Бета блокираторы что это такое

Фармакотерапия бета-адреноблокаторами

Почему современная кардиология немыслима без данной группы препаратов?

Савелий Баргер (МОСКВА),

кардиолог, кандидат медицинских наук. В 1980‑е годы одним из первых ученых в СССР разрабатывал методику диагностической чреспищеводной электрокардиостимуляции. Автор руководств по кардиологии и электрокардиографии. Его перу принадлежит несколько популярных книг, посвященных разным проблемам современной ­медицины.

Можно с уверенностью сказать, что бета-адреноблокаторы — препараты первой линии для лечения многих заболеваний сердечно-сосудистой ­системы.

Вот несколько клинических ­примеров.

Пациент Б., 60 лет, 4 года назад перенес острый инфаркт миокарда. В настоящее время беспокоят характерные сжимающие боли за грудиной при небольших физических нагрузках (при медленном темпе ходьбы способен пройти без боли не более 1000 метров). Наряду с прочими лекарственными средствами получает бисопролол по 5 мг утром и ­вечером.

Пациент Р., 35 лет. На приеме жалуется на постоянные головные боли в затылочной области. Артериальное давление 180/105 мм рт. ст. Проводится терапия бисопрололом в суточной дозировке 5 ­мг.

Больная Л., 42 года, обратилась с жалобами на перебои в работе сердца, ощущения «замирания» сердца. При суточной регистрации ЭКГ диагностированы частые желудочковые экстрасистолы, эпизоды «пробежек» желудочковой тахикардии. Лечение: соталол в дозировке по 40 мг дважды в ­день.

Пациент С., 57 лет, беспокоят одышка в покое, приступы сердечной астмы, снижение работоспособности, отмечаются отеки на нижних конечностях, усиливающиеся к вечеру. При ультразвуковом исследовании сердца выявлена диастолическая дисфункция левого желудочка. Терапия: метопролол по 100 мг дважды в ­день.

У столь разноплановых больных: ишемическая болезнь сердца, гипертоническая болезнь, пароксизмальная желудочковая тахикардия, сердечная недостаточность — медикаментозное лечение проводится препаратами одного класса — бета-адреноблокаторами.

Бета-адренорецепторы и механизмы действия бета-блокаторов

Различают бета₁‑адренорецепторы, находящиеся в основном в сердце, кишечнике, ткани почек, в жировой ткани, ограниченно — в бронхах. Бета₂‑адренорецепторы находятся в гладкой мускулатуре сосудов и бронхов, в желудочно-кишечном тракте, в поджелудочной железе, ограниченно — в сердце и коронарных сосудах. Ни одна ткань не содержит исключительно бета₁— или беты₂‑адренорецепторы. В сердце соотношение бета₁— и бета₂‑адренорецепторов ориентировочно 7:3.

Таблица 1. Основные показания к применению бета-адреноблокаторов

Механизм действия бета-блокаторов основан на их строении, сходном с катехоламинами. Бета-блокаторы выступают конкурентными антагонистами катехоламинов (адреналина и норадреналина). Терапевтический эффект зависит от соотношения концентрации препарата и катехоламинов в ­крови.

Некардиологические показания к применению бета-блокаторов

Таблица 2. Свойства бета-адреноблокаторов: полезные и побочные эффекты, противопоказания

Клиническая фармакология

Увеличение длительности интервала PQ на электрокардиограмме, развитие АВ блокады I степени при приеме бета-блокатора не может служить поводом для его отмены. Однако развитие АВ блокады II и III степени, особенно в сочетании с развитием синкопальных состояний (синдром Морганьи-Адамса-Стокса), служит безусловным основанием для отмены бета-­блокаторов.

В рандомизированных клинических исследованиях установлены кардиопротективные дозы бета-блокаторов, т. е. дозы, применение которых статистически достоверно снижает риск смерти от кардиальных причин, уменьшает частоту развития сердечных осложнений (инфаркта миокарда, тяжелых аритмий), увеличивает длительность жизни. Кардиопротективные дозы могут отличаться от дозировок, при которых достигается контроль над гипертонией и стенокардией. По возможности следует назначать бета-блокаторы в кардиопротективной дозе, которые выше среднетерапевтических доз.

