Без перфорации что это
Перфорация носовой перегородки: что это за проблема и как ее лечить.
Данное структурное нарушение перегородки носа может быть следствием либо хирургического вмешательства, либо травмы, либо симптомом воспалительных процессов, протекающих в полости носа. Симптомы болезни проявляются сильнее в том случае, если перфорация расположена ближе к кончику носа. Если она расположена дальше, то признаки заболевания могут вовсе отсутствовать, и выявить их способен только врач.
Возможно ли самостоятельно распознать повреждение?
Перфорация носовой перегородки требует тщательного обследования и комплексного лечения. Точный диагноз сможет установить только квалифицированный врач после осмотра. Следующие симптомы служат сигналом, когда нужно обратиться к оториноларингологу: Образование сухих корочек, которые доставляют сильный дискомфорт;
— Громкий храп;
— Частое назальное кровотечение;
— Характерные хрипы и свисты при вдохе и выдохе;
— Болезненные ощущения в назальной полости, нарушение её проходимости;
— Частые выделения из носа, иногда со следами гноя и неприятным запахом.
Основной симптом перфорации – это характерный свист при дыхании. Поскольку бесконтрольное попадание воздуха на носовой эпителий сушит его, то в назальной полости на месте повреждения могут образовываться корки.
В некоторых ситуациях человек может страдать от частых и обильных кровотечений из носа. Если повреждение перегородки слишком обширное, то у пациента может наблюдаться деформация формы носа (например, «проваливание» его внутрь).
Как правило, у таких пациентов наблюдаются сопутствующие внутриносовые нарушения, нередко деформация наружного носа, этиологическим фактором которой служит перенесенная ранее серьезная травма носо-лицевой области.
Выделяется несколько причин, по которым в носовой перегородке может образоваться дефект:
-Травмы носа различного характера, частые механические повреждения, гематомы без лечения;
— Абсцесс (скопления гноя) носовой перегородки;
— Инфекционные заболевания, разрушающие хрящ, что приводит к формированию отверстия в перегородке носа;
— Новообразования, которые носят злокачественный характер;
— Длительное применение сосудосуживающих препаратов;
— Болезни, которые провоцируют деструктивные процессы соединительных тканей (волчанка, саркоидоз);
— Операционное вмешательство на структурах носа;
— Постоянное воздействие токсических веществ на полость носа (вредное производство при несоблюдении техники безопасности производственного процесса);
— Сухой атрофический ринит;
Диагностика перфорации носовой перегородки.
После осмотра врач установит, остался ли на месте хрящ. В зависимости от результатов обследования, от характера и степени повреждения тканей пациенту будет поставлен точный диагноз и определены возможные методы лечения.
Большинство перфораций требует септопластики, т.к. редки случаи, когда проблему можно решить только консервативными методами.
Во избежание образования дыры в перегородке рекомендуется хотя бы раз в год посещать отоларинголога. Кроме того, не стоит лечить самостоятельно такие заболевания как синусит и ринит – они могут стать причиной перфорации носовой перегородки. Лечение в домашних условиях способно вызвать серьёзные осложнения.
Перфорация носовой перегородки
1. Общие сведения
При всей случайности мутаций и естественного отбора, результаты эволюции всегда закономерны и целесообразны в плане адаптации. Нос высших млекопитающих, человека в том числе, разделен костно-хрящевой перегородкой на две части. За счет этого увеличивается общая площадь слизистой оболочки, выполняющей ряд важных (прежде всего, очистных) функций в акте дыхания, а также образуется своеобразный резерв носовых дыхательных ходов: при непроходимости канала или разрушении внешней стенки носа с одной стороны, – вторая ноздря примет на себя всю нагрузку и в какой-то степени компенсирует утрату.
Поэтому носовая перегородка в норме должна оставаться интактной («неприкосновенной», т.е. целостной, неповрежденной), а в идеале еще и прямой. На самом деле у большинства людей, – особенно у мужчин и особенно в пожилом возрасте, – она в той или иной степени искривлена.
