Бильярдный панкреатит что это
Билиарнозависимый (билиарный) панкреатит
Человеческий организм представляет собой сложный механизм, работа которого зависит от каждой «детали». При нарушении функции хотя бы одного органа обязательно страдает другой. Это же касается и поджелудочной железы. Не всегда ее воспаление происходит по причине повреждения клеток или размножения в ней болезнетворных микроорганизмов. Вывести ее из строя могут и другие органы, например, печень или желчный пузырь, в результате чего начинает развиваться билиарный панкреатит, который сегодня встречается у пациентов гораздо чаще, чем другие разновидности этого заболевания.
Что это такое?
Говоря о том, что такое билиарный панкреатит, следует сразу же отметить, что он не развивается сам по себе. Этому обязательно способствуют другие органы, работа которых уже нарушена. Поэтому билиарный панкреатит считается вторичным заболеванием и легко поддается лечению, если своевременно выявить основную причину его развития.
В большинстве случаев провокаторами билиарного панкреатита являются следующие патологии:
Также спровоцировать развитие билиарнозависимого панкреатита могут патологические процессы, поражающие фатеров сосочек. Именно через него происходит выброс желчи, которая далее проникает в 12-перстную кишку. Воспаление этого сосочка и нарушение выброса желчи может происходить по нескольким причинам.
Самыми распространенными из них являются:
Следует отметить, что несмотря на то, что билиарнозависимый панкреатит может развиваться по разным причинам, основным провоцирующим фактором в 60% случаях являются камни, имеющие небольшие размеры, которые закупоривают выводящие протоки.
Механизм развития
Прежде чем рассматривать, как проявляет себя это заболевание и как его лечить, необходимо пару слов рассказать о механизме его развития. Как уже было сказано в самом начале, человеческий организм сложен, работа его внутренних органов взаимосвязана.
Итак, основной причиной развития билиарного панкреатита является выброс в поджелудочную желчи. Это вещество образуется в печени и изначально скапливается в желчном пузыре. Содержит в своем составе кислоты, которые обеспечивают нормальное переваривание жиров. При отсутствии патологических процессов желчь должна проходить в двенадцатиперстную кишку посредством фатерова сосочка, где активируются ее пищеварительные функции.
В тех случаях, если в организме развиваются какие-либо патологии, препятствующие нормальному выделению желчи через фатеров сосочек в 12-перстную кишку, она начинает скапливаться в желчном пузыре. И когда ее становится очень много, выброс происходит через рефлюкс желчи (проток поджелудочной), в результате чего она проникает в железу.
На фоне выброса желчи в протоке поджелудочной повышается давление, что становится причиной разрыва мелких протоков и попадания желчи непосредственно на ткани железы. Под действием кислот, входящих в состав желчи, клетки поджелудочной повреждаются и воспаляются.
Более того, когда происходит разрыв мелких протоков, нарушается также выброс пищеварительных ферментов железы. Они тоже начинают скапливаться внутри органа, активизируя процессы «самопереваривания».
Все это усугубляется еще и тем, что в результате таких нарушений происходит сгущение желчи, на фоне чего изменяются ее свойства – она становится более агрессивной и провоцирует быстрое разрушение клеток поджелудочной. Кроме этого, развивающиеся в печени и желчном пузыре воспалительные процессы становятся причиной попадания в желчь болезнетворных бактерий, которые, естественно, вместе с ней проникают в поджелудочную железу.
Как проявляется?
Симптоматическая картина при развитии этого заболевания имеет сходство с обычным панкреатитом, как острым, так и хроническим. Когда происходит обострение билиарного панкреатита, у больных могут наблюдаться следующие симптомы:
В фазе неполной ремиссии, когда воспалительные процессы в поджелудочной стихли, но не до конца, появляются следующие симптомы:
Несмотря на то что общая клиническая картина напоминает развитие обычного панкреатита, данная форма имеет свои особенности. Во-первых, болевой синдром появляется исключительно после употребления в пищу продуктов питания, усиливающих синтез желчи, или при приеме препаратов, стимулирующих ее выработку. Во-вторых, в отличие от обычного панкреатита, для билиарного характерны длительные болевые приступы, которые не снимаются обезболивающими препаратами. При этом болевой синдром часто охватывает не только область левого подреберья, но и правого.