Увеличение дозы бета-блокаторов выше кардиопротективной неоправданно, т. к. не приводит к позитивному результату, увеличивая риск побочных ­эффектов.

Хроническая обструктивная болезнь легких и бронхиальная астма

Если бета-блокаторы вызывают бронхоспазм, то бета-­адреномиметики (такие как бета₂‑адреномиметик сальбутамол) способны вызвать приступ стенокардии. Выручает применение селективных бета-блокаторов: кардиоселективных бета₁‑блокаторов бисопролола и метопролола у пациентов с ИБС или гипертонической болезнью в сочетании с хронической обструктивной болезнью легких (ХОБЛ) и бронхиальной астмой. При этом необходимо учитывать функцию внешнего дыхания (ФВД). У больных с легким нарушением ФВД (объем форсированного выдоха более 1,5 л) допустимо применение кардиоселективных бета-блокаторов.

При выборе лечебной тактики у больных гипертонической болезнью, стенокардией или сердечной недостаточностью в сочетании с ХОБЛ в приоритете находится лечение сердечно-сосудистой патологии. В таком случае нужно индивидуально оценивать, можно ли пренебречь функциональным состоянием бронхолегочной системы и vice versa — купировать бронхоспазм бета-­адреномиметиками.

Сахарный диабет

При лечении больных сахарным диабетом, принимающих бета-блокаторы, следует быть готовым к более частому развитию гипогликемических состояний, при этом клиническая симптоматика гипогликемии меняется. Бета-блокаторы в значительной степени нивелируют симптомы гипогликемии: тахикардию, тремор, чувство голода. Инсулинозависимый диабет со склонностью к гипогликемии — относительное противопоказание к назначению бета-­блокаторов.

Заболевания периферических сосудов

Если использовать бета-блокаторы при патологии периферических сосудов, то безопаснее кардиоселективные атенолол и метопролол.

Тем не менее заболевания периферических сосудов, в т. ч. болезнь Рейно, включены в относительные противопоказания для назначения бета-­блокаторов.

Сердечная недостаточность

При том что бета-блокаторы широко применяются в лечении сердечной недостаточности, назначать их при недостаточности IV класса с декомпенсацией не следует. Тяжелая кардиомегалия — противопоказание к назначению бета-блокаторов. Не рекомендуются бета-блокаторы при фракции выброса менее 20 %.

Блокады и аритмии сердца

Личный опыт

Вероятно, у каждого врача есть собственный фармакотерапевтический справочник, отражающий его личный клинический опыт применения препаратов, пристрастия и негативное отношение. Успех применения лекарства у одного-трех-десяти первых пациентов обеспечивает пристрастие к нему врача на многие годы, а литературные данные укрепляют мнение о его эффективности. Привожу список некоторых современных бета-блокаторов, на которые у меня есть свой опыт клинического применения.

Пропранолол

Первый из бета-блокаторов, который я стал применять в своей практике. Кажется, в середине 70‑х годов прошлого века пропранолол был чуть ли не единственным бета-блокатором в мире и уж точно — единственным в СССР. Препарат до сих пор относится к наиболее часто назначаемым среди бета-блокаторов, имеет больше показаний к применению по сравнению с другими бета-блокаторами. Однако, применение его в настоящее время я не могу считать оправданным, т. к. другие бета-блокаторы имеют гораздо менее выраженные побочные ­эффекты.

Пропранолол можно рекомендовать в комплексной терапии ишемической болезни сердца, он также эффективен для снижения артериального давления при гипертонической болезни. При назначении пропранолола существует риск развития ортостатического коллапса. Пропранолол с осторожностью назначают при сердечной недостаточности, при фракции выброса менее 35 % препарат ­противопоказан.

Бисопролол

Высокоселективный бета₁‑блокатор, в отношении которого было доказано снижение смертности от инфаркта миокарда на 32 %. Доза 10 мг бисопролола эквивалентна 100 мг атенолола, препарат назначается в суточной дозировке от 5 до 20 мг. Бисопролол уверенно можно назначать при сочетании гипертонической болезни (снижает артериальную гипертензию), ишемической болезни сердца (уменьшает потребность миокарда в кислороде, уменьшает частоту приступов стенокардии) и сердечной недостаточности (уменьшает ­постнагрузку).

