Бехтерева лекарство что такое
Болезнь Бехтерева: что советуют врачи?
Безобидные в первое время боли в суставах без правильного лечения могут стать причиной инвалидности. Так бывает не только при артрозе, когда суставный хрящ постепенно деградирует. К печальным последствиям приводит и анкилозирующий спондилит, или болезнь Бехтерева, – такой диагноз можно услышать на приеме у ревматолога. По симптомам болезнь очень напоминает остеоартроз, однако принципы лечения отличаются. Что советуют врачи в таких случаях?
У мужчин болезнь Бехтерева диагностируют в 2-3 раза чаще, чем у женщин
Что такое болезнь Бехтерева
Этим термином называют хроническое прогрессирующее заболевание суставов. Начинается оно в 80 % случаев с болей в спине (повреждаются межпозвоночные суставы), гораздо реже – с периферического артрита в суставах. Воспаление зарождается в месте, где сухожилия и связки крепятся к кости, и распространяется на небольшие суставы между позвонками. Постепенно кости сращиваются и позвоночник медленно превращается в одну цельную кость.
Поскольку окостеневают даже связки, человек полностью теряет гибкость и не может передвигаться. Воспалительный процесс распространяется на периферические суставы, которые и без того могут быть уже поражены артрозом, а также на глаза, легкие, почки и сердце. Без своевременного лечения перспективы весьма печальны.
Почему развивается болезнь Бехтерева
Точной причины не знает никто, однако предполагают, что заболевание развивается из-за сбоев в работе иммунной системы, особенно при наличии провоцирующих факторов:
Ген HLA-В27 есть почти у всех, у кого диагностировали болезнь Бехтерева
Формы болезни Бехтерева
В зависимости от локализации заболевание имеет такие формы:
Чем раньше обнаружена болезнь Бехтерева, тем лучше она лечится
Особенности симптоматики
Самый частый симптом – боль в спине, которая усиливается во время сна и ослабевает при физических нагрузках. Кроме того, человек может ощущать:
При болезни Бехтерева также в конце дня может повышаться температура, снижается вес, человек быстро утомляется. Могут воспаляться глаза, иногда развивается сердечно-клапанная недостаточность и появляются сложности с дыханием. Не редкость – и осложнения в работе нервной системы. Аналогичные симптомы бывают и при артрозе, остеохондрозе, спондилезе, ревматоидном артрите, поэтому очень важно правильно поставить диагноз.
Болезнь Бехтерева имеет симптоматику, похожую на артроз
Как диагностируют болезнь Бехтерева
Как и при артрозе колена, плеча или тазобедренного сустава, при этом заболевании происходят изменения суставного хряща. Патология развивается не один год, а первые симптомы проявляются, когда суставы уже значительно деградировали. Для уточнения диагноза ревматолог может назначить такие обследования:
Диагностировать болезнь Бехтерева очень сложно
Как лечат болезнь Бехтерева
Как и при лечении остеоартроза, врач-ревматолог подбирает индивидуальную схему терапии – комбинирует медикаментозные и немедикаментозные методы. Задача лечения – устранить болевой синдром и воспаление, замедлить прогрессирование болезни. С этой целью прибегают к медикаментам, физиотерапии, рекомендуют специальные упражнения, а в тяжелых случаях – хирургическое вмешательство (эндопротезирование сустава, фиксирование позвонков или выпрямление деформированного позвоночника).
Из физиотерапии при таком диагнозе лучше всего помогают УФ-облучение, УВЧ-терапия суставов, электрофорез новокаина или жидкости Парфенова. Получить определенное улучшение можно также после курса ультрафонофореза с гидрокортизоном, после принятия солевых и сероводородных ванн. В неактивной стадии болезни показана бальнеотерапия.
При болезни Бехтерева пациенту составляют индивидуальную программу ЛФК. В нее включают упражнения на растяжение позвоночника, наклоны, скандинавскую ходьбу и плаванье, йогу или комплексы с гимнастической палкой. Главное – не испытывать при этом дискомфорт, иначе можно нанести вред пораженным суставам.
При болезни Бехтерева можно выполнять такой комплекс ЛФК, который со временем облегчит общее состояние:
Какие медикаменты могут назначить
В зависимости от проявлений ревматолог может включить в схему терапии такие препараты:
Как и в случае с другими заболеваниями суставов, болезнь Бехтерева может иметь разные сценарии развития. Если ее обнаружить слишком поздно и не лечить, все может закончиться инвалидностью. На ранних стадиях у человека есть все шансы взять заболевание под контроль и дальше вести полноценную жизнь.
Что такое болезнь Бехтерева (анкилозирующий спондилоартрит)? Причины возникновения, диагностику и методы лечения разберем в статье доктора Фурсовой Елены Анатольевны, ревматолога со стажем в 22 года.
