Бензилбензоат мазь или эмульсия что эффективнее

Бензилбензоат мазь или эмульсия что эффективнее

Государственный институт усовершенствования врачей МО РФ, Москва

Государственный институт усовершенствования врачей МО РФ, Москва

Московский государственный университет им. М.В. Ломоносова

Европейский медицинский центр, Москва, Россия

Противочесоточные препараты: критерии выбора

Журнал: Клиническая дерматология и венерология. 2011;9(2): 53-59

Малярчук А. П., Соколова Т. В., Лопатина Ю. В., Киселева А. В. Противочесоточные препараты: критерии выбора. Клиническая дерматология и венерология. 2011;9(2):53-59.
Maliarchuk A P, Sokolova T V, Lopatina Iu V, Kiseleva A V. Antiscabietic agents: Selection criteria. Klinicheskaya Dermatologiya i Venerologiya. 2011;9(2):53-59.

Государственный институт усовершенствования врачей МО РФ, Москва

Государственный институт усовершенствования врачей МО РФ, Москва

Государственный институт усовершенствования врачей МО РФ, Москва

Московский государственный университет им. М.В. Ломоносова

Европейский медицинский центр, Москва, Россия

Чесотка — распространенное паразитарное заболевание кожи, поражающее все контингенты населения, независимо от социально-экономического статуса [1—4]. Ежегодно в мире чесоткой болеют около 300 млн человек [5]. Интенсивный показатель заболеваемости в России составляет 132,0—129,7 случаев на 100 тыс. населения [6]. Однако фактический уровень заболеваемости чесоткой значительно выше. Об этом косвенно свидетельствует объем продаж скабицидов в аптечной сети: их куплено в 10 раз больше, чем необходимо для лечения официально зарегистрированных больных [7].

В большинстве случаев эффективность лечения чесотки оценивается по динамике клинической картины заболевания без учета его воздействия на все стадии развития возбудителя [8—12]. Экспериментальные исследования действия скабицидов на чесоточного клеща in vivo выполнены только для эмульсии бензилбензоата [13] и медифокса [1, 14]. Для изучения жизнеспособности самок чесоточного клеща после проведенной терапии авторы применяли метод их извлечения с помощью иглы из ходов или путем соскоба последних. При этом невозможно было учесть гибель возбудителя в процессе естественного отмирания, и этих самок считали погибшими после терапии. Использование метода дерматоскопии расширило возможности изучения жизнеспособности возбудителя чесотки непосредственно в чесоточном ходе [15].

В настоящее время известны многие группы химических соединений, обладающие скабицидной активностью. Однако спектр акарицидных средств, применяемых в мировой практике для лечения чесотки, ограничен. Связано это прежде всего с тем, что препарат наносится на весь кожный покров человека. В России предъявляют наиболее жесткие требования к этим препаратам. Они должны быть малотоксичны (IV класс малоопасных соединений по ГОСТ 12.1.007-76), не обладать сенсибилизирующим, кожно-резорбтивным и местнораздражающим действием. В России, согласно Приказу МЗ РФ №162 от 24.04.03 «Об утверждении отраслевого стандарта. Протокол ведения больных. Чесотка», для лечения заболевания разрешены препараты на основе бензилбензоата 10 и 20% эмульсия и мазь отечественного производства; средства, содержащие в качестве действующего вещества пиретроиды, — концентрат эмульсии медифокса (перметрин 5%, Россия), средство в аэрозольной упаковке Cпрегаль (эсдепаллетрин — 0,63%, синергист — 5,04% пиперонилбутоксид, Франция) и серная мазь. Каждый из перечисленных препаратов имеет свои достоинства и недостатки. Среди недостатков эмульсии и мази бензилбензоата следует отметить жжение кожи больных при первом нанесении, расслоение эмульсии при изготовлении ex tempore (ее необходимо перемешивать перед каждым применением). Главным недостатком медифокса является неудобная препаративная форма (концентрат эмульсии), что вынуждает больных готовить рабочий раствор непосредственно перед каждым применением в связи с коротким сроком его хранения (до 8 ч). Кроме того, некоторые больные отмечают усиление зуда после первой обработки. Наибольшим числом недостатков обладает серная мазь, которая имеет неприятный запах, пачкает одежду, способствует частому развитию контактных дерматитов, плохо переносится в жару. Кроме того, курс лечения чесотки серной мазью достаточно длительный (до 7 дней). Возникают трудности при использовании мази, расфасованной в узкогорлые банки. Для Cпрегаля обычно отмечают лишь один недостаток — относительно высокую стоимость при лечении одного человека. Этот недостаток полностью нивелируется, если лечить одновременно 3—4 члена семьи [2]. Для лечения беременных разрешен для применения только Cпрегаль. Для лечения детей без ограничения по возрасту можно использовать 10% эмульсию, мазь бензилбензоата и Cпрегаль. Медифокс применяют для лечения детей старше 1 года [16].

Сравнительное исследование эффективности противочесоточных препаратов с учетом воздействия на возбудителя позволяет объективно оценить их действие.

Цель исследования — в оценке эффективности всех противочесоточных препаратов, разрешенных для применения в России, по динамике клинических проявлений заболевания и воздействию на возбудителя на однородном контингенте больных в условиях стационара.

Материал и методы

Работа выполнена на базе кафедры дерматовенерологии ГИУВ МО РФ и Центрального военного клинического госпиталя РВСН №25 (Одинцово). Изучена эффективность лечения чесотки скабицидами, разрешенными для применения в Российской Федерации (20 и 33% серная мазь, 20% мазь бензилбензоата, медифокс, Cпрегаль). Под наблюдением находились 104 военнослужащих больных чесоткой в возрасте 18—25 лет (средний возраст 20±1,8 года). Лечение проводилось в стационаре под постоянным наблюдением медицинского персонала. Это исключало нарушение схем лечения и использование просроченных препаратов. Лабораторное подтверждение диагноза путем обнаружения чесоточного клеща исключало ошибки диагностики. Изоляция больного из очага предотвращала реинвазию. Исследование охватывало период с 2005 по 2009 г.

Для визуализации чесоточных ходов использовали лупу с четырехкратным увеличением, бинокулярный микроскоп МБС-10, цифровой микроскоп Webbers Digital Microscope F-2cn, цифровые фотокамеры. Подсчитывали индексы встречаемости и обилия чесоточных ходов на больном. Индекс встречаемости (в %) — частота обнаружения ходов на определенном участке кожного покрова. Индекс обилия (в абсолютных единицах) — среднее число ходов, приходящееся на тот или иной участок кожного покрова.

Эффективность лечения чесотки оценивали по динамике проявлений заболевания и гибели самок чесоточных клещей в ходах in vivo. После завершения курса терапии при сохранении клинических проявлений чесотки отыскивали неизмененные чесоточные ходы. Для предотвращения травмирования самок чесоточного клеща при извлечении их из ходов использовали бинокулярный микроскоп. В случае обнаружения живых самок изучали морфологию их генитального клапана, а также строение и содержимое чесоточного хода. Длительность контрольного наблюдения за переболевшими военнослужащими во всех группах составляла 2 нед. При наличии у больных скабиозной лимфоплазии и осложнений чесотки сроки наблюдения увеличивались до полного излечения. Осмотры проводили через 10 дней.

