Беродуал или сальбутамол что лучше при обструкции
Сравниваем препараты Беродуал и Сальбутамол | Что лучше
Бронхорасширяющие препараты Беродуал и Сальбутамол применяются при бронхиальной астме (БА). Они выпускаются в разных формах и имеют много других отличий, включая состав. Мы разобрали их главные особенности, чтобы узнать, какой препарат при каких состояниях выбрать.
+ Проверенное ингаляционное средство для лечения заболеваний, что сопровождаются бронхоспазмом;
+ Подходит для лечения и профилактики приступов БА;
+ Хорошо переносится, риск побочных реакций относительно невысокий.
— Применяется от 6 лет;
— Не назначается в 1 триместре беременности;
— Каждый раз нужно готовить новый раствор для ингаляции.
+ Эффективный аэрозоль и порошок для купирования приступов;
+ Удобное применение без предварительного приготовления раствора;
+ Порошок применяется с 4 лет, аэрозоль – от 2 лет.
— Подходит для профилактики приступов БА только в виде ингаляции;
— Выше риск побочных проявлений, но количество их меньше.
Описание средства Беродуал
Беродуал – бронхолитическое лекарственное средство на основе ипратропия бромида и фенотерола. Выпускается только в виде раствора для ингаляций. Производится в Италии и Германии. Отпускается по рецепту врача.
Компоненты в составе препарата оказывают бронхолитическую активность. Фенотерол – В2-адреномиметик, ипратропия бромид – м-холиноблокатор. При ингаляционном введении бронходилатация обусловлена преимущественно местным действием средства.
Терапевтический эффект Беродуала является следствием комбинации активных компонентов, которые попадают в дыхательные пути. При ингаляции в легкие отправляется до 39% дозы лекарства. Оставшаяся часть осаждается в ротоглотке и ротовой полости. Попавшая в легкие доза, в течение нескольких минут достигает системного кровотока.
Исследования и эффективность
При лечении заболеваний органов дыхания нередко возникает необходимость сочетания бронхорасширяющих средств разных групп. Препарат Беродуал представляет собой удачную комбинацию двух действующих веществ – ипратропия бромид и фенотерол.
Свойства препарата всесторонне изучены в многочисленных исследованиях. Комбинация действующих веществ приводит к выраженному эффекту уже в первый день применения Беродуала. Результат сохраняется в течение 3 месяцев, не приводя к тахифилаксии.
Беродуал относится к безопасным и действенным препаратам при лечении бронхиальной астмы и ХОБЛ, а также других болезней, что сопровождаются бронхоспазмом.
После ингаляции, даже при использовании высоких доз, не отмечается кардиотоксических реакций. При этом нужно помнить о лекарственном взаимодействии. Сочетание разных бронхорасширяющих средств повышает риск нежелательных эффектов.
Источник: Беродуал. Преимущества комбинированной ингаляционной бронхорасширяющей терапии. Степанян И.Э. Трудный пациент. 2011.
Противопоказания
Беродуал противопоказано принимать при гиперчувствительности к составу. Он не назначается при тахиаритмии, обструктивной кардиомиопатии, в первый триместр беременности.
С осторожностью применяется при АГ, закрытоугольной глаукоме, недавно перенесенном инфаркте, гипертиреозе, муковисцидозе, грудном вскармливании.
Клинический опыт и исследования показывают безопасность применения средства в период вынашивания плода. Беродуал не может применяться только в первый триместр. Фенотерол попадает в грудное молоко. Влияние вещества на грудного ребенка маловероятно. Несмотря на это, в период лактации рекомендуется на время прекратить грудное кормление.
Побочные эффекты
Описанные случаи побочных эффектов связаны преимущественно с В-адренолитическими и антихолинергическими свойствами лекарства. Наиболее частыми нежелательными симптомами отмечают кашель, тремор, сухость во рту, дисфонию, тахикардию, нервозность, повышение АД.
Реже могут наблюдаться такие побочные проявления:
гиперчувствительность, анафилактические реакции;
Беродуал или Сальбутамол, что лучше взрослому, в чем разница, чем отличаются и что эффективнее
«Беродуал» и «Сальбутамол»: какое средство лучше? Пациенты, страдающие бронхиальной астмой время от времени испытывают удушье. Появление приступов возникает из-за спазма в дыхательной системе.
