СРАВНИТЕЛЬНАЯ ЭФФЕКТИВНОСТЬ СЕЛЕКТИВНЫХ ЛИПОФИЛЬНЫХ ПРОЛОНГИРОВАННЫХ БЕТА-АДРЕНОБЛОКАТОРОВ У БОЛЬНЫХ С ХРОНИЧЕСКОЙ ФИБРИЛЛЯЦИЕЙ ПРЕДСЕРДИЙ НА ФОНЕ СТРУКТУРНЫХ ИЗМЕНЕНИЙ СЕРДЦА
Ключевые слова фибрилляция предсердий, метопролол, холтеровское мониторирование, бетаадреноблокатор метопролол, контроль частоты сердечных сокращений, бета-блокаторы, небиволол, бетаксолол, метопролола сукцинат, контроль частоты сердечных сокращений, бисопролол
Аннотация С целью оценки эффективности и безопасности использования пролонгированных селективных липофильных бета-блокаторов бисопролола, метопролола сукцината, небиволола и бетаксолола для контроля частоты сердечных сокращений у больных со структурными изменениями сердца, осложненными хронической тахисистолической фибрилляцией предсердий, обследовано 87 человек.
Annotation To assess the effectiveness and safety of selective lipophilic beta-blockers of prolonged action (Bisoprolol, Metoprolol succinate, Nebivolol, and Betaxolol) in regard to the heart rate control in patients with organic heart disease and chronic atrial fibrillation with tachycardia, 87 patients were examined.
Автор Соловьева, З. М., Шубик, Ю. В.
Номера и рубрики ВА-N41 от 18/01/2006, стр. 5-11 /.. Оригинальные исследования
Версия для печати PDFs
Фибрилляция предсердий (ФП) относится к числу наиболее распространенных нарушений ритма сердца и занимает по частоте встречаемости 2-е место после экстрасистолии [1]. На ее долю приходится 1/3 всех госпитализаций пациентов с аритмией как с ведущим синдромом [2]. По данным Фремингемского исследования 0,3-0,4% взрослого населения страдает различными формами ФП; ее распространенность увеличивается с возрастом, достигая 8,8% у людей старше 80 лет. С учетом недиагностируемых случаев, которые составляют 30-45%, истинная распространенность ФП должна быть выше. Очевидно, что отчетливая тенденция к старению населения вызовет увеличение распространенности ФП в популяции [3, 4].
Одной из основных причин смерти у больных с ФП является снижение систолической функции левого желудочка и прогрессирование сердечной недостаточности (СН) [1]. Установлено, что летальность пациентов с сердечно-сосудистой патологией и ФП в 2 раза выше, чем среди аналогичных больных без аритмии, и для мужчин в 3 раза выше, чем для женщин [4]. По данным проспективного исследования MFUS, выполненного в одной из провинций Канады, ФП в 3 раза увеличивает риск развития застойной СН [2]. Кроме того, в нескольких эпидемиологических исследованиях было показано, что независимо от других факторов ФП удваивает риск развития инсульта. Частота ишемического инсульта среди больных с неревматической формой ФП составляет 5% в год, что в 2-7 раз выше, чем среди больных без ФП. Если учесть, что у 15% больных с неклапанной ФП обнаруживаются клинически «немые» инсульты (выявляемые при компьютерной томографии), то этот процент оказывается выше и составляет примерно 7% [2].
Ведение больных с хронической ФП включает 3 основные задачи: 1) контроль частоты сердечных сокращений (ЧСС) для предотвращения аритмогенной дилатации сердца; 2) лечение СН; 3) профилактика тромбоэмболических осложнений [5, 6]. Традиционно для контроля желудочкового ритма используются сердечные гликозиды (СГ). Они позволяют хорошо контролировать частоту желудочковых ответов в покое, но недостаточно эффективны при физической нагрузке. Для обеспечения адекватного контроля желудочковых ответов у лиц, ведущих активный образ жизни, считается эффективным сочетание дигоксина с бета-блокаторами (ББ) [5, 6]. Эти же данные получены и в работах отечественных кардиологов [7]. Сочетание умеренных доз дигоксина с ББ имеет патофизиологическое обоснование: СГ урежают ритм благодаря увеличению потока предсердных импульсов к атриовентрикулярному соединению; ухудшение их проведения усугубляется действием ББ. В настоящее время ББ являются базовыми препаратами для лечения СН наряду с ингибиторами ангиотензинпревращающего фермента, мочегонными и СГ (при наличии ФП) и положительно влияют на продолжительность жизни больных.