Метопролол

Препарат относится к бета₁‑кардиоселективным бета-блокаторам. У пациентов с ХОБЛ метопролол в дозе до 150 мг/сутки вызывает менее выраженный бронхоспазм по сравнению с эквивалентными дозами неселективных бета-блокаторов. Бронхоспазм при приеме метопролола эффективно купируется бета2‑адреномиметиками.

Метопролол эффективно снижает частоту желудочковых тахикардий при остром инфаркте миокарда и обладает выраженным кардиопротекторным действием, снижая уровень смертности кардиологических больных в рандомизированных исследованиях на 36 %.

В настоящее время бета-адреноблокаторы следует рассматривать как препараты первой линии при лечении ишемической болезни сердца, гипертонической болезни, сердечной недостаточности. Прекрасная сочетаемость бета-блокаторов с мочегонными, блокаторами кальциевых канальцев, ингибиторами АПФ, несомненно, является дополнительным аргументом при их ­назначении.

Нашли ошибку? Выделите текст и нажмите Ctrl+Enter.

Источник

Бета-Адреноблокаторы: принципы терапии с позиций доказательной медицины

С.Ю. Марцевич

Государственный научно-исследовательский центр профилактической медицины Минздрава Российской Федерации, Москва

Классификация бета-блокаторов

Наибольшей степенью селективности из доступных на рынке Бета-блокаторов обладают такие препараты, как бисопролол и небиволол.Наличие селективности расширяет возможности использования Бета-блокаторов при сопутствующих заболеваниях и снижает риск появления ряда побочных эффектов. Так, селективные Бета-блокаторы с меньшей вероятностью могут вызывать бронхоспастические явления, поскольку Бета₂-адренорецепторы расположены в основном в легких (блокада этих рецепторов вызывает усиление тонуса бронхов). Селективные Бета-адреноблокаторы в меньшей степени, чем неселективные, увеличивают периферическое сосудистое сопротивление, поэтому их можно шире использовать у больных с нарушениями периферического кровообращения (например, с перемежающейся хромотой).

Некоторые Бета-адреноблокаторы (ацебуталол, пиндолол, соталол, талинолол) обладают также так называемой внутренней (или собственной) симпатомиметической активностью, т.е. совмещают в себе свойства антагониста и агониста. Прежде это свойство рассматривалось как положительное, поскольку считалось, что оно позволит уменьшить нежелательное влияние Бета-блокаторов на сердечно-сосудистую систему, в частности Бета-блокаторы с внутренней симпатомиметической активностью оказывают менее выраженное влияние на ЧСС. Однако впоследствии было установлено, что именно отрицательное хроническое действие лежит в основе большинства благоприятных эффектов Бета-блокаторов, в частности именно оно определяет впервую очередь их способность снижать сердечно-сосудистую смертность. Клинические исследования подтвердили, что Бета-блокаторы с внутренней симпатомиметической активностью оказывают существенно менее выраженное влияние на прогноз жизни, чем Бета-блокаторы, не обладающие таким свойством.

Применение Бета-блокаторов в клинике

Бета-Блокаторы оказывают отчетливое антиангинальное действие и поэтому с начала 60-х годов используются для лечения больных ИБС. Они способны уменьшать количество приступов стенокардии и потребность в приеме нитроглицирина, улучшать переносимость физической нагрузки и снижать выраженность ишемии миокарда при ней. По данным литературы, антиангинальное действие Бета-блокаторов сопоставимо с таковым нитратов и антагонистов кальция. Некоторые исследователи приходят к выводу, что собственно антиангинальное действие Бета-блокаторов несколько уступает таковому нитратов.

Бета-Блокаторы оказывают также отчетливое aнтиapитмичecкое дeйcтвиe и поэтому используются для лечения разных видов аритмий (они составляют отдельную группу антиаритмических препаратов) как желудочкового, так и наджелудочкового происхождения. Бета-Блокаторы успешно применяются для контроля за ЧСС у больных с мерцательной аритмией, не уступая при этом сердечным гликозидам.