В данном случае необходимо расширить дыхательные пути с помощью аэрозоля «Сальбутамол» или ингаляции препаратом «Беродуал». Многие пациенты задаются вопросом: Беродуал или Сальбутамол, что лучше взрослому, в чем разница, чем отличаются и что эффективнее, можно ли применять их одновременно?
Различия между лекарствами
«Сальбутамол» и «Беродуала» назначают взрослым пациентам с расстройствами органов дыхания. Состав препаратов отличается, поэтому ограничения и побочные реакции тоже отличаются.
Состав
В составе комбинированного средства «Беродуал» имеется 2 активных вещества:
В составе аэрозоли «Сальбутамол» активным компонентом выступает сальбутамол (100 мкг/1 доза) и несколько дополнительных компонентов.
Как действуют лекарства?
«Беродуал»
Бронхолитическое лекарство способствует расширению бронхов и облегчает дыхательный процесс. Оба активных компонента дают одинаковый эффект. Однако механизм их работы отличается.
«Сальбутамол»
Оказывает влияние на рецепторы дыхательных органов и обладает общим эффектом на весь организм.
Кому назначают?
Препараты назначают взрослым пациентам с патологиями органов дыхания для блокирования спазмов, а так же в профилактических целях:
Ограничения к применению «Беродуала»:
Противопоказания «Сальбутамола»:
Побочные эффекты препаратов «Беродуал» и «Сальбутамол»
Во время применения средств могут возникнуть побочные реакции:
Дополнительные побочные реакции на «Сальбутамол»:
Стоимость препаратов и формы выпуска
Что лучше по стоимости? Аэрозоль «Сальбутамол» производят как отечественные, так и зарубежные фармацевтические корпорации.
В зависимости от этого цена препарата может быть разной:
Раствор для выполнения ингаляций «Беродуал» выпускается во флаконах. В каждом из них находится 20 миллиграмм средства. Цена такого флакона – 270 рублей.
Какое средство лучше?
При выборе препарата для лечения обструктивных патологий дыхательной системы следует ознакомиться с достоинствами и недостатками каждого препарата, в чем разница, чем отличаются, что эффективнее и что лучше взрослому человеку.
Преимущества аэрозоля «Сальбутамол»:
Достоинства раствора для ингаляций «Беродуал»:
Пациентам с астмой более удобно использовать «Сальбутамол». Для этого не нужно проводить предварительную подготовку. Эффект наступает максимально быстро. Препарат отлично подходит для экстренного применения во время спазмов.
Если нет противопоказаний и не нужно проходить длительный курс терапии, то лучше отдать предпочтение «Беродуалу». Средство очень редко вызывает побочные реакции и не провоцирует зависимость.
Совместимы ли «Беродуал» и «Сальбутамол»?
Активные вещества этих лекарств отличаются совместимостью. Разрешено использовать их поочередно. В таком случае «Беродуалом» рекомендуется каждый день делать ингаляции, а для неотложной помощи (в ночное время) использовать «Сальбутамол».
Отзывы
Что говорят о «Сальбутамоле» пациенты?
Трофимова Екатерина, 32 года, Москва
Моя дочь болеет наследственной аллергией. При употреблении некоторых продуктов появляется сыпь и отечность. Из-за этого любая простуда у нее заканчивается обструктивной формой бронхита. Впервые она заболела в 8 месяцев. Тогда мы и узнали об аэрозоле «Сальбутамол». Во время приступов мне казалось, что ребенок может задохнуться. Аэрозоль буквально за секунды снимает приступы. Через 2 минуты дочка снова начинала улыбаться. «Сальбутамолом» очень довольны. При необходимости будем использовать его и дальше.
Что говорят о «Беродуале» пациенты?
Панова Марина, 24 года, Воронеж
Простудой болею редко, но метко. Во время болезни страдает практически весь организм. Этой осенью появился ужасный кашель. Обратилась к доктору, и он мне назначил раствор для ингаляций «Беродуал». Цена приемлемая, поэтому купила препарат сразу. С затяжным кашлем лекарство справилось отлично. Использовать средство довольно просто. Теперь «Беродуал» будет всегда в моей домашней аптечке.
