Бифуркация аорты что это

Аневризма аорты

Причины развития аневризмы аорты

Точные причины патологического расширения аорты до сих пор не установлены. Общепринятой является точка зрения, считающая врожденную слабость соединительной ткани основным фактором развития заболевания. В пользу этой теории говорит множественность аневризм в различных отделах артериальной системы. К другим факторам риска относятся:

Строение аорты и особенности локализации аневризмы

Аорту принято делить на несколько отделов, в каждом из которых может развиться аневризма:

Течение аневризмы аорты

Неосложненная аневризма аорты медленно, но неуклонно растет в размерах и начинает сдавливать окружающие ткани, вызывая болевые ощущения. При развитии тромбоза аневризматического мешка и переносе фрагментов тромбов по кровотоку могут появиться признаки недостаточности кровообращения конечностей (трофические язвы, некрозы пальцев) или внутренних органов (почечная недостаточность, нарушение спинального кровообращения). Чем больше диаметр аневризмы, тем выше риск ее разрыва. При наличии симптомов аневризмы брюшного отдела аорты и размера свыше 5 см в диаметре риск разрыва повышается до 20% в год, то есть через 5 лет погибают все пациенты. Аневризма аорты через выпячивание стенки может давить на окружающие ткани подобно опухоли, вызывая разрушение поясничных позвонков и даже грудины.

Осложнения аневризмы аорты

Диаметр аорты в области аневризмы значительно увеличен, поэтому кровоток в зоне этого мешка замедлен. В патологической емкости могут образоваться тромбы, которые уменьшают функционирующий просвет аорты и тем самым нормализируют скорость кровотока. Однако тромботические массы являются рыхлой и нестабильной структурой. При некоторых условиях отдельные кусочки этих тромбов могут отрываться и переноситься с током крови в ниже- или вышележащие отделы сосудистого русла, приводя к закупорке артерии и развитию острой недостаточности кровообращения (гангрене, инсульту).

В ряде случаев просвет аневризмы может тромбироваться полностью, в этом случае развивается картина острой недостаточности кровообращения в частях тела, расположенных ниже по течению аорты. Если этот процесс происходит в брюшной аорте, то это может быть инфаркт кишечника (гибель кишки) или гибель обеих ног.

Прогноз заболевания

Без хирургического вмешательства расширение постоянно прогрессирует, чем и опасно течение аневризмы аорты. При аневризмах диаметром меньше 4 сантиметров риск разрыва невысокий. Если она выявляется у больных пожилого возраста (старше 70 лет), то вмешательство сосудистого хирурга не требуется, достаточно динамического наблюдения. При диаметре более 5 см риск разрыва очень серьезный, поэтому показания к хирургическому лечению должны быть более активными. Тромбоэмболии в большинстве случаев не зависят от размера аневризматического мешка, поэтому при их появлении необходимо всегда ставить вопрос о хирургическом лечении.

Современное лечение аневризмы

Осложнения аневризмы требуют неотложной операции. Своевременное хирургическое вмешательство может сохранить жизнь. Такое вмешательство должно проводиться в стационаре, имеющем все необходимое как для эндоваскулярного, так и открытого хирургического лечения аневризмы. Хотя разрыв аневризмы может быть прооперирован, в этих случаях удается спасти только около 50% пациентов. Даже если пациент переживет операцию, у него нередко начнут развиваться осложнения со стороны почек, некроз кишечника или ишемия ног. Любые другие осложнения, связанные с аневризмами, такие как эмболия, боль в животе, кишечная непроходимость требуют срочной операции по ее устранению.Плановое лечение имеет определенные показания, которые зависят от локализации аневризмы, возраста пациента, сопутствующих заболеваний сердца и легких. Если диаметр аневризмы превышает 50 мм риск разрыва становится неприемлемым. Боль в животе, эмболия в конечности, нарушения функции кишечника при аневризме являются показанием к хирургической операции. Если аневризма увеличивается в размерах более, чем на 10% в год, это тоже является фактором риска разрыва и заставляет принять решение о хирургическом лечении. Риск разрыва аневризмы брюшной аорты диаметром 7 см и более составляет почти 20% в год. Для устранения аневризмы аорты не существует легкого метода. Эта патология представляет серьезные сложности для хирургов.

Источник

Что такое аневризма аорты? Причины возникновения, диагностику и методы лечения разберем в статье доктора Густелёва Юрия Александровича, флеболога со стажем в 16 лет.

