Бетадин или йод что лучше
Применение антисептических средств в оториноларингологии
*Пятилетний импакт фактор РИНЦ за 2020 г.
Читайте в новом номере
Проблема очаговых заболеваний, вызванных бактериальными патогенами, актуальна для медицины в целом, однако особое значение она приобретает для медицинских специальностей, где основные нозологические формы представлены гнойно-воспалительными заболеваниями. Такой специальностью, в частности, является оториноларингология. Несмотря на большое количество лекарственных средств и современных технологий, летальность от развившихся генерализованных септических осложнений остается высокой. Острые респираторные вирусные инфекции (ОРВИ) являются наиболее частой патологией и в структуре общей заболеваемости занимают одно из ведущих мест. Их распространение в периоды сезонной заболеваемости принимает масштабы эпидемий. Так как для лечения большинства ОРВИ применения антибиотиков не требуется, следует обращаться к эффективным антисептическим средствам.
Роль инфекционного агента в развитии гнойно-септических инфекций очень важна, т. к. именно от вида микроорганизма, вызывающего инфекционный процесс, зависит специфика клинической картины и особенность морфологических изменений в органах. Появление в последние годы новых антисептических препаратов предоставляет возможность наиболее эффективного местного воздействия в оториноларингологической практике. Представляем препарат Бетадин ® – антисептик широкого спектра действия, обладающий бактерицидными, спороцидными и антивирусными свойствами.
Ключевые слова: антисептики, Бетадин, оториноларингология, ОРВИ.
Для цитирования: Крюков А.И., Кунельская Н.Л., Царапкин Г.Ю., Товмасян А.С. Применение антисептических средств в оториноларингологии. РМЖ. 2018;3 (II):78-80.
The use of antiseptics in otorhinolaryngology
Kryukov A.I., Kunelskaya N.L., Tsarapkin G.Yu., Tovmasyan A.S.
Scientific Research Clinical Institute of Otorhinolaryngology named after L.I. Sverzhevskiy, Moscow
Key words: antiseptics, Betadine, otorhinolaryngology, ARVI.
For citation: Kryukov A.I., Kunelskaya N.L., Tsarapkin G.Yu., Tovmasyan A.S. The use of antiseptics in otorhinolaryngology //
RMJ. 2018. № 3(II). P. 78–81.
Статья посвящена возможностям применения антисептических средств в оториноларингологии. Показано, что при лечении большинства ОРВИ применения антибиотиков не требуется и необходимо обращаться к эффективным антисептическим средствам (препарат Бетадин).
Введение
Антисептики
Антисептическими (от лат. antisepticus – против гниения) называют противомикробные средства, которые задерживают развитие микроорганизмов, а дезинфицирующими – вещества, которые убивают микробы. Соответственно различают бактериостатическое действие, когда происходит остановка развития микроорганизмов, и бактерицидное действие, когда микроорганизмы полностью погибают.
При использовании антисептиков обеспечивается доставка оптимальной дозы активного ингредиента непосредственно на слизистую оболочку дыхательных путей или в очаг воспаления. При этом преимуществами местной терапии при инфекционно-воспалительных заболеваниях верхних дыхательных путей и уха являются простота и доступность введения в зону патологических изменений, высокая концентрация лекарственного вещества в очаге воспаления при малой общей дозе препарата, минимальный риск системных побочных эффектов.
Местные антисептики подразделяются на 11 основных групп: 1 – галоиды, в т. ч. препараты йода, 2 – окислители, 3 – кислоты, 4 – альдегиды, 5 – фенолы, 6 – спирты, 7 – гипертонические растворы, 8 – красители, 9 – соли тяжелых металлов, 10 – детергенты и 11 – производные нитрофуранов. Важной особенностью современной инфекции является наличие нескольких возбудителей – аэробных и анаэробных [7, 8], как правило, устойчивых к большинству антибиотиков. К сожалению, все чаще стала встречаться резистентность и ко многим антисептическим препаратам [9, 10].