В рекомендациях ACC/AHA/ESC от 2001 г. [8] для контроля ЧСС у больных с ФП рекомендовано использовать СГ, атенолол, метопролол, недигидропиридиновые блокаторы кальциевых каналов. С учетом того, что ФП в большинстве случаев (до 70%) связана с органическим поражением сердца, чаще всего гипертонической болезнью (ГБ) и ишемической болезнью сердца (ИБС) [9], то препаратами 1 ряда для лечения основного заболевания и контроля ЧСС при хронической ФП являются ББ. Из рекомендованных к использованию при ФП ББ только метопролола сукцинат положительно влияет на конечные точки у больных с ИБС, ГБ, СН. Однако имеется целый ряд других ББ (бисопролол, небиволол, бетаксолол), которые, обладая пролонгированным действием, высокой кардиоселективностью и липофильными свойствами, с успехом могли бы применяться для контроля ЧСС у больных с хронической ФП. Более того, не только метопролола сукцинат, но также бисопролол и небиволол являются рекомендованными Food and Drug Administration (FDA) ББ с доказанной эффективностью для лечения СН. Однако в доступной нам литературе сведений о применении перечисленных ББ для контроля ЧСС при хронической ФП практически нет. Имеются лишь отдельные публикации о применении этих препаратов при ИБС и ГБ, осложненных ФП.
Целью настоящего исследования явилась оценка эффективности и безопасности использования пролонгированных селективных липофильных ББ бисопролола, метопролола сукцината, небиволола и бетаксолола для контроля ЧСС у больных со структурными изменениями сердца, осложненными хронической тахисистолической ФП.
МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
Большинство пациентов получали на догоспитальном этапе для контроля ЧСС СГ, кальциевые блокаторы или ББ, однако у всех в течение суток сохранялась тахисистолия. Неэффективная терапия при поступлении пациентов в стационар отменялась.
Всем пациентам проводилось общеклиническое исследование, включающее оценку функции щитовидной железы, эхокардиографическое исследование на аппарате Siemens Sonolin секторальным датчиком 3,5 мГц с использованием М-, В- и цветного доплеровского режима. Суточное (многосуточное) мониторирование ЭКГ (СМ ЭКГ) проводилось на аппарате КТ-4000 (ЗАО «Инкарт», Санкт-Петербург).
Суммарно СМ ЭКГ проводилось каждому пациенту от 3-х до 5 раз: исходно на фоне отмены неэффективной ранее терапии (кроме принимаемого ранее дигоксина у 28 пациентов, отменить который не представлялось возможным по деонтологическим соображениям), затем на фоне лекарственных тестов с различными ББ (бисопрололом, метопролола сукцинатом, небивололом и бетаксололом). Каждому из больных проводилось от 2 до 4 тестов с перечисленными препаратами. ББ давались в среднетерапевтических дозах:
Возможная (оптимальная) доза ББ определялась не только ЧСС в покое и при физической нагрузке, но и уровнем артериального давления, выраженностью СН, наличием пауз за счет нарушения атриовентрикулярной проводимости. СМ ЭКГ проводилось по общепринятому протоколу с включением в протокол исследования лестничных (нагрузочных) проб. В ходе тестирования каждый последующий ББ назначался не ранее, чем через 5 периодов полувыведения предыдущего. Бетаксолол как ББ, имеющий наибольший период полувыведения, назначался последним. При СМ ЭКГ оценивались следующие показатели: минимальная, средняя и максимальная ЧСС в дневное и ночное время, количество пауз больше 2000 мс, их средняя и максимальная продолжительность за сутки, а также динамика этих показателей на фоне назначения вышеперечисленных ББ в абсолютных цифрах и в процентном отношении от исходных данных.
