Биологическая терапия при коронавирусе что это такое

Лечение коронавируса: рекомендации Минздрава

Вспышка пандемии COVID-2019 в прошлом году поставила перед медицинскими работниками непростые задачи, связанные с диагностикой и лечением больных с новой инфекцией. Не исключение и Минздрав, который регулярно создает, редактирует и перевыпускает рекомендации направленные на борьбу с COVID-19.

Почему рекомендации постоянно обновляются?

Когда врачи столкнулись с инфекцией впервые, у них было недостаточно знаний о коронавирусе и мало опыта в лечении пациентов, заразившихся COVID-19. Симптомы болезни сходны с ОРВИ, что затрудняло в первое время диагностику. Также было мало информации о протекании заболевания у детей и беременных женщин.

Как изменился протокол лечения?

В обновленном документе прописаны новые схемы лечения коронавируса, которые позволяют лечить больных в амбулаторных условиях при наличии необходимых условий. Лечиться дома разрешается взрослым пациентам, находящимся в состоянии средней тяжести.

Рентгенография или КТ не являются обязательными процедурами перед выпиской.

Препараты, рекомендованные для лечения

Единой методики лечения COVID сегодня не существует. В первую очередь терапия направлена на предупреждение развития таких грозных осложнений, как пневмония, сепсис, ОРДС.

В зависимости от тяжести состояния и выраженности симптомов, назначают препараты:

Основу терапии составляют противовирусные средства. За время пандемии врачи использовали разные препараты этой группы, но нет оснований говорить о том, что какой-то из этих препаратов действительно эффективен.

Источник

Практический опыт ведения пациентов с новой коронавирусной инфекцией COVID-19 в стационаре (предварительные итоги и рекомендации)

Публикация посвящена рекомендациям, основанным на личном опыте авторов, по диагностике и лечению новой коронавирусной инфекции COVID-19 и ее осложнений. Наиболее важные рекомендации касаются вопросов правильного понимания поражений легких при COVID-19 c т

Abstract. The publication is dedicated to the guidelines based on the authors’ personal experience on diagnostics and treatment of the novel coronavirus infection COVID-19, and its complications. The most important recommendations are related to the issues of correct understanding of lung lesions under COVID-19 from the perspective of practicing physicians, and challenging questions of using antibacterial therapy were analyzed. It is very important to analyze if it is necessary to define two biomarkers of inflammatory response – S-reactive protein and procalcitonin. Internal data on the result of using systemic gluco-corticosteroids under COVID-19 were presented, and the recommendations on their use were given. It is highlighted that, in respect of defining lung lesion under COVID-19, it is worth noticing that, in our opinion, the term of pneumonia absolutely does not reflect morphology and clinical-radiological signs of the pathological process which is observed in viral lung lesion under COVID-19. The term viral lung lesion (viral pneumonitis or interstitiopathy) is more correct, which should be reflected in the diagnosis. This fact has high practical importance, as the term “pneumonia” often makes doctors erroneously prescribe antibacterial therapy when there are no objective signs of bacterial infection addition. On the contrary, the above terms (viral lung lesion, viral pneumonitis or interstitiopathy) will encourage a practicing physician to assess the situation correctly, including prescription, if there are indications, of anti-inflammatory therapy.

