Биохимический рецидив после радикальной простатэктомии что это такое

Биохимический рецидив рака предстательной железы после радикального лечения

	Всеволод Борисович Матвеев Д.м.н., проф., заведующий отделением урологии РОНЦ им. Н.Н. Блохина РАМН vsevolodmatveev@mail.ru
	Мария Игоревна Волкова Ст. науч. сотр. отделения урологии РОНЦ им. Н.Н. Блохина РАМН mivolkova@rambler.ru

Широкое внедрение оценки простатического специфического антигена (ПСА) в клиническую практику привело к «миграции» стадии рака предстательной железы (РПЖ) в сторону локализованных форм заболевания и закономерному увеличению доли радикальных методов терапии данной группы больных. В течение 10 лет после радикальной простатэктомии (РПЭ), дистанционной и внутритканевой лучевой терапии (ЛТ) или аблации у 27–53% пациентов развивается рецидив опухоли, по поводу которого в 16–53% случаев проводится лечение 2-й линии.

В 1999 г. в исследовании C.R. Pound было показано, что ни у одного больного рецидивы не диагностируются без сопутствующего повышения ПСА. С тех пор изолированное повышение этого маркера без клиникодиагностических признаков опухоли стали расценивать как ПСА-рецидив или так называемый биохимический рецидив. Определения биохимического рецидива после разных методов радикального лечения существенно различаются.

Определяемый ПСА после РПЭ может свидетельствовать как о рецидиве, так и о резидуальной ткани простаты без опухоли, оставленной по краю разреза. С целью стандартизации определения ПСА-рецидива после РПЭ предлагались различные пограничные значения маркера. Согласно решению международного консенсуса биохимическим рецидивом после хирургического лечения считается повышение ПСА >= 0,2 нг/мл как минимум в 2 измерениях.

Абсолютного значения пограничного уровня ПСА при рецидиве после ЛТ не существует. До 2006 г. общепринятым являлось определение ПСА-рецидива после ЛТ ASTRO (1996): повышение ПСА в 3 последовательных измерениях, выполненных с интервалом >= 6 мес. Однако данное определение не валидизировалось в отношении риска метастазирования и смерти от РПЖ. В связи с этим в 2006 г. на основании анализа специфической выживаемости было разработано новое определение ПСА-рецидива после ЛТ: увеличение ПСА на 2 нг/мл по сравнению с минимальным достигнутым значением маркера (надиром).

Относительно биохимического рецидива после аблативного лечения РПЖ нет единого мнения. Разные исследователи предлагают применять пограничные значения ПСА от 0,5 нг/мл до 1 нг/мл, определение ASTRO, а также прирост ПСА относительно надира.

С целью выявления факторов риска отдаленных метастазов при ПСА-рецидиве проводились многочисленные исследования. У больных, подвергнутых РПЭ, важнейшими факторами неблагоприятного прогноза метастазов считаются кинетика ПСА (скорость роста ПСА > 0,75 нг/мл/год, время удвоения ПСА T2, N+, сумма Глисона > 6). Отсутствие перечисленных факторов свидетельствует о том, что наиболее вероятным источником маркера служит местный рецидив. У облученных пациентов метастазы, вероятнее всего, служат причиной ПСА-рецидива при повышении маркера сразу после лечения ( = 18 мес после лечения).

Возможными подходами к ведению больных с ПСА-рецидивом РПЖ представляются динамическое наблюдение, спасительное местное лечение с целью эрадикации всех опухолевых клеток и паллиативная гормонотерапия (ГТ).

Как уже было отмечено выше, в большинстве случаев клиническое прогрессирование ПСА-рецидива после РПЭ реализуется крайне медленно. Однако показатель Глисона > 7, возникновение ПСА-рецидива через 2 года после радикального лечения, и временем удвоения ПСА > 10 мес.