Искривлениям носовой перегородки, дыхательным нарушениям в этой связи, необходимости или нежелательности исправления ее формы из одних лишь эстетических соображений, – посвящена масса публикаций; это самая популярная тема в отношении данного анатомического образования.
Однако специалисты в области оториноларингологии и пластической хирургии иногда сталкиваются с более редкой и более специфической проблемой: прободением, перфорацией носовой перегородки с образованием постоянного сообщения между правой и левой половинами носа.
2. Причины
Причины «разгерметизации» носовой перегородки делятся на несколько больших групп. Наиболее распространенная и очевидная – это механическая травма, однако особенностью здесь является достаточно большой процент травм ятрогенных (досл. «причиненных врачом»).
Перфорация может стать побочным или вынужденным следствием медицинских манипуляций и хирургических вмешательств. Лидирует среди них, к сожалению, вышеупомянутая септопластика (хирургическое выпрямление перегородки с целью облегчить затрудненное дыхание) и ринопластика (эстетико-медицинская коррекция формы носа).
3. Симптомы и диагностика
Клиническая картина при перфорированной носовой перегородке зависит от ряда факторов (прежде всего, от размеров и локализации), и потому широко варьирует в разных случаях. Так, при небольшом сообщении в задней (более глубокой) части перегородки субъективный дискомфорт может вообще отсутствовать; в этом случае дефект обнаруживается случайно, при ЛОР-осмотре по другому поводу или в ходе профосмотра.
Диагностика самой перфорации осуществляется непосредственно при осмотре, тогда как диагностика ее причин в некоторых этиологически неявных случаях может занять много времени и потребовать многопрофильного тщательного обследования.
4. Лечение
Во многих случаях перфорация носовой перегородки никакого активного лечения не требует: пациенту достаточно получить рекомендации по поддержанию нормального или щадящего (регулярно увлажняемого извне) «микроклимата» в назальной полости. При вторичной, обусловленной другим патологическим процессом перфорации, – предпринимать какие-либо меры фактически бессмысленно, если не устраняется первопричина (например, больной продолжает принимать наркотики, не лечит основное заболевание, по-прежнему злоупотребляет «дыхательными» каплями, нарушает предписанную врачом схему приема антибиотиков, и т.п.).
Наконец, при большом дефекте и выраженных затруднениях дыхания ставится вопрос о реконструктивной операции.
Несмотря на относительно простой доступ, само вмешательство весьма проблематично как с технической, так и с биологической точек зрения, и до последнего времени такие операции далеко не всегда заканчивались долгосрочным успехом. Дело в том, во-первых, что перегородка имеет сложную многослойную структуру, которую необходимо восстанавливать именно послойно. Во-вторых, слизистая оболочка носа неэластична и обладает рядом специфических свойств, обусловленных ее функциями; трансплантация или аутотрансплантация слизистого лоскута из других зон обычно не решает проблему пересушивания, образования корочек и т.д. На сегодняшний день методом выбора считается лоскут из однородной назально-слизистой ткани или височной фасции (соединительнотканной оболочки).
Перфорации
Перфорации можно считать второй по значимости причиной неудач в эндодонтическом лечении. По моему мнению, большинство перфораций являются результатом некомпетентности и (или) неаккуратности в работе врача. Эндодонтические перфорации можно определить как «искусственно созданное сообщение между полостью зуба и периодонтальными тканями». Перфорации могут образовываться в результате травмы или изменения структуры пульповой или периодонтальной ткани (резорбтивные). Причиной также может послужить кариозный процесс. Это неоперативные перфорации, в основе которых лежат микробная активность, воспалительные или дистрофические процессы. Оперативные перфорации являются ятрогенным осложнением и чаще всего образуются в процессе механической обработки канала, поиска устьев, формирования оперативного доступа, препарирования полости под анкерный штифт и других оперативных манипуляций в полости зуба. Основной проблемой, которую влекут за собой перфорации, является высокая вероятность развития воспалительного процесса в периодонте и разрушение связочного аппарата с последующей потерей зуба.
