Белково энергетическая недостаточность у детей что это
Белково-энергетическая недостаточность – что это, причины
Белково-энергетическая недостаточность (БЭН, нутритивная недостаточность) – это заболевание, возникающее на фоне дефицита питания и дисбаланса поступающих питательных веществ. Оно приводит к замедлению набора веса, полной его остановке или прогрессирующему снижению. Последствия БЭН могут стать фатальными: происходит потеря жировой и мышечной массы, ухудшается работа внутренних органов. Заболевание имеет широкую классификацию, разные причины возникновения и несколько подходов к лечению. Ему подвержены как взрослые, так и дети.
Клиническая классификация
По времени возникновения:
По степени тяжести:
Некоторые особые варианты разновидности БЭН:
Причины возникновения
Прежде чем назначать лечение, необходимо понять причины возникновения белково-энергетической недостаточности. Среди основных можно выделить следующие:
Симптомы
Симптомы белково-энергетической недостаточности разнообразны, они усугубляются и в зависимости от стадии заболевания. Для простоты понимания их стоит рассматривать в соответствии с каждой степенью тяжести:
Лечение
Лечение и коррекция белково-энергетической недостаточности подразумевают оказание нутритивной поддержки, которая может быть как медикаментозной, так и немедикаментозной. Она направлена на восстановление баланса жиров, белков, углеводов и микроэлементов в организме, что в свою очередь способствует набору массы тела и восстановлению всех обменных процессов в организме.
Медикаментозное. Оно неразрывно связано с диетотерапией и некоторыми изменениями в образе жизни. Питательные вещества при медикаментозном лечении поступают с лекарственными растворами, также используются препараты, направленные на улучшение работы внутренних органов и систем организма, среди которых: ферментные препараты, витамины, антибиотики, пробиотики, препараты железа, препараты для восполнения дефицита гормонов щитовидной железы, глюкокортикоиды, иммунологические препараты, плазмозамещающие препараты, растворы аминокислот, жировые эмульсии, раствор глюкозы и другие.
Немедикаментозное. Такой способ лечения складывается из двух основных составляющих:
Тяжелые стадии белково-энергетической недостаточности проще предотвратить, чем лечить. Но даже если такое произошло, переживать не стоит. Современные подходы к нутритивной поддержке помогают в короткие сроки достигнуть положительной динамики, главное – придерживаться рекомендаций врача и для диеты использовать только проверенные питательные смеси, в числе которых и Nutrien®.
Белково-энергетическая недостаточность (гипотрофия) у детей
Термин «белково-энергетическая недостаточность» (гипотрофия) достаточно широко применяется в педиатрической практике и обозначает наличие у ребенка хронического расстройства питания, которое характеризуется снижением массы тела относительно возраста и роста. Это патологическое состояние сопровождается нарушением трофических и обменных функций организма, а также снижением толерантности к пище.
Гипотрофией называют один из видов хронического нарушения питания — дистрофии. Выявляется данное патологическое состояние по большей части у детей младшего возраста, при этом оно может возникать еще внутриутробно, тогда речь идет о задержке внутриутробного развития плода (ЗВУР). Распространенность этого заболевания варьирует в разных странах (от 5% до 20–30%), поскольку этот показатель зависит от ряда не только медицинских, но и социально-экономических факторов.
Данное заболевание является крайне важной проблемой в педиатрии, поскольку хронический недостаток питательных веществ и микроэлементов приводит к отставанию ребенка в физическом и нервно-психическом развитии, снижению иммунологической реактивности, способствует развитию ряда заболеваний.
Содержание:
Причины возникновения гипотрофии
Перечень причин, способствующих возникновению данной патологии, достаточно обширный. Условно их делят на эндогенные (внутренние) и экзогенные (внешние). Кроме этого, отдельно рассматривают причины развития врожденной и приобретенной гипотрофии.
Основные факторы, которые влияют на развитие внутриутробной (пренатальной) гипотрофии:
В основе развития внутриутробной гипотрофии лежит нарушение маточно-плацентарного кровотока, что ведет к развитию внутриутробной гипоксии плода, нарушению трофических процессов, исходом которых является ЗВУР.
Приобретенная гипотрофия может возникать вследствие таких причин:
Нарушение поступления в организм ребенка питательных веществ, а также их расщепления и переваривания влечет за собой снижение ферментативной активности, нарушение моторики органов желудочно-кишечного тракта (ЖКТ), что в свою очередь приводит к разладу всех видов обмена веществ. В дальнейшем у ребенка отмечаются изменения иммунологической реактивности (снижается иммунитет), нарушается работа ЦНС и других систем организма, возникают дефицитные заболевания.
Виды гипотрофии
Как уже отмечалось ранее, выделяют пренатальную (внутриутробную, врожденную) и постнатальную (приобретенную) гипотрофию.
В зависимости от уровня дефицита массы тела ребенка выделяют три степени данной патологии:
Симптомы гипотрофии
Клиническая картина гипотрофии представлена следующими признаками:
Стоит отметить, что выраженность симптомов может различаться в зависимости от стадии гипотрофии. При обнаружении у ребенка перечисленных признаков следует сразу же обратиться за помощью к педиатру для своевременной диагностики и терапии заболевания.
