Билатеральная перевязка маточных сосудов что это значит

Из практики врачей родильного дома: мультидисциплинарный подход к лечению акушерских кровотечений

Беременная К., 31 год, была доставлена в родильный дом машиной скорой помощи с диагнозом: Беременность 28 недель. Предлежание плаценты. Отслойка. Маточное кровотечение. Рубец на матке после 2 операций кесарево сечение.

До настоящей беременности у женщины были двое родов, одни из которых закончились операцией кесарева сечения, а вторые — естественными родами, осложнившимися разрывом матки по рубцу (проведена гемотрансфузия по поводу анемии тяжелой степени, метропластика — восстановление анатомической целостности матки). Все дети родились живыми.

Особенностью течения данной беременности были угроза преждевременных родов, предлежание плаценты, маточная аневризма, анемия легкой степени, по поводу чего беременная проходила лечение в одном из московских стационаров, откуда была выписана по собственному желанию за сутки до поступления в ГКБ №52 с кровотечением и преждевременными родами. При УЗИ перед выпиской: Беременность 27-28 недель. Поперечное положение плода. Предлежание плаценты. Умеренное многоводие. Рубец на матке после операции кесарево сечение (неполноценный по УЗИ) с формированием маточной грыжи.

При поступлении в родильный дом ГКБ №52 состояние пациентки тяжелое. На догоспитальном этапе массивная кровопотеря — более 1 литра, кровотечение продолжалось.

В приемном отделении выставлен диагноз: Беременность 28-29 недель. Предлежание плаценты. Кровотечение. Отягощенный акушерско-гинекологический анамнез. Рубец на матке после операции кесарево сечение и разрыва матки. Маточная аневризма. На каталке беременная экстренно госпитализирована в операционную для оперативного родоразрешения.

Во время операции кесарево сечение родилась живая недоношенная девочка весом 1170 гр., рост 38 см, оценка по шкале Апгар 3/6 баллов. Во время операции произведена метропластика, перевязка восходящих ветвей маточных артерий, круглых и собственных связок яичников с обеих сторон. В операционную был экстренно вызван хирург: произведена перевязка внутренних подвздошных артерий с обеих сторон, дренирование брюшной полости. Вызван врач выездной реанимационной гематологической бригады, который в ходе операции и в послеоперационном периоде осуществлял лабораторный контроль и дополнительную коррекцию системы гемостаза.
Интраоперационно проводился забор крови аппаратом «Cell-Saver». Перелито 375 мл аутоэритроцитов.

Система «Cell-Saver» предназначена для переливания пациенту крови, которую тот теряет в случае массивной кровопотери, непосредственно в операционной. Система производит сбор крови от пациента, тщательное промывание эритроцитов, удаление нежелательных компонентов. Благодаря этой технологии пациент получает самую подходящую для него кровь — его собственную: нет нежелательных реакций при переливании донорской крови, нет риска инфекции.

Общая кровопотеря составила 3000 мл. В послеоперационном периоде родильнице перелито 1300 мл свежезамороженной плазмы, 614 мл эритроцитной взвеси, что позволило компенсировать тяжелую кровопотерю. Также проводилась инфузионная, антибактериальная, антикоагулянтная, антианемическая терапия.

— В очередной раз мы оцениваем преимущество работы в составе многопрофильного стационара, в котором доступны все, в том числе и «эксклюзивные» виды медицинской помощи, — комментирует клиническую ситуацию Инга Юрьевна Кокая, зам.главного врача по медицинской части филиала. — С нами постоянно на связи все службы больницы, принимающие активное участие в лечении наших пациенток, в этот раз с массивным акушерским кровотечением. Сплоченно сработали все — акушеры, хирурги, анестезиологи-реаниматологи, неонатологи-реаниматологи, гемостазиологи, служба крови, лаборатория.

Родильница выписана из роддома домой на 6 сутки в удовлетворительном состоянии.

Малыш переведен из роддома в ДГКБ №13 им. Н.Ф.Филатова на второй этап выхаживания.

Действующие лица: акушеры-гинекологи Томакян Р.Г., Романова А.В., реаниматолог Зубрицкая Н.К., неонатолог-реаниматолог Буданцев А.В., врач реанимационной гематологической бригады Феклистов А.Ю., хирург Хохлатов Д.Э.