Перфорации по локализации можно условно разделить на три группы:
– коронковой трети
– средней трети
– апикальной трети.
Перфорации коронковой трети возникают, как правило, при препарировании полости доступа и поиске устьев каналов. Обычно, это перфорации фуркационные, т.е. дна полости зуба. Чаще всего, это происходит при поиске каналов в зубах, подвергнутых, в свое время, лечению резорцин–формалиновым методом. Усложняет дело изменение плотности и цвета дентина дна полости зуба, а также наличие выбоин и зазубрин от чужих секир и копий. Четкие рентгеновские снимки могут дать массу информации до начала препарирования, например, угол цервикального сужения, коронковую асимметрию, несоответствие длинной оси корня и коронки и наличие дополнительных корней, каналов и т.д. Желательно наличие двух снимков: один, полученный при положении тубуса перпендикулярно к щечной поверхности зуба, а второй – на 15 град. мезиальнее или дистальнее. Также, перед началом препарирования собирается клиническая информация. Пальпирование поверхности корней помогает для определения длинной оси корней. Это особенно полезно в случаях, когда зуб лечится через коронку, а также, при неправильном положении зуба в ряду. При формировании полости доступа в старых зубах с сильной стираемостью или с обширными пломбами, необходима осторожность, т.к. анатомия этих зубов, скорее всего, сильно изменена.
Перфорации средней трети возникают, в основном, при агрессивной и небрежной обработке канала, при создании полости под анкерный штифт и при перелечивании. Препарирование полости под анкер должно проводиться осторожно вдоль длинной оси зуба. Перед использованием разверток, желательно нагретым инструментом удалить гуттаперчу из устьев. Можно использовать машинные развертки, включая их против часовой стрелки, дабы предотвратить формирование ими ложного канала. Также, важно правильно подбирать размер штифта. При попытке перелечить искривленный канал, запломбированный цементом, нужно определить по снимку, до каких пор канал запломбирован. Если до изгиба, то можно пытаться. Если цемент зашел в изгиб, то, вероятно, лучше не начинать, слишком велик шанс перфорации. При формировании канала необходимо терпение и аккуратность. В сложных искривленных каналах лучше работать ручным и, по возможности, гибким инструментом. При работе руками риск перфорации значительно меньше, чем при работе машиной.
Апикальные перфорации могут образоваться в ходе механической обработки канала, при использовании большего, чем необходимо, недостаточно гибкого инструмента в искривленных каналах. Их сложнее всего диагностировать.
Диагностика перфораций – очень важный момент. Диагноз должен ставиться немедленно. Интенсивное кровотечение из канала, появление острой болезненности в атипичном месте, изменение положения инструмента в канале и некоторые другие симптомы должны насторожить оператора и побудить его верифицировать возможную перфорацию. Характерным симптомом является медленное постоянное кровотечение. Так как этот симптом практически всегда сопровождает витальную экстирпацию пульпы из узкого канала, то внимание оператора не будет заострено на возможной проблеме. Однако когда фальшканал расширен, кровотечение не уменьшается, а увеличивается, и попытки остановить кровь бумажными штифтами бесполезны. При подозрении на перфорацию, необходимо, все–таки, остановить кровь, вымыть и высушить канал и, затем, пытаться найти продолжение истинного канала. После того, как истинный канал найден, его нужно расширить, а затем заняться определением локализации и размера дефекта. Хорошим способом является введение в высушенный канал бумажного штифта. После выведения, на нем останется пятнышко крови – след перфорации. Размер и локализацию дефекта, также, можно определить с помощью тонкого файла, который вводится в место возможной перфорации. При попадании инструмента в перфорацию, она ощущается как нечто вязкое и липкое. Очень помогает рентгеновский снимок с введенным файлом. Также в диагностике перфораций может помочь применение апекс-локатора.