Резюме. Публикация посвящена рекомендациям, основанным на личном опыте авторов, по диагностике и лечению новой коронавирусной инфекции COVID-19 и ее осложнений. Наиболее важные рекомендации касаются вопросов правильного понимания поражений легких при COVID-19 c с точки зрения практических специалистов, разобраны непростые вопросы применения антибактериальной терапии. Важное значение уделено анализу необходимости определения двух биомаркеров воспалительного ответа – С-реактивный белок и прокальцитонин. Представлены собственные данные о результатах применения системных глюкортикостероидов при COVID-19 и сделаны рекомендации по их применению.
Отмечено, что в отношении определения поражения легких при COVID-19, стоит отметить, что, на наш взгляд термин «пневмония» совершенно не отражает морфологию, клинико-рентгенологические признаки патологического процесса, наблюдающегося при вирусном поражении легких COVID-19. Более правильным является термин – вирусное поражение легких (вирусный пневмонит или интерстициопатия), что и должно быть отражено в диагнозе. Данный факт имеет важное практическое значение, так как термин «пневмония» нередко заставляет врачей ошибочно назначать антимикробную терапию при отсутствии объективных признаков присоединения бактериальной инфекции. Напротив, вышеозначенные термины (вирусное поражение легких, вирусный пневмонит или интерстициопатия) сподвигнут практического врача к правильной оценке ситуации, в том числе к назначению, при наличии показаний, противовоспалительной терапии.

Вспышка новой коронавирусной инфекции COVID-19 началась в середине декабря 2019 г. в Китае, в городе Ухань, и распространилась на многие города Китая, Юго-Восточной Азии, а также по всему миру [1–4]. В настоящее время количество заболевших в мире достигло более 5 млн человек, а число умерших превысило 300 тыс.

Основным источником коронавирусной инфекции является больной человек, в том числе находящийся в инкубационном периоде заболевания [1–4]. Пути передачи инфекции: воздушно-капельный (при кашле, чихании, разговоре), воздушно-пылевой и контактный. Факторы передачи: воздух, пищевые продукты и предметы обихода, контаминированные COVID-19. Инкубационный период — от 2 до 14 суток.

Из клинических проявлений наиболее часто регистрируются потеря обоняния (более 50%), кашель (50%), головные боли (8%), кровохарканье (5%), диарея (3%), тошнота, рвота, сердцебиение [5–7]. Данные симптомы в дебюте инфекции могут наблюдаться при отсутствии повышенной температуры тела. Одышка, как правило, бывает на 6–8 сутки от момента заражения. Гипоксемия (снижение SpO₂ менее 88%) возникает более чем у 30% пациентов. Средний возраст больных в провинции Ухань составлял около 41 года, наиболее тяжелые формы развивались у пациентов пожилого возраста (60 и более лет) и страдающих коморбидной патологией [5]. В России подавляющее число заболевших — лица младше 65 лет. Наиболее часто у больных COVID-19 были отмечены следующие сопутствующие заболевания: сахарный диабет — 20%, артериальная гипертензия — 15% и другие сердечно-сосудистые заболевания — 15%. Легкое течение COVID-19 наблюдается у 80% больных, среднетяжелое течение — у 15% (поражение респираторных отделов легких). Крайне тяжелое течение — у 5% (острый респираторный дистресс-синдром (ОРДС), острая дыхательная недостаточность (ОДН), септический шок, синдром полиорганной недостаточности) [1–3, 5–8].

Наиболее тяжело коронавирусная инфекция протекает у пациентов с ожирением, сахарным диабетом, артериальной гипертензией.

В нашем предварительном ретроспективном анализе, включавшем 103 пациента с COVID-19, больные с ожирением (индекс массы тела более 30) составили 49,5%, сахарным диабетом — 11,65%, артериальной гипертензией — 31%.

Относительно определения поражения легких при COVID-19 стоит отметить, что, на наш взгляд, термин «пневмония» совершенно не отражает морфологию и клинико-рентгенологические признаки патологического процесса, наблюдающегося при вирусном поражении легких COVID-19. Более правильным считаем термин «вирусное поражение легких» (вирусный пневмонит, или интерсти­циопатия), что и должно быть отражено в диагнозе. Данный факт имеет важное практическое значение, так как термин «пневмония» нередко заставляет врачей ошибочно назначать антимикробную терапию при отсутствии объективных признаков присоединения бактериальной инфекции. Напротив, вышеозначенные термины (вирусное поражение легких, вирусный пневмонит или интерстициопатия) сподвигнут практического врача к правильной оценке ситуации, в том числе к назначению (при наличии показаний) противовоспалительной терапии (глюкокортикостероиды (ГКС) и др.) [9].