Результаты

Среди 104 больных чесоткой давность заболевания до 1 нед имели 28,2% пациентов, до 1 мес — около половины (45,2%), более 1 мес – свыше 26,6%). Осложненная чесотка зарегистрирована у 33,9% пациентов. Скабиозная лимфоплазия выявлена в 29% случаев с частой локализацией на мошонке и половом члене (рис. 1). Рисунок 1. Скабиозная лимфоплазия кожи на половом члене (а) и мошонке (б). В структуре осложнений чесотки резко преобладала вторичная пиодермия, что составляло около 73,8% случаев (рис. 2). Рисунок 2. Пиодермия в области ягодиц у больного чесоткой. Аллергический дерматит выявлен у 42,9% больных, микробная экзема — у 21,4% (рис. 3—5). Рисунок 3. Аллергический дерматит на плече и предплечье у больного чесоткой. Рисунок 4. Микробная экзема в области левого плеча у больного чесоткой. Рисунок 5. Очаг микробной экземы с остиофолликулитами по периферии на голени у больного чесоткой. Осложнения иногда сочетались (рис. 5, 6). Рисунок 6. Остиофолликулиты и стафилококковое импетиго в области ягодиц у больного чесоткой. В структуре вторичных пиодермий преобладали остиофолликулиты (74% случаев; см. рис. 5, 6), стафилококковое импетиго (54,8%; см. рис. 6) и вульгарные эктимы (51,6%; рис. 7). Рисунок 7. Множественные вульгарные эктимы на голени у больного чесоткой. Реже регистрировали глубокие фолликулиты (35,5%) и фурункулы (22,6%; рис. 8). Рисунок 8. Фурункул на бедре у больного чесоткой. Один диагноз имели только 31,7% больных, 2 и более — 68,3%. В среднем на одного больного с пиодермией приходилось 2,4±0,5 нозологических форм осложнений. Чаще сочетались стафилококковое импетиго и остиофолликулиты или эктимамы.

Число чесоточных ходов на больных варьировало от 1 до 38 (в среднем составляло 17,8±5,7). Наивысший показатель обилия ходов зарегистрирован на кистях (12). На запястьях он был меньше в 2,5 раза (4,8), на половых органах у мужчин — в 2,9 раза (4,1), на стопах — в 3,9 раза (3,1). Индексы встречаемости чесоточных ходов на этих участках тела были также высокими (запястья — 94%, кисти — 88%, половые органы у мужчин — 82%). Исключение составили стопы (30%). Более низкие показатели встречаемости и обилия чесоточных ходов отмечены на ягодицах (21 и 1,9% соответственно) и в аксиллярных областях (20 и 1,8% соответственно). Чесоточные ходы здесь были представлены скабиозной лимфоплазией.

Оценка эффективности лечения чесотки по воздействию на возбудителя позволила установить истинную частоту постскабиозного зуда, медикаментозных осложнений и сохранение клинических проявлений после полноценной терапии (таблица).

Данные таблицы свидетельствуют о том, что эффективность лечения чесотки по утвержденным схемам в целом составила 89,4%, причем препараты по эффективности достоверно не различались (р>0,05). Использование серной мази было эффективно во всех случаях (100%). Однако контактный аллергический дерматит зарегистрирован у 1 /₃ пациентов, исключительно при использовании 33% серной мази. При достаточно высокой эффективности (82,1%) 20% мази бензилбензоата у 10,7% больных зарегистрирован длительный постскабиозный зуд. Причиной зуда были живые самки чесоточного клеща. Все они оказались неоплодотворенными, о чем свидетельствовало строение генитального клапана. При дерматоскопии ходов установлено, что в них отсутствовали яйца и отверстия в крыше для выхода личинок. У 7,2% больных лечение было неэффективным. При этом сохранялись клинические проявления чесотки (ходы, везикулы, папулы). Из ходов, имеющих отверстия в крыше, были извлечены живые фертильные самки чесоточного клеща. При лечении медифоксом эффективность составила 80,7%, постскабиозный зуд зарегистрирован у 11,5% больных, а неэффективность терапии — у 7,8%. Не исключено появление клещей, устойчивых к применяемым акарицидам, в частности к бензилбензоату и перметрину. Однако для подтверждения этого предположения необходимы дальнейшие исследования in vitro чувствительности возбудителя к скабицидам. При эффективности спрегаля 96,5% постскабиозный зуд наблюдали только у 1 (3,5%) больного, случаи неэффективности не зарегистрированы.

Оценка эффективности противочесоточных препаратов по воздействию на возбудителя обычно осуществляется путем их извлечения из чесоточных ходов с последующей оценкой активности. Жизнеспособными считаются особи, не утратившие подвижности. Ранее при изучении морфологии чесоточных ходов нами отмечено наличие сухих ходов и ходов, заполненных жидкостью [17]. При этом обнаружено, что в сухих ходах определенный промежуток времени сохраняются погибшие в процессе естественного старения самки, не отторгнувшиеся с роговыми чешуйками в процессе физиологической регенерации эпидермиса. Доля таких особей в ходах составила 19,7% или 1 /₅. В соответствии с этим предложена формула для расчета истинного числа самок, погибших в чесоточном ходе в процессе лечения тем или иным скабицидом:

где L_♀ — число самок, погибших от воздействия скабицида, N — число самок, извлеченных неподвижными из чесоточных ходов после лечения, 0,2 — коэффициент поправки с учетом естественного отмирания самок чесоточного клеща в процессе старения.

Обсуждение

Впервые в отечественной дерматологической практике при лечении больных чесоткой проведен сравнительный анализ эффективности четырех скабицидов 20 и 33% серной мази, 20% мази бензилбензоата, медифокса и Cпрегаля. По эффективности препараты практически не отличались. Отсутствие эффективности лечения проявлялось в постскабиозном зуде (6,7%), развитии медикаментозных осложнений (7,7%) и сохранении клинических проявлений чесотки при наличии живого возбудителя (3,8%). Частое развитие контактного аллергического дерматита при использовании 33% серной мази и его отсутствие при 20% концентрации с сохранением 100% эффективности позволяет рекомендовать ее для лечения взрослых пациентов. При использовании Cпрегаля зарегистрировано наименьшее число случаев постскабиозного зуда, а случаи неэффективности не установлены.

При сохранении постскабиозного зуда на фоне лечения антигистаминными препаратами и топическими стероидами в течение 1 нед (время, необходимое для отшелушивания рогового слоя эпидермиса с погибшими клещами), необходима повторная обработка скабицидом после тщательного мытья пациента с мылом. При наличии медикаментозного дерматита, нередко расцениваемого как неэффективность терапии, продолжение специфического лечения резко ухудшает состояние больного. Обнаружение живых плодущих самок после полноценной терапии указывает на возможность развития резистентности к данному препарату и целесообразность использования скабицида с другим механизмом действия на клещей.

Полученные в результате исследования данные по действию противочесоточных препаратов и анализ причин их неэффективности используются в системе последипломного обучения дерматовенерологов и врачей различных специальностей.

Работа выполнена в Государственном институте усовершенствования врачей МО РФ.