Лечение и прогноз
После того, как перфорация диагностирована, лечение должно быть направлено на эффективное запечатывание перфорации, чтобы свести к минимуму травмирование и инфицирование окружающих тканей. Успешное лечение и хороший прогноз зависят от многих факторов: –локализация –промежуток времени, на протяжении которого перфорация была открыта –размер дефекта –протяженность повреждения в периодонтальной связке –биосовместимость материала, используемого для закрытия перфорации –способность материала создать герметичную пломбу Самыми важными факторами являются локализация перфорации и время, прошедшее с момента ее образования до закрытия. Для лучшего прогноза, перфорация должна быть закрыта как можно быстрее. Шансы на успех резко уменьшаются, когда перфорация закрывается в следующее посещение. Когда образуется перфорация, оператор должен быть спокоен, быстро запечатать ее и надеяться на лучшее. Даже при наилучших условиях, перфорация значительно ухудшает прогноз эндодонтического лечения. По поводу лечения перфораций было опубликовано немало работ, в которых авторы рекомендовали использование наиболее известных нехирургических материалов, таких как амальгама, Кавит (Cavit), гуттаперча, цинк–оксид–эвгеноловый цемент, гидроокись кальция. В опытах, проводимых ими на животных, были достигнуты положительные результаты, но ни один из этих материалов не показал себя лучшим. Основное внимание было направлено на проблему вывода материала через перфорационное отверстие в периодонт. Осландер (Auslander) с соавторами защищает метод конденсации амальгамы на подкладку из индиевой фольги. Техника заключается в запаковывании кусочка фольги из индия в дефект и, затем, пломбирование амальгамой. Предполагалось, что амальгама и индиевая фольга образуют гомогенную массу после того, как амальгама затвердеет. Агирр (Aguirre) и коллеги позднее продемонстрировали, что при лечении фуркационных дефектов, результаты лучше, когда используется гуттаперча или амальгама просто, без фольги. В одном, однако, авторы солидарны: при лечении перфораций, материал не должен быть выведен в периодонт, т.к., в противном случае, в тканях развиваются процессы, ведущие к разрушению опорного аппарата зуба. Причина – механическое раздражение. Даже если использовался биосовместимый материал. Отсюда появилась «концепция внутренней матрицы», созданная Лемоном (Lemon). «Концепция внутренней матрицы», особенно, в союзе с дентальным микроскопом является эффективной и эффектной техникой для лечения доступных, от 1 мм и больше перфораций нехирургическим методом. Эта техника заключается в помещении в дефект биосовместимого материала для контроля гемостаза и предотвращения перепломбировки. Что–то подобное внутренней матрице. Затем, помещается нерассасывающийся материал для герметичного закрытия дефекта. Так как материал внутренней матрицы не может быть убран после введения, следовательно, он должен быть стерильным и биосовместимым с живыми тканями. Материалы, соответствующие этим требованиям, могут содержать хладокость, деминерализованную кость, сульфат кальция и рассасывающийся коллаген (Collatape, Colla–Tec, Inc., Plainsboro, NJ). Восстанавливающий материал должен быть привычным и удобным для оператора. Например, стеклоиономерные цементы, амальгама. Амальгама – очень хороший материал, но если она случайно выйдет в периодонтальные ткани, то в кости быстро образуется дефект. Цинк–оксид–эвгеноловый цемент резорбируется без образования дефекта в пародонте. Реакция тканей на коллаген удовлетворительная, он рассасывается и замещается костью (Ibarrola et al. 1985). Хладокость через 3–6 месяцев вызывает образование соединительнотканной капсулы (Hartwell, England 1993). Минерал триоксид агрегат вызывает формирование остеоидного цемента со значительно лучшей реакцией тканей, чем на амальгаму (Pitt Ford et al. 1995). Наиболее предпочтительный на сегодня материал – минерал триоксид агрегат (МТА), предложенный Торабинейад (Torabinejad) и сотрудниками. Наилучший прогноз – у перфораций, запечатанных немедленно. Прогноз улучшается с увеличением расстояния от апекса. Если перфорация расположена в коронковой трети, то ортоградное лечение оправданно. При повреждении средней трети, наиболее эффективным является хирургический метод. Что касается апикальной трети, то здесь предпочтительно проведение апексектомии, ампутации или гемисекции. Лечение фуркационных перфораций Этот тип перфораций встречается очень часто и имеет хороший прогноз, если дефект запломбирован немедленно и нет периодонтальных проблем в этой области. В основном перфорирование происходит при поисках тонкого канала. Если появилась кровь, надо продолжать искать канал, ведь если его не удастся найти, то нет смысла закрывать перфорацию, т.