Определение болезни. Причины заболевания

Аневризма аорты — это расширение аорты, диаметр которого в 1,5 раз превышает нормальные показатели.

Строение аорты и расположение аневризмы:

Распространённость аневризм аорты в общей популяции сильно зависит от возраста, пола и географического места жительства.

Причины аневризмы аорты

Причины формирования аневризм до конца ещё не выяснены. Чаще всего болезнью затрагивается конечный (инфраренальный) отдел брюшной аорты. С увеличением размера аневризмы повышается площадь поражения, происходит истончение средней оболочки сосуда и потеря эластических волокон. Эти изменения приводят в дальнейшему прогрессирующему расширению диаметра аорты.

Симптомы аневризмы аорты

Заболевания аорты могут часто не сопровождаться какими-либо клиническими проявлениями. Особенно это касается аневризматических выпячиваний небольших и умеренных размеров. При постановке диагноза у 75 % пациентов отсутствуют какие-либо жалобы. Тем не менее существует ряд симптомов аневризмы аорты, на которые необходимо обращать внимание, особенно при наличии вышеперечисленных факторов риска.

В первую очередь, это болевой синдром. При аневризмах аорты пациенты могут чувствовать ломящую, резкую или пульсирующую боль в груди или животе. Эта боль может распространяться в область спины, поясницы, ягодиц, пах или в нижние конечности. Подобная симптоматика, особенно при ощущении распирания и пульсации может свидетельствовать о разрыве расширенного сосуда, что является жизнеугрожающим состоянием, сопровождающимся шоком.

Бывает так, что пациенты с недиагностированными аневризмами аорты обращаются к врачу по другому поводу. Например, могут отмечаться инсульты из-за закупорки сосудов головного мозга фрагментами тромбов из аневризматического аортального мешка. Или перемежающаяся хромота (боль в ногах при ходьбе), посинение стоп, что является следствием закупорки небольших артерий нижних конечностей. При быстром увеличении объёма восходящего отдела грудной аорты пациент может страдать из-за осиплости голоса, которое возникает вследствие сдавления и паралича левого гортанного нерва.

Патогенез аневризмы аорты

На микроскопическом уровне при аневризмах грудной аорты происходят изменения в каркасе средней оболочки (медии) сосуда, которые сопровождаются разрушением эластических волокон. В дальнейшем наблюдается дегенерация гладкомышечного компонента аортальной стенки с нарастанием атеросклеротических изменений и появлением воспалительных изменений. Это приводит к расширению просвета аорты и нарушению тока крови в ней, что, в свою очередь, становится причиной недостаточного питания почек. Почки реагируют тем, что начинают вырабатывать специальное вещество — ренин, повышающее артериальное давление.

Постепенно присоединяется нарушение работы аортального клапана с формированием его недостаточности: он перестает работать правильно и начинает пропускать кровь в обратном направлении.

Классификация и стадии развития аневризмы аорты

Прежде всего, аневризмы грудной аорты, т. е., находящейся в грудной полости, классифицируются по локализации.

Также в классификации применяется этиологический принцип, основанный на причине заболевания. Выделяют два вида:

Классификация аневризм брюшной аорты носит похожий характер и обусловлена необходимостью определения наилучшего способа хирургического лечения. Она предложена известным сосудистым хирургом А.В. Покровским и учитывает причины, строение (морфологию), локализацию и клиническое течение аневризм.

По этиологии (причине):

По клиническому течению:

С позиции врача важнейшее значение имеет градация заболевания по месту расположения и протяжённости. При этом хирурги выделяют четыре типа:

Осложнения аневризмы аорты

Диагностика аневризмы аорты

Осмотр

Любое обследование начинается с физикального осмотра. В отличие от аневризм в брюшном отделе, наличие данной патологии в грудном отделе редко удаётся определить при объективном осмотре. Её признаки носят неспецифический характер и часто связаны с другими заболеваниями сердца и сосудов или осложнениями. Чаще всего аневризмы грудной аорты выявляют при плановом медосмотре или обследовании по поводу другого заболевания. Поэтому ведущую роль в диагностике играют дополнительные инструментальные методы.

Рентгенография и эхокардиография

Обычная рентгенография нередко позволяет впервые визуализировать характерное расширение тени сердца. Также бывает полезно УЗИ сердца – эхокардиография. Однако этих методов недостаточно, поскольку они не позволяют увидеть все необходимые участки аорты в грудной клетке. Эту проблему может решить транспищеводная эхокардиография, но она, как правило, выполняется уже перед операцией.