Источник

Бензилбензоат мазь или эмульсия что эффективнее

В процессе хранения эмульсии идет оседание капель бензилбензоата на дно флакона, легко устраняемое при встряхивании. Поэтому аптечным работникам необходимо обращать внимание больных на важность тщательно­го взбалтывания эмульсии перед употреблением во избежание недостаточной эф­фективности лечения и возникновения контактного дерматита.

Нередко в дерматологической практике встречаются явления постскабиозного дерматита, развивающегося в процессе применения эмульсии. Дерматит чаще развивается при избыточном применении препарата, однако иногда возникает и после обычного курса лечения. Наблюдались случаи, когда дерматит развивался у одного члена семьи, состоявшей из 3-4 человек, в которой все лечились бензилбензоатом по одной и той же схеме. Обращает внимание, что это не всегда люди с более нежной кожей и склонностью к аллергическим реакциям. В связи с вышеизложенным у нас возникли подозрения, что дерматит может быть связан со свойствами самой эмульсии бензилбензоата. В частности, с плохим взбалтыванием эмульсии перед употреблением или отсутствием взбалтывания вообще.

Для верификации такой возможности нами проведено исследование процесса се­диментации капель бензилбензоата в готовой эмульсии в процессе хранения.

Бензилбензоат — прозрачная жидкость, практически не растворимая в воде с плотностью от 1,1200 до 1,1216 (ФС-42-1944-96). При изготовлении из него эмульсии исполь­зуют смесь эмульгаторов, позволяющую мелко диспергировать две несмешивающиеся жидкости (ФС 42- 3748-99). Однако, несмотря на высокую дисперсность при хранении препарата (табл. 1), идет осаждение капель бензилбензоата на дно, приводящее к изме­нению концентрации лекарственного вещества по всему объему жидкости. Это явление может приводить, с одной стороны, к снижению эффективности лечения, а с другой стороны, к появлению контактного дерматита на месте нанесения.

Образцы эмульсии одной серии ( n=3 ) хранили при комнатной температуре, не перемешивая. Количественное определение бензилбензоата по методике, указанной в ФС, проводили сразу после приготовления, через 24, 48, и 72 часа. Пробы для анализа отбирали в верхнем и среднем слоях препарата.

Таблица 1. Дисперсность эмульсии бензилбензоата 20%.

№	Площади капли бензилбензоата в эмульсии	Доля капель в общем числе (%)
1	до 1 мкм 2	7,7
2	от 1 до 2,9 мкм 2	50,2
3	от 3 до 4,9 мкм 2	16,2
4	от 5 до 6,9 мкм 2	8,8
5	от 7 до 9,9 мкм 2	6,2
6	от 10 до 14,9 мкм 2	5.3
7	от 15 до 19,9 мкм 2	1,7
8	от 20 до 24,9 мкм 2	1.7
9	от 25 до 29,9 мкм 2	0,44
10	более 30 мкм 2	2,2

Было установлено, что самое быстрое оседание капель бензилбензоата в верхнем слое эмульсии происходит в первые 24 часа хранения (табл. 2). За это время начальная концентрация лекарственного вещества снижается до 6,0%, т.е. более чем в 3 раза. За следующие 24 часа идет дальнейшее оседание капель и падение концентрации до 3,7%. Через 72 часа седиментация субстанции в препарате идет до тех пор, пока ее концентрация не снизится до 2,6%.

Таблица 2. Изменение концентрации бензилбензоата в эмульсии в процессе хранения.

Проба	Концентрация бензилбензоата (%) через:
	Сразу после приготовления	24 часа	48 часов	72 часа	72 часа, сразу после взбалтывания
В верхнем слое
1	20,39	4,0	2,5	2,0	20,1
2	20,39	4,2	2,9	2,0	19,9
3	20,39	9,9	5,6	3,7	20,1
В среднем слое
1	20,39	11,7	10,6	9,6	20,1
2	20,39	11,3	11,9	7,6	19,8
3	20,39	16,0	12,7	12,0	20,3

За это время уровень бензилбензоата в среднем слое препарата снижался не так стремительно. За первые сутки концентрация снизилась лишь вдвое. Далее, через 48 и 72 часа содержание субстанции почти не изменилось. Полученные данные можно объяснить постоянным поступлением бензилбензоата из верхнего слоя. После 72 часов хранения эмульсия была интенсивно перемешана в течение 2 мин. Проведенный анализ показал восстановление первоначальной концентрации лекарственного вещества в препарате до 20,1%.

Полученные результаты подтверждают важность имеющейся в нормативной документации и на этикетках первичной и вторичной упаковки предупредительной надписи «Перед употреблением взбалтывать». Необходимо предупреждать оптовых покупателей препарата (в канистрах по 10 кг) о необходимости тщательного и длительного перемешивания препарата перед фасовкой в условиях аптеки. Необходимо также работникам «первого стола» обращать внимание больных на важность тщательного взбалтывания эмульсии перед употреблением.

докт. фарм. наук К.С. Гузев
проф. В.И. Альбанова

Источник

Бензилбензоат мазь или эмульсия что эффективнее

Государственный институт усовершенствования врачей МО РФ, Москва

Государственный институт усовершенствования врачей МО РФ, Москва

Выбор тактики лечения больных осложненной чесоткой

Журнал: Клиническая дерматология и венерология. 2016;15(6): 74-84

Малярчук А. П., Соколова Т. В. Выбор тактики лечения больных осложненной чесоткой. Клиническая дерматология и венерология. 2016;15(6):74-84.
Maliarchuk A P, Sokolova T V. The choice of modality in patients with complicated scabies. Klinicheskaya Dermatologiya i Venerologiya. 2016;15(6):74-84.
https://doi.org/10.17116/klinderma201615674-84

Государственный институт усовершенствования врачей МО РФ, Москва

Чесотка — распространенный паразитарный дерматоз, нередко осложняющийся вторичной пиодермией, аллергическим дерматитом и микробной экземой. В Приказе МЗ РФ №162 от 24.04.03 «Об утверждении отраслевого стандарта «Протокол ведения больных. Чесотка» приведены только две модели лечения заболевания — типичной чесотки и постскабиозного зуда. Практически все дерматологи имеют дело с чесоткой, осложненной вторичной пиодермией (97,8%), аллергическим дерматитом (89,5%), микробной экземой (74,5%), а также чесоткой со скабиозной лимфоплазией кожи (СЛК) (85,9%). В необходимости разработки моделей/стандартов лечения осложненной чесотки нуждаются 85% специалистов. Цель публикации — провести анализ ошибок дерматовенерологов в выборе тактики лечения больных осложненной чесоткой и чесоткой, протекающей со СЛК. Материал и методы. Разработаны модели лечения больных осложненной чесоткой и СЛК. Они апробированы на практике более чем у 500 больных и вошли в «Национальный стандарт. Дерматовенерология» (2011) и «Федеральные клинические рекомендации по ведению больных чесоткой» (2015). В соответствии с новыми требованиями стандарты включают международные непатентованные названия препаратов и уровни доказательности (А, В, С, Д). Результаты. Систематизированы общие принципы лечения больных чесоткой независимо от использованного скабицида, приведены модели лечения и клинические примеры ошибок врачей в тактике ведения больных осложненной чесоткой. Для достижения максимального терапевтического эффекта определено место комбинированных топических кортикостероидов (ТКС) при лечении осложненной чесотки на примере бетаметазона дипропионата с гентамицином (Акридерм Гента), бетаметазона дипропионата с гентамицином и клотримазолом (Акридерм ГК), бетаметазона дипропионата с салициловой кислотой (Акридерм СК), метилпреднизолона ацепоната с мочевиной (Комфодерм М2). Заключение. Лечение осложнений чесотки проводится одновременно с лечением основного заболевания. При лечении осложненной чесотки и чесотки со СЛК необходимо следовать положениям «Федеральных клинических рекомендаций по ведению больных чесоткой» (2015).