Антисептические средства должны обладать: а) минимальной всасываемостью в месте их нанесения; б) низкой токсичностью; в) бактерицидным действием с сильным антимикробным и антипаразитарным эффектом; г) кратким латентным периодом действия, высокой активностью, в т. ч. в присутствии биологических субстратов, т. е. быть химически стойкими. Они не должны обладать повреждающим действием на ткани и процесс регенерации, а также аллергенными свойствами.
В настоящее время известно большое количество таких антисептических средств [11]. Однако в последнее время результаты исследований демонстрируют, что некоторые штаммы микроорганизмов, в особенности госпитальные, становятся устойчивыми ко многим антисептикам (водный раствор хлоргексидина, раствор калия перманганата, фурацилин и др.). В связи с этим активно ведется поиск новых препаратов, надежно предупреждающих распространение госпитальной инфекции.
Препараты йода
Применение препаратов йода при патологии глотки
Применение препарата Бетадин ® при лечении синуситов
Клинический случай
Только для зарегистрированных пользователей
О применении препарата «Бетадин» в хирургической практике
В настоящее время частота развития инфекционных раневых осложнений в хирургической практике не снижается, несмотря на внедрение новых, современных методов профилактики и лечения. Успех хорошо выполненной сложной хирургической операции сводится на нет при развитии послеоперационных гнойных осложнений. А учащение случаев генерализации инфекции и токсико–аллергических реакций не только усложняет лечение, но и ведет к значительному увеличению времени пребывания в стационаре и удорожанию лечения больных [1]. Поэтому правильный выбор антисептического средства важен не только с точки зрения эффективной терапии гнойных заболеваний и их осложнений, но и с учетом фармако–экономических аспектов.
В более чем 60% случаев хирургические раневые инфекции вызывают 7 видов бактерий: 19% – Escherichiа сoli, 18,3% – Staphylococcus aureus, 8,8% – Proteus spp., 8,7% – Pseudomonas аeruginosa, 3,9% – Bacteroides spp., 2,6% – Streptococcus spp., 1,1% – Clostridium рerfringens [2]. Инфекционные осложнения в хирургических стационарах развиваются наиболее часто в области хирургического разреза; также не стоит забывать о постинъекционных, катетер–ассоциированных инфекциях [3] и гнойных осложнениях, часто встречающихся при формировании пролежней.
Для решения проблемы инфекционных осложнений в хирургии необходимо в первую очередь воздействовать на возбудителя инфекции. Ведущую роль в этом, несомненно, занимает антибиотикотерапия, которая в связи с развитием и усовершенствованием методов бактериологической диагностики в идеале должна основываться на точном выделении и идентификации микроорганизмов, особенно если речь идет о внутрибольничных возбудителях. Другим немаловажным аспектом в профилактике и лечении инфекционных осложнений в хирургическом стационаре является местное лечение при помощи местных форм антибиотиков и местных антисептиков.
Местные антисептики подразделяются на одиннадцать основных групп: 1 – группа галоидов, в том числе и препараты йода, 2 – окислители, 3 – кислоты, 4 – альдегиды, 5 – фенолы, 6 – спирты, 7 – гипертонические растворы, 8 – красители, 9 – соли тяжелых металлов, 10 – детергенты и 11 – производные нитрофуранов. Важной особенностью современной инфекции является наличие нескольких возбудителей, как аэробных, так и анаэробных [4], часто устойчивых к большинству антибиотиков. Также все чаще стала встречаться резистентность и ко многим антисептическим препаратам [5,6].