Тройная терапия двумя длительно действующими бронходилататорами и ингаляционным глюкокортикостероидом при ХОБЛ
Пациентам с тяжелым и очень тяжелым течением хронической обструктивной болезнилегких (ХОБЛ) и высоким риском обострений,не отвечающим на лечение двумя длительно действующими бронходилататорами или бронходилататором в комбинации сингаляционным глюкокортикостероидом (ИГКС), рекомендуется тройная терапия длительно действующим антихолинергическим препаратом (ДДАХ), длительно действующим b2-агонистом (ДДБА) и ИГКС. В рандомизированных клинических исследованиях тройная терапия вызывала достоверное снижение частоты средне-тяжелых и тяжелых обострений ХОБЛ, уменьшение степени бронхиальной обструкции и улучшение качества жизни по сравнению со всеми другими схемами терапии. Приведены результаты нескольких крупных контролируемых исследований (TRILOGY, TRINITY, TRIBUTE), в которых были установлены эффективность и безопасность фиксированного комбинированного препарата, содержащего экстра мелкодисперсный беклометазона дипропионат, формотерола фумарат и гликопиррония бромид у больных ХОБЛ тяжелого и очень тяжелого течения.
Хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ) остается одной из ведущих причин заболеваемости и смертности во всем мире [1], причем в ближайшие десятилетия ожидается дальнейший рост распространенности этого заболевания за счет продолжающегося воздействия факторов риска и постарения населения [2]. По данным программы Burden of Obstructive Lung Diseases (BOLD) и других крупных эпидемиологических исследований, расчетное число случаев ХОБЛ в мире в 2010 году составило 384 млн, а распространенность – 11,7% [3]. Ежегодно от ХОБЛ умирают около 3 млн человек [4], а по прогнозу ВОЗ к 2030 году этот показатель может увеличиться до 4,5 млн человек [5]. В странах Европейского Союза и США прямые затраты системы здравоохранения, связанные с ХОБЛ, достигают 39 млрд евро и 32 млрд долларов, соответственно [6,7]. Основной причиной экономического бремени ХОБЛ являются обострения заболевания, доля которых в структуре общих затрат достигает 40-75% [8,9].
Обострения ХОБЛ
Обострение ХОБЛ характеризуется острым ухудшением респираторных симптомов, которое выходит за рамки их обычных колебаний и приводит к изменению проводимой терапии [10,11]. Выделяют легкие (могут быть купированы самим пациентом с помощью короткодействующих бронходилататоров), средне-тяжелые (необходимо лечение короткодействующими бронходилататорами и антибиотиками и/или пероральными глюкокортикостероидами) и тяжелые (требуется госпитализация или обращение за неот ложной помощью) обострения. Следует отметить, что существующие критерии диагностики обострения ХОБЛ неспецифичны, поэтому некоторые авторы, помимо нарастания одышки (на 5 и более по визуальной аналоговой шкале от 0 до 10), предлагают учитывать дополнительные признаки, такие как снижение сатурации кислородом по крайней мере на 4% по сравнению с исходной, повышение числа нейтрофилов (≥9000 в мм3) или эозинофилов (≥2%) в крови и концентрации С-реактивного белка (≥3 мг/л) при отсутствии признаков пневмонии или отека легких на рентгенограммах грудной клетки [12]. Частота и тяжесть обострений увеличиваются по мере прогрессирования ХОБЛ. Например, в проспективном исследовании ECLIPSE (n=2138) по крайней мере два средне-тяжелых или тяжелых обострения в течение первого года наблюдения отмечались у 22%, 33% и 47% пациентов со 2, 3 и 4 стадиями ХОБЛ, соответственно [13]. Самым надежным предиктором обострений была их частота в анамнезе.