Диагностика гипотрофии
В основе диагностики гипотрофии лежит не только определение факта наличия дефицита массы тела у ребенка, но и выяснение непосредственной причины развития данного патологического состояния. Обязательным этапом является осмотр ребенка педиатром, а также беседа с родителями, в ходе которой врач узнает все необходимые анамнестические данные. После тщательного физикального обследования ребенка и анализа анамнеза жизни и заболевания назначаются дополнительные лабораторные и инструментальные исследования, консультации узких специалистов (детского эндокринолога, гастроэнтеролога и др.).
Лабораторная диагностика обязательно должна включать в себя проведение общеклинических анализов (общего анализа крови и мочи), копрограммы, биохимического исследования крови с определением глюкозы, общего белка (а также его фракций), печеночных проб и других показателей.
Из инструментальных методов диагностики обязательным является проведение УЗИ органов брюшной полости, электрокардиографии (ЭКГ), эхокардиографии (УЗИ сердца).
По необходимости, при наличии показаний проводят и другие исследования, которые помогают определить основное заболевание, на фоне которого возникла гипотрофия.
Методы лечения гипотрофии
При наличии основной патологии, которая вызвала развитие гипотрофии, прежде всего проводятся лечебные мероприятия, направленные на терапию основного заболевания.
Лечение гипотрофии комплексное, ступенчатое, оно основано на постепенном выведении ребенка из данного патологического состояния. Обязательной является организация должного режима дня и питания ребенка. Основой лечения является диета. На первом этапе вырабатывают установление толерантности к пище, затем постепенно переходят к усиленному кормлению (период возрастания пищевых нагрузок), после чего производят полное выведение ребенка из гипотрофии. Дети с первой степенью патологии могут проходить лечение амбулаторно, под динамическим наблюдением врача, при среднетяжелой и тяжелой форме патологии ребенок должен быть госпитализирован в стационар. Обязательным является ежедневный контроль за массой тела пациента, а также ведение пищевого дневника, листа гидробаланса.
Медикаментозное лечение состоит в назначении ферментных препаратов для улучшения пищеварения, витаминов, пробиотиков, при необходимости проводят инфузионную терапию.
Лечение данного заболевания является достаточно сложным процессом, где для достижения желаемого эффекта нужно учесть очень много нюансов, поэтому самолечение такого ребенка в домашних условиях является недопустимым и может быть крайне опасным для его жизни и здоровья.
Последствия гипотрофии
При своевременном обращении за медицинской помощью и адекватной терапии прогноз благоприятный, однако при продолжительном игнорировании основных симптомов заболевания возможно развитие у ребенка следующих осложнений:
При гипотрофии третьей степени, даже при проводимом лечении, смертность составляет порядка 50%.
Белково-энергетическая недостаточность ( Нутритивная недостаточность )
Белково-энергетическая недостаточность (БЭН) — это патологическое состояние, которое характеризуется дефицитом нутриентов, энергии и негативно влияет на работу всех систем организма. Основные признаки патологии — потеря более 10% исходного веса за короткий срок, астеновегетативный синдром, сухость и бледность кожных покровов. Диагностический поиск предполагает выполнение физикального исследования и лабораторных анализов для оценки состояния пациента, инструментальных методов для установления первопричины нутритивного дефицита. Лечение состоит в назначении высокобелкового и высококалорийного энтерального, зондового или парентерального питания.
МКБ-10
Общие сведения
Нутритивная недостаточность — глобальная медицинская проблема. Самые незащищенные категории населения — дети и пожилые люди. По данным ВОЗ, более 17% детей младше 5 лет страдают от различных степеней БЭН, основная масса из них проживает в Африке, островных государствах Тихоокеанского региона. Около 50% пожилых пациентов, которых госпитализируют в стационар, имеют признаки хронического недоедания. Установлено, что 25% населения России испытывают нутритивный дефицит, а у 85% выявлены различные проявления гиповитаминозов.
Причины
Широкое распространение нутритивной и энергетической неполноценности питания обусловлено в первую очередь социально-экономическими факторами. Патология характерна для жителей стран с низким уровнем дохода, которые не могут позволить себе достаточную по калорийности и витаминному содержанию пищу. Рост белково-энергетической недостаточности наблюдается в регионах с частыми природными катаклизмами, зонах военных действий. Установлен ряд медицинских причин заболевания:
Для пожилых основным предрасполагающим фактором являются нейродегенеративные процессы — болезнь Альцгеймера, паркинсонизм. В структуре этиологии белково-энергетической недостаточности у детей преобладают врожденные причины:
К факторам риска БЭН у детей относят недоношенность, внутриутробную гипоксию, употребление беременной женщиной алкоголя и наркотических веществ.
Патогенез
При нутритивной недостаточности в патологический процесс вовлекаются все органы и системы. Степень нарушений зависит от длительности и тяжести недоедания. При небольшом недостатке калорий наблюдается распад гликогена в печени, за счет чего организм получает достаточное количество энергии. Происходит мобилизация жировых запасов, повышение уровня аминокислот в крови.
Ткани и органы, которые выступали в роли депо углеводов и липидов, уменьшаются в объеме. При нутритивной несостоятельности рациона масса печени снижается в среднем на 50%, другие пищеварительные органы теряют от 30% до 60% веса. Больше всего страдают мышцы — они атрофируются первыми, при длительном голодании остается всего 25-30% от исходной мускулатуры. Характерна дистрофия костной ткани, обусловленная дефицитом кальция и витаминов.