КТ и МРТ

Очень чётко определить диаметр и протяжённость аневризмы, а также наличие тромбов в ней позволяют компьютерная томография (КТ) и магнитно-резонансная томография (МРТ). Сканирование может проводиться как с контрастом, так и без него.

Для диагностики аневризмы аорты также может применяться мультиспиральная компьютерная томография, чаще всего она требует дополнительного введения контрастного вещества.

Аортография

Лечение аневризмы аорты

Лечение аневризм аорты направлено на предотвращение её разрыва. Оно бывает консервативным и хирургическим.

Консервативное лечение

Главное предназначение консервативной терапии — это снижение артериального давления и силы сокращения сердца, а также коррекция сопутствующих заболеваний, например ишемической болезни сердца, диабета, болезней почек и т. д. [1]

Хирургическое лечение

Современные хирургические методики лечения аневризм аорты делятся на эндоваскулярные и традиционные оперативные вмешательства.

При оперативном лечении таких тяжелейших заболеваний (как и при других лечебных и диагностических вмешательствах) есть вероятность осложнений. Также стоит отметить, что далеко не во всех областных, краевых и республиканских медицинских центрах есть специалисты, которые работают на открытом сердце.

Прогноз. Профилактика

Отдельно стоит остановится на профилактике аневризм аорты. Исключая врождённые состояния, на которые невозможно оказать превентивного воздействия, во многих случаях удаётся снизить риск заболевания путём воздействия на модифицируемые, т. е. управляемые, факторы риска. В первую очередь, это профилактика атеросклероза, как одной из причин развития аневризм аорты. Для этого необходимо:

Источник

Аорта и ее бифуркация

Аорта ‒ это самый крупный непарный сосуд, который относится к большому кругу кровообращения. Она берет начало из левого желудочка сердца и несет обогащенную кислородом кровь к органам и тканям. На своем протяжении сосуд видоизменяется и образует ответвления, делится на более мелкие артерии. Бифуркация аорты ‒ одно из наиболее крупных ее разделений. Она находится на уровне 4-го поясничного позвонка и представляет собой участок, на котором брюшная аорта делится на правую и левую общие подвздошные артерии.

Отделы и топография аорты

Аорта ‒ это жизненно важный сосуд, который отходит из левого желудочка сердца. Она начинается на уровне третьего ребра, позади от левого угла грудной кости. Она содержит кровь, обогащенную кислородом, которая направляется к органам и тканям. Сосуд анатомически делят на 3 основных отдела:

СПРАВКА! Бифуркация аорты расположена в нисходящем отделе, на уровне четвертого поясничного позвонка. Здесь основной сосуд разделяется на две крупные симметричные ветви ‒ подвздошные артерии.

Восходящий отдел и дуга аорты

Длина восходящего отдела составляет всего 6 сантиметров. Он берет начало в левом желудочке сердца и начинается расширением ‒ луковицей. Несмотря на небольшой размер, этот отдел отдает две жизненно важные ветви ‒ венечные артерии. Они участвуют в кровоснабжении сердца.

В области рукоятки грудной кости аорта образует изгиб в задне-левом направлении. Этот участок называется ее дугой. Здесь сосуд огибает левый бронх. Дуга аорты также отдает несколько ветвей:

Нисходящий отдел

Этот отдел продолжается с 4-го грудного по 4-й поясничный позвонок. Это самый продолжительный участок, который отдает на своем протяжении большое количество ветвей. Его принято делить на два отдела: грудную и брюшную аорту. Первая переходит во вторую в области диафрагмы, когда проходит через аортальное отверстие.

Грудная часть аорты начинается в грудной полости. Вначале она расположена спереди от пищевода, но затем образует изгиб и перемещается к его задней части (в области 8 и 9 грудных позвонков). Она отдает различные ветви, которые принимают участие в кровоснабжении органов грудной полости: межреберные, пищеводные, перикардиальные и другие.

Брюшная аорта ‒ это конечный участок сосуда, который заканчивается бифуркацией. Она расположена на передней поверхности поясничных позвонков и продолжается до 4-го из них. На этом участке отходят важные ветви, необходимые для кровообращения органов брюшной полости:

Бифуркация аорты ‒ это участок, в котором сосуд делится на две равноценный сосуда. Правая и левая общие подвздошные артерии образуют большое количество ответвлений, которые кровоснабжают органы тазовой полости, мышцы и кожу, а также оболочки спинного мозга.