к. придется удалять либо зуб, либо корень. Очень часто канал удается найти сразу после того, как определится место перфорации на снимке. Снимок покажет соотношение перфорации и истинного канала и оператор увидит нужное направление для поиска. После того, как каналы найдены, они должны быть расширены и пройдены на рабочую длину. Для ирригации лучше использовать наименее агрессивный антисептик, например, физраствор, чтобы не раздражать открытую перфорацией связку. Затем, обратно конусным бором перфорация несколько углубляется со стороны полости зуба, чтобы держался материал. В каждый канал вводится файл большого размера так, чтобы он не доходил до апекса и обтурировал устья. Потом маленькими порциями на перфорацию укладывается стеклоиономерный цемент и легкими движениями пакуется. Все дно закрывается цементом и запаковывается. После того, как цемент застынет, удаляются файлы. Если дефект обширный, можно на перфорационное отверстие уложить кусочек отожженной платиновой фольги, которая закрывается цементом. В дальнейшем каждые 6 мес. осуществляется рентгенологический контроль. Лечение перфорации как дополнительного канала Недостаток метода закрытия перфораций паковкой заключается в том, что оператор не может полностью контролировать движение пломбировочного материала. Некоторые перфорации могут быть запакованы со значительным выходом материала в периодонт, что ведет к воспалению в тканях, которые мы как раз стараемся сохранить в физиологическом состоянии. С другой стороны, если цемент полностью не пропаковал дефект, пустоты будут заполняться бактериями и их токсинами. Если расстояние между просветом канала и периодонтальной связкой достаточно велико и представляет сложность для запечатывания обычным методом, перфорация может быть расширена и запломбирована как обычный канал. В этой технике тоже есть серьезные трудности. Многие перфорации такого типа выходят на щечную или язычную поверхность корня и довольно сложно бывает определить точную локализацию выходного отверстия. В случае с выходом на проксимальную поверхность, можно измерить все расстояния более точно. Делается снимок с инструментом для определения длины, и канал готовится обычным способом. Затем пломбируется гуттаперчей методом латеральной конденсации. Закрытие перфорации как латерального канала Это касается коротких и достаточно широких перфораций. Эти дефекты не могут быть запечатаны вышеописанным методом. Хирургическое лечение возможно, только если дефект не выходит на оральную поверхность. В таких случаях самым несложным и достаточно надежным методом является подготовка основного канала и пломбирование его гуттаперчей с латеральной конденсацией. Таким образом, перфорация пропакуется побочно, как латеральный канал. Если повезет, то дефект будет запечатан и поврежденная связка восстановится. Более сложным решением проблемы будет лечение методом «внутренней матрицы». Микрохирургическое лечение Показания к данному виду лечения возникают тогда, когда прогноз консервативного лечения неблагоприятный. Некоторые показания: большие перфорации, недоступность, резорбтивные дефекты, неудача консервативного лечения и значительное выведение материала за пределы дефекта. После создания доступа к перфорации, оператор должен исследовать дефект под большим увеличением. Проводится гемостаз, очищение дефекта, ирригация стерильным физраствором. Гемостаз ватным шариком, смоченным сульфатом железа или эпинефрином. После того, как рабочее поле подготовлено, дефект может быть восстановлен любым биосовместимым пломбировочным материалом. Комбинированный метод– это метод, при котором дефект закрывается изнутри зуба, а затем, хирургическим путем удаляется избыток материала из периодонта. Некоторые исследователи продемонстрировали пользу этого метода при лечении сложных перфораций, особенно в цервикальной и фуркационной областях, которые обычно имеют наихудший прогноз. В этих особых случаях чисто терапевтическое вмешательство может привести к медленной атрофии пародонта, что ухудшит прогноз хирургического вмешательства в будущем. В случае неудачи при лечении фуркационных перфораций, могут быть проведены гемисекция, реплантация или ампутация корня в зависимости от уровня сохранившейся кости, соотношения коронки и корня и угла наклона корня.