Резко снижается сократительная способность сердечной мышцы, падает выброс крови. Со временем развивается атрофия миокарда, тяжелая сердечная недостаточность. Поражение дыхательной системы характеризуется снижением жизненной емкости легких, минутного объема дыхания, нарушением функции мерцательного эпителия. В результате недостатка витаминов и белка снижается функциональная активность лимфоцитов.
Классификация
В зависимости от преобладающей симптоматики клиницисты выделяют 3 синдрома дефицитной нутритивной патологии: маразм (или «сухая» форма), квашиоркор («влажная» форма) и смешанный вариант. Легкая степень тяжести устанавливается при дефиците веса до 20%, средняя —21-30%, тяжелая степень — недостаток веса более 30% от нормы. В практике широко используется систематизация белково-энергетического дефицита по этиологии, согласно которой существует 3 вида БЭН:
Симптомы нутритивной недостаточности
Главное проявление энергетической недостаточности питания — быстрая потеря массы больше 10% от исходного значения. Уменьшается толщина подкожно-жировой клетчатки, ребра и тазовые кости хорошо контурируются. Постепенно происходит атрофия мышц. Кожа становится бледной и холодной на ощупь, иногда появляются коричневые пигментные пятна. На поздней стадии формируются отеки. Волосы ломкие и тусклые, наблюдается диффузная алопеция.
При белково-энергетической недостаточности нарастают слабость, апатия. Иногда вследствие упадка сил человек даже не может подняться с постели. Повышается чувствительность к холоду, из-за нарушений микроциркуляции конечности остаются холодными даже в теплом помещении. Вследствие нутритивной неполноценности диеты у женщин прекращаются менструации, у мужчин развивается импотенция.
Характерны резкие нарушения пищеварения. Постепенно снижается аппетит, может быть тошнота и рвота. Возникают нарушения стула по типу чередования поносов и запоров. В каловых массах содержится большое количество непереваренных частиц пищи, нейтрального жира. Для нутритивной дефицитной патологии, начавшейся в детском возрасте, характерно сочетание этих проявлений с нарушением нервно-психического развития.
Осложнения
У всех больных с нутритивной недостаточностью наблюдаются тяжелые гиповитаминозы. При БЭН чаще встречается дефицит ретинола, витаминов группы В. Появляются состояния, вызванные нехваткой витаминов, — фолиеводефицитная или В12-дефицитная анемия, периферические полиневриты, нарушения сумеречного зрения. На фоне дефицита кальция происходят патологические переломы костей, мышечные судороги.
Частое последствие белково-энергетической недостаточности — инфекционные процессы, которые возникают у 70-80% пациентов. Осложнение обусловлено иммунологическими нарушениями — недостаточностью Т-лимфоцитов и снижением продукции иммуноглобулинов. Инфекции протекают крайне тяжело с высоким риском перехода локального воспаления в сепсис. У хирургических больных снижение калоража на 10 ккал/кг в день повышает риск летального исхода на 30%.
Диагностика
С проявлениями белково-энергетической недостаточности сталкиваются врачи всех специальностей, но выявлением начальных форм патологии чаще всего занимается врач-терапевт. Для диагностики очень важно собрать сведения о характере питания человека, материально-бытовых условиях. Для верификации диагноза нутритивной недостаточности проводятся следующие исследования:
Лечение белково-энергетической недостаточности
Подходы к лечению определяются с учетом стадии нутритивной недостаточности. При легкой и средней степени тяжести, если больные могут самостоятельно принимать пищу, терапия заключается в подборе рационального питания. В диете увеличивают содержание белка до 1,5-2 г/кг веса, повышают общую калорийность рациона. При резко сниженном аппетите, нарушении процессов пережевывания или глотания назначаются жидкие питательные смеси.
Более серьезную задачу представляет собой лечение тяжелой БЭН. Как правило, пациенты не способны употреблять пищу самостоятельно, поэтому требуется зондовое кормление сбалансированными смесями либо парентеральное питание. Помимо восполнения энергетического дефицита вводятся водно-электролитные смеси для коррекции нарушений гомеостаза. При вторичной форме белково-энергетической недостаточности гастроэнтеролог подбирает схему терапии основного заболевания.
Прогноз и профилактика
При ранней диагностике и своевременном лечении белково-энергетической недостаточности удается добиться регресса симптоматики, восстановления функциональной активности органов. Менее благоприятен прогноз для маленьких детей и пожилых людей, которые страдают тяжелой степенью нутритивного дефицита. Интеллектуальные нарушения, возникшие у детей раннего возраста, в редких случаях остаются на всю жизнь.
Профилактика предполагает повышение социально-экономических условий жизни населения, обеспечение едой и витаминными добавками людей, находящихся за чертой бедности. Медицинские профилактические меры направлены на выявление и лечение гастроэнтерологических заболеваний, устранение патологий, которые сопровождаются ускоренным метаболизмом.
Юрий Иванович Ровда
ФГБОУ ВО «Кемеровский государственный медицинский университет» Минздрава России
Россия
Доктор медицинских наук, профессор, Заслуженный врач России. Заведующий кафедрой педиатрии и неонатологии.
В 1973 году окончил педиатрический факультет Кемеровского медицинского института.