Государственный институт усовершенствования врачей МО РФ, Москва

Государственный институт усовершенствования врачей МО РФ, Москва

Ежегодно в мире чесоткой болеют около 300 млн человек [1, 2]. По данным зарубежных авторов [3—8], показатель заболеваемости чесоткой в различных регионах земного шара увеличивается, в том числе в странах Европы: во Франции, в Польше, Бельгии, Англии. Чесотка — глобальная проблема для здоровья населения стран третьего мира [9]. Она является эндемичным заболеванием в тропических и субтропических регионах, таких как Африка, центральная и Южная Америка, северная и центральная Австралия, Юго-Восточная Азия [10—13]. Чесотка актуальна и для стран Ближнего Востока. При массовом обследовании населения одного из городов Ирака (2007—2008) этот паразитоз выявлен в 11,1% случаев [14, 15].

В России в последние два с половиной десятилетия интенсивный показатель заболеваемости чесоткой снижался из года в год [16—21]. По сравнению с 2005 г. к 2012 г. его значение уменьшилось в 3,5 раза — с 132,0 до 38,2 [22—24]. Аналогичная ситуация характерна для Узбекистана и Таджикистана [25, 26].

В то же время постановлением Правительства Р.Ф. № 715 от 01.12.04 «Об утверждении перечня социально-значимых заболеваний и перечня заболеваний, представляющих опасность для окружающих» чесотка включена в этот список [27]. В докладе министра здравоохранения Москвы отмечено, что в структуре инфекционной заболеваемости населения столицы наибольший удельный вес приходится на педикулез и чесотку (54,3%), что в 2,8 раза больше, чем заболеваемость воздушно-капельными инфекциями (19,3%) и в 3,6 раза больше, чем кишечными инфекциями (15,1%) [28]. В официальных документах Минздрава Р.Ф. отмечено, что регистрируются только случаи чесотки при обращении больных в государственные медицинские организации [29].

Методом анонимного анкетирования 319 дерматовенерологов в 6 федеральных округах (ФО) РФ выявлены существенные недостатки в регистрации чесотки. Лечение заболевания под другими диагнозами практикуют более 2/3 дерматовенерологов. Причины умышленного сокрытия информации — неуверенность в диагнозе (59,2%), личная просьба больного (19,3%) и нежелание проводить противо-эпидемические мероприятия в очаге (18,4%). Пробное лечение чесотки практикуют 86,2% врачей, а более половины (50,6%) при положительном эффекте не заинтересованы в ее регистрации [30].

Математически доказано, что реальный уровень заболеваемости чесоткой в РФ значительно выше официального. Для расчета использованы несколько показателей: объем реализованных скабицидов (бензилбензоата, спрегаля, медифокса, серной мази) за 2010—2012 гг. (по данным Рharmexpert); абсолютное число больных чесоткой, зарегистрированных в министерствах здравоохранения, обороны, внутренних дел, федеральной службой исполнения наказаний за эти годы; использование скабицидов для лечения других дерматозов и профилактического лечения контактных лиц; курсовой расход каждого скабицида. Реальное число больных чесоткой в РФ оказалось в 11,8 раза (2010), 12,7 (2011) и 16,1 (2012) выше официально регистрируемого [31]. Полученные данные свидетельствуют об актуальности проблемы чесотки для здравоохранения РФ.

В Приказе М.З. РФ № 162 от 24.04.03 «Об утверждении отраслевого стандарта «Протокол ведения больных. Чесотка»» (далее Приказ № 162) приведены только две модели лечения – терапии типичной чесотки и постскабиозного зуда. Опыт работы в системе последипломного профессионального образования свидетельствует, что врачи часто задают вопросы по ведению больных с осложненной чесоткой (пиодермия, дерматит, микробная экзема) и чесоткой со скабиозной лимфоплазией кожи [31].

Общеизвестно, что клиника чесотки обусловлена несколькими факторами: деятельностью клеща, аллергической реакцией организма на возбудителя и продукты его жизнедеятельности (фекалии; оральный секрет, выделяемый самкой при прокладывании хода; секрет желез яйцевода, служащий для приклеивания яиц к дну хода), пиогенной микрофлорой [32]. В соответствии с особенностями паразитирования чесоточного клеща Sarcoptesscabiei (L.) на человеке выделяют несколько клинических вариантов чесотки: типичная, норвежская, осложненная, без ходов, чесотка «чистоплотных» или «инкогнито», со скабиозной лимфоплазией кожи (СЛК) и псевдосаркоптоз [33—35]. Эта классификация официально утверждена Приказом № 162. Кроме того, описана новая клиническая разновидность чесотки — скабиозная эритродермия, модель лечения которой уже включена в «Федеральные клинические рекомендации по ведению больных чесоткой» [36, 37]. Обследование и лечение большого числа больных чесоткой позволило установить, что возникновение микробной экземы при чесотке зачастую приурочено к местам локализации СЛК (ягодицы, живот, аксилярные складки) [32, 38, 39]. После разрешения инфильтрации в очагах микробной экземы нередко становятся видимыми лентикулярные папулы диаметром 5—7 мм, которые могут персистировать несколько месяцев. В условиях жаркого климата Республики Таджикистан при обследовании и лечении 217 больных чесоткой наглядно продемонстрировано, что СЛК нередко является причиной развития вторичной пиодермии [40].

Мониторирование выполнения Приказа № 162 в 50 городах шести ФО РФ позволило определить встречаемость клинических вариантов чесотки в практической деятельности врачей (рис. 1) и определить необходимость разработки моделей лечения, отсутствующих в указанном документе [41]. Практически все дерматологи имеют дело с чесоткой, осложненной вторичной пиодермией (97,8%), чесоткой без ходов (92,5%), чесоткой, осложненной аллергическим дерматитом (89,5%), микробной экземой (74,5%) и чесоткой со СЛК (85,9%). Норвежская чесотка наблюдалась реже (37,9%). На необходимость разработки моделей/стандартов по лечению осложненной чесотки указали 85% респондентов, чесотки со СЛК — 73,4%, чесотки без ходов — 66,1%, норвежской чесотки — 46,7% [42].

Рис. 1. Встречаемость различных вариантов течения чесотки в практике дерматовенерологов по данным анонимного анкетирования (�).