В настоящее время известно большое количество антисептических средств, обладающих неплохими бактерицидными свойствами [7]. Однако в последнее время результаты исследований демонстрируют, что некоторые штаммы микроорганизмов, в особенности госпитальные, становятся устойчивыми ко многим антисептикам (водный раствор хлоргексидина, раствор калия перманганата, фурацилин и др.). В связи с этим активно ведется поиск новых препаратов, надежно предупреждающих распространение госпитальной инфекции. Так, все более широкое применение находят хорошо нам известные препараты йода, а в особенности его различных комплексных соединений. В этом отношении особого внимания заслуживает препарат «Бетадин» (фармацевтическая компания «Egis», Венгрия). Этот йодофор является антисептиком широкого спектра действия, обладающим бактерицидными, спороцидными и антивирусными свойствами [2]. Биологически активное вещество препарата – повидон–йод (в форме комплекса поливинилпирролидон йода), антимикробный эффект которого обусловлен окислительным повреждением и блокированием мембраны клетки микроорганизма. Повидон–йод широко используется в хирургической практике уже более 30 лет, начиная с 70–80–х годов прошлого века [8,9].
«Бетадин» является антисептическим и дезинфицирующим препаратом, антимикробное действие которого, как уже было сказано выше, основано на повреждении йодом клеточной стенки патогенных микроорганизмов за счет окисления аминокислоты бактериальных белков, содержащие SH– и OH–группы. В основном это бактериальные ферменты и трансмембранные белки. При окислении изменяется их четвертичная структура и они теряют каталитическую и энзимную активность. Соединение йода с поливинилпирролидоном – синтетический полимер, не обладающий токсичными и антигенными свойствами, который способен обратимо присоединять другие вещества, такие как лекарственные токсины, препараты, гормоны [2]. В комплексе с поливинилпирролидоном йод теряет свойство вызывать жжение тканей при нанесении, но сохраняет высокую бактерицидную активность, что позволило расширить области его применения как антисептического средства. Благодаря полимерной молекуле йод проникает глубоко в рану, в воспаленные ткани и под струп. «Бетадин» оказывает широкий спектр антимикробного действия, проявляя высокую активность в отношении грамотрицательных (E. coli, K. pneumoniae, Mycobacterium tuberculosis, Neisseria gonorrhoeae, Proteus spp., Ps. aeruginosa, Salmonella typhi, Shigella spp.), грамположительных микроорганизмов (Bacillus subtilis, Bacillus subtilis, Clostridium perfringens, Clostridium tetani, Propionibacterium acnes, S. aureus, Str. pyogenes), грибов (Aspergillus niger, Candida albicans, Microsporum audouinii, Nocardia spp., Penicillium spp., Triphophyton spp.), а также спорообразующей флоры, простейших, трепонем, некоторых вирусов [9–12]. Особенно важным является тот факт, что несмотря на длительный период применения повидон–йода в хирургической практике наиболее часто встречающиеся возбудители инфекций не приобрели к этому препарату устойчивость [9,13–15].
По сравнению с другими антисептиками препарат «Бетадин» обладает рядом важных преимуществ: сохраняет антисептические свойства в течение длительного периода нахождения на коже; сохраняет высокие антисептические свойства даже в присутствии крови и плазмы; не вызывает развития резистентных форм микроорганизмов; хорошо растворим в воде; не токсичен при длительном и частом применении; редко вызывает аллергические реакции и устойчив при хранении.
«Бетадин» показан к применению для профилактики инфекционных осложнений в следующих клинических ситуациях [2]:
• обработка свежих ран мягких тканей;
• обработка кожи операционного поля;
• обработка кожи перед взятием крови, биопсией, диагностическими и лечебными пункциями;
• обработка слизистых оболочек;
• обработка «донорских» ран;
• обработка швов послеоперационных ран;
В качестве лечения уже возникших инфекционных осложнений «Бетадин» показан к применению при [16–19]:
• гнойных послеоперационных ранах;
• диабетической и атеросклеротической гангрене;
• посттравматических гнойных ранах, остеомиелите, гнойном артрите;
• трофических язвах и пролежнях;
• промывании послеоперационных ран грудной клетки после операций на открытом сердце;
• лечение гнойных ран, свищей при отторжении водителей ритма;
• введении в кисты паренхиматозных органов.