Ранее считалось, что применение Бета-блокаторов при застойной сердечной недостаточности противопоказано из-за их способности уменьшать сердечный выброс. Впоследствии оказалось, что присоединение Бета-блокаторов к стандартной терапии ингибиторами АПФ и диуретиками не только безопасно, но и приводит к существенному улучшению. В исследовании было показано, что у таких больных Бета-блокаторы уменьшают выраженность сердечной недостаточности и существенно улучшают сократимость миокарда.

Противопоказания к назначению Бета-блокаторов

Из-за способности Бета-блокаторов влиять на разные органы (не всегда благоприятным образом) их прием нежелателен или даже противопоказан при некоторых сопутствующих зaбoлeвaниях. Однако обpaщaeт на себя внимaниe то, что граница между абсолютными и относительными противопоказаниями к приему Бета-блокаторов достаточно условна: то, что одни авторы считают абсолютными противопоказаниями к их применению, другие рассматривают как относительные противопоказания.

Согласно рекомендациям Американской ассоциации сердца, абсолютными противопоказаниями к назначению Бета-блокаторов являются выраженная брадикардия (конкретные значения ЧСС не приводятся, однако, по данным большинства авторов, к выраженной брадикардии относят ЧСС менее 48-50 в минуту), исходно имеющаяся атриовентривентрикулярная блокада высокой степени, синдром слабости синусового узла и «выраженная, нестабильная сердечная недостаточность». Бронхиальная астма, заболевания, сопровождающиеся бронхоспастическим синдромом, выраженные депрессивные состояния и заболевания периферических сосудов рассматриваются как относительные противопоказания.

Существовали опасения по поводу безопасности использования Бета-блокаторов у больных сахарным диабетом, однако в настоящее время доказано, что большинство этих больных хорошо переносят прием Бета-блокаторов, осторожность требуется лишь у больных, получающих инсулин (из-за риска развития гипогликемии).

Побочные действия Бета-блокаторов

Частота появления импотенции на фоне применения Бета-блокаторов составляет примерно 1%, однако те или иные нарушения эректильной функции встречаются заметно чаще.

Следует напомнить, что частота многих побочных действий существенно зависит от того, какой именно Бета-блокатор используется, поэтому назначение кардиоселективных Бета-блокаторов при прочих равных условиях всегда предпочтительнее, чем неселективных.

Данные доказательной медицины о влиянии Бета-блокаторов на прогноз жизни

Вскоре после начала применения Бета-блокаторов у больных ИБС стало понятно, что их действие при этом заболевании не исчерпывается только влиянием на ее симптомы (антиангинальным эффектом). В многочисленных рандомизированных контролируемых исследованиях было продемонстрировано, что назначение Бета-блокаторов больным, перенесшим инфаркт миокарда, существенно продлевает их жизнь, уменьшает вероятность смерти (в первую очередь внезапной) и снижает риск повторного инфаркта миокарда (именно на эти показатели ориентируется в первую очередь доказательная медицина).

Мета-анализ исследований по использованию Бета-блокаторов в качестве вторичной профилактики после перенесенного инфаркта миокарда подтвердил их способность улучшать прогноз жизни больных. Было показано, что, для того чтобы избежать смерти 1 больного, необходимо лечить Бета-блокаторами 42 больных в течение 2 лет. Это превосходит эффект терапии антиагрегантами (153 больных), статинами (94 больных), непрямыми антикоагулянтами (63 больных) и уступает лишь эффекту проведения тромболизиса и назначения аспирина в острой фазе инфаркта миокарда (24 больных).

Отмечено, что длительность назначения Бета-блокаторов после перенесенного инфаркта миокарда должна быть достаточно большой, хотя точный срок лечения этими препаратами неизвестен. Показано лишь, что досрочное прерывание терапии способно существенно ухудшить результат лечения.

Назначение бисопролола больным с сердечной недостаточностью III-IV функционального класса (NYHA), по данным исследования CIBIS-II (Cardiac Insufficiency Bisoprolol Study II), также способствовало существенному снижению общей смертности и частоты внезапной смерти.

В исследовании COPERNICUS было показано, что добавление к стандартной терапии Карведила в дозах от 3,125 до 25 мг 2 раза в день у больных с застойной сердечной недостаточностью (величина фракции выброса менее 25%) приводило к снижению риска смерти на 25% (длительность наблюдения составляла в среднем 10 мес).