Результаты некоторых исследований свидетельствуют о том, что эозинофилия крови может ассоциироваться с увеличением риска обострений ХОБЛ и позволяет предсказать эффективность ингаляционных глюкокортикостероидов (ИГКС) в их профилактике. Например, в датском исследовании более чем у 7000 пациентов с ХОБЛ увеличение числа эозинофилов в крови сопровождалось почти двукратным повышением риска тяжелых обострений заболевания [14]. При анализе post hoc результатов клинических исследований было показано, что более высокое число эозинофилов в крови сочеталось с увеличением частоты обострений у больных ХОБЛ, получавших длительно действующие агонисты b2-адренорецепторов (ДДБА), а эффективность комбинированной терапии ДДБА/ИГКС была выше у пациентов с эозинофилией крови [15,16]. В то же время в когортном исследовании SPIROMICS ассоциация между эозинофилией крови и частотой или тяжестью обострений ХОБЛ отсутствовала, однако эозинофилия мокроты позволяла выделить пациентов с более тяжелым течением заболевания, частыми обострениями и более выраженной эмфиземой [17]. S. Cheng провел мета-анализ 5 исследований в целом у 12496 пациентов со средне-тяжелой и тяжелой ХОБЛ, у 60% из которых число эозинофилов в крови составляло ≥2% [18]. У пациентов с эозинофилией крови лечение ИГКС привело к снижению частоты обострений ХОБЛ на 17% (р=0,03), но ассоциировалось с двукратным увеличением риска пневмонии. В целом имеющиеся данные свидетельствуют о том, что эозинофилия крови является перспективным биомаркером у больных ХОБЛ, хотя ее роль как предиктора ответа на ИГКС необходимо подтвердить в проспективных клинических исследованиях [19].
Повторные обострения ХОБЛ приводят к ухудшению показателей функции дыхания и газообмена, более быстрому прогрессированию заболевания, снижению качества жизни больных и увеличению смертности, поэтому профилактика обострений является одной из основных целей лечения [20].
Стратегия медикаментозной терапии ХОБЛ
В настоящее время нет убедительных доказательств того, что какие-либо лекарственные средства позволяют замедлить прогрессирующее снижение объема форсированного выдоха за 1 с (ОФВ1) или снижают смертность больных ХОБЛ, однако медикаментозная терапия уменьшает симптомы заболевания, снижает частоту и тяжесть обострений, улучшает толерантность к физи чес кой нагрузке и качество жизни [10,11]. Препаратами выбора в лечении ХОБЛ остаются ингаляционные бронходилататоры, в том числе ДДБА и длительно действующие антихолинергические препараты (ДДАХ). ИГКС при ХОБЛ назначают только в дополнение к терапии длительно действующими бронхолитиками. Теофиллин и рофлумиласт, ингибирующий фосфоди эс те разу-4 и обладающий противовоспалительной активностью, применяют относительно редко (при неэффективности стандартной терапии). Эффект ДДБА продолжается в течение 12 ч (формотерол, салметерол) или 24 ч (индакатерол, олодатерол, вилантерол). ДДАХ также оказывают действие в течение около 12 ч (аклидиний) или 24 ч (гликопирроний, тиотропий, умеклидиний).
В настоящее время широко используются ком би ни рованные ингаляционные препараты, в состав которых входят ДДБА/ИГКС или ДДБА/ДДАХ (табл. 1). Разработаны также тройные комбинированные препараты, содержащие ДДБА/ДДАХ/ИГКС, в том числе беклометазона дипропионат/формотерол/гликопир роний и вилантерол/флутиказона фуроат/умеклидиний (в Российской Федерации они пока не зарегистрированы). В состав первого, как и фиксированной ком би нации беклометазона дипропионата и формотерола, входит экстра мелко дис персный беклометазона дипропионат (средний аэродинамический диаметр частиц 1,1 мкм). Основные преимущества ингаляции частиц лекарственного вещества малого размера – увеличение их отложения в легких (30-35% против 10-20% при применении стандартных ингаляторов) и уменьшение депозиции в ротоглотке. Доза экстрамелкодисперсного ИГКС в составе препарата (100 мкг) в 2,5 раза ниже стандартной дозы в неэкстрамелкодисперсных препаратах (250 мкг). Результаты ряда исследований у пациентов с бронхиальной астмой подтверждают, что применение экстрамелкодисперсных аэрозолей позволяет улучшить доставку препарата в малые дыхательные пути и повысить эффективность лечения, а также снизить суточную дозу ИГКС [21,22].
