повышают уровень липопротеидов очень низкой плотности и уменьшают концентрацию липопротеидов высокой плотности. Однако эти изменения выражен