По инициативе Юрия Ивановича организован областной детский кардиологический центр.
Разработки Юрия Ивановича по метаболическому синдрому, пуринозу, артериальной гипертензии у детей имеют приоритет в РФ.
Является экспертом Российской проблемной комиссии при Росздраве по вышеуказанной патологии.
Им впервые в России изобретен и внедрен способ диагностики висцерального жироотложения у детей методом эхокардиографии и множество других новых научно-практических методик (профилактики нарушений пуринового обмена, методы донозологической диагностики и профилактики артериальной гипертонии и метаболического синдрома у детей и подростков, альтернативные методы профилактики и лечения метаболического синдрома, аллергического дерматита у детей – озонотерапия и др.).
Наталья Николаевна Миняйлова
ФГБОУ ВО КемГМУ Минздрава России, г. Кемерово
Россия
доктор мед. наук, доцент, профессор кафедры педиатрии и неонатологии
Вероника Павловна Строева
ФГБОУ ВО КемГМУ Минздрава России
Россия
канд. мед. наук, доцент, доцент кафедры педиатрии и неонатологии
Екатерина Дмитриевна Никитина
ГАУЗ ККЦОЗШ, г. Ленинск-Кузнецкий
Россия
НОВОСТИ МЕДИЦИНЫ
Ровда Ю.И., Миняйлова Н.Н., Строева В.П., Никитина Е.Д.
Кемеровский государственный медицинский университет, г. Кемерово, Россия Кузбасский клинический центр охраны здоровья шахтеров, г. Ленинск-Кузнецкий, Россия
БЕЛКОВО-ЭНЕРГЕТИЧЕСКАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ (БЭН) У ДЕТЕЙ (ЛЕКЦИЯ)
Нарушения в организации вскармливания детей первых лет жизни являются одной их причин значительной распространенности в России таких алиментарно-зависимых заболеваний, как анемия (в среднем 49,8 %), белково-энергетическая недостаточность (БЭН), (в среднем 38,2 %), ожирение (в среднем 10-12 %), рахит II-III степени (в среднем 50,9 %), пищевая аллергия (до 12 %), которые в последующем служат преморбидным фоном для возникновения и хронического течения заболеваний пищеварительного тракта, болезней органов дыхания, нейроэндокринной системы, а также нарушения формирования микробиома и иммунной реактивности и др.
В России долгие годы был принят термин «гипотрофия», который является синонимом современному термину «белково-энергетическая недостаточность».
Ключевые слова: белково-энергетическая недостаточность (БЭН); гипотрофия; недостаточность питания; вскармливание; дети
Rovda Y.I., Minyaylova N.N., Stroeva V.P., Nikitina E.D.
Kemerovo State Medical University, Kemerovo, Russia, Kuzbass Clinical Center for Health Protection of Miners, Leninsk-Kuznetsky, Russia
PROTEIN-ENERGY MALNUTRITION (PEM) IN CHILDREN (LECTURE)
Violations in the organization of feeding children in the first years of life are one of the reasons for the significant prevalence in Russia of such alimentary-dependent diseases as anemia (on average 49.8 %), protein-energy malnutrition (PEM) (on average – 38.2 %), obesity (on average 10-12 %), rickets of II-III degree (on average – 50.9 %), food allergies (up to 12 %), which subsequently serve as a premorbid background for the onset and chronic course of diseases of the digestive tract, organ diseases respiration, neuroendocrine system, as well as disturbances in the formation of the microbiome and immune reactivity, etc.
For many years in Russia the term «hypotrophy» was adopted, which is synonymous with the modern term «protein-energy malnutrition».
Key words : protein-energy malnutrition (PEM); hypotrophy; malnutrition; feeding; children
БЭН – характеризуется как недостаточное питание ребенка, которое сопровождается остановкой или замедлением увеличения массы тела, прогрессирующим снижением подкожной основы, нарушениями пропорций тела, функций питания, обмена веществ, ослаблением специфических, неспецифических защитных сил и астенизации организма, склонности к развитию других заболеваний, задержкой физического и нервно-психического развития. Это дисбаланс между потребностью в пищевых веществах и их потреблением, приводящий к совокупному дефициту энергии, белка или микронутриентов, который может негативно повлиять на рост, развитие ребенка и иметь другие существенные последствия.
Согласно МКБ-10, в группу расстройств питания включены рубрики:
Е40-46 – белково-энергетическая недостаточность;
Е50-64 – другие недостаточности питания (недостаточность витаминов, микроэлементов);
Е65-68 – ожирение и другие виды избыточного питания.
Синонимы: Синдром недостаточности питания; Дистрофия типа гипотрофии; Синдром нарушенного питания; Гипостатура; Мальнутриция.
КЛИНИЧЕСКАЯ КЛАССИФИКАЦИЯ БЭН ИЛИ НЕДОСТАТОЧНОСТИ ПИТАНИЯ (НП)
Пренатальная НП в настоящее время подразделяется на НП недоношенных детей и задержку внутриутробного развития плода (ЗВУР) доношенных детей. ЗВУР – это хроническое расстройство питания плода, приводящее к замедлению его роста и развития, проявляющееся на момент рождения снижением антропометрических показателей (массы тела, длины тела и др. параметров) по сравнению с долженствующими для данного гестационного возраста ребенка).