В-третьих, при развитии данной формы болезни практически никогда не наблюдается диарея. Наоборот, больные жалуются на частые тяжелые и длительные запоры. И в-четвертых, для билиарного панкреатита характерно ощущение горечи во рту.
Именно по этим отличительным особенностям и ставится предварительный диагноз. Однако чтобы удостовериться в нем и пройти правильный курс лечения, потребуется пройти полное обследование, которое позволит не только подтвердить или опровергнуть диагноз, но и выявить осложнения, возникшие на фоне заболевания.
Как лечится?
Из-за того, что билиарный панкреатит является вторичной патологией, его основное лечение направлено на устранение первопричины, то есть на восстановление работы печени и поджелудочного пузыря, а также на возобновление проходимости желчных протоков.
И несмотря на то что общая терапия имеет сходства с лечением обычного панкреатита, у нее есть и свои особенности. Для купирования болевого синдрома используются специальные препараты. Однако их выбор напрямую зависит от типа нарушения моторики желчного пузыря. В том случае, если у больного отмечаются гипермоторные состояния, применяются спазмолитические средства, например, Дюспаталин или Дебридат. Если же наблюдается гипокинезическое состояние, назначаются прокинетики (Метоклопрамид, Эглонил и прочие).
Так как билиарный панкреатит характеризуется внешнесекреторной недостаточностью, при его лечении обязательным также является прием комбинированных препаратов, которые одновременно обеспечивают снятие воспалительных процессов, устранение спазмов и нормализацию состава и свойств желчи. К таким относятся Гепатофальк и Одестон.
Если же болезнь переходит в хроническую форму, лечение может проводиться несколькими способами – медикаментозным и хирургическим. Операция осуществляется в тех случаях, когда у пациента выявляются такие патологии, как желчнокаменная болезнь, опухоль фатерова сосочка и рубцевания тканей.
Чаще всего при возникновении необходимости в проведении оперативного вмешательства используются малоинвазивные методы. Самым распространенным из них является эндоскопия. При ее проведении в области пораженного органа проделывается несколько небольших отверстий, в которые вставляется микроскопическая камера и хирургические инструменты. Послеоперационный период после такой операции длится не боле 10 дней. В этот период осуществляется прием антибактериальных и иммуностимулирующих препаратов.
Однако в некоторых случаях проведение малоинвазивных операций, к сожалению, становится невозможным. И в этих случаях применяется лапаратомическое вмешательство, которое проводится через разрез на брюшной стенке. Послеоперационный период в данном случае занимает от 2 до 3 недель и более.
Когда у пациента в желчном пузыре или в желчных протоках обнаруживаются небольшие камни, которые поддаются растворению, операцию проводят очень редко. Как правило, в таких ситуациях применяется медикаментозная терапия, которая включает в себя урсодезоксихолиевую кислоту. К таким препаратам относятся Урсофальк и Урсосан.
В силу того, что такие препараты имеют много противопоказаний, использование их должно происходить очень осторожно и только при условии нормальной проходимости желчных путей. Поэтому перед назначением подобных средств в обязательном порядке проводится ультразвуковое исследование, холецистография или КТ. Данные диагностические мероприятия позволяют определить не только уровень проходимости желчных протоков, но и тип камней, имеющихся в желчном пузыре.
Говоря о терапии желчнокаменной болезни, следует отметить, что очень часто для ее лечения применяется экстракорпоральная ударно-волновая терапия (сокращенно ее называют ЭУВЛ). Данная процедура подразумевает под собой дробление камней ультразвуком, что позволяет разбить камни на несколько частей и улучшить процесс их выведения. А для этого после ЭУВЛ применяется курс литолической терапии.
Сама по себе диета подразумевает под собой устранение из рациона всех острых, горячих, жирных и жареных блюд. Газированные и алкогольные напитки также находятся под запретом. При билиарном панкреатите рекомендуется употреблять в пищу больше продуктов, обладающих желчегонным действием. К таковым относятся:
Также пациентам рекомендуется употреблять в пищу крепкие и наваристые овощные бульоны. А вот от мясных бульонов следует отказаться, так как они содержат много жиров, употребление которых при билиарном панкреатите нежелательно, так как это может спровоцировать появление болей.
Овощи и фрукты можно употреблять как в сыром виде, так и в отварном виде. Также разрешается их запекать в духовом шкафу, но только без использования масла и специй. Более подробно о диете, которую нужно соблюдать при этом заболевании, должен рассказать врач.