Также возможно использование повидон–йода при обработке брюшной полости после плановых и экстренных операций и при ведении открытого перитонита; при обработке плевральной полости после экстренных и плановых операций по поводу острых и хронических гнойных процессов, особенно у больных туберкулезом [2].
Наиболее часто встречающейся проблемой в хирургической практике являются гнойные раны, возникающие при осложнении травматических повреждений кожи, хирургическом лечении острых и хронических гнойно–воспалительных заболеваний мягких тканей и костей (флегмона, абсцесс, остеомиелит и др.) и при других различных инфекционных послеоперационных осложнениях. Течение таких ран часто отягощается наличием атеросклероза нижних конечностей и/или сахарным диабетом и др. Чаще всего раневая инфекция протекает в виде нагноения раны. Клинически отмечается отек и покраснение в области поражения, болезненность при пальпации, гнойное или серозно–гнойное отделяемое, наличие некрозов. При вовлечении в деструктивный гнойно–воспалительный процесс значительного объема мягких тканей, окружающих рану, возникает флегмона [12,20]. В случае экссудирующих ран нередко развиваются пиодермия, дерматит и экзема на прилегающей к ним коже.
В лечении различных раневых процессов препарат «Бетадин» зарекомендовал себя как высокоэффективный и удобный в использовании антисептик, что было показано в исследовании В.В. Михальского и соавт. [21]. Целью данной работы явилась оценка эффективности применения препарата «Бетадин» в лечении пациентов с ранами разной этиологии. Были проанализированы результаты лечения 114 пациентов, все больные были разделены на 2 группы: 1–я группа (68 человек) – больные, у которых в комплексной терапии использовался «Бетадин». 2–я группа (56 человек) – пациенты, у которых в местной терапии использовалась мазь «Левомиколь». Перевязки проводились ежедневно. После санации раневой поверхности растворами антисептиков рану осушали и накладывали на нее стерильные салфетки, смоченные раствором «Бетадин» или пропитанные мазью «Бетадин». В результате исследования было показано, что при лечении ран при помощи «Бетадина» наблюдался отчетливый регресс воспалительного процесса в течение первых 5–7 сут.: исчезал отек тканей вокруг участка поражения, уменьшалось количество гнойного отделяемого, исчезали или становились менее интенсивными боли в ране. При применении «Бетадина» отмечено снижение обсемененности ран ниже критического уровня, менее 103 КОЕ/г к 7,2 сут., тогда как в группе с применением препарата «Левомиколь» к 9,9 сут., что обусловлено более широким спектром антимикробной активности «Бетадина». При лечении «Бетадином» отмечен выраженный противовоспалительный эффект, очищение ран происходило на 2 сут. раньше, чем при применении «Левомиколя» (8,1 и 10,2 сут. соответственно). Появление первых грануляций зафиксировано к 10,2 и 13,5 сут. Первые признаки краевой эпителизации в 1–й группе возникали через 13,9 сут., тогда как во 2–й группе – на 2,6 сут. позже. Во всех случаях (n=68) применение «Бетадина» не сопровождалось развитием побочных явлений. В результате обобщения всех полученных данных было продемонстрировано, что очищение раны при применении «Бетадина» происходило быстрее, чем в группе сравнения.
Однако не стоит забывать и о противопоказаниях к применению препарата «Бетадин», которыми являются:
• повышенная чувствительность к йоду и другим компонентам препарата;
• гипертиреоз или другие выраженные нарушения функции щитовидной железы (в том числе узловой коллоидный зоб, эндемический зоб, тироидит Хашимото и аденома щитовидной железы);
• состояние до и после применения радиоактивного йода при лечении гипертиреоза, после сцинтиграфии с применением радиоактивного йода (до полного выздоровления);
• дерматит (в особенности герпетиформный дерматит Дюринга);
«Бетадин» выпускается в виде 10%–ного раствора по 30, 120 и 1000 мл (соответственно содержит 3, 12 и 100 г комплексного соединения йода с поливинилпирролидоном) и 10% мази по 20 г (содержит 2 г комплексного соединения йода с поливинилпирролидоном).