Строение бифуркации аорты

Аорта ‒ это один из наиболее важных сосудов в организме человека. Строение ее стенок не отличается от других артерий, но она превосходит их в диаметре. Кроме того, в аорте кровяное давление превышает средние значения в остальных сосудах и достигает 100 мм рт. ст. Ее стенки прочные и эластичные, пульсируют одновременно с выбросом крови из левого желудочка сердца и ее прохождением по кровеносному руслу. Они имеют сложное строение и состоят из нескольких слоев:

Аорта и другие крупные сосуды относятся к эластическому типу. Это значит, что в составе их стенок практически отсутствуют мышечные волокна и преобладают клетки соединительной ткани. Также артерии очень прочные, выдерживают высокое кровяное давление, легко растягиваются во время движения жидкости и быстро возвращают исходную форму.

Болезни

Врожденные аномалии и болезни аорты представляют опасность для жизни пациента. Это важный крупный сосуд, при его повреждении очень высоки риски летального исхода вследствие внутреннего кровотечения. По этой причине хирургией аорты занимаются немногие специалисты. Выделяют несколько основных заболеваний, которые могут проявляться в области бифуркации аорты.

Аневризма

Аневризма ‒ это выпячивание стенки сосуда вследствие его растяжения. Оболочки становятся тонкими и менее прочными, в определенном участке формируется аневризматический мешок. В том числе аневризма может сформироваться в области бифуркации. Обнаружить ее по клиническим признакам невозможно ‒ она не вызывает никаких симптомов и может сохраняться в течение длительного периода. Однако, резкое повышение артериального давления опасно ее разрывом и аортальным кровотечением, которое приводит к летальному исходу.

Лечение аневризмы бифуркации аорты проводится хирургическим путем, который включает несколько этапов:

Расслоение аорты

Еще одно острое состояние, которое угрожает жизни пациента и требует медицинской помощи, ‒ это расслоение аорты. Стенка сосуда расслаивается на две части, и кровь начинает циркулировать между ними. Кровяное давление высокое, поэтому жидкость, попадая между слоями артерии, провоцирует их дальнейшее разделение. Расслоение может вызывать образование аневризмы и наоборот. Диагностика проводится методом ангиографии ‒ он позволяет точно определить расположение и стадии болезни. Лечение обязательно включает несколько пунктов:

Острым расслоение считается в течение первых двух недель, далее оно становится хроническим. При появлении неприятных или болезненных ощущений по ходу аорты требуется полное обследование, а в случае повреждения стенки сосуда ‒ экстренная госпитализация. При своевременном лечении есть вероятность полностью восстановить функциональность артерии.

Атеросклероз

Аорта, как и другие артерии эластического типа, находятся в группе риска развития атеросклероза. Это опасное хроническое заболевание сосудов, связанное с нарушением обмена липидов и белков. Холестерин и другие липопротеиды накапливаются на внутренних стенках артерий и формируют бляшки. Процесс приводит к разрастанию соединительной ткани (склерозу) и сужению просвета аорты. Болезнь может прогрессировать, вплоть до полной обтурации (закупорки) сосуда.

Основная причина атеросклероза ‒ это нарушение режима питания и потребление повышенного количества жиров животного происхождения. При снижении защитной функции эндотелия сосудов продукты переработки не выводятся, а откладываются на внутренней стенке. Также есть теории бактериального, вирусного, гормонального происхождения болезни. Схема лечения атеросклероза включает несколько пунктов:

СПРАВКА! Атеросклероз бифуркации аорты проявляется хромотой, болью и онемением конечностей. Кроме того, могут проявляться такие признаки, как снижение потенции и язвенное поражение пальцев ног.

Аортит

Воспаление аорты ‒ опасный процесс, который влияет на процессы кровообращения. Аортит может иметь инфекционное либо аллергическое происхождение. Болезнь приводит к расширению поврежденного участка, что блокирует прохождение крови по сосуду. При поражении бифуркации отмечается болезненность в области нижних конечностей, онемение стоп, нарушение работы органов тазовой полости. Лечение заключается в устранении причины и симптомов основного заболевания. Хирургическое вмешательство потребуется при образовании аневризмы, вызванной воспалением.

Бифуркация аорты ‒ это небольшой участок, на котором сосуд переходит в две равнозначные артерии. От здоровья сосуда зависит нормальное кровообращение органов грудной, брюшной и тазовой полостей, конечностей, мышц и кожи. Современные диагностические методики позволяют провести полное обследование артерии, точно определить участки ее поражения и назначить максимально эффективное лечение. Некоторые патологии возможно вылечить консервативными способами, а сосудистая хирургия дает возможность восстановить целостность и функциональность аорты даже при ее расслоении и образовании аневризмы.