Подводя итоги, следует отметить, что билиарный панкреатит – это заболевание, от которого можно избавиться. И чтобы это сделать, потребуется приложить немало усилий. Первым важным шагом в этом нелегком деле является своевременное обращение к врачу и выполнение всех его рекомендаций. Если запустить болезнь и позволить ей принять хроническую форму, вылечить ее и предотвратить появления осложнений будет очень сложно.
Билиарный панкреатит
Билиарный панкреатит – это хроническое воспалительное заболевание поджелудочной железы, которое возникает в результате поражения печени и ЖВП (желчевыводящих протоков). Проявляется желчной коликой, диспепсическими явлениями, желтухой, сахарным диабетом и снижением веса. Диагноз ставится после проведения УЗИ гепатобилиарной системы, КТ или МРТ органов брюшной полости, ряда функциональных тестов. Назначается медикаментозная терапия. Обязательным условием для излечения является соблюдение строгой диеты и отказ от спиртного. Хирургическое вмешательство проводится при наличии конкрементов в желчном пузыре.
МКБ-10
Общие сведения
Билиарный панкреатит – персистирующее заболевание поджелудочной железы, тесно связанное с воспалительными и другими заболеваниями гепатобилиарной системы. Во всем мире заболеваемость панкреатитом за последние десятки лет выросла более чем в два раза; при этом в России этот показатель среди взрослых возрос в три раза, а среди детей – в четыре. Одним из наиболее частых условий возникновения хронического панкреатита является ЖКБ (желчнокаменная болезнь) – панкреатит при ней выявляется в 25-90% случаев.
Обострения заболевания обычно связаны с миграцией камня по желчевыводящим путям. В этой ситуации больному рекомендуется оперативное лечение. Если же пациент отказывается от операции, его следует предупредить о том, что при повторной колике объем вмешательства может быть намного шире. Своевременное лечение заболеваний желчевыводящих протоков приводит к снижению частоты панкреатитов билиарного генеза.
Причины
Еще более тридцати лет назад ведущие специалисты-гастроэнтерологи указывали, что заболевания желчевыводящих путей являются причиной развития панкреатита более чем у 60% больных. Билиарный панкреатит может возникать при следующих заболеваниях: ЖКБ, аномалии строения желчных и панкреатических протоков, дискинезия желчного пузыря, ДЖВП, хронический холецистит, цирроз печени, патология фатерова соска (воспаление, спазм, стриктура, закупорка камнем). Спровоцировать обострение хронического панкреатита может прием продуктов или медикаментов, обладающим желчегонным действием, резкое похудание.
Патогенез
Существует несколько механизмов развития билиарного панкреатита. Первый реализуется посредством распространения инфекции с ЖВП на поджелудочную железу по лимфатическим путям. Второй возникает при наличии камней в общем желчном протоке, приводящих к развитию гипертензии в протоках панкреас с последующим отеком поджелудочной железы.
Третий механизм заключается в забрасывании желчи в панкреатические протоки при патологии фатерова сосочка (места открытия общего протока печени и панкреас в двенадцатиперстную кишку). В результате происходит повреждение самих протоков и ткани поджелудочной железы, развивается воспалительный процесс. Последний будет усугубляться при воспалительных заболеваниях печени, поскольку при них в забрасываемой в панкреас желчи содержится огромное количество свободных радикалов и перекисных соединений, которые значительно повреждают панкреас.
Исследования в области современной гастроэнтерологии открыли еще один механизм воспалительного процесса при билиарном панкреатите – формирование билиарного сладжа. При холецистите и последующей дисфункции желчного пузыря нарушается физико-химическое состояние желчи, некоторые ее компоненты выпадают в осадок с формированием микрокамней – это и есть билиарный сладж. При продвижении по ЖВП этот осадок травмирует слизистую, вызывая сужение протоков и фатерова сосочка. Стеноз последнего приводит к нарушению выделения желчи в 12-ти перстную кишку и ее забросу в панкреатические протоки, а также к застою секрета в протоках панкреас.
В следствие застоя, активация содержащихся в секрете панкреатических ферментов происходит не в полости кишечника, а в протоках. Повреждается защитный барьер панкреас, и инфекция легко проникает в ткань железы. Крупные камни желчного пузыря могут вызывать закупорку общего желчного протока или сфинктера Одди, что тоже приведет к рефлюксу желчи в протоки поджелудочной железы.