В числе биологических маркеров COVID-19 фигурирует лейкопения — 33,7%, лимфопения — 82,1%, тромбоцитопения — 36,2%, повышение лактатдегидрогеназы (ЛДГ) более 250 U/л — 41,5%, высокие концентрации D-димера, ферритина [6–7].

Вне всякого сомнения С-реактивный белок (СРБ) является основным лабораторным маркером активности процесса — системного воспаления, инициированного коронавирусной инфекцией. Его повышение коррелирует с тяжестью течения заболевания и, по нашим предварительным данным, с высоким уровнем D-димера.

Повышение уровня СРБ наряду с другими критериями служит основанием для привлечения противовоспалительной терапии (тоцилизумаб, ГКС), но не является критерием для назначения антимикробной терапии.

Напротив, прокальцитонин (ПКТ) при коронавирусной инфекции с поражением респираторных отделов легких находится в пределах референсных значений [7]. Повышение ПКТ свидетельствует о присоединении бактериальной инфекции и коррелирует с тяжестью течения, распространенностью воспалительной инфильтрации и прогнозом при бактериальных осложнениях.

По нашим предварительным данным, включавшим 103 пациента с новой коронавирусной инфекцией COVID-19, уровень СРБ при поступлении в стационар составил в среднем 84,7 ± 51,1 мг/л, причем наблюдалась корреляционная зависимость с высоким уровнем D-димера. При этом уровень ПКТ у всех поступивших в стационар c поражением легких COVID-19 вне зависимости от объема поражения легочной ткани (от 25% и более 75%) на первоначальном этапе составил менее 0,5 нг/мл. Таким образом, у всех пациентов, поступивших в стационар, отсутствовали объективные критерии для назначения антимикробной терапии.

Поэтому при ведении пациента с COVID-19 крайне важно мониторировать оба показателя — СРБ и ПКТ.

Лечение пациентов с COVID-19

В настоящее время этиотропного лечения с доказанной клинической эффективностью при коронавирусной инфекции COVID-19 не существует.

На основании анализа литературных данных в ряде документов рекомендованы к применению несколько препаратов. К ним относятся хлорохин, гидроксихлорохин, лопинавир + ритонавир, азитромицин (в комбинации с гидроксихлорохином), препараты интерферонов [1–3, 8]. Отмечается, что наиболее перспективна для лечения COVID-19 группа противомалярийных средств — хлорохин, гидроксихлорохин, мефлохин [1]. Считается, что их механизм действия на COVID-19 связан с препятствием проникновению вируса в клетку и его репликации [2–3, 8, 10]. На наш взгляд, клинический эффект гидроксихлорохина, который отмечался в ряде исследований [11], в том числе отмеченный нами в собственных клинических наблюдениях, связан не с «противовирусным» действием препарата, а с его противовоспалительными и иммуно­супрессивными свойствами.

В этой связи рекомендуемые нами показания к использованию гидроксихлорохина следующие:

1) поражение легких на уровне КТ-1–2 (без признаков дыхательной недостаточности (ДН)) при продолжающейся лихорадке выше 38,0 °С в течение 3–5 дней курсом 4–5 суток (табл. 1);
2) среднетяжелое течение COVID-19 (объем поражения по данным КТ-2–3 без ДН) у пациентов старших возрастных групп и больных с сопутствующей патологией при отсутствии немедленных показаний к проведению противовоспалительной терапии.

Целесообразность назначения других препаратов (лопинавир + ритонавир), на наш взгляд, минимальная, в том числе учитывая нежелательные явления, развивающиеся при их приеме. Возможность их назначения может быть рассмотрена в крайне тяжелых случаях при неэффективности иных средств лечения, включая противовоспалительную терапию тоцилизумабом и ГКС.

Назначение низкомолекулярных гепаринов (НМГ) показано всем госпитализированным пациентам с поражением легких. При недоступности НМГ можно использовать нефракционированный гепарин.