Дорогие друзья! Наша клиника с 29.10. 2021 по 31.10.2021 не будет работать по причине плановых санитарных дней. А с 01.11.2021по обычному графику.
Уважаемые пациенты! Наша клиника не работает 05,06,2021 в связи с санитарными мероприятиями. Приносим свои извинения. тел. 84956488444
Перфорация язвы желудка или двенадцатиперстной кишки
Перфорация гастродуоденальных язв является вторым после желудочно-кишечных кровотечений жизнеопасным осложнением язвенной болезни. Частота перфораций гастродуоденальных язв, как и заболеваемость язвенной болезнью, в России возрастает. Если раньше за 79 лет (1873-1952 гг.) в отечественной литературе были опубликованы сообщения о лечении 20 688 больных с перфорацией язв (И.Наймарк, 1958), то с 90-х годов прошлого века только в России ежегодно оперируют более 33 тыс. больных с аналогичным осложнением. Наиболее часто перфорация язвы встречается в возрасте 20-40 лет. Среди мужчин перфорация наблюдается в 7-8 раз чаще, чем у женщин, но с возрастом это различие уменьшается.
Перфорация может произойти в случаях как острой, так и хронической язвы, как одной, так и нескольких одновременно. Этиология и патогенез перфоративной язвы желудка или двенадцатиперстной кишки, как причина данной болезни, еще далеки от окончательного раскрытия, несмотря на несомненные успехи в этом отношении за последние десятилетия. Надо полагать, что в большинстве случаев перфорации предшествует обострение язвенной болезни, проявляющееся углублением воспалительного процесса и нарушением микроциркуляции с развитием местного некроза ткани при прогрессирующем нарушении местного и гуморального иммунитета. Аналогичные процессы, но выраженные, видимо, в большей степени, происходят при перфорации «немых» или острых гастродуоденальных язв.
Клиника и диагностика
При перфорации язвы в свободную брюшную полость содержимое желудка или двенадцатиперстной кишки изливается в нее, действуя на брюшину в первую очередь как химический раздражитель. С течением времени (через 12 часов и более) в перитонеальном экссудате начинает обильно размножаться бактериальная флора с развитием гнойного перитонита. При прикрытой перфорации язвы первично излившееся в незначительном количестве содержимое локализуется в основном вблизи перфорации, вызывая «химический ожог» брюшины и местный первоначально асептический воспалительный процесс. В случае благоприятного течения возможно выздоровление без оперативного вмешательства. При присоединении инфекции (в случае большого количества первично излившегося содержимого из желудка или кишки либо повторной перфорации) и сохраняющейся отграниченности воспалительного процесса от свободной брюшной полости развивается подпеченочный абсцесс. Возможен вариант течения прикрытой перфорации язвы и по типу развития разлитого перитонита, когда не происходит достаточного отграничения воспалительного процесса от свободной брюшной полости или оно носит временный характер. При атипичной перфорации язвы течение процесса обычно аналогично таковому при прикрытой перфорации.
В клинической картине перфоративной язвы условно различают три периода (стадии): шок, мнимое благополучие и разлитой перитонит. Обычно за несколько дней до перфорации больные отмечают обострение болезни с соответствующей симптоматикой: появление или усиление болей в эпигастральной области, приобретающих схваткообразный характер, тошнота, рвота, субфебрильная температура и т. д. Авторы прошлых лет называли эти признаки тревожным сигналом, предперфоративным состоянием (Kraus, 1865; Г. Петрашевская, 1912; и др.).