Симптомы билиарного панкреатита
Клиника данного заболевания сходна с другими болезнями ЖКТ: язвой желудка и двенадцатиперстной кишки, опухолями кишечника, антральным гастритом, вирусным гепатитом, опухолями панкреас, хроническим бескаменным холециститом и другими. Поэтому при наличии нижеперечисленных симптомов следует в первую очередь исключить эти заболевания, к тому же они могут поддерживать хронический воспалительный процесс в поджелудочной железе.
В 90% случаев доминирующим при панкреатите является болевой синдром. Боли в животе могут локализоваться в эпигастрии, иррадиировать в оба подреберья, правое плечо, спину. Обычно боли появляются через 2-3 часа после еды или ночью, иногда сразу после употребления газированных напитков, провоцирующих спазм сфинктера Одди. Чаще всего боль возникает после нарушения диеты – употребления жирной, жареной, острой и экстрактивной пищи. Боли могут сопровождаться повышением температуры, тошнотой, появлением горечи во рту. При полной закупорке фатерова соска камнем появляется механическая желтуха – окрашивается кожа, слизистые.
При развитии воспалительного процесса в тканях поджелудочной железы нарушается ее эндо– и экзокринная функция. Эндокринные расстройства характеризуются нарушениями обмена углеводов (гипергликемией или гипогликемией во время приступа), а экзокринные – ферментной недостаточностью поджелудочной железы с последующими сбоями в пищеварении. У пациента отмечается жидкий стул несколько раз в сутки, при этом кал сероватой окраски, жирный, зловонный. Беспокоит метеоризм, бурчание в животе. Диспепсические явления также включают отрыжку, изжогу, снижение аппетита. На фоне поноса, повышенной потери жиров, нарушения пищеварения происходит снижение массы тела. Нарастают явления недостаточности витаминов и минералов.
Осложнения
Билиарный панкреатит при отсутствии должного лечения может иметь ряд осложнений. К ранним относят нарушение функции других органов и систем (шок, острая печеночная недостаточность, ОПН, дыхательная недостаточность, энцефалопатия, желудочно-кишечные кровотечения, непроходимость кишечника, абсцесс панкреас, панкреонекроз, диабетическая кома, желтуха механического генеза) и поздние осложнения (псевдокисты, асцит, свищи, сужение кишечника).
Диагностика
В клинических и биохимических анализах крови при хроническом билиарном панкреатите отмечаются воспалительные изменения, повышение уровня билирубина, холестерина и щелочной фосфатазы, снижение и нарушение соотношения основных белков. Уровень амилазы в крови и моче повышается в 3-6 раз. Изменения в копрограмме обычно наступают после утраты функции более чем 90% экзокринных клеток: это непереваренные мышечные волокна, крахмал, нейтральный жир. Проводится ряд тестов с введением в желудок веществ, которые под действием панкреатических ферментов должны расщепляться с высвобождением специфических маркеров. По наличию этих маркеров в крови судят о внешнесекреторной функции поджелудочной железы.
Проведение УЗИ гепатобилиарной системы и УЗИ поджелудочной железы позволяет оценить наличие конкрементов в ЖВП и панкреатических протоках, общее состояние поджелудочной железы. Наиболее эффективно в плане выявления камней эндоскопическое или внутрипротоковое УЗИ. Более информативным методом (до 90%) является КТ желчевыводящих путей, особенно, если она проводится с введением контрастного вещества. ЭРХПГ и МРПХГ также широко используются в диагностике заболеваний желчевыводящих и панкреатических протоков.
Лечение билиарного панкреатита
В лечении принимает участие не только гастроэнтеролог, но и эндоскопист, хирург. Главным условием прекращения прогрессирования заболевания и предупреждения обострений является излечение основного заболевания. При необходимости проводится удаление камней или улучшение состояния фатерова соска (желательно эндоскопическим методом).
При обострении патологии лечение должно включать снятие болевого синдрома (анальгетики и спазмолитики), коррекцию внешней и внутренней секреторных функций поджелудочной железы, дезинтоксикацию, профилактику инфекционных осложнений (антибиотики). Обычно в первые трое суток обострения рекомендуется лечебное голодание, следует пить негазированные щелочные минеральные воды. После возобновления питания следует ограничить количество жиров в рационе, строго учитывать прием углеводов. Пища должна приниматься частыми порциями, с соблюдением механического и термического щажения.