| Группы | Препараты |
|---|---|
| Короткодействующие | Сальбутамол |
| β2-агонисты | Фенотерол |
| Длительно действующие | Вилантерол |
| β2-агонисты (ДДБА) | Индакатерол |
| Салметерол | |
| Олодатерол | |
| Формотерол | |
| Короткодействующие антихолинергические препараты (КДАХ) | Ипратропий |
| Длительно действующие | Аклидиний |
| антихолинергические препараты | Гликопирроний |
| Умеклидиний | |
| Ингаляционные | Беклометазона дипропионат |
| глюкокортикостероиды (ИГКС) | Будесонид |
| Мометазон | |
| Флутиказона пропионат | |
| Флутиказона фуроат | |
| Циклесонид | |
| Фиксированные комбинации | Гликопирроний/индакатерол |
| ДДАХ/ДДБА | Тиотропий/олодатерол |
| Умеклидиний/вилантерол | |
| Аклидиния бромид/формотерол | |
| Фиксированные комбинации | Беклометазона |
| ИГКС/ДДБА | дипропионат/формотерол |
| Будесонид/формотерол | |
| Флутиказона пропионат/ | |
| салметерол | |
| Флутиказона пропионат/ вилантерол | |
| Фиксированные комбинации | Беклометазона дипропионат/ |
| ИГКС/ДДБА/ДДАХ | формотерол/гликопирроний |
| Вилантерол/флутиказона | |
| фуроат/умеклидиний | |
| Ингибиторы фосфодиэстеразы-4 | Рофлумиласт |
| Другие | Теофиллин |
Лечение стабильной ХОБЛ обычно начинают с монотерапии бронходилататором длительного действия (ДДАХ или ДДБА). В двух прямых сравнительных исследованиях ДДАХ превосходил ДДАБ по эффективности в профилактике обострений ХОБЛ [23,24], поэтому в рекомендациях GOLD 2019 года у пациентов с высоким риском обострений (группа С) предпочтение отдается препаратам первой группы [10]. При наличии выраженных симптомов и повторных обострений (по крайней мере 2 среднетяжелых обострения в течение 1 года или хотя бы 1 тяжелое обострение, потребовавшее госпитализации) (группа D) возможна стартовая комбинированная терапия ДДАХ/ДДБА [10]. У пациентов с ХОБЛ, сочетающейся с бронхиальной астмой, обоснована комбинированная терапия ДДБА/ИГКС. Доводом в пользу применения ИГКС в составе двойной терапии может также служить высокое число эозинофилов крови. При недостаточной эффективности ДДБА/ ДДАХ или ДДБА/ИГКС рекомендуется тройная терапия двумя длительно действующими бронходилататорами и ИГКС, которая может проводиться с использованием фиксированной комбинации ДДАХ/ ДДБА и отдельного ингалятора ИГКС или фиксированной комбинации ДДБА/ИГКС и отдельного ингалятора ДДАХ. Как указано выше, разработаны также фиксированные комбинация всех трех препаратов.
Эффективность и безопасность тройной комбинированной терапии у пациентов с ХОБЛ
В последние годы опубликованы результаты крупных контролируемых клинических исследований, которые подтвердили преимущества тройной комбинированной терапии экстрамелкодисперсным беклометазона дипропионатом/формотерола фумаратом/гликопиррония бро мидом (БДП/ФФ/ГБ) перед другими схемами лечения у пациентов с ХОБЛ тяжелого и очень тяжелого течения.
TRILOGY. Целью двойного слепого, рандомизированного контролируемого исследования TRILOGY было сравнение эффективности и безопасности фиксированной комбинации БДП/ФФ/ГБ и фиксированной комбинации БДП/ФФ у 1368 пациентов с ХОБЛ, у которых отмечались тяжелая бронхиальная обструкция (ОФВ1 после ингаляции бронходилататора 
Рис. 1. Динамика ОФВ1 и частоты обострений при лечении БДП/ФФ/ГБ и БДП/ФФ в исследовании TRILOGY (*p
Переносимость двух схем терапии была сопоставимой, а частота пневмонии была низкой (3%) и не отличалась между двумя группами. Таким образом, у больных с ХОБЛ тяжелого или очень тяжелого течения и высоким риском обострений комбинированная терапия БДП/ФФ/ГБ достоверно превосходила терапию БДП/ФФ по бронходилатирующему действию, влиянию на качество жизни и эффективности в профилактике средне-тяжелых и тяжелых обострений и не отличалась по безопасности. Резуль таты исследования TRILOGY обосновывают присоединение ДДАХ к терапии ИГКС/ДДБА в случае недостаточной эффективности последней.