Источник

Эмболия и тромбоз брюшной аорты (I74.0)

Версия: Справочник заболеваний MedElement

Общая информация

Краткое описание

I74.0 Эмболия и тромбоз брюшной аорты. Синдром бифуркации аорты. Синдром Лериша

Синдром Лериша — это окклюзирующее поражение бифуркации аорты, в большинстве случаев атеросклеротического генеза, харак­теризующееся определенным симптомокомплексом.

В повседневной практике под названием «синдром Лериша» подразумевают окклюзию или стеноз терминального отдела аорты либо обеих подвздошных арте­рий с клинической картиной хрони­ческой ишемии конечностей. Отме­чено, что двусторонние поражения подвздошных артерий наблюдаются чаще — почти у 70 % больных/ Более чем у половины пациентов с окклю­зией аортоподвздошного сегмента отмечается также облитерирующее поражение бедренно-подколенного сегмента. Более чем 60 % больных с синд­ромом Лериша имеют мультифокальные поражения с локализацией атеросклероза в брахиоцефальных, коронарных или почечных артериях.

Автоматизация клиники: быстро и недорого!

— Подключено 300 клиник из 4 стран

Автоматизация клиники: быстро и недорого!

Мне интересно! Свяжитесь со мной

Классификация

Различают следующие типы окклюзий брюшной аорты:

— низкая окклюзия (окклюзия бифуркации брюшной аорты дистальнее нижней
брыжеечной артерии);
— средняя окклюзия (окклюзия аорты проксимальнее нижней брыжеечной артерии);
— высокая окклюзия (тотчас ниже уровня почечных артерий или в пределах 2см
дистальнее).

В зависимости от уровня дистальной окклюзии выделяют 4 типа:

Классификация хронической ишемии Фонтена-Покровского (1979).

классификация J.Fonteine (1968), предусматривает 4 стадии ишемии нижних конечностей:
I стадия – доклиническая;
II стадия – перемежающаяся хромота;
III стадия – боли в покое и «ночные боли»;
IV стадия- трофические расстройства и гангрена нижних конечностей.

Классификация А.В.Покровского также предусматривает наличие 4-х стадий заболевания, однако создана на основании более тщательного анализа клинических проявлении:
I стадия – компенсированная ишемия (зябкость, чувство похолодания,
парестезии, бледность кожных покровов, повышенная потливость, ломкость ногтей,
выпадение волос на нижних конечностях, положительный симптом «планетарной»
ишемии).
II стадия подразделяется на две:
IIA стадия – перемежающаяся хромота, возникающая более чем через 500 метров;
IIБ стадия – перемежающаяся хромота, возникающая менее чем через 200 метров;
III стадия – боли в покое и «ночные» боли.
IV стадия – трофические изменения и гангрена нижних конечностей.

При I степени ишемии нижних конечностей симптомы перемежающейся хромоты появляются только при прохождении расстояния больше 1 км;
При II степени боль появляется при ходьбе на меньшее расстояние. Расстояние 200м принято за условный критерий. Если больной может без болей обычным шагом (скорость около 3км/ч) пройти больше 200м, то это определяют как IIа степень ишемии. Возникновение боли при ходьбе менее чем через 200м соответствует IIб степени ишемии конечности;
При III степени ишемии конечности появляется боль в покое или перемежающаяся хромота при ходьбе меньше чем на 25м;
Для IV степени ишемии характерное проявление язвенно-некротических изменений тканей.

Этиология и патогенез

Этиология.
По этиологии поражения окклю­зии брюшной аорты делятся на при­обретенные (атеросклероз, неспеци­фический аортоартериит, тромбангиит) и врожденные (гипоплазия, аплазия, фиброзно-мышечная дисплазия). Атеросклероз является ос­новной причиной развития синдро­ма Лериша. По данным литературы, от 88 до 94 % окклюзирующих пора­жений бифуркации аорты обусловле­ны атеросклерозом.
Неспецифический аортоартериит тоте поражения брюшной аорты — занимает второе место по частоте около 5 %
Постэмболические окклюзии би­фуркации брюшной аорты, возника­ющие при поражении левых отделов сердца (митральный стеноз, постин­фарктная аневризма левого желудоч­ка, протезирование митрального кла­пана) или при мерцательной аритмии, составляют около 1 %. Травматичес­кий тромбоз также наблюдается у 1 % больных при переломах костей таза, опухолях и фиброзе забрюшин-ного пространства.