Еще одно неожиданное свойство Бета-блокаторов было обнаружено недавно: в исследовании UKPDS (U.K. Prospective Diabetes Study Group) было показано, что они существенно улучшают прогноз жизни больных сахарным диабетом 2-го типа, страдающих артериальной гипертонией, не уступая в этом отношении ингибиторам АПФ, ранее считавшимся препаратами выбора у таких больных.

Реальная клиническая практика

Довольно давно было замечено, что, несмотря на очевидную положительную роль Бета-блокаторов в лечении больных, практические врачи неохотно назначают эти препараты, а если и назначают их, то обычно используют недостаточные дозы. В специальном исследовании, проведенном S. Viskin и соавт., оценивали лечение 606 больных после инфаркта миокарда, наблюдавшихся в 4 университетских клиниках Запада и Израиля. Оказалось, что Бета-блокаторы получали лишь 58% больных, не имевших противопоказаний к их назначению. При этом лишь 11% больных Бета-блокаторы назначали в дозах, хотя бы приближавшихся к дозам этих препаратов, которые использовались в крупных клиничecкиx исследованиях.

По данным другого исследования, в котором была ретроспективно проанализирована медицинская документация более чем 200 тыс. больных, перенесших инфаркт миокарда, Бета-блокаторы назначались лишь в 38% случаев. При этом было установлено, что врачи неохотно назначали эти препараты лицам пожилого возраста, больным с признаками сердечной недостаточности, а также больным, перенесшим нетрансмуральный инфаркт миокарда, с сопутствующими заболеваниями легких. В этом же исследовании было отмечено, что назначение Бета-блокаторов даже больным с относительными противопоказаниями к их использованию способно улучшить прогноз их жизни.

Основные принципы терапии Бета-блокаторами

Данные упомянутых выше крупных исследований, касающиеся эффективности Бета-блокаторов, нашли отражение в рекомендациях по лечению, принятых международными и национальными научными сообществами. Так, в рекомендациях Европейского общества кардиологов по лечению ИБC записано, что «. Бета-блокаторы показаны всем больным со стенокардией более чем легкой степени выраженности при отсутствии противопоказаний. Они особенно показаны больным, перенесшим инфаркт миокарда».

Лечение Бета-блокаторами может быть эффективнымлишь в том случае, если оно оказывает отчетливое влияние на ЧСС, поскольку именно это действие свидетельствует о достижении блокады Бета-адренорецепторов. Р. Горлин еще в 1980 г. отмечал, что «. стенокардию не следует рассматривать как нечувствительную к пропранололу, пока не будет испытана такая доза, которая вызывает клинический эффект блокады».

В соответствии с рекомендациями Американской ассоциации сердца эффективной считается доза Бета-блокаторов, под влиянием которой ЧСС в покое уменьшается до 55-60 в минуту. Особо отмечается, что при более тяжелой стенокардии ЧСС можно снижать до 50 в минуту и менее при условии, что при этом не наблюдается других побочных эффектов.

Что делать, если прием Бета-блокаторов противопоказан?

Заключение

Имеющиеся в настоящее время данные, безусловно, свидетельствуют о том, что, с позиций доказательной медицины, Бета-блокаторы являются одними из наиболее действенных препаратов, позволяющих улучшить прогноз жизни больных, страдающих сердечно-сосудистыми заболеваниями и имеющих высокий риск осложнений. Столь же очевидно, что активность врачей в отношении лечения Бета-блокаторами недостаточна,следствием чего является то, что многие больные не получают той пользы от лечения, которую они могли бы получить.

Источник

b-Блокаторы для лечения артериальной гипертензии и ишемической болезни сердца в российских рекомендациях

О.Д.Остроумова, О.В.Бондарец, Т.Ф.Гусева
Московский государственный медико-стоматологический университет