Источник

Билатеральная перевязка маточных сосудов что это значит

Волгоградский государственный медицинский университет

Кафедра акушерства и гинекологии лечебного факультета Волгоградского государственного медицин­ского университета

Кафедра акушерства и гинекологии лечебного факультета Волгоградского государственного медицин­ского университета

Интраоперационная остановка и профилактика акушерских кровотечений

Журнал: Российский вестник акушера-гинеколога. 2014;14(4): 100-103

Жаркин Н. А., Булавская Ю. В., Жаркин Ф. Н. Интраоперационная остановка и профилактика акушерских кровотечений. Российский вестник акушера-гинеколога. 2014;14(4):100-103.
Zharkin N A, Bulavskaia Iu V, Zharkin F N. Intraoperative stoppage and prevention of obstetric bleeding. Russian Bulletin of Obstetrician-Gynecologist. 2014;14(4):100-103.

Волгоградский государственный медицинский университет

Волгоградский государственный медицинский университет

Кафедра акушерства и гинекологии лечебного факультета Волгоградского государственного медицин­ского университета

Кафедра акушерства и гинекологии лечебного факультета Волгоградского государственного медицин­ского университета

Несмотря на попытки сдержать увеличение частоты кесаревых сечений (КС), их уровень постоянно растет во всем мире. Наиболее высокая частота оперативных родов отмечается в странах Латинской Америки, Китае (более 40%), Северной Америки, Австралии и некоторых странах Европы (более 30%). В России наблюдается аналогичная тенденция, приведшая к тому, что частота КС превысила 20% в популяции. Безусловно, подобное явление способствует существенному снижению перинатальных потерь, однако, как у всякой медали, у этой проблемы есть и обратная сторона, которая заключается в увеличении материнской и заболеваемости, и смертности.

Так, по данным ВОЗ, материнская смертность, ассоциируемая с КС, достигает 40 на 100 000 живорожденных. Это в 4 раза выше, чем для всех типов влагалищных родов (10 на 100 000 живорожденных), и в 8 раз выше, чем для нормальных влагалищных родов (5 на 100 000) [6].

Материнская заболеваемость и смертность в случае родоразрешения после предыдущего КС может быть об­условлена разрывом матки, кровотечением, тромбоэмболией и инфекцией. Сторонники вагинальных родов после предшествующего КС утверждают, что риск развития осложнений в случае запланированного КС у женщин с рубцом на матке существенно превышает этот риск в случае удачной попытки вагинальных родов после КС. Риск материнской смерти при попытке вагинальных родов после КС составляет 17/100 000 в сравнении с 44/100 000 в случае планового КС [7].

По мнению В.М. Орлова [1], частота массивных кровопотерь при КС в 5 раз выше, чем при вагинальных родах.

В соответствии с рекомендациями ВОЗ [6] на первой линии профилактики гипотонических кровотечений во время КС стоят лекарственные средства: окситоцин, окситоцин + метилэргометрин и мизопростол (уровень доказательности А). Однако признается, что эффективность медикаментозной профилактики и остановка маточного кровотечения во время операции составляет не более 70%. Эффект от утеротоников можно ожидать в случае, если матка еще не потеряла способности сокращаться. Отсутствие эффекта обусловлено, вероятнее всего, нарушениями в системе гемостаза, трофическими нарушениями в мышце матки и переполнением миометрия кровью.

Свидетельством ограниченных возможностей утеротоников, о котором, без сомнения, знают все оперирующие акушеры, может явиться цитата из стандартов Британского Королевского общества акушеров-гинекологов (2009): «Мизопростол не такой эффективный, как окситоцин, но когда окситоцин не действует, то можно применять мизопростол, в частности при ведении домашних родов…» [5].

Существуют консервативные и радикальные методы хирургической остановки маточных кровотечений. К консервативным методам относят перевязку маточных артерий, компрессионные швы на матку: продольные по В-Lynch, поперечные по Pereira или их комбинация, а также перевязка внутренних подвздошных артерий. К радикальным методам относят гистерэктомию суправагинальную или тотальную. Отдельной строкой следует упомянуть эмболизацию маточных или внутренних подвздошных артерий, а также баллонную окклюзию магистральных сосудов (аорта или подвздошные артерии). Последние требуют специальных условий (родовспомогательное учреждение IIIБ уровня в составе многопрофильной больницы), которые невозможно достичь в широкой акушерской практике.

В специальной литературе имеется немало описаний различных вариаций последовательности и техники консервативных методов остановки кровотечения. Так, в стандартах Британского общества акушеров-гинекологов (2009) описан алгоритм хирургической остановки кровотечения, который начинается с наложения компрессионных швов. В случае, если эффект недостаточный и кровотечение продолжается, следующим шагом предлагается перевязка маточных сосудов на двух уровнях или внутренних подвздошных артерий [5].