Две стороны одной медали. Бета-блокаторы: Нобелевская премия или сердечная блокада
Стимулирует сердечную деятельность выброс адреналина. Именно он учащает пульс, повышает давление и ускоряет ритм сердца и сосудов. Замедляется сердечная деятельность от дефицита подгоняющего его вещества. Пульс становится реже, давление снижается, от монотонного неторопливого постукивания сердца клонит ко сну. Такой отдых нашему мотору необходим как воздух: он позволяет накопить силы для следующего броска. Сегодня речь пойдёт о бета-блокаторах – лекарствах, которые, заботливо помогают сердцу отдыхать.
Таблетки, заслоняющие сердце от стресса
Группа препаратов, дающих сердцу полноценный отдых, заметно выделяется среди своего окружения, потому как все названия их заканчиваются на «лол». В основе их действия лежит снижение активности симпатической нервной системы, ответственной за яркую эмоциональную окраску стрессовых проявлений: гнева, тревоги, волнения и даже печали. Уменьшая их воздействие на сердце, мы даём ему возможность сокращаться реже, с меньшей силой и не так волноваться из-за недостатка кислорода. Волшебным образом исчезают приступы стенокардии и нарушения ритма, а риск внезапной смерти по вине сердца сводится к минимуму.
Рецепторы, на которые воздействует адреналин и подобные ему возбуждающие вещества (β1) находятся также в сосудистой стенке. Их блокада снимает напряжение сосудистой стенки, виновника повышения артериального давления, и дает сосудам передышку для восстановления сил.
Достояние Нобеля
Первый бета-блокатор – протеналол, синтезированный в 1962 году, не прошел этап экспериментальных исследований из-за возникновения случаев рака у мышей. А вот пропроналол, полученный в 1964 году, превзошел все ожидания. Американские ученые J. Black, G. Elion, G. Hutchings в 1988 году за разработку и обоснование механизма действия лекарств этой группы получили Нобелевскую премию.
На первых порах лекарство было задумано для лечения аритмии, и его способность снижать давление считалась второстепенной. Время показало, что важно и то, и другое.
Последнее поколение бета-блокаторов – небиволол – получен в 2001 году. К предыдущим свойствам таблетки добавился сосудорасширяющий эффект за счет выработки собственного оксида азота.
Сегодня в лечении мы применяем максимум 5 бета-блокаторов: метопролол, бисопролол, карведилол, бетаксалол, небиволол. Одни из них нормализуют цифры давления, другие – лечат стенокардию, третьи – нарушения сердечного ритма. Каждое новое поколение препаратов на порядок лучше предыдущих.
На что действуют бета-блокаторы
Назначают бета-блокаторы при:
Лекарства входят в комплексное лечение похмельного синдрома за счет их способности уменьшать проявления адреналинового выброса.
Как найти свою таблетку
К счастью, выбор препарата – искусство врача. В противном случае, вся польза от его применения сводится к нулю. Врач выбирает препарат, дозу (с учетом пульса и давления), кратность приема и его длительность.
Где таится опасность от приема бета-блокаторов
Две стороны одной медали. При правильном приеме лекарств – волшебство исцеления (достойное Нобелевской премии). Шаг в сторону – и волшебство улетучивается. Где найти ту дозу лекарства, от которой зависит равновесие? Пожалуй, на приеме у врача.
Возможности бисопролола в терапии сердечно-сосудистых заболеваний
Бисопролол относится к самым высококардиоселективным бета-адреноблокаторам. Рассмотрены преимущества применения бисопролола при артериальной гипертензии, его использование при различных формах ишемической болезни сердца и выбор качественного препарата.
Bisoprolol is related to the most high-cardioselective beta-blockers. The advantages of bisoprolol use in arterial hypertension were considered, as well as its use in different forms of ischemic heart disease, and selection of high-quality medication.
В реальной клинической практике бета-адреноблокаторы (БАБ) — одни из наиболее широко используемых лекарственных средств в терапии сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ). Вопросы выбора БАБ по-прежнему сохраняют свою актуальность.