Тщательно отобранным пациентам с повышением ПСА после РПЭ, обусловленным местным рецидивом, возможно проведение спасительной лучевой терапии (СЛТ). Ее лечебное значение не доказано. После окончания облучения неопределяемый ПСА регистрируется у 60–90% больных, однако в течение последующих 5 лет повторный ПСА-рецидив диагностируют в 10–45% случаев. Важнейшим фактором прогноза выживаемости без повторного ПСА-рецидива по окончании СЛТ является уровень ПСА до облучения. В разных исследованиях пограничное значение прогностически значимой концентрации ПСА колеблется от 0,5 до 2,5 нг/мл. СЛТ в дозе > 64 Гр достоверно увеличивает выживаемость без ПСАрецидива. На основании этих данных СЛТ рекомендуется больным с повышением ПСА после РПЭ 64 Гр.

Крупных исследований, посвященных паллиативной ГТ при ПСА-рецидиве после радикальных методов лечения, не проводилось. Оптимальные время начала, режим и вид эндокринного лечения у данной категории больных не определены. В регистровом исследовании ранняя ГТ приводила к увеличению времени до метастазов в группе неблагоприятного прогноза (сумма Глисона > 7, время удвоения ПСА 7 и категория N+, что необходимо учитывать при отборе больных для проведения интермиттирующей андрогенной аблации.

Среди больных с биохимическим рецидивом РПЖ после ЛТ 5 лет переживает 76% мужчин. Важнейшими факторами неблагоприятного прогноза появления отдаленных метастазов считаются надир ПСА >= 1,5 нг/мл и сумма Глисона > 6. Проведение ГТ достоверно увеличивает 5-летнюю выживаемость без отдаленных метастазов, но данная закономерность сохраняется только в подгруппе пациентов с малым временем удвоения ПСА, т. е. высокой вероятностью того, что повышение ПСА обусловлено метастазированием опухоли. Среди больных со временем удвоения ПСА больше года андрогенная аблация не влияет на результаты лечения. На основании этих данных Pinover и соавт. разработали алгоритм выбора лечебной тактики при ПСА-рецидиве после ЛТ, принятый во многих клиниках мира. Пациентам со временем удвоения ПСА >= 12 мес, надиром ПСА 10 лет без метастазов и ПСА Средняя оценка:

Источник

Длительное ожидание операции при раке простаты – фактор риска рецидива

Рак простаты является наиболее распространенным онкологическим заболеванием и непосредственной и главной причиной смерти мужского населения от опухолей на Американском континенте (не принимая в расчет рак легких).

Широкое внедрение и приверженность роботической хирургии при раке простаты в последние годы существенно увеличило хирургическую нагрузку на крупные медицинские центры, оснащенные роботизированными системами да Винчи и опытными роботическими хирургами.

Количество пациентов, страдающих раком предстательной железы в настоящее время существенно превышает пропускные способности подобных медицинских центров. В частности в Канаде на все население страны всего 27 госпиталей, оснащенных 29-ю роботизированными установками да Винчи.

Дефицит оборудования и подготовленных роботических хирургов, привели к формированию очередей онкологических пациентов. Период ожидания роботической простатэктомии может длиться до года и более.

Дополнительными факторами, усугубляющими ситуацию, являются особенности распределения бюджетного финансирования государственных крупных медицинских центров и уменьшение количества операционных бригад ( в первую очередь операционных сестер и анестезиологов) во время летних каникул.

Канадские ученые, обеспокоенные длительным ожиданием, провели исследование, оценивающее риски «отложенного» хирургического лечения при раке простаты, которое наряду с возможным ухудшением онкологического прогноза, провоцирует существенное нарастанию беспокойств и стресса, что также негативно сказывается на качестве жизни онкологических больных.

В исследование вошли 1057 пациентов с локализованным раком простаты (1-2 стадия заболевания), подвергшиеся роботической радикальной простатэктомии в 2-х крупнейших центрах Монреаля за период 2010- 2019 годы.

Одним из основных критериев прогрессирования заболевания и влияния ожидания операции на онкологические риски стал онкологический маркер – ПСА (простатический специфический антиген). ПСА определяли в сыворотке крови до биопсии простаты, непосредственно перед операцией (вне зависимости от длительности ее ожидания), а также – в четко определенные сроки после проведения роботической радикальной простатэктомии.