В данном материале речь в основном идет о пренатальной НП (в рамках ЗВУР доношенных детей) и постнатальной НП, развившейся у детей старше 1 месяца.
Выделяют два варианта ЗВУР: симметричный – равномерное снижение массо-ростовых показателей и асимметричный – неравномерное их снижение. Симметричный вариант чаще характерен для детей с генетическими заболеваниями и проявляется снижением массы и длины тела, а также уменьшением окружности головы ребенка (ранее это соответствовало истинной ЗВУР). Асимметричная задержка регистрируется при снижении темпов роста в третьем триместре и характеризуется снижением преимущественно массы тела при адекватных длине тела и окружности головы. Ранее это соответствовало пренатальной гипотрофии.
Постнатальная НП подразделяется на первичную и вторичную, а также острую и хроническую.
Первичная обусловлена неадекватным потреблением питательных веществ, а вторичная связана с нарушением приема, ассимиляции и метаболизма нутриентов вследствие заболевания или травмы.
Острая НП проявляется преимущественной потерей массы тела и ее дефицитом по отношению к долженствующей массе тела по росту, хроническая НП проявляется не только дефицитом массы тела, но и существенной задержкой роста.
Чаще НП – это алиментарно-зависимое состояние, вызванное преимущественно белковым и/или энергетическим голоданием достаточной длительности и/или интенсивности. В России хронические расстройства питания, сопровождающиеся истощением (НП), чаще называли гипотрофией.
В соответствии с МКБ-10, выделяют 3 степени острой белково-энергетической недостаточности (или НП): лёгкую (Е44.1); умеренную (Е44.0); тяжёлую (Е43).
Хроническая недостаточность питания кодируется шифром Е45 (задержка физического развития вследствие недостаточности питания).
— в зависимости от выявленной этиологии: алиментарные; инфекционные; связанные с дефектами режима, диеты; связанные с пренатальными повреждающими факторами; обусловленные наследственной патологией и врожденными аномалиями развития.
— по периодам течения: начальный; прогрессирования; стабилизации; реконвалесценции.
ПРИЧИНЫ РАЗВИТИЯ НП (БЭН)
Пренатальная НП или ЗВУР плода (асимметричная форма) развиваются внутриутробно под влиянием неблагоприятных социально-экономических, производственных, экологических и инфекционных факторов, неадекватного питания беременной, эклампсии беременной, фетоплацентарной недостаточности, досрочного прерывания беременности (недоношенность), многоплодных беременностей, частых, предшествующих данной беременности абортов, врожденных и наследственных болезней родителей, обострения во время беременности хронических заболеваний матери.
ЗВУР плода, как правило, выявляется при УЗИ-скрининге беременных.
Причины развития постнатальной НП могут быть обусловлены дефицитом как количества необходимой ребенку пищи, так и недостатком в ней отдельных ингредиентов (белка, жира, углеводов, витаминов и т.д.). Это может быть связано с неправильным способом вскармливания ребенка в силу различных причин: неправильные прикладывание к груди и положение ребенка в момент кормления, «тугие соски» у матери; мастит и гипогалактия у матери, недостаточная жирность грудного молока, неправильно введенные прикормы; вследствие затруднения приема пищи: дисфагия, рвота, гастроэзофагальный рефлюкс и т.д. На первом году жизни такие состояния, как тяжело протекающие аллергический (атопический) дерматит, рахит, могут сопровождаются развитием НП. К другим причинам следует отнести: врожденные нарушения обмена веществ (фенилкетонурия, цистинурия, алкаптонурия, галактоземия, липидозы и др.), первичный синдром мальабсорбции (недостаточность дисахаридаз, лактазы, целиакия, муковисцидоз, экссудативная энтеропатия) и вторичный (за счет воспалительных заболеваний кишечника); пороки развития (заячья губа, волчья пасть, мегаколон, пилоростеноз, пороки сердца, ЦНС); эндокринные и нейроэндокринные расстройства (гипотиреоз, врожденная дисфункция коры надпочечников, гипофизарный нанизм, аномалии тимуса), а также инфекционные и паразитарные болезни, особенно желудочно-кишечного тракта.
Таблица 1. Соответствие перцентилей и Z-скоров
Table 1. Correspondence of percentiles and Z-scores
Для оценки степени тяжести НП используют диагностическое значение Z-скора антропометрических показателей, например, у детей первого года жизни (табл. 2).
Таблица 2. Критерии недостаточности питания по критерию Z -scores
Table 2. Z-scores for malnutrition
Степень недостаточности питания
Примечание: * – или отёки, независимо от массы тела.
Note: * – or edema, regardless of body weight.
Диагностику степени ЗВУР у доношенного родившегося ребенка легко подсчитать по массо-ростовому коэффициенту (индекс Тура): масса тела (г) : длина тела (см). В норме (при рождении) он составляет – 60-80. Этот коэффициент следует использовать для оценки асимметричной ЗВУР (ранее – пренатальной гипотрофии). I степень тяжести ЗВУР соответствует 59-56; II степень – 55-50; III степень – менее 50.
Диагностика ЗВУР у родившегося доношенного ребенка с помощью таблиц перцентильного распределения позволяет ставить диагноз ЗВУР легкой (1) степени при массе и/или длине тела (при рождении) в границах 15-10 перцентиля; ЗВУР умеренной ( II степени) – в границах 3-10 перцентиля. Показатели менее 3 перцентиля свидетельствуют о тяжелой (III) ЗВУР. В этом случае для диагностики ЗВУР предлагаются антропометрические показатели ВОЗ (2006) доношенных детей (в перцентилях) от 0 до 2 лет (табл. 3).