Таким образом, современные антисептические препараты, содержащие повидон–йод, в частности «Бетадин», являются высокоэффективными средствами при профилактике и лечении гнойно–воспалительных процессов в клинической практике. Препарат «Бетадин» имеет широкий спектр антимикробной, фунгицидной активности и, что немаловажно, хорошо переносится больными при минимальном количестве побочных реакций. Высокая клиническая и бактериологическая эффективность в сочетании с высоким профилем безопасности говорят о необходимости более широкого применения антисептического препарата «Бетадин» в хирургической практике.
1. Белозер А.А., Смирнов О.А., Петкова В.А. Инфекционный контроль за внутрибольничными инфекциями в стационаре скорой медицинской помощи. Сборник материалов 3–й Российской научно–практической конференции «Современные проблемы эпидемиологии, диагностики и профилактики внутрибольничных инфекций». СПб., 2003; 75–7.
2. Блатун Л.А. Современные йодофоры – эффективные препараты для профилактики и лечения инфекционных осложнений. Consilium medicum. 2005, том 7 №1.
3. Лоде Х. Катетер–ассоциированные инфекции в ОИТ. Материалы Международной конференции “Нозокомиальные инфекции в отделениях интенсивной терапии”. 1998; с. 15–6.
4. Кузин М.И., Костюченок Б.М., Колкер И.И. и др. Анаэробная неклостридиальная инфекция в хирургии (методические рекомендации). М., 1987; с 29.
5. Goldatein FW et al. S. aureus Strain Largely Resistant to Triclosan: French Study. 44th ICAAC, Washington, 2004.
6. Geissler A, Gerbeaux P, Granier I et al. Rational use of antibiotics in the intensive care unit: impact on microbial resistance and costs. Intensive Care Med 2003; 29 (1): 49–54.
7. Langer S, Sedigh Salakdeh M et al. The impact of topical antiseptics on skin microcirculation. Eur J Med Res 2004; 9 (9): 449–54.
8. Хирургические инфекции /Руководство под редакцией И.А. Ерюхина, Б.Р. Гельфанда, С.А. Шляпникова. М.– 2003. – 854 с.
9. Л.А. Блатун. Местное медикаментозное лечение ран. Проблемы и новые возможности их решения // Consilium Medicum. Хирургия. – 2007, т.9. – № 1.
10. Булынин В.И., Глухов А.А., Мошуров И.П. Лечение ран. / Воронеж. – 1998. – 248 с. 6.
11. Методическое руководство по лечению ран: Пер. с нем. / Под ред. Г. Германа. – Медика, 2000. – 123 с. 7.
12. Назаренко Г.И., Сугурова И.Ю., Глянцев С.П. Рана, повязка, больной. М.: Медицина, 2002. – 472 с.
13. Даценко Б.М. Теория и практика местного лечения гнойных ран. Проблемы лекарственной терапии. – К.: Здоров’я, 1995. – 344 с.
14. Осипов И.С., Леонов С.В. Использование антимикробного средства «Бетадин» в хирургической клинике. М: «Эгис»– 1990. – № 3. – С.7–10.
15. Zamora J.L. Povidone–iodine and wound infection. // Surgery– 1984, V. 95. – Р.121–122. 15. Zellner P.R. and Bugyi S. Povidone–iodine in the treatment of burn patients. – //Journal of Hospital Infection, 1985, V. 6. – Р.139–140.
16. Ley R. Traitement local des brulures. Panoplie et therapeutique. Acta chir Belg 1975; 74 (5): 483–99.
17. Babb JR, Briges K, Jackson DM et al. Topical chemoprophylaxis: Trial in silver phosphate chlorhexidine silver, sulphadiazine and povidone iodine preparations. Burns 1977; 3 (2): 65–71.