Вторым критерием стала степень злости клеток рака простаты, стадированная по принятой в онкоурологии классификации Глисон. Для чистоты эксперимента все гистологические исследования проводила одна и та же команда патоморфологов. Критерием развития биохимического рецидива становился повышенный до 0,2 нг/мл уровень ПСА крови после ранее проведенной роботической простатэктомии и(или) необходимость в проведении послеоперационной гормональной или лучевой терапии.

Временем ожидания считали временной диапазон между установлением диагноза рак простаты и датой проведения роботической простатэктомии. Ученых в первую очередь интересовало, не будет ли значимого ухудшения стадии рака и его морфологических характеристик у длительно ожидающих операцию пациентов. Онкологические риски оценивали по самой точной современной шкале CAPRA (Cancer of the Prostate Risk Assessment), включающей возраст пациента, уровень ПСА крови, градацию раковых клеток по шкале Глисон, стадию заболевания, а также – процент ракового поражения ткани простаты по результатам предварительной биопсии.

Аналогичные неутешительные результаты были получены другими Канадскими учеными, исследовавшими задержки хирургического лечения рака простаты с 2005 по 2015 гг. Согласно их данным, только пациенты с низким онкологическим риском (ПСА ниже 10 нг/мл, Глисон 6, стадия заболевания Т1С) могут ожидать более 0,5 года. При этом пациенты с более высокими рисками (ПСА более 10 нг/мл, Глисон 7 и более, стадия Т2b (поражена половина железы) в случае ожидания операции 90 суток и более существенно рисковали развитием биохимического, а затем и клинического рецидива рака простаты.

Исследование опубликовано в Springer-Verlag GmbH Germany, part of Springer Nature.

Источник

Новые биохимические маркеры рецидива рака предстательной железы после его лечения

1 Кафедра урологии и репродуктивного здоровья человека с курсом детской урологии-андрологии ГБОУ ВПО РостГМУ Минздрава России, г.Ростов-на-Дону

2 Институт аридных зон Южного научного центра РАН, г.Ростов-на-Дону Адрес: 344022, г. Ростов-на-Дону, пер. Нахичеванский, 29, тел. (863)2014448 Эл.почта: michel_dept@mail.ru, echernogubova@rambler.ru, dept_kogan@mail.ru

ВВЕДЕНИЕ

В настоящее время «золотым стандартом» ранней диагностики, степени распространенности, определения стадии болезни и мониторинга терапии рака предстательной железы (РПЖ) является определение простатаспецифического антигена (ПСА) – представителя мультигенного семейства тканевых калликреинов [1, 2].

Однако, несмотря на интенсивные поиски, открытые и используемые в настоящее время онкомаркеры не обладают необходимой для клинической практики чувствительностью и специфичностью, что сохраняет актуальность проблемы и на сегодняшний день.

Перспективность анализа протеолитических процессов при раке предстательной железы и его рецидиве объясняется высокой биологической активностью протеиназ, их участием в защитных реакциях организма, процессах роста и деления клеток, ангиогенезе, деградации соединительнотканных структур при инвазии опухолевых клеток и метастазировании [7, 8].

Ранее, нами установлено, что при РПЖ в сыворотке крови и секрете простаты отмечается активация протеиназ калликреин-кининовой, ренин-ангиотензиновой систем крови, при ослаблении контроля за их активностью со стороны пула ингибиторов. Увеличение активности АПФ и калликреина в сыворотке крови и секрете простаты приводит к накоплению пептидных регуляторов митои ангиогенеза – ангиотензина II и брадикинина при раке предстательной железы [9, 10].

Решение проблемы мониторинга эффективности терапии РПЖ связано, по нашему мнению, с изучением протеолитических процессов.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ

Для идентификации биохимических маркеров развития рецидива рака предстательной железы после радикальной простатэктомии (РПЭ) была сформирована группа больных, у которых определялись показатели калликреинкининовой, ренин-ангиотензиновой и эластолитической систем в крови через 1, 6, 12 и 18 месяцев после операции. По результатам мониторинга пациенты, подвергнутые радикальной простатэктомии, были разделены на две группы: 1 группа – пациенты, у которых за период наблюдения не зафиксированы элевация ПСА в крови и клинические признаки болезни. 2 группа – пациенты, у которых отмечен биохимический рецидив (БР) болезни с развитием клинической симптоматики.