Артериальная гипертензия (АГ) в Российской Федерации остается одной из наиболее значимых медико-социальных проблем. Это обусловлено как широким распространением данного заболевания (около 40% взрослого населения РФ имеют повышенный уровень артериального давления – АД), так и тем, что АГ является важнейшим фактором риска основных сердечно-сосудистых заболеваний – инфаркта миокарда (ИМ) и мозгового инсульта, главным образом, определяющих высокую смертность в нашей стране. По материалам обследования, проведенного в рамках целевой Федеральной программы «Профилактика и лечение АГ в Российской Федерации», распространенность АГ среди населения в 2009 г. составила 40,8% (у мужчин 36,6%, у женщин 42,9%). Осведомленность больных АГ о наличии заболевания составляет 83,9–87,1%. Принимают антигипертензивные препараты (АГП) 69,5% больных АГ, из них эффективно лечатся 27,3%, а контролируют АД на целевом уровне 23,2% пациентов. В 2010 г. по инициативе Российского медицинского общества по АГ и Всероссийского научного общества кардиологов разработана новая 4-я редакция рекомендаций по диагностике и лечению АГ.

В рекомендациях подчеркивается, что для длительной антигипертензивной терапии необходимо использовать препараты пролонгированного действия, обеспечивающие 24-часовой контроль АД при однократном приеме. Преимущества таких препаратов – в большей приверженности больных лечению, меньшей вариабельности АД и как следствие – более стабильном контроле АД.

Выбор конкретного антигипертензивного препарата

В настоящее время для лечения АГ рекомендованы пять основных классов АГП: ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (ИАПФ), блокаторы рецепторов ангиотензина I (БРА), антагонисты кальция, β-адреноблокаторы, диуретики. На выбор препарата оказывают влияние многие факторы, наиболее важными из которых являются:

При назначении любого из основных классов АГП есть свои за и против. В каждой конкретной клинической ситуации необходимо учитывать особенности действия различных классов АГП, обнаруженные при проведении рандомизированных исследований. Но очень часто даже представители одного класса имеют особые свойства, которые делают их назначение более обоснованным. Выбор того или иного АГП, особенно на старте лечения, должен основываться на результатах больших клинических исследований, в которых доказаны высокая эффективность и безопасность применения именно этого препарата у пациентов в подобной клинической ситуации. Рассмотрим это подробнее на примере β-блокаторов.

Показания для назначения β-блокаторов.

Для β-блокаторов доказана высокая эффективность в снижении риска сердечно-сосудистых осложнений при лечении больных АГ. В настоящее время показаниями для их назначения у больных АГ служат стабильная стенокардия, перенесенный инфаркт миокарда, ХСН, тахиаритмия, глаукома и беременность. Но существенной проблемой при лечении некоторыми β-блокаторами является их неблагоприятное метаболическое действие (повышение уровня глюкозы, холестерина и др.). Кроме того, в многоцентровых исследованиях была показана достоверно меньшая эффективность атенолола по предупреждению мозгового инсульта в сравнении с другими АГП. Однако, поскольку все эти данные были получены при анализе исследований, в которых главным образом применяли атенолол, указанные ограничения не распространяются на β-блокаторы, имеющие дополнительные свойства (небиволол и карведилол), а также высокоселективные β-блокаторы (бисопролол и метопролола сукцинат замедленного высвобождения).

Противопоказания

Абсолютными противопоказаниями (т.е. ко всем β-блокаторам без исключения) к β-блокаторам являются атриовентрикулярная блокада 2–3-й степени, брадикардия, бронхиальная астма. Такие β-блокаторы, как атенолол, пропранолол, метопролола тартрат также противопоказаны при заболеваниях периферических артерий, метаболическом синдроме, сахарном диабете, нарушенной толерантности к глюкозе, хронической обструктивной болезни легких (ХОБЛ), их также не следует назначать спортсменам и физически активным пациентам.

Следовательно, «идеальный» β-блокатор для лечения больных АГ должен быть длительнодействующим, высокоселективным и липофильным. Именно липофильные bблокаторы, как сегодня считают, обладают органопротективным действием. Так, липофильный бисопролол обладает кардиопротективным эффектом, вызывает регресс ГМЛЖ и по это своей способности равен эналаприлу (!), а гидрофильный атенолол не влияет на массу миокарда левого желудочка. Обладая и длительностью действия, и высокой селективностью (мало побочных эффектов и противопоказаний), и липофильностью (защита органов-мишеней), бисопролол является одним из лучших β-блокаторов для лечения АГ на сегодняшний день. Доза бисопролола для лечения АГ обычно составляет 5–10 мг 1 раз в сутки в зависимости от достижения целевого АД (менее 140/90 мм рт. ст.), также надо следить за частотой сердечных сокращений (ЧСС) – она не должна быть менее 50 уд/мин. У пожилых больных АГ 1-й степени, а также у пациентов, перенесших инсульт или транзиторную ишемическую атаку, стартовая доза бисопролола может быть 2,5 мг.