Осложненная чесотка встречается достаточно часто, что нередко маскирует истинную клиническую картину заболевания и приводит к диагностическим ошибкам. Наиболее распространенными осложнениями являются пиодермия и дерматит, реже встречается микробная экзема. Встречаемость осложненной чесотки зависит от контингента больных и характеризуется широким диапазоном колебаний — от 2,6 до 83,6% [39, 43—47]. Например, при активном обследовании 1094 военнослужащих по призыву чесотка выявлена у 119 (10,9%) человек [48]. Осложненная чесотка зарегистрирована в 35% случаев. В структуре осложнений преобладала пиодермия (86%), реже регистрировались аллергический дерматит (14%) и микробная экзема (14%). Сочетание осложнений зарегистрировано в 11% случаев. Пиодермия была представлена стафилококковым импетиго (61%), остиофолликулитами (50%), эктимами (19%) и фурункулами (11%), сочетающимися у 1/3 больных.

У 76% военнослужащих, больных чесоткой, выявлен ограниченный аллергический дерматит на ягодицах, который условно обозначен как «ягодичный дерматит». Клинически он проявлялся симметричной эритемой ярко-красного цвета с шелушением на поверхности величиной с ладонь. Он всегда имел место при СЛК (50%) и в 20% при ее отсутствии. Наличие в последнем случае множества фолликулярных папул свидетельствует о заражении личинками, внедрение которых вызывает сильный зуд и расчесывание. Возникает аллергический дерматит, причиной которого является биологический фактор [44].

Среди больных чесоткой, получавших лечение в госпитале, осложненный процесс зарегистрирован в 33,9% случаев [41]. В структуре осложнений резко преобладала вторичная пиодермия (73,8%), характеризующаяся множественными высыпаниями и более тяжелыми клиническими формами. В структуре вторичной пиодермии лидировали остиофолликулиты (74%), стафилококковое импетиго (54,8%) и вульгарные эктимы (51,6%). Реже регистрировались глубокие фолликулиты (35,5%) и фурункулы (22,6%). Одну нозологическую форму пиодермии имела только треть (31,7%) больных, две и более — 2/3 (68,3%), а в среднем — 2,4±0,5 на больного. Чаще сочетались стафилококковое импетиго с остиофолликулитами и/или с вульгарными эктимами. Почти половина больных (42,9%) имели аллергический дерматит, каждый пятый — микробную экзему (21,4%). Перечисленные осложнения сочетались у каждого четвертого пациента.

Цель исследования — провести анализ ошибок дерматовенерологов в выборе тактики лечения больных c осложненной чесоткой и чесоткой, протекающей со СЛК.

Материал и методы

Разработаны модели/стандарты лечения больных чесоткой, осложненной вторичной пиодермией, аллергическим дерматитом, микробной экземой, со СЛК [49, 50]. Они апробированы на практике более, чем у 500 больных и вошли в «Национальный стандарт. Дерматовенерология» (2011) [34] и «Федеральные клинические рекомендации по ведению больных чесоткой», разработанные под эгидой РОДВК [37]. В соответствии с новыми требованиями стандарты включают международные непатентованные названия скабицидов и уровни доказательности (А, В, С, Д).

Результаты собственных исследований. Приступая к лечению больного чесоткой, врач должен соблюдать общие принципы терапии, независимо от выбранного скабицида и наличия осложнений:

— одновременное лечение всех больных, выявленных в очаге, для предотвращения реинвазии;

— втирание противочесоточных препаратов в вечернее время для повышения эффективности терапии, что связано с ночной активностью возбудителя;

— втирание противочесоточных препаратов у детей до 3 лет в весь кожный покров, у остальных больных исключение составляют лицо и волосистая часть головы;

— втирание скабицидов осуществляется голыми руками, а не салфеткой или тампоном, особенно тщательно препараты втирают в кожу ладоней и подошв;

— если после втирания препарата возникла необходимость вымыть руки, то их необходимо повторно обработать скабицидом;

— проведение мытья перед первым нанесением скабицида и после завершения лечения; смена нательного и постельного белья — после курса терапии;

— экспозиция препарата на коже должна быть не менее 12 ч, включая весь ночной период, утром его можно смыть;

— после завершения терапии необходимо провести дезинсекцию нательного и постельного белья, полотенец, одежды и обуви, влажную уборку помещения, где находился больной.

Ниже приводятся модели/стандарты лечения чесотки со СЛК, осложненной вторичной пиодермией, микробной экземой и аллергическим дерматитом, законодательно закрепленные в «Федеральных клинических рекомендациях по ведению больных чесоткой» [37] с клиническими примерами из личной практики авторов.

Лечение СЛК

После полноценного курса лечения чесотки любым скабицидом клещи в эпидермисе элемента СЛК погибают, наступает этиологическое выздоровление. Однако СКЛ может персистировать до 6 мес [32]. Время ее регресса сокращается, если перед началом специфической терапии соскоблить эпидермис с поверхности папул скальпелем до появления капелек крови. Дефект кожи обрабатывают антисептическими препаратами (анилиновые красители, 5% раствор перманганата калия, раствор повидон-йода, хлоргексидина биглюконат и т. п.). Специфическое лечение любым скабицидом (в вечернее время) сочетают с втиранием в папулы (утром и днем) топических кортикостероидов с антибиотиками, например, бетаметазона дипропионата с гентамицина сульфатом (Акридерм Гента). Если после разрешения основных клинических проявлений чесотки (ходы везикулы, фолликулярные папулы) СЛК персистирует, лечение продолжают однокомпонентными ТКС под окклюзионную повязку. Одним из эффективных препаратов является метилпреднизолона ацепонат с мочевиной (Комфодерм М₂). За счет увлажняющего действия мочевины метилпреднизолона ацепонат проникает в глубокие слои кожи. Можно использовать фоно- или фотофорез с однокомпонентными ТКС, за исключением случаев, когда СЛК локализуется на половых органах мужчин. Эффективным методом лечения СЛК является криодеструкция очагов с последующим нанесением комбинированного ТКС, указанного выше.

Случай из практики

Больной А., 29 лет, временно не работает. Обратился к дерматологу по месту жительства с жалобами на сильный зуд, усиливающийся в вечернее и ночное время, наличие мелких высыпаний на коже кистей, запястий, бедер и животе, а также крупных «узлов» на половом члене и в аксиллярной области. Болеет около месяца. Считает, что заразился при интимном контакте. Живет один в общежитии. Диагноз чесотки подтвержден лабораторно. Назначено лечение 20% эмульсией бензилбензоата в течение 3 дней. Рекомендовано провести аналогичный курс терапии половой партнерше. Состояние пациента значительно улучшилось. Высыпания на кистях, запястьях, бедрах и животе значительно побледнели и перестали чесаться. Однако зуд персистировал в области лентикулярных папул на половом члене и в аксиллярной области, носил биопсирующий характер. Врач расценил данную ситуацию как отсутствие эффекта от проведенной специфической терапии эмульсий бензилбензоата. Был назначен второй курс лечения другим скабицидом — 0,4% раствором перметрина, приготовленным из 5% концентрата эмульсии в этаноле (медифокс). Больной втирал препарат на ночь еще 3 дня подряд. Врач категорически запретил пациенту смывать лекарство до окончания курса терапии. После второго курса терапии у пациента возникла распространенная эритема на спине, появились зудящие высыпания на ягодицах, бедрах, животе. Больной самостоятельно обратился на кафедру.