Безусловно, такое внешнее воздействие способствует сокращению матки в случае ее гипотонического состояния, когда матка еще не потеряла способности к сокращению. В то же время эффект от компрессионных швов будет недостаточным или отсутствовать вовсе в случаях кровотечения, обусловленного нарушением гемостаза или феномена «шоковой матки» [2].

Второе, что обращало внимание авторов статьи во время операции перевязки маточных артерий, было видимое на глаз быстрое и устойчивое сокращение матки сразу после наложения 4-й лигатуры, что приводило к остановке кровотечения.

В первые сутки после операции имело место уменьшение количества лохий с постепенным его увеличением до нормального к третьим суткам. Отмечался адекватный маммарно-маточный рефлекс во время кормления грудью. Каких-либо дополнительных жалоб родильниц в послеоперационном периоде не было.

В связи с этим на кафедре акушерства и гинекологии Волгоградского государственного медицинского университета (ВолгГМУ) принят алгоритм хирургического этапа остановки акушерских кровотечений (рис. 2), который отвечает требованиям учета временно’го фактора (минимального времени на техническое выполнение данного этапа операции), непосредственного эффекта (сокращения матки и остановки кровотечения) и сохранения специ­фических функций женского организма. Рисунок 2. Алгоритм хирургического этапа остановки акушерских кровотечений.

Гистерэктомия произведена в 5 (8,8%) случаях. Причинами органоуносящих операций явились реализация нескольких существенных факторов риска кровотечения, большая площадь преждевременной отслойки плаценты, несвоевременное проведение операции (позднее обращение за медпомощью), запоздалое решение о применении консервативных методов остановки кровотечения (ятрогенный фактор).

Показаниями к оперативному вмешательству являлись наиболее частые акушерские осложнения, такие как преждевременная отслойка плаценты, несостоятельный рубец на матке, беременность и миома матки, аномалии родовой деятельности и др. Неблагоприятными факторами, способствующими развитию кровотечения, были крупный плод, преждевременное излитие вод, многоводие, двойня, экстрагенитальные заболевания (сахарный диабет, тромбоцитопеническая пурпура, антифосфолипидный синдром и др.).

Известное высказывание о том, что пожар легче предупредить, чем потушить, привело авторов к мысли о целесообразности перевязки маточных сосудов на двух уровнях с двух сторон во время КС с профилактической целью, если имеется реальный риск кровотечения в послеоперационном периоде. Этому способствовал также опыт профилактической перевязки маточных сосудов в гинекологической практике, например, при консервативной миомэктомии больших узлов с целью уменьшения кровопотери [1].

Профилактическая перевязка произведена в 13 случаях. Первая операция была выполнена у пациентки во время 5-й операции КС. Другими показаниями к профилактической перевязке маточных сосудов явились тяжелая преэклампсия (2), перерастяжение матки вследствие многоплодной беременности (2) и гигантского плода (1), заболевания крови с критической тромбоцитопенией (3), консервативная миомэктомия после КС (2), преждевременная отслойка плаценты без массивной кровопотери (2). Во всех этих случаях кровопотеря во время операции в среднем составила 640±90 мл.

Течение послеоперационного периода у всех пациенток этой группы было обычным, выписка из стационара осуществлялась в стандартные сроки.

При обсуждении полученных результатов с коллегами перед авторами статьи были поставлены вопросы, касавшиеся вероятности некроза матки, снижения репродуктивной функции и целесообразности перевязки сосудов здоровой матки, если она хорошо сократилась.

В одной из недавних публикаций [4] приводятся данные об отдаленных результатах остановки маточных кровотечений различными хирургическими методами. Наиболее неблагоприятные последствия, которые проявлялись в ухудшении морфофункционального состояния яичников (снижение овариального резерва, ановуляция, недостаточность лютеиновой фазы), были выявлены после деваскуляризации матки (65 случаев). Компрессионные швы по B-Lynch (42 случая) способствовали развитию внутриматочных синехий, предлежанию плаценты и преждевременным родам при последующей беременности. Наименьшее повреждающее действие выявлено после перевязки внутренних подвздошных артерий (59 случаев), которое проявилось в бесплодии у одной пациентки в результате ановуляции. К сожалению, авторы не приводят отдаленные последствия перевязки маточных артерий на двух уровнях, которая была произведена ими в 2 случаях.

Еще в 1976 г. профессор М.С. Цирюльников провел успешные экспериментальные и клинические исследования по перевязке маточных артерий на 2 уровнях и круглых связок матки с целью остановки акушерских кровотечений. В.М. Орлов и соавт. [1] подтвердили эффективность профилактической перевязки восходящих ветвей маточных артерий и маточно-яичникового анастомоза при консервативной миомэктомии у молодых женщин.