Нами проведен ретроспективный анализ историй болезни 57 пациентов с новой коронавирусной инфекцией, получавших пульс-терапию метилпреднизолоном по 500 мг в сутки в/в в течение 2 последовательных дней (на курс 1 г метилпреднизолона в/в). Из них 63,2% больных с признаками поражения легких более 50% (КТ-3), 33,3% — с поражением легочной ткани на уровне 25–50% (КТ-2) и 3,5% (2 пациента) — с объемом поражения легких более 75% (КТ-4). Уровень СРБ у больных, получавших пульс-терапию метилпреднизолоном, составил 95,6 ± 55,9 мг/л. Уровень ПКТ у всех пациентов составлял менее 0,5 нг/мл (в среднем — 0,085 ± 0,09 нг/мл). У всех больных наблюдалась длительная лихорадка до фебрильных значений, признаки ДН — эпизоды десатурации до 90% и ниже при дыхании атмосферным воздухом.

На фоне проведенной терапии в первые сутки наблюдения у подавляющего числа пациентов (80,7%) нормализовалась температура тела, которая и в дальнейшем оставалась в пределах нормы (в среднем ее нормализация наблюдалась через 1,3 ± 0,5 суток). Уровень СРБ по окончании курса составил в среднем 13,7 ± 16,1 мг/л. Уровень ПКТ у всех больных после курса лечения метилпреднизолоном находился в пределах менее 0,5 нг/мл (0,08 ± 0,06 нг/мл). В обследуемой группе привлечение более высоких уровней респираторной поддержки (перевод в отделение реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ)) не потребовалось ни в одном случае. У одного больного (1,75%) с ожирением 3-й ст. в связи с сохраняющейся ДН, требовавшей высокопоточной кислородотерапии, потребовалось дополнительное введение тоцилизумаба на 2-е сутки после терапии метилпреднизолоном. Интересно, что по данным компьютерной томографии, проведенной через 5–7 суток после курса терапии, значимого улучшения у подавляющего числа больных не наблюдалось, кроме того, у ряда пациентов отмечалась отрицательная динамика при значимом улучшении клинического состояния в виде нормализации температуры тела, повышении уровня SpO2 и толерантности к физической нагрузке. Побочных явлений при проведении терапии метилпреднизолоном не было.

Таким образом, наш опыт показывает, что своевременное использование ГКС в режиме пульс-терапии метилпреднизолоном в дозе 500 мг в сутки в течение 2 дней позволяет остановить процесс, «удержать» пациента на самом важном этапе — когда достаточным уровнем респираторной поддержки является оксигенотерапия с потоком 5–10 л/мин. На фоне применения ГКС нормализуется температура тела, снижается уровень СРБ, улучшаются показатели газообмена.

Данный вопрос является весьма важным, так как в большинстве публикаций вопрос о ГКС является дискутабельным. Стоит отметить, что в настоящее время в ряде рекомендаций рассматривается возможность привлечения ГКС к терапии пациентов с коронавирусной инфекцией, однако рекомендуемые дозы составляют 0,5 мг/кг [2]. Также известны рекомендации итальянских врачей, использующих небольшие дозы ГКС в лечении интерстициопатии при COVID-19. Метилпреднизолон присутствует в протоколе Медицинского института Восточной Вирджинии, рекомендовано его применение у пациентов в ОРИТ, используя нагрузочную дозу 40 мг каждые 12 часов в течение не менее 7 дней или до окончания реанимационного периода, а у пациентов с недостаточным ответом — увеличение до 80 мг каждые 12 часов [12]. В последнее время увидели свет китайские рекомендации, где отмечена возможность применения ГКС коротким курсом 3–5 дней в дозе 1–2 мг/кг в сутки [13].

В нашем же ретроспективном исследовании, включавшем 57 пациентов с COVID-19, впервые хороший эффект был получен именно при применении пульс-терапии метилпреднизолоном 500 мг в сутки в/в в течение двух последовательных дней.