Данные объективного осмотра. Процесс распространенный. На половом члене (рис. 2, а) и в правой аксиллярной области (см. рис. 2, б) выявлены лентикулярные папулы диаметром до 5 мм, одна из них с массивной кровяной коркой на поверхности. На коже спины эритема с инфильтрацией и линейными расчесами (см. рис. 2, в), на передней поверхности бедер множественные розеолы ярко-красного цвета (см. рис. 2, а). На всех участках кожного покрова выявлено множество кровянистых корочек и линейных расчесов. Методом дерматоскопии на ладони обнаружен чесоточный ход с погибшей самкой клеща (см. рис. 2, г).

Рис. 2. Больной А., 29 лет. Чесотка со скабиозной лимфоплазией кожи на половом члене (а) и в аксиллярной области (б); контактный аллергический дерматит в результате чрезмерного использования мази бензилбензоата (в); дерматоскопия чесоточного хода на ладони (г).

Диагноз: персистирующая скабиозная лимфоплазия кожи после проведенной специфической терапии. Контактный медикаментозный аллергический дерматит.

Назначено лечение: левоцетиризин по 1 таблетке на ночь курсом до 10 дней; в очаги поражения на коже туловища и конечностей, а также в элементы СЛК, втирать крем метилпреднизолона ацепонат с мочевиной (Комфодерм М₂) один раз в день перед сном до полного разрешения высыпаний.

Аллергический дерматит разрешился в течение 7 дней, СЛК — через 1,5 мес.

Ошибки, допущенные врачом при ведении больного.

1. В соответствии с «Федеральными клиническими рекомендациями по ведению больных чесоткой», втирание эмульсии бензилбензоата и медифокса производится в 1-й и 4-й дни курса. Врач рекомендовал втирать оба скабицида по 3 дня подряд.

2. Персистирующая СЛК при полноценном курсе специфической терапии и лечении полового партнера не является поводом для продолжения лечения скабицидом. В данном случае желательно было перед назначением медифокса провести повторное обследование пациента на наличие живого возбудителя.

3. Учитывая, что больной получал второй скабицид, не следовало запрещать ему смывать препарат каждое утро. Для гибели активных стадий чесоточного клеща достаточна экспозиция препарата на коже в течение 8—12 ч. Чрезмерная специфическая терапия способствовала возникновению контактного аллергического медикаментозного дерматита.

Лечение чесотки, осложненной вторичной пиодермией

Лечение начинают с нанесения скабицида для устранения зуда, способствующего нарушению кожного барьера и внедрению бактериальной микрофлоры. Предпочтение отдается скабицидам, не требующим интенсивного втирания, что предотвращает диссеминацию инфекции по коже. Это средство в аэрозольной упаковке на основе эсдепаллетрина с добавлением пиперонилбутоксида (спрегаль) и 0,4% раствор перметрина, приготовленный из 5% концентрата эмульсии в этаноле (медифокс). Скабициды втирают в 1-й и 4-й дни курса, при этом на 2-й и 3-й день проводят лечение пиодермии. Вопрос о мытье больного перед втиранием противочесоточного средства решается врачом индивидуально и с учетом возможности диссеминации инфекции.

При поверхностной пиодермии (импетиго, остиофолликулиты, турниоль и др.) применяют только наружную терапию. Пустулы тушируют растворами анилиновых красителей, 5% раствором перманганата калия, раствором повидон-йода и другими антисептическими препаратами. При наличии импетиго его покрышку прокалывают стерильно иглой. После подсыхания пустул в корочки назначают мази/кремы с антибактериальными препаратами: бацитрацин с неомицином, мупироцин, фузидовая кислота, левомеколь. Можно использовать мази/кремы с универсальными антисептическими препаратами: повидон-йод, сульфатиазол серебра (аргосульфан и др.). При выраженном воспалении вокруг гнойных корочек показаны ТКС с антибиотиками: бетаметазона дипропионат с гентамицина сульфатом (Акридерм Гента), гидрокортизона ацетат с окситетрациклина гидрохлоридом и другие, а также комбинированные ТКС с кислотами: бетаметазона дипропионат с салициловой кислотой (Акридерм СК), гидрокортизона ацетат с фузидовой кислотой и другие. При глубоких формах пиодермии (вульгарная эктима, глубокие фолликулиты, фурункулы) лечение дополняется назначением системных антибиотиков широкого спектра действия. При выборе топических препаратов предпочтение отдается комбинированным ТКС в сочетании с антибактериальными средствами, например, крему/мази бетаметазона дипропионата с гентамицина сульфатом (Акридерм Гента).

Случай из практики

Больной Г., 26 лет, юрист, живет один. Самостоятельно обратился на кафедру с жалобами на наличие множественных высыпаний на коже ягодиц. Болеет 3 мес. Первоначально появился зуд, усиливающийся вечером, и какая-то сыпь на коже рук, живота и бедер. По совету знакомого врача терапевта 2 дня подряд втирал в пораженные участки мазь бензилбензоата. Наступило улучшение. Зуд стал менее интенсивным, побледнели высыпания на выше указанных участках кожного покрова. Через 2 нед процесс возобновился, при этом основным местом локализации высыпаний стали ягодицы и бедра. Мучительный зуд привел к сильному расчесыванию кожи и появлению гнойничков. Обратился к дерматологу по месту жительства. Был поставлен диагноз «Чесотка, осложненная вторичной пиодермией» и дана рекомендация первоначально провести лечение пиодермии. Назначены повидон-йод для смазывания пустул и эрозий 2 раза в день, а мазь бацитрацин с неомицином для нанесения на очаги поражения на ночь. Отсутствие эффекта в лечении заставило больного обратиться на кафедру.

Данные объективного осмотра. Процесс распространенный. На ягодицах и в межъягодичной складке различные варианты гнойничков — стафилококковое импетиго, фолликулиты, небольшие по размеру вульгарные эктимы (рис. 3, а). На нижней поверхности ягодиц — СЛК с крупными кровянистыми корочками на поверхности. На кистях методом дерматоскопии выявлено 16 чесоточных ходов (см. рис. 3, б), на запястьях — 2 хода, на стопах — 3 хода (см. рис. 3, в). На боковых поверхностях пальцев обнаружены множественные «жемчужные» везикулы диаметром до 2 мм, на передней поверхности тела — фолликулярные папулы. По всему кожному покрову диссеминированы кровянистые корочки и расчесы. Выявлены положительные симптомы Горчакова и Михаэлиса. Бактериоскопически и методом дерматоскопии обнаружен возбудитель чесотки.

Рис. 3. Чесотка, осложненная вторичной пиодермией: стафилококковое импетиго, фолликулиты, вульгарные эктимы, скабиозная лимфоплазия кожи на ягодицах (а); чесоточный ход на ладони (б); чесоточный ход на стопе (в).

Окончательный диагноз: чесотка, осложненная вторичной пиодермией (стафилококковое импетиго, фолликулиты, вульгарные эктимы), СЛК.

Назначено лечение; 0,4% раствор перметрина, приготовленный из 5% концентрата эмульсии в этаноле (медифокс). Скабицид рекомендовано втирать на ночь в 1-й и 4-й день курса, пустулы и эрозии смазывать утром и в обед раствором повидон-йода. Во 2-й, 3-й, 5-й и последующие дни проводили интенсивное лечение вторичной пиодермии. Поскольку она протекала с выраженным воспалением кожи, был назначен крем бетаметазона дипропионат с гентамицина сульфатом (Акридерм Гента) на ночь, повидон-йод — утром. После подсыхания гнойного экссудата в корочки (до их полного отторжения) и в очаги СЛК (до их полного разрешения) втирали Акридерм Гента 2 раза в сутки.