TRINITY. В двойном слепом, рандомизированном клиническом исследовании TRINITY были сопоставлены эффективность и безопасность фиксированной комбинации БДП/ФФ/ГБ, монотерапии длительно действующим ДДАХ тиотропием и комбинации БДП/ФФ с тиотропием у 2691 пациента с ХОБЛ [26]. В исследование включали пациентов с выраженными бронхиальной обструкцией (ОФВ1 после ингаляции бронходилататора 
Рис. 2. Динамика частоты обострений ХОБЛ и ОФВ1 при лечении фиксированной и“ свободной” комбинацией БДП/ФФ/ГБ и монотерапии тиотропием в исследовании TRINITY. *p
При лечении фиксированной комбинацией БДП/ ФФ/ГБ через 52 недели было выявлено достоверное увеличение ОФВ1 до ингаляции бронходилататора в среднем на 0,061 л по сравнению с монотерапией тиотропием (p 
Рис. 3. Динамика частоты обострений и ОФВ1 при лечении БДП/ФФ/ГБ и ИНД/ГБ в исследовании TRIBUTE *p
Частота нежелательных явлений (в основном легких или средне-тяжелых) была сопоставимой в трех группах. Как и в исследовании TRILOGY, пневмония на фоне тройной терапии развивалась редко (2%), а частота ее была сопоставимой с таковой в группах сравнения (1-2%).
Таким образом, результаты исследования TRINITY показали, что тройная комбинация двух бронходилататоров и ИГКС имеет достоверные преимущества перед монотерапией ДДАХ по эффективности в профилактике средне-тяжелых и тяжелых обострений ХОБЛ, бронходилатирующей активности и влиянию на качество жизни. Более значительного преимущества тройной терапии по эффективности в профилактике обострений можно ожидать у пациентов с числом эозинофилов в крови ≥2%. Кроме того, полученные данные свидетельствовали о том, что переход с монотерапии тиотропием на комбинацию трех препаратов не приводит к ухудшению безопасности лечения, в частности увеличению риска развития пневмонии.
TRIBUTE. В двойном слепом, рандомизированном исследовании TRIBUTE были сопоставлены эффективность и безопасность терапии БДП/ФФ/ГБ и фиксированной двойной терапии индакатеролом (ИНД)/ГБ у 1532 пациентов с ХОБЛ тяжелого или очень тяжелого течения, перенесших по крайней мере одно среднетяжелое или тяжелое обострение в течение предыдущего года несмотря на ингаляционную терапию [27]. Комбинация ИНД/ГБ была выбрана в качестве препарата сравнения, так как в предыдущих исследованиях она по эффективности превосходила монотерапию ДДАХ или комбинированную терапию ИГКС/ДДБА [28,29]. Длительность исследования составила 52 недели. Скорректированная частота средне-тяжелых и тяжелых обострений в группах БДП/ФФ/ГБ и ИНД/ГБ равнялась 0,50 и 0,59 на пациента в год, соответственно. Снижение частоты обострений при тройной терапии составило 15% (отношение рисков 0,848, 95% ДИ 0,723–0,995; p=0,043). Тройная терапия привела к снижению частоты средне-тяжелых и тяжелых обострений на 13% и 21%, соответственно, хотя разница между группами не достигла статистической значимости (рис.3). Наиболее выраженное снижение частоты обострений (на 25%) было отмечено у пациентов с хроническим бронхитом, в то время как у пациентов с преобладающей эмфиземой или эмфиземой/бронхитом тройная терапия не имела существенных преимуществ перед ИНД/ГБ. Кроме того, лечение БДП/ФФ/ГБ вызывало достоверное снижение частоты обострений (на 19%) у пациентов с числом эозинофилов в крови ≥2%.
В обеих группах после недели 12 было отмечено снижение ОФВ1, однако негативная динамика этого показателя была менее выраженной на фоне тройной терапии. Кроме того, терапия БДП/ФФ/ГБ привела к достоверному улучшению среднего индекса SGRQ при всех визитах, хотя доля пациентов, у которых отмечалось клинически значимое улучшение качества жизни, достоверно не отличалась между двумя группами.
Частота нежелательных явлений, которые в основном были легкими или средне-тяжелыми, оказалась сопоставимой в двух группах. Частота пневмонии также была одинаковой (4%).