Для уменьшения разрушительного действия активированных панкреатических ферментов назначается соматостатин, ингибиторы протонной помпы, ингибиторы протеаз. Для восстановления ферментативной дисфункции поджелудочной железы назначаются микросферические ферменты, а для нормализации уровня сахара в крови – сахароснижающие средства. Хирургическое лечение проводится только при наличии конкрементов и патологии сфинктера Одди.
Прогноз и профилактика
Прогноз билиарного панкреатита при своевременном лечении калькулезного холецистита и холангита благоприятный. Отказ от своевременной операции может привести к ухудшению процесса, при последующем обострении может потребоваться расширенное оперативное вмешательство. При несоблюдении диетических рекомендаций, отказе от лечения, употреблении алкоголя исход неблагоприятный.
Профилактикой данной формы хронического панкреатита является своевременная диагностика и лечение заболеваний гепатобилиарной системы, при необходимости – хирургическое удаление конкрементов. При наличии симптомов билиарного панкреатита для профилактики обострений следует соблюдать диету, избегать употребления желчегонных продуктов и медикаментов. Необходимо регулярно проходить обследование у гастроэнтеролога (ежегодно).
Билиарный панкреатит
Обращаем ваше внимание! Эта статья не является призывом к самолечению. Она написана и опубликована для повышения уровня знаний читателя о своём здоровье и понимания схемы лечения, прописанной врачом. Если вы обнаружили у себя схожие симптомы, обязательно обратитесь за помощью к доктору. Помните: самолечение может вам навредить.
По характеру течения воспалительного процесса билиарный панкреатит может быть острым и хроническим. По степени тяжести заболевания — легким, средней степени и тяжелым, по наличию осложнений — осложненным и неосложненным.
Причины возникновения билиарного панкреатита
Среди патологий желчного пузыря и желчных протоков к развитию билиарного панкреатита чаще всего приводят следующие состояния:
Измененная по своим физико-химическим характеристикам желчь травмирует устье выводного протока и область сфинктера Одди. Развивается воспаление, из-за которого нарушается функция сфинктера. Его неправильная работа приводит к забросу желчи в протоки поджелудочной железы, их повреждению и развитию воспаления.
Другой нередкий механизм — полная или частичная блокада выводного протока желчным камнем. Повышенное давление в протоках поджелудочной железы приводит к разрывам. Пищеварительный сок вместо просвета кишечника попадает в ткань самой поджелудочной, начинает её «переваривать», что вызывает тяжелое воспаление.
Симптомы билиарного панкреатита
Основное проявление болезни — боль без четкой локализации. Она может возникать по центру живота, «отдавать» в спину или быть опоясывающей. Обычно появляется примерно через полчаса после еды, когда пища начинает поступать из желудка в двенадцатиперстную кишку. Особенно явно провоцируют боль обильная жирная пища, алкоголь, газированные напитки. Характер болевых ощущений может быть разным: острые, резкие; постоянные, ноющие; приступообразные по типу желчной колики (что нередко приводит к диагностическим ошибкам). Боль сопровождается тошнотой, рвотой, не приносящей облегчения.
Острый тяжелый панкреатит может привести к массивной гибели тканей поджелудочной железы и развитию перитонита с появлением соответствующих симптомов: твердый, «доскообразный» живот, резкое падение артериального давления, полиорганная недостаточность (отказывают несколько органов).
Если процесс хронический, по мере гибели тканей поджелудочной железы и развития секреторной недостаточности к симптомам присоединяются диспептические явления, вызванные нарушением переваривания и всасывания пищи. Например, понос с обильным жирным стулом вскоре после еды.
Из-за плохого усвоения пищи и недостатка питательных веществ пациент худеет, появляются симптомы хронического дефицита витаминов и минералов: остеопороз, анемия, нейропатия, отеки. Гибель клеток поджелудочной железы, вырабатывающих инсулин, приводит к развитию сахарного диабета (случается примерно у трети хронических больных панкреатитом).
Диагностика билиарного панкреатита
Клинический анализ крови при хроническом билиарном панкреатите не показателен. При остром процессе появляются признаки воспаления: увеличение количества лейкоцитов, возрастание СОЭ.
В биохимических анализах крови можно обнаружить повышение уровня билирубина и щелочной фосфатазы (проявления застоя желчи). При хроническом процессе с развитием экскреторной недостаточности поджелудочной железы могут обнаружиться дефицит общего белка и альбуминов в сыворотке крови, снижение уровней железа, ферритина, трансферрина.