Из инструментальных методов обследования первоочередным является обзорная рентгенография брюшной полости, позволяющая выявить свободный газ под куполом диафрагмы. Важно, чтобы исследование выполняли в вертикальном положении больного или, если состояние его тяжелое, в латеропозиции на левом боку. Четкие данные о наличии пневмоперитонеума удается получить у 75% больных. В сомнительных случаях выполняют пневмогастрографию (нагнетают в желудок через зонд 500-600 мл воздуха) или гастроскопию с последующим рентгеновским контролем. Собственно рентгеноконтрастное исследование желудка и двенадцатиперстной кишки с водорастворимыми контрастными веществами применяется редко, хотя в типичных случаях оно подтверждает перфорацию органа за счет вытекания контраста за контур исследуемых органов. Отдельные зарубежные хирурги руководствуются результатами такого исследования при определении показаний к консервативному лечению перфоративной язвы.
Гастроскопия позволяет обнаружить прямые и косвенные признаки перфорации язвы. В частности, эндоскопист может через перфорационное отверстие наблюдать прилежащие к язве органы брюшной полости (сальник, кишку, печень), увидеть, что перфорационное отверстие прикрыто кусочком пищи изнутри, тканью сальника снаружи. Косвенными признаками перфорации являются выраженные воспалительные изменения вокруг собственно язвы, невозможность в достаточной мере раздуть желудок воздухом (он через перфорационное отверстие выходит в брюшную полость), а также выраженный, с трудом преодолимый пилороспазм при перфоративной язве двенадцатиперстной кишки.
При остающихся сомнениях в точном диагнозе в последние годы все чаще стали прибегать к лапароскопии, которая позволяет в кратчайшие сроки провести дифференциальную диагностику с другими острыми хирургическими заболеваниями органов брюшной полости и подтвердить или опровергнуть диагноз прободной язвы. Уместно отметить, что сегодня дифференциальную диагностику этих заболеваний без предварительного УЗИ органов брюшной полости и забрюшинного пространства не проводят. Значение лапароскопии все более возрастает в связи с использованием ее для лечения перфоративной язвы.
Лечение
Диагноз перфоративной язвы желудка или двенадцатиперстной кишки является абсолютным показанием к экстренной операции. При категорическом отказе больного от операции или отсутствии технических условий для ее выполнения не следует забывать о консервативном лечении и воспользоваться методом Тейлора. Суть последнего заключается в следующем: фовлеровское положение больного, постоянная аспирация содержимого желудка через назогастральный зонд, дезинтоксикационная, антибактериальная и противоязвенная терапия (включая антихеликобактерные препараты), голод, холод на живот.
В зарубежной литературе достаточно подробно изучены и обоснованы показания и противопоказания к этому методу лечения, в первую очередь перфоративных дуоденальных язв. В частности, к показаниям отнесены случаи язв, не определяемых рентгеноконтрастным исследованием (нет затекания гастрографина за пределы двенадцатиперстной кишки); случаи с отсутствием перитонита; сроки госпитализации более 24 часов с момента перфорации; тяжелые сопутствующие заболевания. Противопоказаниями к консервативному лечению считают длительный язвенный анамнез, перфорацию язвы на фоне приема стероидных препаратов, перфорацию желудочной язвы, наличие признаков перитонита, неясность окончательного диагноза, перфорацию дуоденальной язвы в условиях стационара на фоне проводимой адекватной медикаментозной терапии. Подобное консервативное лечение эффективно у 81% больных, летальность при нем составляет 2-5%. Замечено, что больные старше 70 лет хуже переносят консервативное лечение (Сrofts et all, 1989; Rigg et all, 1990; Jamieson, 2000).
Вид и объем хирургического вмешательства при перфоративной язве желудка или двенадцатиперстной кишки зависят от сроков госпитализации с момента перфорации, выраженности перитонита, локализации язвы, местного состояния тканей в области перфорационного отверстия, возраста больного, наличия и тяжести сопутствующих заболеваний, опыта и технической оснащенности хирурга.