18. Stohes EJ, Howand E, Peters JC et al. Comporison of Antibiotic and Anticeptic Prophylaxis of wound infection in Acute Abdominal surgery. World J Surg 1977; 7 (6): 777–82.
19. Shelling CF. Comparative evalution of pouvidon – iodine aerosol, foam, solution and silver sulfadiazine cream as prophylactic topical antibacterial agents for treatment of the burn wound. Rurns 1980; 7 (2): 143–9.
20. Хирургические инфекции кожи и мягких тканей. Российские национальные рекомендации. / Руководство под редакцией В.С. Савельева. М. – 2009. – 89 с.7.
21. Михальский В.В., Горюнов С.В., Богданов А.Е., Жилина С.В., Привиденцев А.И., Аникин А.И., Ульянина А.А. /Применение препарата «Бетадин» в лечении инфицированных ран. // Русский медицинский журнал. Хирургия. Урология – 2010, т.18. – № 29., 1780–1788.
Современные представления о лечении урогенитального кандидоза
Урогенитальный кандидоз — это грибковое заболевание слизистых оболочек и кожи мочеполовых органов, вызываемое дрожжеподобными грибами рода Candida. В настоящее время описано более 170 биологических видов дрожжеподобных грибов, из них возбудителями урог
Урогенитальный кандидоз — это грибковое заболевание слизистых оболочек и кожи мочеполовых органов, вызываемое дрожжеподобными грибами рода Candida.
В настоящее время описано более 170 биологических видов дрожжеподобных грибов, из них возбудителями урогенитального кандидоза являются: C. albicans — в 80% (за рубежом — в 45–70%), C. glabrata — в 15–30%, C. tropicalis, C. krusei, C. parapsilosis — в 4–7% случаев.
Заболевание поражает и мужчин и женщин, однако чаще встречается у женщин репродуктивного возраста. По распространенности кандидозный вульвовагинит стоит на втором месте среди всех вульвовагинальных инфекций. Пик заболеваемости отмечается в 20–45 лет.
Половой путь передачи инфекции встречается в 30–40% случаев. Чаще (60–70%) заболевание обусловлено эндогенной инфекцией. При беременности заболеваемость возрастает на 10–20%, риск передачи инфекции новорожденному в родах составляет примерно 70–85%.
К факторам риска обычно относят беременность, применение гормональной контрацепции и заместительной гормонотерапии (особенно гормональными препаратами первого поколения), длительное и бессистемное использование антибиотиков, иммунодепрессантов, цитостатиков и некоторых других препаратов. Однако необходимо отметить, что антибактериальные средства выступают как фактор риска только на фоне существующего кандидоносительства и их влияние кратковременно. Нарушения углеводного обмена, обусловленные сахарным диабетом, способствуют упорному течению урогенитального кандидоза с частыми рецидивами, плохо поддающимися терапии.
Иммунодефицитные состояния, системные заболевания, приводящие к иммунной недостаточности, также провоцируют возникновение и рецидивы урогенитального кандидоза. Особенно тяжело протекает кандидаинфекция у ВИЧ-инфицированных пациентов. Нередко в терминальной стадии СПИДа развивается генерализованная кандидаинфекция.
К основным патогенетическим факторам традиционно относят дисбаланс микрофлоры влагалища, повышение концентрации эстрогена и прогестинов в тканях, нарушение местного иммунитета половых путей.
Вульвовагинальный кандидоз — наиболее часто употребляемое название заболевания, поскольку его основными клиническими проявлениями являются вульвит и вагинит. Однако по локализации выделяют также кандидозный цервицит, кольпит, уретрит, бартолинит. По характеру течения заболевания различают:
Острый генитальный кандидоз характеризуется ярко выраженной воспалительной картиной. Основные жалобы и симптомы при кандидозном вульвовагините — зуд и жжение, постоянные или усиливающиеся во второй половине дня, вечером, ночью, после длительной ходьбы, а у пациентов с атопической предрасположенностью — под действием множества разных факторов. В области вульвы и половых губ зуд, как правило, интенсивный, сопровождается расчесами. Сильный, постоянный зуд нередко ведет к бессоннице, неврозам. Чувство зуда и жжения, боли, особенно в области расчесов, препятствует мочеиспусканию и может приводить к задержке мочи. Болезненность и чувство жжения во влагалище усиливаются во время коитуса и приводят к появлению страха перед половым сношением и расстройству половой жизни (диспареунии).