С учетом полученных данных, на наш взгляд, целесо­образно расширить показания к привлечению упреждающей противовоспалительной терапии.

Возможность противовоспалительной терапии должна быть рассмотрена при сохраняющейся лихорадке выше 38–39 °С в течение 5–7 дней при наличии, как минимум, одного из следующих критериев:

1) появление признаков ДН (падение SpO₂ ниже 92% при дыхании атмосферным воздухом и др.);
2) прогрессирующее поражение легких по результатам компьютерной томографии (КТ);
3) повышение уровня СРБ выше 50 мг/л.

Пациентам с длительной лихорадкой и прогрессирующими изменениями в легких на уровне КТ 1–2 без ДН рекомендованы средние дозы ГКС: преднизолон — 90–120 мг и выше или дексаметазон — 12 мг в сутки в течение трех дней.

У больных с длительной лихорадкой и прогрессирующим поражением легких на уровне КТ-3–4 с признаками ДН, уровнем СРБ более 70 мг/л рекомендовано использование более высоких доз ГКС — пульс-терапия метилпреднизолоном по 250–500 мг в сутки в течение 2–3 дней или применение моноклональных антител — тоцилизумаба, сарилумаба (табл. 2).

У пациентов с сохраняющимися массивными изменениями по данным КТ (участки консолидации, ретикулярные изменения) с ДН (эпизоды десатурации ниже 93% при физической нагрузке), требующей длительной оксигенотерапии, возможно применение метилпреднизолона

per os в дозе 0,5 мг/кг в течение 2–3 недель с последующим снижением до полной отмены. По нашим клиническим наблюдениям данный подход также демонстрирует улучшение показателей газообмена, повышение толерантности к физической нагрузке.

Антибактериальная терапия назначается только при наличии убедительных признаков присоединения бактериальной инфекции (повышение ПКТ более 0,5 нг/мл, появление гнойной мокроты) — табл. 3.

В качестве симптоматической терапии использовались жаропонижающие средства по показаниям — парацетамол, у 68,9% больных, по данным нашего исследования, отмечался, как правило, непродуктивный кашель, купировавшийся при использовании противокашлевых препаратов (пре­ноксдиазин, Ренгалин, бутамират). В данном контексте стоит отметить, что в ряде случаев при коронавирусной инфекции кашель может быть причиной жизнеугрожающих осложнений, в двух наблюдениях у пациентов с надсадным кашлем развился спонтанный пневмоторакс, потребовавший дренирования плевральной полости.

Алгоритм действий врача при приеме пациента с COVID-19:

При ведении больного необходимо обращать внимание на выраженность гастроинтестинального синдрома (диарея, рвота), проводить мониторинг электролитов и принимать меры по коррекции водно-электролитных нарушений (Регидрон и др.).

При прогрессировании заболевания (см. критерии) важно начать упреждающую терапию блокаторами ИЛ-6 — тоцилизумаб, сарилумаб или ГКС.

Необходимость противовоспалительной терапии (ГКС) должна быть рассмотрена при сохраняющейся лихорадке выше 38–39 °С в течение 5–7 дней при наличии как минимум одного из следующих критериев:

1) появление признаков ДН (падение SpO₂ ниже 92% при дыхании атмосферным воздухом и др.);
2) массивное (прогрессирующее) поражение легких по результатам КТ (поражение более 3 сегментов в каждом легком, субтотальное поражение одного легкого, значимое прогрессирование — более 50% объема легочной ткани);
3) повышение уровня СРБ выше 50 мг/л.

Противопоказания к назначению ингибиторов рецепторов ИЛ-6: сепсис, нейтропения менее 0,5 × 109 /л, тромбоцитопения (менее 50 тыс.), повышение АСТ, АЛТ более 5 норм, сопутствующие заболевания с прогнозируемым неблагоприятным исходом.