Динамика процесса. Разрешение везикул, фолликулярных папул, стафилококкового импетиго зарегистрировано на 6-й день от начала терапии, фолликулитов — на 10-й день, вульгарных эктим — на 14-й день, СЛК — через 3 нед. Больному рекомендовано провести одновременно лечение полового партнера во избежание реинвазии.

Ошибки, допущенные врачами при ведении больного.

1. Терапевт допустил две серьезные ошибки, давая совет больному по лечению чесотки скабицидом. Мазью бензилбензоата необходимо было обработать весь кожный покров, кроме головы и шеи. Неправильно указана кратность назначения препарата. Мазь бензилбензоата втирают в 1-й и 4-й день курса, так как экспериментально доказано, что устойчивые к препарату личинки в яйцевых оболочках вылупляются из яиц на 4-й день. Возможно, что нарушение схемы лечения привело к рецидиву заболевания.

2. Ошибка дерматолога состояла в том, что чесотку и пиодермию следует лечить одновременно: скабицид наносить на ночь, а антибактериальное средство — утром и в обед. Учитывая резко выраженное воспаление и наличие СЛК вместо однокомпонентных топических антибактериальных препаратов лучше использовать комбинированные ТКС с антибиотиком. В нашем случае это был бетаметазона дипропионат с гентамицина сульфатом (Акридерм Гента)

Лечение чесотки, осложненной аллергическим дерматитом

Лечение чесотки, осложненной аллергическим дерматитом, начинают с втирания скабицида для устранения деятельности чесоточного клеща, продуцирующего аллергены: фекалии, оральный секрет, изливающийся при прогрызании хода, и липкий секрет желез яйцевода, служащий для приклеивания яиц к стенкам хода. Предпочтение отдают скабицидам, не требующим интенсивного втирания (средство в аэрозольной упаковке на основе эсдепаллетрина с добавлением пиперонилбутоксида и 0,4% раствор перметрина, приготовленный из 5% концентрата эмульсии в этаноле). Скабицид втирают в 1-й и 4-й день курса, а во 2-й и 3-й дни проводят лечение аллергического дерматита. При ограниченном процессе целесообразна только местная терапия. Для этой цели используются комбинированные ТКС, например бетаметазона дипропионат с гентамицином (Акридерм Гента). Первый компонент препарата устраняет зуд и воспаление, второй — предотвращает возможность инфицирования дефектов кожи, возникающих как следствие расчесов при зуде.

При распространенном аллергическом дерматите назначают антигистаминные препараты внутрь (левоцетиризин, хлоропирамина гидрохлорид, клемастин, цетиризин, дезлоратадин и т. д.). Назначение ТКС ограничено, поскольку большинство из них наносятся на площадь кожного покрова, не превышающую 14—20%, для предотвращения системного эффекта. Препаратом выбора в данном случае является метилпреднизолона ацепонат с мочевиной (Комфодерм М₂), который можно использовать на площадь очагов поражения до 60%. Можно также применять водную взбалтываемую смесь (болтушку), циндол, средства для ухода за сухой раздраженной кожей. После трансформации распространенного процесса в локальный лечение можно продолжить комбинированными ТКС, в частности бетаметазона дипропионатом с гентамицином (Акридерм Гента).

Случай из практики

Больной Г., 44 лет, военнослужащий. Обратился на кафедру 04.04.16. Заболел 1,5 мес назад. Первые высыпания появились на мошонке и в области полового члена. Самостоятельно смазывал их мометазона фуроатом (элоком). Зуд на половых органах уменьшился, но появились множественные мелкие зудящие высыпания на туловище (спина, боковые поверхности грудной клетки, живот). Обратился в частную клинику. Врач осмотрел только указанные больным участки кожного покрова. Поставил диагноз: аллергический дерматит, назначил внутрь дезлоратодин по 1 таблетке на ночь, а наружно циндол. Состояние больного продолжало ухудшаться. Процесс на туловище распространялся. Зуд и расчесывание привели к покраснению кожного покрова. На кистях появились мелкие пузырьки.

Больной по рекомендации знакомого обратился за консультацией на кафедру. Дополнительно к анамнезу установлено, что с женой в разводе. Проживает один, имеет постоянную половую партнершу. Женщина якобы страдает аллергическим заболеванием, причиной которого являются моющие средства. Ее осмотр позволил выявить клинические проявления чесотки: 14 чесоточных ходов на кистях и запястьях, множественные фолликулярные папулы на животе, ягодицах, бедрах, невоспалительные везикулы на кистях и стопах, положительные симптомы Горчакова и Михаэлиса.

Данные объективного осмотра больного. Процесс носит распространенный характер. Высыпания диссеминированы практически по всему кожному покрову за исключением головы и шеи. В первую очередь обратила на себя внимание эритема с мелкой папулезной сыпью на спине (рис. 4, а), на боковой поверхности туловища с переходом на живот (см. рис. 4, б), фокальные папулы диаметром до 2 мм на ягодицах (см. рис. 4, а), бедрах, верхних конечностях, множество линейных расчесов и кровянистых корочек. Методом дерматоскопии на кистях выявлено 12 чесоточных ходов (см. рис. 4, в), на запястьях — 2, на стопах — 1. В межпальцевых складках кистей, на боковых поверхностях пальцев и кистей обнаружено множество «жемчужных» везикул (без признаков воспаления), в области мошонки — сильно зудящие лентикулярные папулы, на половом члене — 2. Отмечены положительные симптомы Горчакова и Михаэлиса.

Рис. 4.Больной Г., 44 года. Чесотка, осложненная аллергическим контактным дерматитом: распространенный процесс в виде эритемы с мелкой папулезной сыпью на спине (а), на боковой поверхности туловища с переходом на живот (б), фокальные папулы диаметром до 2 мм на ягодицах (а), интактный чесоточный ход в I межпальцевой складке правой кисти (в).

Окончательный диагноз (подтвержден лабораторно): чесотка, осложненная аллергическим контактным дерматитом, СЛК.

Назначено лечение: 0,4% раствор перметрина, приготовленный из 5% концентрата эмульсии в этаноле (медифокс). Скабицид рекомендовано втирать в 1-й и 4-й день курса на ночь. Для лечения распространенного аллергического дерматита назначен антигистаминный препарат левоцитеризин по 1 таблетке на ночь курсом до 14 дней. В очаги поражения на коже туловища и конечностей, а также в папулы СЛК в 1-й и 4-й дни курса назначено втирание метилпреднизолона ацепонат с мочевиной (Комфодерм М₂) утром, а на 2-й и 3-й, 5-й и последующие дни — 1 раз перед сном до полного разрешения аллергического дерматита и СЛК. Половой партнерше назначено аналогичное специфическое лечение медифоксом.

Динамика процесса. Разрешение клинических проявлений чесотки, осложненной аллергическим дерматитом, наступило спустя 2 нед после начала специфической и неспецифической терапии. СЛК персистировала долго и разрешилась через 6 нед.