Таблица 3. Антропометрические показатели (в перцентилях) доношенных детей от 0 до 2 лет, ВОЗ (2006)
Table 3. Anthropometric indicators (in percentiles) of full-term children from 0 to 2 years, WHO (2006)
В таблице 4 представлены отечественные антропометрические данные доношенных детей согласно сигмальным отклонениям и центильному распределению параметров (А.В. Мазурин, И.М. Воронцов «Пропедевтика детских болезней». СПб: ИКФ «Фолиант», 2009). Если сравнить данные российские показатели с таковыми ВОЗ (2006), то они несколько превышают последние, что можно объяснить мультирасовой выборкой Всемирной Организации Здравоохранения. Учитывая этот факт, предпочтительно пользоваться национальными отечественными нормативами физического развития детей, параметры которых наиболее приближены к европеоидной расе.
Таблица 4. Показатели (сигмальное распределение) роста и массы тела у детей различных возрастных групп М ± σ (по Воронцову И.М., Мазурину А.В., 1980)
Table 4. Indicators (sigmal distribution) of height and body weight in children of different age groups М ± σ (according to Vorontsov I.M., Mazurin A.V., 1980)
1) ЭКГ – для скрининг диагностики сердечно-сосудистой патологии;
2) ЭхоКГ – с диагностической целью для выявления морфологических и функциональных изменений сердца;
3) ультразвуковое исследование органов брюшной полости, почек – для скрининг-диагностики;
4) фиброэзофагогастродуоденоскопия с биопсией тонкого кишечника проводится с диагностической целью у детей с синдромом мальабсорбции;
5) фиброэзофагогастродуоденоскопия проводится с диагностической целью у детей со срыгиванием или рвотой;
6) рентгенологическое исследование пищевода, желудка, желчевыводящих путей, кишечника, легких – для исключения ВПР;
7) КТ головы, органов грудной, брюшной полости, малого таза – для исключения патологического процесса, приведшего к развитию гипотрофии.
Консультации специалистов осуществляются по профилю заболевания, приведшего к развитию гипотрофии.
Клиника БЭН (НП) зависит от ее тяжести, в связи с чем различают легкую БЭН – I степень, среднетяжелую – II степень, тяжелую – III степень. Но все эти степени объединяют и общие симптомы в виде снижения эмоционального тонуса, изменения цвета кожных покровов, снижения тургора тканей, толерантности к пище, сопротивляемости к инфекциям, изменения мышечного тонуса и отставания нервно-психического развития.
При БЭН I степени общее состояние ребенка удовлетворительное, он интересуется окружающим, но чаще бывает капризным. Кожные покровы бледноваты. На туловище обращает на себя внимание снижение подкожно-жировой клетчатки, ее толщина ниже угла лопатки – 6-7 мм, на животе менее 10 мм, на груди меньше, чем на животе, на конечностях почти не изменена, но тургор тканей снижен. Окружность средней трети плеча у детей до 1 года – 115-120 мм. Индекс упитанности Чулицкой [3 объема плеча в средней трети (в см) + объем бедра в средней трети (в см) + объем голени в средней трети (в см) – рост (в см)] достигает 10-15 (в норме 20-25).
В росте ребенок не отстает, но в массе отстает на 10-20 %. Психомоторное развитие не страдает. Как правило, имеются симптомы рахита, нередко – анемия. В белковом спектре крови – гипоальбуминемия. Другие отклонения показателей крови и мочи отсутствуют.
При БЭН II степени общее состояние ребенка средней тяжести, он утрачивает интерес к окружающему, негативен при общении с ним. Ребенок отстает в психомоторном развитии и нередко утрачивает те навыки, которые имел до гипотрофии. Утрачивается монотермичность. Кожные покровы бледные с сероватым оттенком, сухие, снижена их эластичность. Подкожно-жировой слой отсутствует на туловище полностью и почти отсутствует на конечностях, в связи с чем кожа свисает на внутренней поверхности бедер как мешок. Конечности тонкие, выступают ребра, мускулатура истончается и утрачивает свой тонус. Жир сохраняется только на лице. Толщина кожной складки ниже угла лопатки и области пупка – 4-5 мм. Окружность средней трети плеча у детей до 1 года – 111-115 мм. Индекс Чулицкой уменьшается до 10,0. Отставание в массе на 20-30 %; в длине тела на 2-4 см. У ребенка снижен аппетит и толерантность к пище. Изменяется характер дефекаций – стул неустойчивый, чередование запоров и поносов. В кале могут обнаруживаться крахмал, нейтральный жир, слизь, мышечные волокна, нарушение флоры кишечника. Моча имеет запах аммиака. Со стороны сердца наблюдается тахикардия, глухость тонов. Имеются признаки рахита, анемии и гиповитаминоза. В крови – гипопротеинемия, гипогликемия, гипохолестеринемия.
Из-за снижения иммунитета дети часто болеют ОРВИ, отитом, пневмонией, все болезни протекают вяло, торпидно, длительно.