Патологическая физиология.
Из­менения характера кровообращения у больных с синдромом Лериша, как правило, наступают при стенозе 60— 70 %. При менее выраженном стено­зе гемодинамически значимых нару­шений не возникает и заболевание может протекать асимптомно. При дальнейшем прогрессировании стенотического процесса линейная ско­рость кровотока сначала растет, а за­тем постепенно падает, что приводит к развитию окклюзии сосуда. Ком­пенсация кровообращения происхо­дит за счет коллатерального крово­тока, который осуществляется не­сколькими путями

• системой поясничных артерий и их анастомозов с надчревной арте­рией, огибающей и другими ветвями наружной подвздошной артерии;
• анастомозами между подвздош­ными и бедренными артериями (вет­ви внутренней подвздошной артерии, ягодичные, запирательные артерии, ветви глубокой артерии бедра);
• системой нижней брыжеечной артерии, которая анастомозирует с нижней прямокишечной артерией из системы внутренней подвздошной артерии и далее через ее анастомозы в глубокую артерию бедра;
• системой верхней брыжеечной артерии. Компенсация кровотока происходит из верхней брыжеечной артерии через дугу Риолана в ниж­нюю брыжеечную артерию и через нее — в верхнюю прямокишечную артерию. Этот путь коллатерального кровообращения может вызывать обкрадывание системы верхней бры­жеечной артерии;
• при односторонних окклюзиях коллатеральное кровообращение мо­жет осуществляться за счет анастомо­зов между обеими внутренними под­вздошными артериями;
• анастомозами между подключич­ными и бедренными артериями (вер­хних и нижних надчревных артерий, внутренних грудных).

Особенности коллатерального кро­вообращения зависят от локализации окклюзии. При высокой окклюзии аорты, особенно у больных неспеци­фическим аортоартериитом, компен­саторную нагрузку несут анастомозы между подключичными и бедренны­ми артериями. Важную роль играет также дуга Риолана, связывающая верхнюю и нижнюю брыжеечные ар­терии.
При средней окклюзии аорты до­полнительно начинает функциони­ровать система поясничных артерий, которая практически выключена из коллатерального кровообращения у больных при высокой окклюзии аорты.
При низкой окклюзии аорты ком­пенсаторную нагрузку несет прохо­димая нижняя брыжеечная артерия, которая может значительно увеличи­ваться в диаметре. За счет обкрады­вания системы нижней брыжеечной артерии может страдать кровообра­щение висцеральных органов.
Артериальная гипертензия спо­собствует лучшей компенсации кро­вообращения. Имеют значение также темп прогрессирования окклюзирующего процесса (чем он медленнее, тем лучше развитие коллатералей) и этиология заболевания. При неспе­цифическом аортоартериите разви­тие коллатерального кровообращения всегда лучше, чем у больных атеро­склерозом. Это объясняется более молодым возрастом пациентов и мед­ленным развитием воспалительного процесса в стенке аорты.

Эпидемиология

Признак распространенности: Редко

Соотношение полов(м/ж): 10

Обычно возраст больных синдро­мом Лериша колеблется от 40 до 60 лет, в среднем 50 лет; в 10—15 % случаев заболевание возникает в возрасте до 40 лет, в 20—30 % — пос­ле 60 лет. Соотношение мужчин и женщин, по данным различных авторов, — от 10:1 до 30:1

Двустороннее поражение наблюдается почти у 70% больных. Более чем у половины пациентов с окклюзией аорто-подвздошного сегмента отмечается также облитерирующее поражение бедренно-подколенно-берцовой области

Клиническая картина

Клинические критерии диагностики

Cимптомы, течение

Клиническая картина зависит от степени ишемических расстройств.

В начальной стадии заболевания больные жалуются на зябкость, чувс­тво похолодания, парестезии, блед­ность кожных покровов нижних ко­нечностей. Появление недостаточ­ности кровообращения при ходьбе свидетельствует о гемодинамически значимых поражениях артерий. В этой стадии жалобы в первую оче­редь сводятся к болям в икроножных мышцах при ходьбе. Больной вы­нужден останавливаться, чтобы ком­пенсировать в покое ишемию мышц.
Этот симптом получил название симптома перемежающейся хромоты и имеет исключительную важность для оценки степени недостаточности кровообращения конечностей.
При окклюзии аорты ишемическая боль и перемежающаяся хромота возникают преимущественно в яго­дичных мышцах, в пояснице и мыш­цах бедра (чаще задней и латераль­ной поверхности). Эта так называемая высокая перемежающаяся хромота. В ранней стадии этот вид перемежа­ющейся хромоты сводится к болез­ненным ощущениям в виде потяги­вания в области ягодиц и по задней поверхности бедер. Часто эти боли трактуются как проявление пояснично-крестцового радикулита или вос­паления седалищного нерва.