При неэффективности (повышение уровня ПКТ), развитии нозокомиальных осложнений выбор режима антимикробной терапии необходимо осуществлять на основании выявления факторов риска, резистентных возбудителей, анализа предшествующей терапии, результатов микробиологической диагностики (пиперациллин/тазобактам, цефепим/сульбактам, меропенем, дорипенем, имипенем/циластатин, цефтолозан/тазобактам, цефтазидим/авибактам, тигециклин, азтреонам, амикацин и др.).

Литература/References

* ФГБУ ГВКГ им. Н. Н. Бурденко, Москва
** НМИЦ ССХ им. А. Н. Бакулева, Москва

Практический опыт ведения пациентов с новой коронавирусной инфекцией COVID-19 в стационаре (предварительные итоги и рекомендации)/ А. А. Зайцев, С. А. Чернов, Е. В. Крюков, Е. З. Голухова, М. М. Рыбка
Для цитирования: Лечащий врач № 6/2020; Номера страниц в выпуске: 74-79
Теги: коронавирус, поражение легких, интерстициопатия, воспаление

Источник

Александр Караулов: «Мы уходим от «терапии отчаяния» при COVID-19»

Заведующий кафедрой клинической иммунологии и аллергологии Сеченовского университета оценил эффективность препаратов при лечении коронавируса и рассказал о способах укрепления иммунитета

По данным Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ), число выявленных случаев коронавирусной инфекции COVID-19 в мире превысило 18 миллионов. Количество жертв приближается к 700 тысячам. Больше всего заразившихся — в Америке. По словам руководителя ВОЗ Тедроса Аданома Гебреисуса, возврат к «нормальной» жизни вряд ли произойдет за короткий срок. Как пояснил глава ВОЗ, ждать этого не стоит, потому что многие государства выбрали неверный вариант борьбы с коронавирусной инфекцией. И пока ученые не нашли вакцину и действенное лекарство для борьбы с пандемией, новые вспышки по-прежнему возможны. О том, какую роль в борьбе с инфекциями играет иммунитет, можно ли его укрепить, эффективны ли иммунотропные препараты, «Ленте.ру» рассказал академик РАН, заведующий кафедрой клинической иммунологии и аллергологии Сеченовского университета Александр Караулов.

— Такое ощущение, что когда мы столкнулись с трудностями в поисках терапии ковида, вырос интерес к альтернативным методам лечения и профилактики вирусных инфекций. Так ли это?

— Вы совершенно правы. В последнее время медицина развивалась по пути доказательности применяемых препаратов. Так должна развиваться любая наука, а медицина — это практика, основанная на науке, и они неразделимы. Сегодня и мы являемся участниками таких исследований.

Сотрудники кафедры клинической иммунологии и аллергологии Сеченовского университета в команде ученых ведущих российских вузов на базе московской ГКБ № 52 провели клиническое исследование, оценив результаты успешного применения препарата тоцилизумаб у пациентов, госпитализированных с пневмонией, ассоциированной коронавирусом. Тоцилизумаб — рекомбинантное гуманизированное моноклональное антитело к человеческому рецептору интерлейкина 6 (ИЛ-6) — селективно связывается и подавляет как растворимые, так и мембранные рецепторы ИЛ 6 и используется в клинической практике при ревматоидном артрите.

Одна из главных опасностей реакции иммунной системы на коронавирус — в избыточной продукции противовоспалительных цитокинов, что может приводить к серьезным осложнениям. Результаты работы кардинально меняют философию применения биологической терапии — от «терапии отчаяния» к «терапии спасения» при COVID-19. Эти исследования открыли перспективы для инициации новых проектов по изучению применения антицитокиновой и иной терапии для профилактики цитокинового шторма — чрезмерной реакции иммунной системы.