В сыворотке крови определяли следующие показатели протеолитических систем организма: активность калликреина (КФ 3.4.21.8) (К) и содержание прекалликреина (ПК) после отделения от других сериновых протеиназ с помощью ионообменной хроматографии на ДЭАЭ-сефадексе А-50 по скорости гидролиза N-бензоил-1-аргинин этилового эфира (БАЭЭ) [11], ингибиторную активность α1-протеиназного ингибитора (α1-ПИ) и α2-макроглобулина (α2-МГ) унифицированным энзиматическим методом [12], активность кининазы II (ангиотензинпревращающего фермента (АПФ), КФ 3.4.15.1) с использованием в качестве субстрата фурилакрилоилфенилаланилглицилглицина (ФАПГГ) [13], общую аргининэстеразную активность (ОАЭА) по отношению к БАЭЭ [14], активность эластазы и эластазоподобную активность по скорости гидролиза N-третбутоксикарбонил-аланин-р-нитрофенилового эфира (BOC-Ala-ONp) [15,16].

РЕЗУЛЬТАТЫ

Анализ состояния протеолитических систем крови показал, что у больных 2 группы через 1 месяц после РПЭ активность АПФ на 136,5% (p1

Источник

Клинический рецидив у больных раком предстательной железы после радикальной простатэктомии: диагностика и лечение

1 ФГБОУ ВО «Первый Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им. акад. И.П. Павлова» Минздрава РФ (Санкт-Петербург);
2 ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр онкологии им. Н.Н. Петрова» Минздрава РФ (Санкт-Петербург)

Введение. На сегодняшний день радикальная простатэктомия (РПЭ) считается наиболее эффективным методом лечения рака предстательной железы (РПЖ) высокого и очень высокого риска. Тем не менее частота регионарных рецидивов остается высокой и проблема дальнейшей тактики в этих случаях не решена. С внедрением новых технологий (11С-ПЭТ/КТ, PSMA-ПЭТ/КТ, и т. д.) понятие клинического рецидива изменилось в сторону большей выполнимости полноценного циторедуктивного вмешательства. В то же время современные показавшие свою безопасность и эффективность минимально инвазивные технологии, такие как лапароскопия, недостаточно оценены в использовании при клиническом рецидиве РПЖ после перенесенной РПЭ.

Материалы и методы. В период с декабря 2015 по январь 2019 г. 25 пациентам с биохимическим рецидивом, обусловленным прогрессированием в лимфатических узлах (ЛУ), в ФГБУ «НМИЦ онкологии им. Н.Н. Петрова» и в клинике урологии ФГБОУ ВО ПСПбГМУ им. И.М. Павлова выполнена лапароскопическая лимфаденэктомия после ранее перенесенного хирургического лечения по поводу РПЖ. Клинический рецидив устанавливали на основании данных ПЭТ/КТ (с 11С-холином или 68Ga-PSMA), выполнявшейся больным с биохимическим рецидивом (БХР). Решение о выполнении спасительной лимфаденэктомии (СЛАЭ) основывалось на наличии клинического рецидива в зонах, соответствующих объему суперрасширенной лимфаденэктомии. Проведена оценка диагностической ценности ПЭТ/КТ, профиля безопасности выполнения лапароскопической СЛАЭ, показателей госпитализации и онкологических результатов.