Нами также проведен эксперимент на 6 половозрелых крысах линии Wistar, из которых 2 были интактными и 4 находились в первые сутки после родов. При выполнении эксперимента соблюдены все требования Приказа МЗ СССР №755 от 12.08.77 «О мерах по дальнейшему совершенствованию организационных форм работы с использованием экспериментальных животных».

Показаниями к профилактической перевязке маточных сосудов на двух уровнях могут быть факторы, способствующие гипотоническому состоянию матки после операции или нарушению гемостаза. К ним можно отнести следующие:

— перерастяжение матки (многоводие, многоплодие, гигантский плод);

— факторы, способствующие трофическим нарушениям миометрия (преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты, высокий паритет родов, более 2 операций КС, эндометрит в анамнезе, состояние после консервативной миомэктомии до беременности или во время нее);

— нарушения в системе гемостаза;

— риск развития синдрома диссеминированного внутрисосудистого свертывания крови (ДВС) или развернутый ДВС-синдром (преэклампсия тяжелой степени);

— предлежание плаценты (перевязка сосудов после извлечения плода и перед ее удалением);

— осложнения родов, способствующие гипотоническому состоянию матки (дискоординация родовой деятельности, длительная стимуляция окситоцином, затяжные роды, хориоамнионит в родах и др.);

— консервативная миомэктомия после извлечения плода;

— варикозная болезнь вен матки.

Следует помнить о том, что хирургическая профилактическая перевязка маточных сосудов не исключает медикаментозной профилактики гипотонического состояния матки утеротоническими средствами.

Таким образом, современные хирургические органосохраняющие методы являются высокоэффективными и необходимыми в протоколе борьбы с акушерскими кровотечениями и могут быть использованы в качестве профилактической меры при высоком риске кровотечения во время КС.

Источник

Позднее или вторичное послеродовое кровотечение

Общая информация

Краткое описание

Автоматизация клиники: быстро и недорого!

— Подключено 300 клиник из 4 стран

Автоматизация клиники: быстро и недорого!

Мне интересно! Свяжитесь со мной

Классификация

Диагностика

Дифференциальный диагноз

Лечение

Шаг 2 – Этиотропная терапия.

10. При кровопотере 1000,0 мл и более и явлениях коагулопатии – ввести Ново-Севэн в расчете 90 мг/кг, при продолжающемся кровотечении определить показания к хирургическим методам остановки кровотечения.

Тактика ведения

Чем дольше наблюдается данное осложнение, тем сложнее его лечение!

5. Если отделение последа не происходит, следует заподозрить истинное приращение последа, при котором показано хирургическое лечение в объеме гистерэктомии.

4. Учет кровопотери.

ТАКТИКА ВЕДЕНИЯ ПРИ ЗАДЕРЖАВШЕМСЯ ПОСЛЕДЕ

Осмотр родовых путей в зеркалах.

ТАКТИКА ВЕДЕНИЯ КРОВОТЕЧЕНИЙ ТРАВМАТИЧЕСКОГО ГЕНЕЗА

7. Олигурия (менее 30 мл мочи в час).

Классификация гиповолемического шока

Источник

Перевязка маточных труб

Перевязка маточных труб – женская стерилизация

Перевязка маточных труб является одним из методов контрацепции наряду с приемом таблеток и введением внутриматочной спирали.
Суть этого метода заключается в искусственном создании непроходимости просвета маточной трубы. Ведь, как известно, оплодотворение яйцеклетки сперматозоидом происходит в маточной (фаллопиевой) трубе, откуда уже потом эмбрион мигрирует и внедряется в слизистую оболочку тела матки. При перевязке маточных труб просвет их закрывается, и сперматозоиды не могут встретиться с яйцеклеткой.

Плюсы и минусы метода

Идеального метода контрацепции не существует. Это в полной мере относится и к перевязке маточных труб, которая имеет свои достоинства и недостатки.

К достоинствам следует отнести:

Но есть и недостатки:

Показания

Последний из указанных выше недостатков является, пожалуй, самым весомым аргументом против перевязки фаллопиевых труб. Ведь недаром ее называют женской стерилизацией. Женщина, решившаяся на этот шаг, должна знать, что впредь беременеть она не сможет – проходимость фаллопиевых труб после перевязки утрачивается безвозвратно. Как правило, на стерилизацию решаются женщины по медицинским показаниям, когда беременность и роды однозначно таят угрозу для жизни женщины.