Как известно, бета-1-селективные АБ превосходят неселективные: они значительно меньше повышают периферическое сосудистое сопротивление, в большей степени уменьшают выраженность вазоконстрикторной реакции на катехоламины и, следовательно, более эффективны у курящих, реже вызывают гипогликемию у больных сахарным диабетом (СД), реже вызывают синдром отмены. Бета-1-селективные АБ могут применяться у больных с обструктивными заболеваниями легких, в меньшей степени изменяют липидный состав крови.
К одному из самых высококардиоселективных БАБ относится бисопролол (Бидоп). Сродство бисопролола к бета-1-адренорецепторам в 75 раз выше, чем к бета-2-адренорецепторам. В стандартной дозе препарат почти не оказывает блокирующего действия на бета-2-адренорецепторы и поэтому лишен многих нежелательных эффектов. Бисопролол в терапевтических дозировках (2,5–10,0 мг/сут) не вызывает бронхоспазма и не нарушает дыхательную функцию у лиц с хронической обструктивной болезнью легких (ХОБЛ). Кроме того, бисопролол не ухудшает функцию почек и внутрипочечную гемодинамику, не влияет на углеводный обмен и не повышает содержание холестерина и липопротеидов в плазме крови [1].
Данные свойства обусловливают применение бисопролола при различных ССЗ, в первую очередь при артериальной гипертензии (АГ) и ишемической болезни сердца (ИБС).
Преимущества бисопролола при артериальной гипертензии
Основными показаниями при применении БАБ у больных АГ являются: ИБС, инфаркт миокарда в анамнезе, хроническая сердечная недостаточность (ХСН), тахиаритмии, глаукома [2].
По антигипертензивной активности бисопролол не уступает другим БАБ и по ряду показателей превосходит их. Двойное слепое рандомизированное исследование BISOMET показало, что бисопролол, как и метопролол, снижает артериальное давление (АД) в покое, однако значительно превосходит метопролол по влиянию на систолическое АД и частоту сердечных сокращений (ЧСС) при физической нагрузке [3]. Выраженная эффективность бисопролола у пациентов, ведущих активный образ жизни, побуждает назначать препарат более молодым пациентам с АГ.
В этой связи следует напомнить о мифах про влияние БАБ на эректильную функцию. Часто прием БАБ связывают с возможностью возникновения сексуальной дисфункции. В отношении бисопролола убедительно доказано отсутствие негативного влияния на сексуальную функцию у мужчин. Данное свойство бисопролола повышает приверженность к лечению молодых пациентов-мужчин, которые начинают страдать АГ в активные годы жизни. В исследовании L. M. Prisant и соавт. продемонстрировано, что частота сексуальной дисфункции при приеме бисопролола не отличалась от таковой при приеме плацебо [4].
При сравнении бисопролола с антагонистами кальция (нифедипин) и ингибиторами ангитензинпревращаюшего фермента (ИАПФ) (эналаприл) выяснилось, что он обладает не меньшей антигипертензивной активностью. Более того, в сравнительном рандомизированном исследовании бисопролол (10–20 мг/сут) приводил к достоверному уменьшению индекса массы миокарда левого желудочка (ММЛЖ) на 11%, что было идентично эффекту ИАПФ (эналаприл, 20–40 мг/сут) [5].
В другом исследовании изучали эффективность бисопролола в дозах 5–10 мг у больных АГ и гипертрофией миокарда левого желудочка (ГЛЖ). Через 6 месяцев индекс ММЛЖ достоверно уменьшился на 14,6%, толщина миокарда задней стенки левого желудочка (ЛЖ) и межжелудочковой перегородки на 8% и 9% соответственно, а объем полостей и фракция выброса ЛЖ не изменились. При этом регресс гипертрофии ЛЖ нельзя было объяснить одним лишь гипотензивным действием, у 5 пациентов, не достигших нормальных цифр АД, также отмечалось снижение индексов ММЛЖ [6].
Оценка органопротекторных свойств, в том числе влияния различных антигипертензивных препаратов на жесткость артериальной стенки, в настоящее время является предметом активного изучения и дискуссий. С учетом открытия новых маркеров сердечно-сосудистого риска приведем данные о влиянии бисопролола на центральное давление, пульсовое давление и жесткость сосудистой стенки. Жесткость сосудистой стенки — это один из главных факторов, определяющих пульсовое АД. И жесткость сосудистой стенки, и пульсовое давление тесно коррелируют с такими конечными точками, как сердечно-сосудистая смертность, инфаркт миокарда и инсульт. Еще более тесную взаимосвязь с сердечно-сосудистым риском имеет центральное, или аортальное, пульсовое давление [7].