Результаты. Средний возраст пациентов на момент спасительного лечения составил 62,9 года (от 44 до 72). Во всех случаях первичная операция выполнена лапароскопическим доступом. В ходе СЛАЭ интраоперационные осложнения были у двух (в обоих случаях — повреждения крупных сосудов) пациентов, в том числе в одном случае потребовалась гемотрансфузия. Во всех случаях лимфодиссекция выполнена в суперрасширенном (у 15 пациентов — до бифуркации аорты и у 10 — до нижней брыжеечной артерии) объеме. Среднее количество удаленных ЛУ на одного пациента составило 12,8 (от 3 до 26), при этом позитивные лимфоузлы были выявлены у 18 (72 %) больных (в том числе в 3 случая — экстранодальное распространение). В среднем на одного пациента с N+ приходилось по 2,2 пораженных лимфоузла (от 1 до 9). Пораженные ЛУ только в зоне предшествующей тазовой лимфаденэктомии (до уровня бифуркации общих подвздошных сосудов) выявлены в 12 (48 %) случаях. Результаты ПЭТ/КТ полностью соответствовали исследованию удаленного материала по стороне поражения, зоне и количеству метастатических очагов у 61,1 % (11 из 18) пациентов. У 11 (44 % из всех пациентов и 61,1 % из больных с гистологически подтвержденным поражением ЛУ) отмечен ответ в виде снижения ПСА > 50 % и почти у половины из них (n = 5) — до уровня ПСА

Источник

Динамическое наблюдение за пациентами и их качество жизни после радикальной простатэктомии по поводу рака предстательной железы

Внедрение в урологическую практику исследования простатического специфического антигена сыворотки крови и мультифокальной биопсии простаты под ультразвуковым наведением позволило повысить эффективность диагностики рака предстательной железы (РПЖ) на ранних стадиях заболевания, в том числе и у мужчин более молодого возраста и значительно увеличить продолжительность жизни этих пациентов после радикальных лечебных мероприятий. Одним из основных методов лечения больных с клинически локализованным РПЖ является радикальная простатэктомия (РПЭ). За последние два десятилетия она применяется все чаще, что обусловлено детальным изучением анатомии таза и совершенствованием хирургической техники. [Wingo P. A., 2000, Walsh P. C., 2002]. Однако, несмотря на успехи в лечении больных, страдающих аденокарциномой простаты у значительной части больных развивается рецидив заболевания. По данным литературы после радикальной простатэктомии его регистрируют в 20,0-40,0 % случаев. Из них у трети пациентов рецидив заболевания диагностируют более чем через пять лет после проведенной операции (Djavan B. et al, 2003; Khan M. A. et al, 2003; Ward J. F. et al, 2003). В США рецидив РПЖ ежегодно обнаруживается более чем у 50 тыс. мужчин, перенесших лучевое или оперативное лечение по поводу клинически локализованных форм (Moul J. W., 2003). Наблюдение за этой категорией больных связано с диагностической и лечебной дилеммой, которая заключается в том, что большинство мужчин ко времени наступления рецидива аденокарциномы простаты имеют относительно благополучное состояние здоровья. Назначение им дополнительного лечения увеличивает продолжительность жизни, но при этом в определенных случаях ухудшается ее качество (Amling C. L., 2006).

Основной целью динамического наблюдения за пациентами, перенесшими РПЭ по поводу РПЖ, является раннее выявление рецидива заболевания и применение соответствующего лечения. До внедрения в клиническую практику исследования ПСА сыворотки крови, диагностическим критерием рецидива заболевания считалось выявление пальпируемых масс в ложе предстательной железы или обнаружение метастазов опухоли с помощью сцинтиграфии и/или лучевых методов диагностики. Применение мониторирования ПСА в послеоперационном периоде дало возможность диагностировать биохимический рецидив рака предстательной железы задолго до развития его клинических признаков.

С целью ранней диагностики рецидива заболевания в послеоперационном периоде у всех оперированных исследовали уровень ПСА сыворотки крови через 1 мес. после операции, затем 1 раз в квартал на протяжении первого года наблюдения и далее каждые 6 мес., а также проводилось рутинное пальцевое ректальное исследование ложа предстательной железы.

Рисунок 1. Частота биохимического рецидива после позадилонной радикальной простатэктомии по поводу рака предстательной железы.

Общую оценку качества жизни оперированных больных мы проводили с помощью опросника SF-36, а также с помощью разработанного нами специализированного \Универсального опросника качества жизни больных раком предстательной железы\. Всего анкетировано 78 пациентов. Пациенты заполняли анкеты самостоятельно при визите к врачу. Срок наблюдения после операции оставлял не менее 5 лет. Полученные данные мы сравнивали с результатами, полученные при анкетировании 159 мужчин без рака простаты (контрольная группа).