Ошибки, допущенные врачом при ведении больного.

1. У больного был плохо собран анамнез заболевания, не проведен осмотр всего кожного покрова, не изучен эпидемиологический анамнез, вследствие чего не выявлена женщина, контакт с которой мог поддерживать реинвазию.

2. Применение наружно однокомпонентного ТКС мометазона фуроата (элокома) назначено на большую площадь кожи, что противопоказано в связи с возможностью развития системных осложнений.

3. Одновременное назначение антигистаминного препарата дезлоратодина и местно – мометазона фуроата способствовало ослаблению зуда, но не устранению основной причины заболевания. Популяция клещей в коже больного продолжала увеличиваться. Расчесывание кожного покрова способствовало развитию аллергического дерматита, причиной которого был биологический агент — чесоточный клещ Sarcoptesscabiei.

Лечение чесотки, осложненной микробной экземой

Микробная экзема нередко приурочена к местам локализации СКЛ. В этой связи ее лечение при чесотке включает три этапа.

1. Лечение чесотки одним из скабицидов по общепринятой методике.

2. Лечение микробной экземы, разрешение которой нередко сопровождается появлением на ее месте сильно зудящих лентикулярных папул СЛК, чаще множественных.

3. Лечение СЛК по методике, указанной выше.

Микробная экзема при чесотке обычно локализуется на ягодицах и животе. Процесс, как правило, ограниченный. Тактика лечения включает назначение антигистаминных препаратов внутрь (левоцетиризин, хлоропирамина гидрохлорид, клемастин, цетиризин, дезлоратадин и т. д.). Из наружных средств следует отдавать предпочтение трехкомпонентным комбинированным ТКС, содержащим антибиотик и антимикотик. Это обусловлено тем, что аллергизирующее действие Staphylococcus аureus значительно усиливается в условиях микстинфекции с Candida albicans, относящегося к условнопатогенной микрофлоре, которая часто колонизирует кишечник, слизистые оболочки гениталий и полости рта [51]. Не исключен занос ее и в область очагов микробной экземы при указанных локализациях процесса. Мы имеем положительный опыт применения в этом случае бетаметазона дипропионата с гентамицином и клотримазолом (Акридерм ГК) у 12 больных.

В качестве примера приводим редкий случай локализации микробной экземы в области локтя при чесотке.

Больной Р., 61 года, пенсионер. Состоит на диспансерном учете у уролога по поводу аденомы предстательной железы, а у эндокринолога — в связи с сахарным диабетом. Пациента постоянно беспокоит кожный зуд. Проконсультирован дерматологом год назад. Поставлен диагноз — вторичный симптоматический кожный зуд. Назначено лечение: протирание кожи 3% раствором уксусной кислоты и циндол. Два месяца назад клиническая картина заболевания изменилась: появился сильный зуд, усиливающийся в вечернее время. На коже правого локтя появились три «узла», а на коже туловища — мелкие «прыщи». Расчесывание локтя привело к возникновению сплошного очага поражения, покрытого множественными корочками. Обратился к дерматологу по месту жительства. Поставлен диагноз: микробная экзема. Назначено лечение: внутрь антибиотик амоксициллин с клавулановой кислотой (амоксиклав) по 500 тыс. ЕД 2 раза в день курсом 5 дней; клемастин (тавегил) по 1 таблетке на ночь; наружно мазь гидрокортизона ацетат с окситетрациклином (гиоксизон) 2 раза в день на очаг в области локтя и циндол — на остальные участки кожного покрова. Эффекта от лечения не было, и больной по совету соседа обратился за консультативной помощью на кафедру.

Дополнительно к анамнезу установлено, что за 3 нед до активации кожного процесса больной был несколько дней в гостях у дочки. Спал в одной постели с 6-летним внуком, у которого со слов мамы 3 нед назад появились высыпания на коже. Дерматолог поставил диагноз: детская почесуха и назначил соответствующее лечение. Позднее выяснилось, что у мальчика была чесотка. Пролечена вся семья.

Из анамнеза заболевания установлено, что гнойнички в области очага поражения на локте появились после возникновения узлов и их расчесывания, а потом появилось мокнутие.

Данные объективного осмотра больного. Процесс носил распространенный характер. Высыпания локализовались на коже кистей, запястий, стоп, плеч, предплечий, живота, бедер, ягодиц. В первую очередь обращал на себя внимание очаг поражения на правом локте величиной с ладонь взрослого человека (рис. 5, а). Очаг представлен инфильтрацией красного цвета с багровым оттенком, четкими границами и бугристой поверхностью. Мокнутие и корочки отсутствуют в связи с использованием гиоксизона. На разгибательной поверхности правого плеча располагалась эритема, на поверхности которой имелись немногочисленные папулы. При натяжении кожи на локте был хорошо виден интактный чесоточный ход (см. рис. 5, б). На кистях методом дерматоскопии выявлено 11 чесоточных ходов, на стопах — 3 (см. рис. 5, в). На животе, бедрах и ягодицах обнаружено множество фокальных фолликулярных папул диаметром до 3 мм, кровянистых корочек и линейных расчесов.

Рис. 5. Больной Р., 61 год. Чесотка, осложненная микробной экземой, возникшей при расчесывании СЛК: очаг микробной экземы на правом локте с едва визуализируемыми лентикулярными папулами диаметром до 5 мм (СЛК) (а); интактный чесоточный ход на правом локте (б), интактный чесоточный ход в области левой лодыжки (в).

Окончательный диагноз (подтвержден лабораторно): чесотка, осложненная микробной экземой.

Проведено лечение чесотки 20% мазью бензилбензоата: препарат втирали в весь кожный покров, кроме лица и шеи, один раз в день на ночь в 1-й и 4-й день курса. Для лечения микробной экземы внутрь был назначен антигистаминный препарат цетиризина гидрохлорид (парлазин) по 1 таблетке на ночь курсом 10 дней; наружно — бетаметазона дипропионат с гентамицином и клотримазолом (Акридерм ГК) один раз в сутки на ночь. После разрешения инфильтрации стали хорошо видны три лентикулярные папулы диаметром 5—7 мм (СЛК). Акридерм ГК втирали в них до полного разрешения.

Динамика процесса. Клинические проявления чесотки разрешились через неделю, микробная экзема — через 15 дней, СЛК — через 1 мес.

Ошибки, допущенные врачом при ведении больного.

1. Не был собран анамнез заболевания. Пребывание в одной постели с ребенком, страдающим зудящим дерматозом, является настораживающим фактом в плане инфицирования чесоткой.

2. Не обратил внимание на динамику развития очага микробной экземы — сначала появилась СЛК, при расчесывании которой усилилась воспалительная реакция, появились инфильтрация, гнойнички, мокнутие.

Выводы

Опыт работы в системе последипломного профессионального образования и экспертная оценка тактики лечения больных чесоткой по просьбе руководителей медицинских учреждений позволили нам систематизировать ошибки, наиболее часто допускаемые врачами при ведении больных осложненной чесоткой.

1. При чесотке, осложненной вторичной пиодермией и аллергическим дерматитом, следует отдавать предпочтение скабицидам, не требующим интенсивного в

Источник