Некоторых привлекает абсолютная надежность стерилизации, особенно женщин, уже имеющих детей. Но здесь не следует забывать, что после вероятной гибели ребенка или повторного вступления в брак беременность невозможна. Таким образом, женская стерилизация – это не только медицинская, но и социально — психологическая проблема.

Методики

Помимо перевязки осуществляют прижигание, накладывание зажимов, обвязку и резекцию маточных труб. При этом возможны два основных метода хирургического вмешательства – лапароскопия и микролапаротомия. В первом случае используется специальный гибкий инструмент – лапароскоп, а во втором – делается небольшой (5-10 мм.) разрез в надлобковой области. Иногда по желанию пациентки маточные трубы перевязывают во время кесарева сечения. Во всех этих случаях необходим наркоз.

Иногда закупорка маточных труб проводится путем внедрения в их просвет специальных имплантатов. Внедрение имплантатов производится трансвагинальным доступом – имплантат с помощью специального гибкого катетера вводится в просвет трубы через влагалище, шеечный канал и полость матки. Операция кратковременна и проводится под местным обезболиванием. В течение ближайшей недели после проведения женской стерилизации одним из вышеуказанных способов следует воздержаться от приема алкоголя, физических нагрузок и интимной близости.

Источник

Гемодинамика матки после хирургического гемостаза при акушерских кровотечениях

УЗИ аппарат RS85

Революционные изменения в экспертной диагностике. Безупречное качество изображения, молниеносная скорость работы, новое поколение технологий визуализации и количественного анализа данных УЗ-сканирования.

Введение

В России 3-8%, от общего числа, родов осложняются акушерскими кровотечениями. При этом в 2-4% они связаны с гипотонией матки в последовом и послеродовом периодах [3]. Частота данного осложнения увеличивается при абдоминальном родоразрешении [1, 4]. Она в 3-5 раз выше, чем после самопроизвольных родов через естественные родовые пути [5].

Существуют различные способы остановки акушерских кровотечений. Так, В.Е. Радзинским и соавт. [6] предложен алгоритм консервативных этапов борьбы с кровотечениями: ручное обследование стенок полости матки при неуверенности в отсутствии остатков плодного яйца и целости стенок матки (однократно), введение утеротоников, клеммирование маточных артерий (МА), введение внутриматочного гемостатического баллона. При отсутствии эффекта от применения консервативного лечения, переходят к оперативной остановке кровотечения. К органосохраняющим методам относятся: наложение компрессионных гемостатических швов на матку (Б-Линча, Перейра), лигирование сосудистых пучков (маточных и яичниковых (ЯА) артерий), перевязка или эмболизация внутренних подвздошных артерий (ВПА).

В настоящее время накоплен значительный опыт как отечественных, так и зарубежных специалистов по лигированию ВПА при массивных акушерских кровотечениях 9. Однако объективных данных об особенностях течения послеоперационного периода, о состоянии гемодинамики малого таза, в частности после применения хирургических методов остановки акушерских кровотечений, в настоящее время нет.

Целью данной работы явилось изучение особенностей маточной гемодинамики и течения послеродового периода после лигирования ВПА и ЯА при акушерских кровотечениях. Для достижения указанной цели были определены следующие задачи.

Материал и методы

Первым этапом лечения гипотонии матки II типа проводилась консервативная терапия, которая не принесла положительного эффекта. Это потребовало выполнения хирургического гемостаза. Для остановки кровотечения были применены различные методы хирургического лечения. Так, перевязка ВПА и ЯА с обеих сторон была выполнена всем пациенткам, из них 3 (8,6%) предварительно был наложен компрессионный шов на матку по Б-Линчу без эффекта.

В послеоперационном периоде оценивали температурную реакцию пациенток, длительность их пребывания в послеродовом отделении, динамику инволюции матки, а также артериально-венозную гемодинамику в маточных и яичниковых сосудах с обеих сторон.

Инволюцию матки в послеродовом периоде оценивали при эхографии по традиционной методике [14].

Статистическую обработку полученных данных проводили с помощью компьютерной программы MSExel-2003. Достоверное отличие признаков определяли с помощью t-критерия Стьюдента (p = 95%) с учетом коэффициента корреляции Пирсона.

Результаты

Перевязка ВПА и ЯА с обеих сторон при гипотонии матки II типа была выполнена всем пациентка 1-й группы (рис. 1, 2). В 91,6% это способствовало остановке кровотечения и, как следствие, сохранению органа. Следует отметить, что ни в одном из анализируемых случаев после перевязки ВПА и ЯА с обеих сторон не было некроза матки и яичников.

Источник