Самая тяжелая клиника наблюдается при БЭН III степени, при которой полностью отсутствует подкожно-жировая клетчатка. Складка кожи на уровне пупка до 2 мм (практически исчезает). Окружность средней трети плеча у детей до 1 года – менее 111 мм. Индекс упитанности Чулицкой – отрицателен. Отставание в массе тела свыше 30 %, отставание в длине тела составляет более 4 см, задержка психомоторного развития.
Ребенок представляет собой скелет, обтянутый кожей, с лицом старика, на лице морщины, глаза западают, рот большой с ярко красной полированной слизистой, нередко ангулярный стоматит. Кожа сухая, серого цвета с цианотическим оттенком, опрелости. Мышцы истончены, ригидны. Видны петли кишечника. Большой родничок запавший, кости черепа заходят друг на друга. Голос сиплый, дыхание аритмичное. Перкуторно определяется звук с коробочным оттенком, а в паравертебральной области укорочение звука за счет застоя крови в этих сегментах. Пульс слабый, брадикардия. Тоны сердца глухие. Аппетит снижен, ребенок жадно пьет, но сразу появляется рвота. Стул жидкий. Живот увеличен в объёме вследствие метеоризма, передняя брюшная стенка истончена, запоры чередуются с мыльно-известковыми испражнениями. Мочи выделяется мало, отмечается сгущение крови. Нарушены все статические функции.
Терминальный период характеризуется триадой: гипотермией (температура тела 32-33°С), брадикардией (60-49 уд/мин), гипогликемией. Крайне тяжелое состояние.
Недостаточное питание и потеря массы тела проявляются не только белково-калорийной недостаточностью, но и гиповитаминозами, дефицитом многих эссенциальных микроэлементов, ответственных за реализацию иммунных функций, оптимального роста и развития мозга. Поэтому длительно текущей НП часто сопутствуют отставание в психомоторном развитии, задержка речевых и когнитивных навыков и функций, высокая инфекционная заболеваемость вследствие снижения иммунитета, что, в свою очередь, усугубляет расстройство питания.
Детям с БЭН I степени, при отсутствии тяжелых сопутствующих заболеваний и осложнений, показано амбулаторное лечение. Детям с БЭН II-III степени, в зависимости от тяжести состояния, показано стационарное обследование и лечение. При лечении детей с БЭН III степени, при признаках полиорганной недостаточности, в целях коррекции проводимой инфузионной терапии и парентерального питания показана госпитализация в отделение интенсивной терапии.
Существует столько методов лечения БЭН, сколько причин, к ней приводящих, так как с устранением причины НП ликвидируется. Так, при аномалиях развития необходима хирургическая коррекция, при целиакии, фенилкетонурии – элиминационная диета и т.д. Но, поскольку при любой этиологии БЭН в основе лежит голодание, то правильно назначенное питание – самый важный этап лечения. Главным принципом диететики служит индивидуальность, при этом важно выяснить толерантность к пище у конкретного ребенка, поскольку при одинаковой тяжести дефицита веса, способность желудочно-кишечного тракта по перевариванию и усвоению пищи может разниться.
Особенности питания доношенных детей, родившихся с ЗВУР
«Золотым стандартом» питания новорожденных детей с пренатальной гипотрофией, которая, согласно современной концепции, соответствует асимметричной форме ЗВУР, является грудное молоко. В качестве оптимального метода кормления рекомендуется свободное грудное вскармливание, учитывая также более высокое содержание в переходном молоке пищевых веществ и биологически активных компонентов по сравнению со зрелым молоком. Детям с лёгкой ЗВУР при отсутствии или недостатке грудного молока назначаются адаптированные молочные смеси с включением биологически активных компонентов. Важным представляется содержание в продукте не только длинноцепочечных полиненасыщенных жирных кислот (ДГК, АРА) и нуклеотидов, но и пре/пробиотиков, лютеина.
Ребенку с умеренной ( II ) и тяжелой ЗВУР (III) также следует сохранить грудное вскармливание. При снижении сосательного рефлекса осуществляется кормление сцеженным молоком из бутылочки и/или через зонд. Поскольку на фоне применения грудного молока большинство таких детей имеют недостаточную скорость роста, целесообразно введение в рацион специализированных продуктов – смесей для недоношенных детей. Объем смеси подбирается индивидуально. Основным ориентиром адекватности питания служит динамика массо-ростовых показателей, учитывается переносимость продукта. При умеренной ЗВУР объем лечебной смеси, как правило, находится в пределах 25-30 %, при тяжелой – может превышать 50 % от суточного объема питания. В этом случае в качестве докорма целесообразно использовать смеси для недоношенных детей с уровнем белка ≥ 2,2 г в 100 мл. В питании детей с ЗВУР при выраженных нарушениях процессов переваривания, всасывания и усвоения пищевых веществ назначаются смеси на основе высокогидролизованного белка, обогащенные СЦТ. Перевод детей на такие смеси целесообразен также в случаях неудовлетворительной динамики массы и длины тела на фоне использования смесей для недоношенных детей или их плохой переносимости.
Независимо от степени тяжести ЗВУР, энергетическая ценность рациона ребенка повышается к 7-10 суткам жизни до 120-125 ккал/кг. Расчет калорийности проводится на фактическую массу тела. При недостаточной скорости роста (масса и длина тела), особенно у детей с умеренной и тяжёлой ЗВУР, возможно её дальнейшее повышение до 135-155 ккал/кг под контролем толерантности.