Таким образом, в исследовании TRIBUTE тройная терапия БДП/ФФ/ГБ вызывала достоверное снижение частоты средне-тяжелых и тяжелых обострений ХОБЛ по сравнению с двойной терапией ДДАХ/ДДБА и не сопровождалась увеличением риска нежелательных явлений, в том числе пневмонии. Полученные данные свидетельствуют о том, что присоединение ИГКС к терапии двумя ингаляционными бронходилататорами позволяет улучшить результаты лечения у пациентов с тяжелой или очень тяжелой ХОБЛ, особенно при наличии хронического бронхита или повышенного числа эозинофилов в крови (≥2%).
Мета-анализ. Y. Zheng и соавт. провели мета-анализ 21 рандомизированного контролируемого исследования длительностью от 8 до 52 недель, в которых сравнивали эффективность и безопасность тройной терапии и других схем терапии у больных с ХОБЛ [30]. Тройная терапия двумя бронходилататорами и ИГКС привела к достоверному снижению частоты средне-тяжелых и тяжелых обострений ХОБЛ по сравнению с монотерапией ДДАХ (отношение рисков 0,71, 95% ДИ 0,600,95), комбинированной терапией ДДАХ/ДДБА (относительный риск 0,78, 95% ДИ 0,70-0,88) и ИГКС/ ДДБА (относительный риск 0,77, 95% ДИ 0,66-0,91). Кроме того, тройная терапия по сравнению с другими схемами терапии вызывала достоверное уменьшение степени бронхиальной обструкции и улучшение качества жизни. Достоверной разницы смертности между группами сравнения выявлено не было. Профиль безопасности тройной терапии был благоприятным. Риск пневмонии при тройной терапии увеличился в клинических исследованиях, в которых ее сравнивали с комбинированной терапии ДДАХ и ДДБА (относительный риск 1,53, 95% ДИ 1,25-1,87), в то время как в других исследованиях риск развития пневмонии был сопоставимым в группах сравнения.
Место тройной терапии в рекомендациях GOLD2019 года
В рекомендациях GOLD 2019 года выделен специальный раздел, посвященный тройной терапии, в котором указано, что она позволяет улучшить функцию легких и исходы, регистрируемые пациентами, в частности снизить риск обострений, по сравнению с монотерапией ДДАХ или комбинированной терапией ДДБА/ДДАХ [10]. Возможные алгоритмы перехода на тройную терапию при неэффективности терапии двумя препаратами изображены на (рис. 4.)
Рис. 4. Тактика лечения больных, не ответивших на начальную терапию, в зависимости от преобладающих проявлений. Если целью терапии является контроль как симптомов, так и обострений, то необходимо использовать алгоритм лечения пациентов с частыми обострениями. Данные рекомендации не зависят от группы пациентов (A, B, C, D), выделенной исходно. *если число эозинофилов в крови составляет ≥300 в мкл или ≥100 в мкл + ≥2 средне-тяжелых обострений/1 госпитализации, **деэскалация терапии (отмена ИГКС) возможна в случае развития пневмонии или приотсутствии ответа на ИГКС
Заключение
В рекомендациях GOLD 2019 года пациентам с тяжелым и очень тяжелым течением ХОБЛ и высоким риском обострений, не отвечающим на лечение двумя длительно действующими бронходилататорами или бронходилататором в комбинации с ИГКС, предлагается назначать тройную терапию ДДАХ, ДДБА и ИГКС. Результаты рандомизированных клинических исследований и их мета-анализа показали, что тройная терапия приводит к достоверному снижению частоты среднетяжелых и тяжелых обострений ХОБЛ, степени бронхиальной обструкции и улучшению качества жизни по сравнению со всеми другими схемами терапии. Более выраженного снижения частоты обострений при присоединении ИГКС к двум длительно действующим бронходилататорами, по-видимому, можно ожидать у пациентов с числом эозинофилов в крови ≥2%. Перспективным представляется применение фиксированных комбинированных препаратов, таких как экстрамелкодисперсный БДП/ФФ/ГБ, эффективность которого была доказана в нескольких крупных контролируемых исследованиях (TRILOGY, TRINITY, TRI BUTE). Включение ИГКС в схему терапии может ассоциироваться с увеличением риска развития пневмонии, хотя при применении БДП/ФФ/ГБ не было отмечено повышения частоты этого нежелательного явления, в том числе по сравнению с комбинированной терапией ДДАХ/ДДБА или монотерапией ДДАХ.