Следующий симптом — лейкорея. Бели не обильны, белого цвета, густые (сливкообразные) или хлопьевидные, творожистые, пленчатые, имеют нерезкий, кисловатый запах. Редко бывают водянистыми, с творожисто-крошковатыми вкраплениями. Могут отсутствовать полностью.
При поражении близлежащих кожных покровов отмечаются гиперемия, мацерация кожи, отдельные пустулезные элементы, зуд в области заднего прохода.
У пациентов, имеющих предрасположенность, кандидоз нередко рецидивирует, т. е. наблюдаются возвраты болезни после полного угасания клинических проявлений и восстановления нарушенных функций слизистой в процессе лечения. Если такие рецидивы наблюдаются не менее 4 раз в год, то заболевание классифицируется как хронический рецидивирующий вульвовагинальный кандидоз. Тактика лечения в этом случае отличается от таковой при спорадических эпизодах.
Другая форма течения хронической инфекции — персистирующий вульвовагинальный кандидоз, при котором клинические симптомы сохраняются постоянно и лишь несколько стихают после лечения. Рецидивы следует отличать от обострений, которые развиваются не после болезни, а на фоне сохраняющейся клинической симптоматики. Разумеется, и подход к лечению в этом случае несколько иной, чем при других формах.
Если ранее хронизацию и рецидивирование заболевания объясняли реинфицированием (либо эндо-, либо экзогенным), то в настоящее время причиной этих явлений считают состояние макроорганизма, так как постоянно выделяется один и тот же штамм гриба.
В зарубежной литературе нередко употребляют термины «осложненный» и «вторичный» вульвовагинальный кандидоз. К осложненному относят как хронические формы, так и нетипичную этиологию, выраженные клинические проявления, течение на фоне тяжелых предрасполагающих состояний (сахарный диабет, рак, болезни крови, иммунодефицит, в том числе ВИЧ-инфекция), т. е. случаи, плохо поддающиеся терапии.
К вторичному вульвовагинальному кандидозу обычно относят случаи возникновения инфекции на фоне существующего неинфекционного поражения половых органов при красном плоском лишае, болезни Бехчета, пемфигоиде.
Как правило, симптомы кандидоза развиваются быстро, за неделю до менструации и несколько стихают во время менструации. При хронической персистирующей форме нарастает их интенсивность.
В плане дифференциальной диагностики схожие симптомы имеют две другие наиболее частые инфекции влагалища — бактериальный вагиноз и трихомониаз.
Симптомы бактериального вагиноза, как правило, возникают в первую неделю менструального цикла и самостоятельно проходят в середине цикла. Рецидив бактериального вагиноза иногда следует за рецидивом вагинального кандидоза.
Для острого трихомониаза характерны зуд и более выраженное жжение. Выделения, как правило, более обильные, жидкие, пенистые.
Микроскопия нативного препарата или окрашенного мазка — наиболее простой и доступный метод выявления гриба, его мицелия и спор. Культуральная диагностика рекомендуется лишь в некоторых случаях:
Противокандидозные препараты включают:
Большинство случаев вульвовагинального кандидоза поддается терапии местными противогрибковыми средствами и антисептиками.
Преимуществом местных средств является безопасность, так как системная абсорбция практически невелика, в то же время создаются очень высокие концентрации антимикотика непосредственно в области поражения, т. е. на поверхности слизистой.
Вагинальные кремы рекомендуются для лечения вульвитов, таблетки и суппозитории — вагинитов.