Бисопролол в дозе 10 мг у пациентов с АГ приводил к достоверному снижению скорости пульсовой волны, а также улучшению эластичности плечевой артерии.
В исследовании ADLIB изучались эффекты различных классов антигипертензивных препаратов (амлодипин 5 мг, доксазозин 4 мг, лизиноприл 10 мг, бисопролол 5 мг и бендрофлуметиазид 2,5 мг) на показатели жесткости сосудистой стенки — центральное давление, отраженную волну и индекс аугментации. Наиболее выраженное снижение АД на плечевой артерии вызывал лизиноприл и бисопролол. Бисопролол наравне с лизиноприлом и амлодипином снижал центральное АД. При этом бисопролол оказывал противоположное влияние на индекс аугментации и скорость отраженной волны: индекс аугментации был выше при применении других препаратов, а скорость отраженной волны была максимальной при лечении бисопрололом [8].
Нельзя не остановиться на аспектах лечения АГ у тучных пациентов. АГ диагностируется у 88% больных с абдоминальным типом ожирения [9].
Несмотря на то, что БАБ относятся к основному классу препаратов в лечении АГ, ожирение и метаболический синдром не служат преимущественным показанием для их назначения, хотя использование БАБ у тучных пациентов имеет патогенетическое обоснование, учитывая ключевую роль гиперактивности симпатической нервной системы в развитии АГ при ожирении.
Боязнь назначить БАБ пациенту с метаболическим синдромом обусловлена опасениями ухудшения течения СД. БАБ обладают разным продиабетогенным потенциалом. Так, на фоне приема бисопролола и небиволола у больных АГ и СД не отмечалось изменения уровня глюкозы в крови, тогда как лечение с помощью атенолола приводило к достоверному повышению ее уровня. Было выявлено, что бисопролол не изменяет уровень глюкозы в крови у больных СД, при этом не требуется коррекции доз гипогликемических средств, что свидетельствует о его метаболической нейтральности [10].
Исследования с участием больных СД, проведенные с бисопрололом, показали, что благодаря высокой селективности препарат не оказывает существенного влияния на углеводный и липидный обмен и может применяться у больных СД.
Положительным свойством бисопролола для назначения тучным пациентам с АГ служит его уникальная возможность растворяться как в жирах, так и в воде (амфифильность). Бисопролол в связи с амфифильными свойствами на 50% подвергается биотрансформации в печени, остальная часть выводится почками в неизмененном виде. Учитывая частое наличие у больных метаболическим синдромом «скомпрометированной» печени в виде неалкогольной жировой болезни печени, применение бисопролола оправдано для лечения АГ у данной категории пациентов. Амфифильность обусловливает сбалансированный клиренс бисопролола, что объясняет низкую вероятность его взаимодействия с другими препаратами и большую безопасность при применении у больных с умеренной печеночной или почечной недостаточностью [11].
Полиморбидность и наличие у одного пациента одновременно ХОБЛ и ССЗ заставляет тщательно подходить к выбору БАБ. Установлено, что назначение БАБ пациентам с ХОБЛ, перенесшим инфаркт миокарда, снижает риск смертности на 40% (по сравнению с аналогичной группой пациентов без назначения БАБ). По данным S. Chatterjece, у больных с бронхиальной астмой изменения бронхиальной проходимости на фоне приема 10 и 20 мг бисопролола достоверно не отличались от таковых на фоне плацебо [12].
Кардиоселективный БАБ бисопролол у пациентов с ССЗ и сопутствующей ХОБЛ не оказывает отрицательного влияния на бронхиальную проходимость и улучшает качество жизни больных, тогда как менее селективные атенолол и метопролол ухудшали проходимость дыхательных путей у данной категории пациентов [13].
Применение бисопролола при различных формах ИБС
Отечественные рекомендации по диагностике и лечению ИБС [14] рассматривают БАБ как препараты первого ряда для лечения различных форм ИБС, в том числе служат необходимым компонентом терапии больных с инфарктом миокарда в анамнезе и ХСН. Именно в этих клинических ситуациях БАБ способны улучшить прогноз пациентов.