Коронавирусная инфекция, помимо того, что несет в себе риск развития цитокинового шторма, одновременно сопровождается выраженной иммуносупрессией. Более того, именно иммуносупрессия, скорее всего, создает благоприятную почву для неконтролируемого выброса цитокинов и развития цитокиного шторма. Поэтому борьба с иммуносупрессией может играть важную роль в лечении пациентов с COVID-19. В этой связи вызывает интерес препарат полиоксидоний, который ранее продемонстрировал положительный клинический эффект при состояниях, где есть риск развития цитокинового шторма (тяжелая пневмония, сепсис и др.). В исследованиях при тяжелой пневмонии, например, его применение сопровождалось, с одной стороны, снижением ИЛ 6 и, с другой стороны, одновременным восстановлением числа и функциональной активности иммунных клеток.

В июле 2020 года британские ученые опубликовали предварительные исследования дексаметазона — препарата, который применяют при аллергиях и аутоиммунных заболеваниях. У пациентов, госпитализированных с COVID-19 и требующих респираторной поддержки, дексаметазон снижает смертность. Это положительные примеры, и мы ориентируемся на результаты подобных исследований.

Применение альтернативных методов лечения COVID-19, напротив, часто оказывается неэффективным, как это было в случае широкого использования противомалярийных препаратов и при применении известных противовирусных средств, ранее использовавшихся в лечении других вирусных заболеваний.

— Сейчас многие говорят о необходимости укрепления иммунитета. Насколько иммуномодулирующие препараты эффективнее в этом смысле, чем ведение здорового образа жизни?

— Широкое применение препаратов, направленных на модуляцию системы иммунитета, связано именно с развитием капитализма в России, когда многие препараты регистрировались и стали использоваться без должного контроля и адекватной оценки их эффективности. Но сегодня мы видим ренессанс этого направления в медицине с использованием возможностей доказательной медицины и современных молекулярно-биологических методов исследования эффективности этих препаратов. Наглядно видна эта тенденция для препаратов из группы интерферонов и цитокинов, нового поколения препаратов микробного происхождения и синтетических препаратов, которые успешно применяются в составе известных вакцин.

— Но как выбрать нужный препарат?

— Интерес представляют, конечно, те препараты, которые с точки зрения иммунопатогенеза имеют основания быть полезными в терапии заболевания. Так, на недавнем Конгрессе по аллергологии и клинической иммунологии было объявлено, что Минздравом России для проведения международного многоцентрового плацебо-контролируемого клинического исследования в лечении коронавируса COVID-19 одобрен препарат полиоксидоний. Прежде чем инициировать данное клиническое исследование, производители проанализировали весь пул имеющейся на тот момент литературы о COVID-19, сопоставили с эффектами, которые получали в клинической практике у пациентов с другими тяжелыми состояниями.

Как сообщалось, на заседании недавно прошедшего независимого международного наблюдательного комитета по мониторингу данных были уже подведены итоги первого этапа испытаний. Независимый комитет оценил уровень безопасности препарата и дал рекомендации включать в его исследование более тяжелых пациентов. Пока получен промежуточный отчет по открытому исследованию. В нем продемонстрирована положительная динамика по многим показателям клинического состояния пациента.

— Когда иммуномодуляторы более эффективны — для профилактики болезни, в самом начале заболевания или после выздоровления, чтобы восстановить организм?

— Для того чтобы убедительно ответить на вопрос об эффективности препаратов, которые в нашей стране относят к иммуномодуляторам, необходимы конкретные исследования каждого из них с учетом принципов доказательной медицины. После проведения таких исследований список препаратов будет значительно сокращен, с конкретным указанием наличия у них профилактического эффекта, возможности использования в острую фазу болезни либо после перенесенного заболевания — для иммунореабилитации.

Без таких исследований мы можем только предполагать и прогнозировать эффективность, основываясь на изученном механизме действия препарата и механизме развития заболевания. Например, мы знаем, что респираторные вирусные инфекции начинаются с внедрения вируса в клетки слизистой оболочки, и в ответ на заражение клетки начинают вырабатывать интерфероны. Интерферон пытается сдержать распространение вируса и не дать ему возможность захватить большую площадь слизистой оболочки. Можно полагать, что оптимальное время применения — первые дни после инфицирования.