У некоторых больных наблюдают­ся симптомы ишемии мышц тазово­го дна — так называемая перемежа­ющаяся хромота сфинктера (боль­ные не могут удерживать газы и пр.).
Иногда больные жалуются на боль в животе при быстрой ходьбе, подъеме на лестницу или в гору. В покое боль исчезает. Ее возникновение связано с ишемией кишечника вследствие перетока крови из брыжеечных сосу­дов в бассейн нижних конечностей через внутреннюю подвздошную ар­терию (синдром обкрадывания ме-зентериального кровообращения).

При осмотре больных у 85 % из них отмечается гипотрофичность мышц нижних конечностей. У половины больных изменена окраска кожных покровов, особенно в области стопы (цианоз, а при IV степени ишемии — отек и гиперемия).
Признаки тяжелой ишемии в виде болей покоя и трофических измене­ний обусловлены развитием допол­нительных окклюзии или распростра­нением поражения на «критические» зоны магистральных артерий, т.е. в места отхождения крупных колла­теральных ветвей — внутренней под­вздошной артерии, глубокой бедрен­ной артерии и др.

Относительно редко заболевание начинается остро, что обусловлено тромбозом стенозированной круп­ной магистральной артерии и выра­женным атеросклерозом.

Диагностика

Ультразвуковая допплерография позволяет установить ха­рактер кровотока (магистральный, магистрально-измененный или кол­латеральный) и определить лодыжечно-плечевой индекс (ЛПИ) — от­ношение систолического давления на лодыжке к давлению на плече. На основании ЛПИ судят о степени на­рушения кровообращения в конеч­ности. В норме его величина состав­ляет около 1,1. При ИБ степени ишемии ЛПИ падает ниже 0,7, при III степени — ниже 0,5, при IV сте­пени — ниже 0,3.

Ультразвуковое дуплексное ангиосканирование. Метод одновременно предоставляет информацию об анатомии сосуда и параметрах кровотока и являет собой синтез двух технологий – доплерографии и сканирования в реальном масштабе времени. Помимо пораженной конечности, рекомендуется также обследовать сонные артерии.

Для обследования больных с критической ишемией используют транскутанное определение напряжения РО2. При нарушении крообращения в системе микроциркуляции, что происходит при облитерирующем тромбангиите, нарушаются метаболические процессы в тканях. Накопление недоокисленых продуктов ведет к местному повышению уровня РСО2 и уменьшению РО2, по содержанию которых в коже можно судить о тяжести ишемии. У здоровых людей Тс РО2 на бедре составляет 6263 мм.рт.ст., на голени 5960 мм.рт.ст., на стопе 5354 мм.рт.ст. Величина ТсРО2 ниже 30 мм.рт.ст. является критической для жизнеспособности тканей конечности.

Ангиография. С помощью этого метода можно визуализировать всё сосудистое дерево от аорты до стопы. Целесообразно выполнение снимков в двух проекциях (прямой и боковой).Ангиографические симптомы атеросклероза: неравномерное сужение магистральных артерий, «изъеденность» контура артерий, сегментарная обтурация артерий, кальциноз артерий; коллатеральные сосуды крупные, прямые, хорошо развитые. В части случаев для выбора правильной тактики хирургического лечения предпринимают коронарную артериографию. Отмечается «изъеденность» контуров аорты и артерий (атеросклеротические бляшки), окклюзия правой подвздошной артерии.

Лабораторная диагностика

Дифференциальный диагноз

Лечение

Лечение синдрома Лериша.

При ишемии I — II а стадии и противопоказаниях к реконст­руктивной операции при других стадиях, а также в качестве пред­операционной подготовки показано консервативное лечение.

Наиболее эффективным методом лечения больных с окклю­зией аортоподвздошной области является хирургическое вмеша­тельство.

Все варианты операций, приме­няемых в лечении окклюзионно-стенотических поражении аорты и подвздошных артерий, делятся на прямые, непрямые и малоинвазивные (щадящие способы лечения) реконструкции.