В течение многих лет ИБС является главной причиной смертности населения во многих экономически развитых странах. В настоящее время сердечно-сосудистые заболевания играют решающую роль в эволюции общей смертности в России. В 2006 г. смертность от болезней системы кровообращения в РФ составила 56,5% в общей структуре смертности. Из них около 1/2 приходится на смертность от ИБС. В странах Западной Европы, США, Канаде, Австралии в течение последних десятилетий происходит устойчивое снижение смертности от ИБС. В России показатели сердечно-сосудистой смертности значительно выше, однако последние 2 года наметилась тенденция к их стабилизации.

ИБС может дебютировать остро: ИМ или даже внезапной смертью, но нередко она развивается постепенно, переходя в хроническую форму. В таких случаях одним из ее основных проявлений является стенокардия напряжения. По данным Фремингемского исследования, стенокардия напряжения служит первым симптомом ИБС у мужчин в 40,7% случаев, у женщин – в 56,5%. Частота стенокардии резко увеличивается с возрастом: у женщин с 0,1–1% в возрасте 45–54 лет до 10–15% в возрасте 65–74 лет; у мужчин с 2–5% в возрасте 45–54 лет до 10–20% в возрасте 65–74 лет. В большинстве европейских стран распространенность стенокардии составляет 20–40 тыс. на 1 млн населения. По данным ГНИЦ профилактической медицины, в РФ 10 млн трудоспособного населения страдают ИБС, более трети из них имеют стабильную стенокардию. Как показало международное исследование ATP-Survey, проведенное в 2001 г. в 9 странах Европы, в том числе в 18 центрах России, среди российских пациентов преобладали больные стенокардией II и III функционального класса (ФК) согласно классификации Канадской ассоциации кардиологов, причем последних почти в 2 раза больше, чем в других странах, участвующих в исследовании. Следует иметь ввиду, что стенокардия как первая манифестация ИБС встречалась приблизительно у 50% больных.

Важно помнить, что в популяции только около 40–50% всех больных стенокардией знают о наличии у них болезни и получают соответствующее лечение, тогда как в 50–60% случаев заболевание остается нераспознанным. Смертность больных стабильной стенокардией составляет около 2% в год, у 2–3% больных ежегодно возникает нефатальный ИМ. Больные с диагнозом стабильной стенокардии умирают от ИБС в 2 раза чаще, чем лица без этого заболевания. Данные ГНИЦ ПМ свидетельствуют, что мужчины, страдающие стенокардией, в среднем живут на 8 лет меньше по сравнению с теми, у кого эта болезнь отсутствует. Согласно результатам Фремингемского исследования у больных стабильной стенокардией риск развития нефатального ИМ и смерти от ИБС в течение 2 лет составляет: 14,3 и 5,5% у мужчин и 6,2 и 3,8% у женщин соответственно.

Стенокардия – синдром, с которым встречаются врачи всех специальностей, а не только кардиологи и терапевты. Клинический диагноз стенокардии ставится на основании данных детального квалифицированного опроса больного и внимательного изучения анамнеза. Все другие методы исследования используют для подтверждения или исключения диагноза, уточнения тяжести заболевания, прогноза, оценки эффективности лечения.

До получения результатов объективного обследования необходимо тщательно оценить жалобы больного (табл. 1). Болевые ощущения в груди можно классифицировать в зависимости от локализации, провоцирующих и купирующих факторов: типичная стенокардия, вероятная (атипичная) стенокардия, кардиалгия (некоронарогенная боль в груди). При атипичной стенокардии из трех основных признаков (всех показателей боли, связи с физической нагрузкой, облегчающих боль факторов) присутствует два из них. При некоронарогенной боли в груди имеет место только один из трех признаков или они вообще отсутствуют.