Таблица 5. Ориентировочные прибавки массы тела у девочек и у мальчиков с различной массой при рождении (г/сутки, медианы)
Table 5. Estimated weight gain in girls and boys with different birth weights (g/day, median)
Такие дети требуют регулярных измерений массы тела и роста, построения индивидуальных графиков – кривые должны постепенно приближаться к медиане.
Неотложную медицинскую помощь (борьба с гипотермией, гипогликемией, гиповолемией, дисэлектролитемией, коррекция дефицита микронутриентов, парентеральное питание) – оказывать, учитывая таковую у детей с постнатальной БЭН с поправками на возраст.
Примерной схемой кормления детей с постнатальной БЭН (старше 1 месяца) может быть следующая:
При БЭН I степени необходимо наладить общий режим, уход за ребенком, обеспечить устранение факторов, приводящих к снижению нутритивного статуса, и устранить дефекты вскармливания. Грудное молоко должно сохраняться в максимально допустимом объеме, а при смешанном и искусственном вскармливании предпочтение следует отдавать адаптированным молочным смесям, обогащенным галакто- и фруктоолигосахаридами (благоприятно влияющим на процессы пищеварения и нормализацию состава микробиоты кишечника), нуклеотидами, которые улучшают всасывание пищевых веществ и стимулируют иммунную систему ребенка. Поскольку толерантность желудочно-кишечного тракта у таких детей достаточно высокая (по определению), питание ребенку назначается как здоровому, с назначением всех ингредиентов на долженствующую массу. Для повышения энергетической ценности рациона и увеличения квоты белка возможно назначение блюд и продуктов прикорма (каши, овощное и мясное пюре, творог) на 2 недели раньше, чем здоровым детям. Кроме того, рекомендуется назначать ферменты (панкреатин): например, пангрол, креон. Ферментные препараты назначаются длительно из расчета 1000 ед/кг в сутки липазы, не менее чем в 3 приема во время еды. Кроме того, показано назначение поливитаминов – например, пиковит, бэбивит, поливит-бэби внутрь. Показано лечение других фоновых заболеваний – анемии, рахита. Необходимо проводить ребенку массаж, гимнастику, ежедневные ванны, прогулки на улице до 3 часов в день.
При БЭН II- III степени проводят традиционную диетотерапию с поэтапным изменением рациона с выделением:
1) этапа адаптационного, осторожного, толерантного питания;
2) этапа репарационного (промежуточного) питания;
3) этапа оптимального или усиленного питания.
Дети с III и, отчасти, II степенью БЭН относятся к категории тяжелых и оказание медицинской помощи производится пошагово:
1 шаг – лечение и профилактика гипогликемии,
2 шаг – лечение и профилактика гипотермии,
3 шаг – лечение и профилактика дегидратации,
4 шаг – коррекция и лечение электролитной недостаточности,
5 шаг – устранение факторов, приводящих к снижению нутритивного статуса,
6 шаг – лечение основного заболевания,
7 шаг – коррекция дефицита микронутриентов,
8 шаг – сбалансированная диетотерапия,
9 шаг – сенсорная стимуляция и эмоциональная поддержка,
10 шаг – длительной реабилитации.
Информация о финансировании и конфликте интересов
Исследование не имело спонсорской поддержки.
Авторы декларируют отсутствие явных и потенциальных конфликтов интересов, связанных с публикацией настоящей статьи.
РОВДА Юрий Иванович
650029, г. Кемерово, ул. Ворошилова, д. 22а, ФГБОУ ВО КемГМУ Минздрава России
Тел : 8 (3842) 73-46-00. E-mail: y.i.rovda@rambler.ru
Сведения об авторах:
РОВДА Юрий Иванович
доктор мед. наук, профессор, профессор кафедры педиатрии и неонатологии, ФГБОУ ВО КемГМУ Минздрава России, г. Кемерово, Россия
E-mail: y.i.rovda@rambler.ru
МИНЯЙЛОВА Наталья Николаевна
доктор мед. наук, доцент, профессор кафедры педиатрии и неонатологии, ФГБОУ ВО КемГМУ Минздрава России, г. Кемерово, Россия
E-mail: mnn1911@mail.ru
СТРОЕВА Вера Павловна
канд. мед. наук, доцент, доцент кафедры педиатрии и неонатологии, ФГБОУ ВО КемГМУ Минздрава России, г. Кемерово, Россия
НИКИТИНА Екатерина Дмитриевна
врач-педиатр, ГАУЗ ККЦОЗШ, г. Ленинск-Кузнецкий, Россия
E-mail: katya_vroch@mail.ru
Information about authors:
ROVDA Yuriy Ivanovich
doctor of medical sciences, professor, professor of the department of pediatrics and neonatology, Kemerovo State Medical University, Kemerovo, Russia
E-mail: y.i.rovda@rambler.ru
MINYAYLOVA Natalia Nikolaevna
doctor of medical sciences, docent, professor of department of pediatrics and neonatology, Kemerovo State Medical University, Kemerovo, Russia
E-mail: mnn1911@mail.ru
STROEVA Vera Pavlovna
candidate of medical sciences, docent, docent of the department of pediatrics and neonatology, Kemerovo State Medical University, Kemerovo, Russia