К прямым хирургическим вме­шательствам относятся резекция с протезированием, шунтирование и тромбэндартерэктомия. У больных с поражением терминального отдела аорты и подвздошных артерий пока­занием к оперативному лечению яв­ляется ишемия нижних конечностей ИБ, III и IV степени. Противопока­заниями к оперативному лечению служат свежий инфаркт миокарда и инсульт (менее 3 мес), терминальные стадии сердечной, почечной и пече­ночной недостаточности. Возраст и сопутствующие заболевания не явля­ются противопоказаниями. Более то­го, при критической ишемии конеч­ности даже у окнологических боль­ных с далеко зашедшим процессом показано выполнение реконструк­тивных операций.

К малоинвазивным методам артериальных реконструкций от­носятся лазерная, роторная, ультразвуковая реканализация, транслюминальная баллонная ангиопластика (дилатация), эндоваскулярная дилатация, рентгеноэндоваскулярное протезирова­ние, чрескожная управляемая атерэктомия.

Указанные операции применяются при локальном поражении подвздошных артерий:
1) стенозах и сегментарных окклюзиях протяженностью не более 5 см в случае сохраненной проходимости артериального русла проксимальнее и дистальнее участка облитерации;
2) сочетании стеноза или окклюзии с неудовлетворительным кровотоком в дистальном артериальном русле, который не может быть устра­нен во время операции;
3) стенозах и сегментарных окклюзиях протяженностью до 12 — 15 см при повышенном риске операции из-за тяжести состояния больного, обусловленного сопутствую­щими заболеваниями;
4) стенозах, возникших после курса тромболитической терапии тромбозов и эмболий.

Лазерная ангиопластика предполагает удаление из просвета артериальных сосудов атероматозных бляшек путем их испарения под действием высокой локальной температуры. Наиболь­шее распространение в реконструктивной хирургии артерий по­лумили аргоновый лазер. Лазерная энергия к очагу поражения подводится с помощью различных систем, в частности волоконной оптики, металлических наконечников («горячий наконечник»), сапфиро­вых наконечников, а также баллонов («горячий баллон»).

Роторное восстановление проходимости артериальных сосудов основано на механическом разрушении атероматозной бляшки с помощью системы ротора. Система со­стоит из вращающегося катетера с эластическим приводом (внутренний диаметр 2,2 мм), выполненным из стальных спи­ральных проводов с внутренним просветом, позволяющим вво­дить силиконовые проводники и инъецировать контрастные ве­щества. Он покрыт гибкой тефлоновой трубкой и снабжен оливкообразным тупым наконечником. Скорость вращения ротора меняется плавно до 500 об/мин.

Ультразвуковая реканализация артерии предполагает исполь­зование эффекта ультразвуковых механических колебаний.

В основе метода транслюминальной баллонной ангиопласти­ки лежит расширение стенозированного участка артерии с по­мощью специального баллонного катетера соответствующего диаметра (двухпросветный баллонный катетер Грюнцига, корсет — баллонный катетер Доттера и т. д. ). Дилатация выполняется чрескожно пункционно после выделения и вскрытия просвета артерии. Предварительно выше и ниже места сужения- измеряет­ся давление крови. Ангиопластика производится при наличии градиента систолического давления 30 мм рт. ст. и более путем повышения давления в катетере до 4 — 8 атм и экспозиции 10 с. Результаты манипуляции оцениваются тотчас после ее проведе­ния на основании данных измерения градиента давления выше и ниже места стеноза, контрольной ангиографии, флоуметрии и т. д.

Сущность рентгеноэндоваскулярного (внутриартериальпого стентироваяия) протезирования состоит но введении в просвет артерии вытянутой проволоки из сплава, обладающего эффектом «памяти формы». Рентгеноэндоваскулярное протезирование позво­ляет сохранить вновь просвет сосуда после малоинвазивной реканализации. Это достигается удержанием атероматозных масс у стенки артерий, предотвращением их смещения, созданием строительной площадки, на которой вокруг витков спирали оса­ждается не фибрин, а альбумин, формированием гемодинамически эффективного канала за счет удержания просвета сосуда от сдавления извне вследствие периваскулярного фиброза, разви­вающегося после баллонной дилатации, лазерного, роторного или ультразвукового восстановления проходимости артерий.

При чрескожной управляемой атерэктомии производятся транслюминальная резекция и удаление атероматозных бляшек с помощью специального (атерэктомического) катетера.

В послеоперационном периоде пациенты постоянно прини­мают дезагреганты (ацетилсалициловая кислота, курантил и др.), непрямые антикоагулянты, 1 — 2 раза в год проходят курсы стационарного поддерживающего комплексного лечения.

Источник