Стабильную стенокардию напряжения в зависимости от тяжести ФК функциональный класс» применительно к стабильной стенокардии довольно динамично, может наблюдаться переход из одного ФК в другой. Этот переход осуществляется как под влиянием антиангинальной терапии, так и спонтанно. Обычное течение стабильной стенокардии медленное и линейное, но возможны волнообразные обострения, которые могут чередоваться с ремиссиями до 10–15 лет.

Таблица 1. Клиническая классификация болей в груди (A.Diamond, 1983)

Таблица 2. ФК тяжести стабильной стенокардии напряжения согласно классификации Канадской ассоциации кардиологов (L.Campeau, 1976)

Терапия ИБС

Главными медикаментами для лечения ИБС (стенокардии и/или постинфарктного) кардиосклероза являются лекарственные препараты, улучшающие прогноз, т.е. снижающие вероятность развития ИМ (первого или повторного) и увеличивающие продолжительность жизни этих больных. К ним относят антитромбоцитарные препараты (ацетилсалициловая кислота, клопидогрель), гиполипидемические средства (прежде всего статины), β-блокаторы, ИАПФ. Остановимся на возможностях β-блокаторов в лечении стабильной стенокардии и/или постинфарктного кардиосклероза.

В многочисленных исследованиях было показано, что β-блокаторы существенно уменьшают вероятность внезапной смерти, повторного ИМ и увеличивают общую продолжительность жизни больных, перенесших ИМ. β-Блокаторы значительно улучшают прогноз жизни больных в том случае, если ИБС осложнена ХСН. В Российских рекомендациях по диагностике и лечению стабильной стенокардии (2-й пересмотр, 2008) специально подчеркивается, что «предпочтение следует отдавать селективным β-блокаторам. Они реже, чем неселективные β-блокаторы обладают побочными действиями. Их эффективность была доказана в крупных клинических исследованиях. Такие данные были получены при использовании метопролола замедленного высвобождения, бисопролола, небиволола, карведилола. Поэтому эти β-блокаторы рекомендуют назначать больным, перенесшим ИМ». Обращает на себя внимание тот факт, что предпочтительные β-блокаторы и для лечения ИБС, и для лечения АГ одинаковые – бисопролол, метопролола сукцинат замедленного высвобождения и др. При назначении других β-блокаторов, например, атенолола, окспренолола положительных результатов на прогноз больных с ИБС получить не удалось.

Хорошо известны и основные принципы действия β-адреноблокаторов. На эффект этих препаратов при стабильной стенокардии можно рассчитывать лишь в том случае, если при их назначении достигают отчетливой блокады bадренорецепторов. Для этого необходимо поддерживать ЧСС покоя в пределах 55–60 уд/мин. Дозу β-блокатора необходимо титровать! У больных с более выраженной стенокардией можно уменьшать ЧСС до 50 уд/мин при условии, что такая брадикардия не вызывает неприятных ощущений и не развивается атриовентрикулярная блокада (обязательна электрокардиограмма – ЭКГ в динамике). Для бисопролола, например, стартовая доза 2,5 мг (если нет сопутствующей АГ) и 5 мг (если у больного помимо ИБС имеется и АГ), в дальнейшем при недостижении целевой ЧСС 55–60 уд/мин доза бисопролола увеличивается до 7,5 мг 1 раз в сутки. Если же ЧСС по-прежнему остается больше 60 уд/мин, дозу бисопролола следует увеличить до 10 мг 1 раз в сутки.

Взаимосвязь АГ и ИБС

АГ часто сопутствует стенокардии, особенно у пожилых. Доказано, что АГ является существенным и независимым фактором риска развития атеросклероза, а также сердечно-сосудистых осложнений, в том числе ИМ, ХСН. По современным данным, более чем у 60% больных с ИБС определяется АД>140/90 мм рт. ст. Исследование АТР, проведенное в 2001 г. в России, зарегистрировало АГ у 82% больных стабильной стенокардией.

Имеются некоторые особенности диагностики стенокардии на на фоне АГ. При высоком АД не рекомендуется проводить нагрузочные пробы. Наиболее информативным исследованием при сочетании стабильной стенокардии напряжения и АГ является одновременный бифункциональный мониторный контроль АД, ЧСС и ЭКГ. При интерпретации результатов нагрузочных проб необходимо учитывать наличие ГМЛЖ. При сочетании АГ и стабильной стенокардии целесообразно поддержание АД

Источник