Рисунок 2. Общая 5-летняя выживаемость после позадилонной радикальной простатэктомии по поводу рака предстательной железы.

Рисунок 3. Раково-специфическая 5-летняя выживаемость после позадилонной радикальной простатэктомии по поводу рака предстательной железы.

Результаты исследования приведены в таблице 2.

Таблица 2

Показатели качества жизни у больных РПЖ после позадилонной радикальной простатэктомии (методика SF-36)

Физическое функционированиеКонтрольная группа84,06±15,30,05РПЖ84,88±15,24Общее состояние здоровьяКонтрольная группа57,53±16,660,05РПЖ63,65±15,91.Социальное функционированиеКонтрольная группа82,52±18,4> 0,05РПЖ80,29±17,39Ролевое функционирование, обусловленное эмоциональным состояниемКонтрольная группа79,95±32,030,05РПЖ70,9±14,99

Как следует из таблицы 2 качество жизни пациентов, перенесших позадилонную радикальную простатэктомию по поводу рака предстательной железы, ниже, чем в контрольной группе. Через пять лет после оперативного вмешательства пациенты отмечали существенное ухудшение здоровья, которое ограничивало выполнение физических нагрузок (самообслуживание, ходьба, подъем по лестнице, переноска тяжестей и т.п.) и повседневную деятельность. При этом практически все пациенты отмечали уменьшение объема выполняемой повседневной работы, вследствие ухудшения эмоционального состояния.

Исследование специфических изменений (осложнений), возникавших у пациентов вследствие лечения рака предстательной железы выполнено с помощью разработанного нами \Универсального опросника качества жизни больных раком предстательной железы\. Он включает четыре шкалы, позволяющие оценить степень изменения качества жизни пациентов, обусловленные нарушениями функции мочеиспускания, толстого кишечника, а также половой и гормональной функций при различных видах лечения рака простаты. Каждая из шкал подразделяется на подшкалы (табл. 3). Более высокие показатели при оценке функции свидетельствуют о меньшей степени ее нарушения.

Таблица 3.

Универсальный опросник исследования качества жизни больных раком предстательной железы

Функция мочеиспусканияНарушение функции
Беспокойство, вследствие нарушения функции
Ирритативные/обструктивные расстройства
Недержание мочи
Нарушение жизнедеятельности5
8
4
4
3Функция толстого кишечникаНарушение функции
Беспокойства, вследствие нарушения функции
Нарушение жизнедеятельности7
7
3Половая функцияНарушение функции
Беспокойства, вследствие нарушения функции6
7Гормональная функцияНарушение функции
Беспокойства, вследствие нарушения функции5
5

Оценка функции мочеиспускания методом анкетирования пациентов перенесших позадилонную радикальную простатэктомию по поводу рака простаты и мужчин контрольной группы приведена в таблице 4.

Таблица 4

Результаты исследований функции мочеиспускания в опытной и контрольной группах

ВозрастКонтрольная группа65,32±6,9> 0,05РПЖ64,57±5,88Нарушение функцииКонтрольная группа97,19±5,380,05РПЖ80,2±18,85Ирритативные/обструктивные расстройстваКонтрольная группа84,48±16,08> 0,05РПЖ83,6±17,18Недержание мочиКонтрольная группа98,11±5,310,05РПЖ64,57±5,88Нарушение функцииКонтрольная группа47,59±23,240,05). Эти осложнения значительно влияют на эмоциональное состояние первой группы, в сравнении с остальными.

Эректильная дисфункция после радикальной простатэктомии диагностирована у 4/5 мужчин. Однако большинство анкетированных мужчин (79,49 %) считают, что нарушения в половой сфере не влияют на их качество жизни.

Назначение дополнительного лечения (хирургическая или медикаментозная кастрация) при возникновении рецидива рака предстательной железы приводит к осложнениям, связанными с подавлением продукции тестостерона, которые значительно влияют на эмоциональное состояние больных и также требуют медикаментозной коррекции.

Источник