В моче и крови в 3–6 раз повышается активность амилазы, значительно возрастает уровень фосфолипазы А2 и холестеролэстеразы.
При тяжелой ферментной недостаточности появляются изменения в кале — снижается активность фермента панкреатическая эластаза. В мазках (копрограмме) видны неизмененные мышечные волокна, капли нейтрального жира, зерна крахмала.
На УЗИ, КТ или МРТ поджелудочной железы визуализируются изменения, характерные для панкреатита. УЗИ желчного пузыря может выявить билиарный сладж, камни и воспалительные изменения органа.
Лечение билиарного панкреатита
Для восстановления нормальной моторики (сокращений) желчных протоков рекомендуют прокинетики (итомед). Для растворения билиарного сладжа и мелких холестериновых камней используют препараты урсодезоксихолевой кислоты (урсосан). УДХК восстанавливает нормальный ток желчи и ее физико-химические свойства, снижает токсичность желчных кислот, способствует рассасыванию «песка» и небольших камней.
Длительность курса может быть разной, в зависимости от индивидуальных особенностей организма пациента: от 2 месяцев до 1 года. Если при приеме УДХК нет положительной динамики или у больного в желчном пузыре нерастворимые камни, необходима операция по удалению органа.
При приступе острого панкреатита или при обострении хронического в первые 3–5 дней назначают постельный режим, полный голод (можно пить воду) и пузырь со льдом на область поджелудочной железы. Для уменьшения боли рекомендуют анальгетики (в зависимости от интенсивности, от парацетамола до наркотических обезболивающих). С этой же целью назначают миотропные спазмолитики в таблетках или инъекционно.
Чтобы приостановить активность ферментов поджелудочной (прекратить «самопереваривание»), рекомендуют ингибиторы протонной помпы либо Н2-блокаторы (соляная кислота активирует функции железы). Плюс назначают синтетические аналоги гормона соматостатина, тормозящего выработку всех секретов ЖКТ. Кроме того, в лечение включают лекарства, нейтрализующие панкреатические ферменты.
При тяжелом некротическом панкреатите может потребоваться оперативное удаление погибших тканей железы и хирургическое лечение перитонита.
При длительном хроническом процессе с развитием внешнесекреторной недостаточности поджелудочной железы рекомендуют ферментные препараты, по возможности — в виде микрокапсул или микротаблеток. Для нормализации уровня сахара в крови необходимы сахароснижающие средства. Диета должна быть высококалорийной, с достаточным количеством белков и легкоусвояемых жиров и низким содержанием углеводов. Рекомендуемое в прошлом жесткое ограничение жиров перестало быть необходимым после разработки аптечных ферментов, компенсирующих недостаточную пищеварительную активность панкреатического секрета.
Прогноз и профилактика
Прогноз при билиарном панкреатите серьезный. Острые формы характеризуются высокой летальностью. Хронические формы приводят к неуклонно прогрессирующей недостаточности поджелудочной железы и тяжелым нарушениям со стороны других органов и систем, которые не получают жизненно важных питательных веществ из-за плохого пищеварения. При своевременном устранении провоцирующего фактора — патологии желчевыводящих путей — прогноз благоприятный.
Профилактика билиарного гепатита состоит в своевременной диагностике и лечении болезней желчного пузыря и желчевыводящих путей – до того, как в патологический процесс окажется вовлечена поджелудочная железа.
1 С. Я. Ивануса, М. В. Лазуткин, Д. П. Шершень и соавт. Современные представления о патогенеза, диагностике и хирургическом лечении билиарного панткреатита. «Вестник хирургии», 2017 г.
2 К. Г. Пахомов, А. П. Надеев, Ю. М. Шутов. Роль типологического фактора в патогенезе билиарного панкреатита. Journal of Siberian Medical Sciences, 2014.
3 К. Г. Пахомов, А. П. Надеев, Ю. М. Шутов. Роль типологического фактора в патогенезе билиарного панкреатита. Journal of Siberian Medical Sciences, 2014.
Обращаем ваше внимание! Эта статья не является призывом к самолечению. Она написана и опубликована для повышения уровня знаний читателя о своём здоровье и понимания схемы лечения, прописанной врачом. Если вы обнаружили у себя схожие симптомы, обязательно обратитесь за помощью к доктору. Помните: самолечение может вам навредить.