При лечении беременных женщин местные антимикотики по показаниям можно назначать только во II и III триместрах. Системные антимикотики при беременности не рекомендуются.
Довольно часто при кандидозном вульвовагините отмечаются сопутствующие инфекции или нарушение влагалищного микробиоценоза. В таких случаях используются комбинированные препараты, которые отличаются высокой клинической эффективностью и могут с успехом применяться в терапии вульвовагинитов смешанной этиологии. Среди таких препаратов наибольшей популярностью пользуются:
Однако за рубежом комбинированные формы не рекомендуются к применению, так как, по мнению некоторых исследователей, они ухудшают фармакокинетику за счет конкуренции составляющих комбинированного препарата. В таких случаях предпочтение отдается сочетанию местного лечения с системным.
В терапии вульвовагинального кандидоза используются также местные антисептики:
При выраженном вульвите назначают теплые ванночки с содой и местные кортикостероидные кремы I и II классов. Отличных результатов в ходе терапии удается достигнуть, применяя при выраженном вульвите крем травокорт, который содержит антимикотик изоконазол в сочетании с кортикостероидом II класса дифлукортолона-21-валератом. Такое оптимальное сочетание позволяет быстро купировать симптомы у женщин и особенно у мужчин. Этот крем удобен в применении, так как назначается всего 1 раз в сутки (на ночь) у женщин и 2 раза (утром и вечером) — у мужчин. Травокорт не имеет запаха и не пачкает белье.
Высокоактивные кортикостероидные мази III и IV классов не рекомендуются, так как могут привести к обострению, усилению симптомов. Патогенетическая терапия включает также использование антигистаминных препаратов и кетотифена.
В упорных случаях и при диссеминированном кандидозе предпочтение отдается системной терапии, а в ряде случаев — сочетанию системного и местного лечения.
Препараты флуконазола являются «золотым стандартом» в лечении больных кандидозом. Для терапии данной патологии также применяются итраконазол и кетоконазол.
При беременности и лактации использовать системные препараты не рекомендуется, а существующие в некоторых работах ссылки на положительные результаты не доказаны достаточным количеством наблюдений и научных исследований.
Продолжительность системной терапии при неосложненном вульвовагинальном кандидозе минимальна (однократный прием, или прием пероральных препаратов не более 5 дней).
Общей рекомендацией по лечению осложненных форм является удлинение курса терапии (объем местной и системной терапии увеличивается вдвое).
На основании собственного опыта нами предложены схемы терапии неосложненного и осложненного вульвовагинального кандидоза (табл.).
Наши наблюдения свидетельствуют о том, что наиболее адекватными являются методы профилактики рецидивов при помощи как местных, так и системных препаратов.
Лечение хронического рецидивирующего вульвовагинального кандидоза
Лечение персистирующего вульвовагинального кандидоза
Начальный курс проводится такой же, как при хроническом рецидивирующем кандидозе. Поддерживающая терапия состоит в постоянном приеме противокандидозных препаратов: флуконазол (микофлюкан), таблетки по 150 мг,1–2 раза в месяц в течение 12–24 мес.
В лечении устойчивого к антимикотикам кандидоза, если терапия оказалась неэффективной, требуется повторно подтвердить диагноз, производя посев и выделение возбудителя с последующим определением его вида и чувствительности к противогрибковым препаратам. Выбор системного или местного антимикотика и его дозы далее осуществляется в соответствии с результатами исследования.
После повторного подтверждения диагноза возможен переход на местную терапию антимикотиками или антисептиками, назначаемыми в высоких дозах, часто и длительными курсами.
Целесообразно также использование витаминных комплексов, содержащих биотин.
Н. В. Кунгуров, доктор медицинских наук, профессор
Н. М. Герасимова, доктор биологических наук, профессор
И. Ф. Вишневская
Уральский НИИ дерматовенерологии и иммунопатологии Минздрава России, г. Екатеринбург