Простое ушивание перфоративной язвы было и остается доминирующим видом вмешательства в экстренной хирургии. При этом не стоит забывать, что основной задачей является спасение жизни больного, а не получение хороших отдаленных результатов. Другими словами, без малейшего увеличения риска для жизни пациента необходимо выбрать из трех альтернативных методов оптимальный вариант оперативного вмешательства для конкретного больного.
Ушивание перфоративной язвы желудка и двенадцатиперстной кишки показано:
в случае, когда нет условий для выполнения радикальной операции: наличие разлитого фибринозно-гнойного перитонита, недостаточная квалификация хирурга, отсутствие технических возможностей выполнения более сложной операции;
при перфорации острых язв у молодых людей без язвенного анамнеза или с коротким сроком его;
при перфорации язв у больных пожилого и старческого возраста с наличием тяжелых сопутствующих заболеваний;
при имеющихся технических трудностях для радикальной операции при перфорации высоких (кардиальных) или постбульбарных язв.
Что касается собственно техники ушивания, то допустимы и двухрядные (через все слои и серозно-мышечный) и однорядные (серозно-мышечный) швы, накладываемые в поперечном к оси органа направлении. Для наложения внутреннего ряда швов используют либо хромированный кетгут, либо монофиламентные рассасывающиеся нити. Для наложения наружного ряда используют шелк, капрон или современные синтетические монофиламентные нити. В подавляющем большинстве случаев ушивание дополняют оментопластикой.
В редких случаях невозможности сблизить каллезные края перфоративной язвы прибегают к тампонаде перфорационного отверстия сальником по П.Поликарпову. Заканчивают операцию тщательной санацией брюшной полости, ее дренированием и назоинтестинальной интубацией.
Первичную резекцию желудка выполняют:
при перфорации каллезной язвы и желудка, и двенадцатиперстной кишки у лиц с длительным язвенным анамнезом, частыми рецидивами;
при сочетании перфорации язвы с кровотечением, стенозом или пенетрацией;
при повторной перфорации язвы.
Из методов резекции желудка предпочтение следует отдать методу Бильрот 1.
Ваготомию с пилоропластикой применяют при перфорации только язвы двенадцатиперстной кишки. При этом селективную проксимальную ваготомию сочетают с простым ушиванием язвы. В широкой клинической практике предпочтение отдается стволовой ваготомии, иссечению язвы и пилоропластике по Финнею. Показания к этому методу разные исследователи трактуют весьма широко: от отказа от других операций во всех случаях перфорации, включая и ранние стадии перитонита, до применения лишь при хронических перфоративных язвах без выраженных анатомо-морфологических изменений в области прободения.
Ваготомию с антрумэктомией применяют при перфорации язвы только двенадцатиперстной кишки с большими воспалительными изменениями в области перфорации, явлениями стенозирования привратника или пенетрации язвы.
В последнее десятилетие все чаще стали появляться сообщения о лапароскопическом ушивании перфоративных язв желудка или двенадцатиперстной кишки. Коллективный опыт отечественных авторов, представивших доклады на двух конгрессах в 2003 г., составляет 610 лапароскопических ушиваний перфоративных гастродуоденальных язв. Возврат к старому методу лечения при сегодняшней технической вооруженности следует считать прогрессом в экстренной хирургии, учитывая имеющиеся возможности медикаментозного лечения язвенной болезни.
После выполнения паллиативных операций с первых суток обязательно современное противоязвенное и антихеликобактерное лечение. Объем и состав инфузионно-трансфузионной терапии определяется распространенностью и характером перитонита, то есть сроками от начала заболевания до операции. При своевременно выполненной операции послеоперационная летальность равна 3-5%, при поздней госпитализации (больше 24 часов) летальность после операции достигает 20-30%.
Особенностью хирургии перфоративной гастродуоденальной язвы у детей является безусловная необходимость выполнения минимальной по объему операции, резекцию желудка у них не следует применять.