Далее, в условиях подавленного вирусом иммунного ответа, такая терапия может быть продолжена. Однако возможны и другие сценарии, необходимые для оптимального развития других механизмов иммунного ответа. Вся сложность в профилактическом применении такой терапии заключается в том, что очень трудно поймать момент инфицирования. В случае новой коронавирусной инфекции симптомы могут появляться с отсрочкой от 5 до 14 дней.

Особенность нового коронавируса заключается еще в том, что иммунитет, вероятно, долго не видит вирус. Чтобы преодолеть этот барьер, важно детально изучать механизмы ускользания коронавируса от иммунной системы и искать методы его преодоления

В частности, сейчас в ряде научных работ отмечается, что важную роль в распознавании коронавируса играют внутриклеточные рецепторы врожденного иммунитета, так называемый MDA5. И от него в том числе зависит, насколько быстро иммунная система отреагирует и в конечном итоге приведет к элиминации вируса из организма.

Но надо понимать, что все может развиться быстро и непредсказуемо — именно поэтому так нужны препараты, направленные не только на иммунопрофилактику, но и на профилактику активации системы свертывания крови, и ограничивающие избыточную воспалительную реакцию организма. Для этого нужно детально изучить, какие процессы индуцируют эти негативные события.

Одним из факторов может быть нетоз [массивное разрушение клеток-нейтрофилов с выбросом его токсического содержимого и последующим повреждением окружающих тканей], его влияние на тромбоз и воспаление показано при многих заболеваниях, в том числе и при COVID-19. В этой связи, возможно, препараты, которые предупреждают формирование нейтрофильных внеклеточных ловушек (нетоза) могут быть эффективны и при тяжелом течении воспалительного процесса, облегчая состояние пациентов.

Конечно, здоровый образ жизни и физическая активность имеют огромное значение. Работы многих ученых, в том числе и исследователей Сеченовского университета, установили факт снижения риска заболеваемости респираторными инфекциями, диабетом, сердечно-сосудистыми и многими другими заболеваниями при регулярных физических нагрузках. Несомненно, это снижает и шанс попадания в группу риска заражения COVID-19.

Одним из таких спортивных занятий является скандинавская ходьба, или ходьба с палками. Скандинавская ходьба влияет и на развитие поствакционального иммунитета, а именно — на формирование качественного поствакционального иммунитета. Это необходимо для правильной реакции организма и выработки антител.

Однако иногда возникают ситуации, когда физкультура и спорт не помогают. Например, в условиях сильного стресса, больших физических нагрузок, после перенесенной тяжелой инфекции — то есть в ситуациях, когда идет поражение слизистых респираторного тракта — основы нашего мукозального иммунитета. В этих ситуациях в большей степени необходим отдых, здоровый сон и особая диета с макро- и микроэлементами и витаминами, поддерживающими ключевые показатели врожденного иммунитета.

Можно рассмотреть и применение так называемых иммуномодуляторов, среди которых есть препараты с доказанной эффективностью, восстанавливающие измененное состояние микробиоценоза и целостность слизистых оболочек организма, обеспечивающих защитную функцию.

А восстановление слизистого слоя даже после банальной ОРЗ может длиться около месяца. И именно в этот период человек более подвержен любым респираторным инфекциям, в том числе и вирусно-бактериальным. Наличие сопутствующих заболеваний, избыточный вес, пожилой возраст — все это повышает риск инфицирования в эпоху любой пандемии. Поэтому можно и нужно думать о возможности применения таких препаратов.

— Считается, что любовь к различным средствам, стимулирующим и укрепляющим иммунитет, — это исключительно особенность россиян. Так ли это?

— Это просто смешно! Первые препараты микробного происхождения, направленно воздействующие на систему иммунитета, в частности, при респираторных инфекциях, стали впервые применяться в середине прошлого столетия в Швейцарии, Франции и Германии. Германия была пионером изучения иммунотропных препаратов растительного происхождения еще в 30-х годах прошлого столетия, сразу после появления первых тестов, используемых для оценки системы врожденного иммунитета.

Источник