Антиангинальные свойства позволяют назначать бисопролол для профилактики ангинозных приступов пациентам со стабильной стенокардией напряжения. В многоцентровом клиническом исследовании TIBBS (Total Ischemic Burden Bisoprolol Study) продемонстрировано, что бисопролол эффективно устраняет эпизоды преходящей ишемии миокарда у больных стабильной стенокардией и увеличивает вариабельность сердечного ритма [15]. В этом исследовании также показано влияние на улучшение прогноза при ИБС на фоне применения бисопролола. Доказано, что частота сердечно-сосудистых событий на фоне терапии бисопрололом достоверно ниже, чем при приеме нифедипина и плацебо.
Было также установлено, что по антиангинальной эффективности бисопролол сравним с атенололом, бетаксололом, верапамилом и амлодипином. В других исследованиях доказано, что бисопролол эффективнее предотвращает возникновение ангинозных приступов и в большей степени увеличивает толерантность к нагрузкам, чем изосорбида динитрат (используемый в виде монотерапии) и нифедипин. У больных стабильной стенокардией бисопролол может использоваться в сочетании с другими антиангинальными средствами (в частности, с нитратами и антагонистами кальция).
Установлено, что бисопролол значимо снижает риск инфаркта миокарда и смертности от ССЗ у пациентов, перенесших оперативные вмешательства на магистральных артериях. В качестве средства вторичной профилактики инфаркта миокарда оправдано применение бисопролола у стабильных больных, перенесших инфаркт миокарда (начиная с 5–7 суток заболевания) [16].
Выбор бисопролола
Учитывая широкий ассортимент лекарственных средств на российском рынке и необходимость адекватного выбора, весьма актуальна проблема взаимозаменяемости оригинальных препаратов на генерические по экономическим соображениям. Основное ограничение в повсеместном использовании оригинальных лекарственных средств — их высокая стоимость. С другой стороны, хорошо известен факт высокой эффективности оригинального препарата. При выборе генерика необходимо иметь данные о терапевтической биоэквивалентности оригинальному препарату. Для доказательства терапевтической эквивалентности требуется проведение клинического изучения генерика с выполнением сравнительных клинических исследований с оригинальным препаратом с целью изучения его эффективности и безопасности.
Подробнее остановимся на данных клинических исследований с участием российских пациентов с АГ и ИБС по оценке эффективности препарата Бидоп (бисопролол).
В 2012 г. К. В. Протасовым и соавт. проведено сравнение клинической эффективности и безопасности оригинального и генерического препаратов бисопролола для больных АГ и пациентов со стенокардией напряжения. Обследованы 30 больных АГ 1–2 степеней (средний возраст — 47 лет). Пациенты были рандомизированы в группы оригинального бисопролола и препарата Бидоп, которые назначали в стартовой дозе 5 мг/сут. Через 6 недель лечения и 2 недели отмывочного периода препарат заменили на альтернативный, после чего терапию продолжили до 6 недель. Схема исследования представлена на рис.
Исходно, на 2-й и 6-й неделях терапии регистрировали АД, ЧСС, нежелательные побочные реакции, анализировали результаты самостоятельного контроля АД (СКАД). Исходно и на 6-й неделе проводили суточное мониторирование АД (СМАД). К 6-й неделе лечения офисное АД достоверно снизилось в группе оригинального бисопролола на 23,0/10,5 мм рт. ст., в группе генерика — на 21,2/10,0 мм рт. ст., межгрупповые различия недостоверны. Целевой уровень АД (
О. Н. Корнеева,кандидат медицинских наук
ГБОУ ВПО Первый МГМУ им. И. М. Сеченова МЗ РФ, Москва
_575.gif "Бетаксолол или бисопролол что лучше. Lechacshij vrach 109 (1400) 575. Бетаксолол или бисопролол что лучше фото. Бетаксолол или бисопролол что лучше-Lechacshij vrach 109 (1400) 575. картинка Бетаксолол или бисопролол что лучше. картинка Lechacshij vrach 109 (1400) 575.")