Определение болезни. Причины заболевания
Болезнь Бехтерева (болезнь Штрюмпелля — Бехтерева — Мари, анкилозирующий спондилоартрит, АС) — это воспаление межпозвонковых суставов с последующим их анкилозом. Анкилоз — неподвижность сустава, наступающая в результате образования костного, хрящевого или фиброзного сращения суставных концов сочленяющихся костей. В результате патологического процесса позвоночный столб оказывается в жёстком футляре, значительно ограничивающем движения в нём. Объём движений в суставах постепенно уменьшается, позвоночник становится неподвижным.
Это заболевание известно человечеству с античных времён. Его первое историческое упоминание в литературе относится к 1559 году, когда итальянский хирург Реалдо Коломбо описал два скелета с характерными для анкилозирующего спондилоартрита (АС) изменениями в своей книге «Анатомия». Через 100 лет, в 1693 году, ирландский врач Бернард Коннор описал скелет человека с признаками сколиоза, в котором крестец, тазовая кость, поясничные позвонки и 10 грудных позвонков с рёбрами были сращены в единую кость. Существует несколько клинических описаний этой болезни, сделанные в середине 19-го века. Но только записи русского врача Владимира Бехтерева в 1893 году, немецкого врача Адольфа Штрюмпеля в 1897 году и французского врача Пьера Мари в 1898 году, а также Бернарда Коннора в 17 веке считаются первыми описаниями АС.
Болезнь Бехтерева обычно поражает позвоночник, крестцово-подвздошное сочленение и крупные суставы нижних конечностей. При первичной внесуставной локализации процесса заболевание может дебютировать поражением глаз. Поражение глаз при АС встречается в 10-50 % случаев и протекает в виде ирита (воспаления радужной оболочки глазного яблока), иридоциклита (воспаления радужной оболочки и цилиарного тела глазного яблока) или эписклерита (воспаления соединительного слоя между склерой и конъюнктивой), могут наблюдаться кератит (воспаление роговицы глаза) и конъюнктивит (воспаление слизистой оболочки глаза). У 5-10 % лиц первым признаком заболевания является ирит или иридоциклит.
Реже заболевание начинается аортитом (воспалением стенки аорты) или кардитом (поражением структур сердца) в сочетании с высокими показателями активности воспалительного процесса.
Этиология АС в настоящее время остаётся до конца неясной. В происхождении болезни большое значение придаётся генетической предрасположенности людей, т. е. наличию определённых генов, а именно антигена HLA-В27. Он встречается у 90-95 % больных, примерно у 20-30 % их родственников первой степени родства и лишь 7-8 % в общей популяции. В популяции частота HLA-В27 нарастает от экватора (0 %) к приарктическим регионам (20-40 %) Земли.
При данном процессе происходит агрессия иммунитета в отношении костно-мышечной системы (неадекватный иммунный ответ). Иммунитет ошибочно и агрессивно воспринимает некоторые ткани организма как чужеродные, поэтому а нкилозирующий спондилоартрит относится к разделу аутоиммунных заболеваний.
Помимо прочего, в качестве пускового момента, способствующего развитию заболевания, может выступать изменение в иммунном статусе, вызванное переохлаждением, острым либо же хроническим инфекционным заболеванием. Дополнительно факторами для развития АС могут служить травмы таза или позвоночника. В качестве предположений выделяют гормональные нарушения, воспаления хронического характера в области мочеполовых органов и кишечника, а также инфекционно-аллергические заболевания.
Симптомы болезни Бехтерева
К основным симптомам болезни Бехтерева относят скованность и боли в поясничной области с распространением в ягодицы, ноги. Боль, как правило, усиливается, во второй половине ночи. Среди симптомов также выделяют болезненность в пяточных костях, скованность в грудном отделе позвоночника. При появлении одного или нескольких симптомов необходима консультация ревматолога.
Болезнь подкрадывается незаметно. Но есть несколько признаков-предвестников, появление которых должно насторожить человека.
Предвестники а нкилозирующего спондилоартрита :
АС может начаться под маской ревматоидного артрита с болью в мелких суставах кистей и стоп, поражения сердца, а также нередки случаи, когда клинические проявления АС начинаются с глаз.
Полная характеристика симптомов АС:
Прогрессирование АС отмечается ограничением подвижности туловища во всех направлениях. Болевую реакцию в позвоночнике вызывают кашель и чихание. Вместе с тем ограничение физической нагрузки приводит к нарастанию болевого синдрома, в то время как умеренная физическая нагрузка уменьшает боль. Без адекватного лечения возможно полное обездвиживание позвоночника, при котором тело человека приобретает характерную позу — позу «просителя» (руки согнуты в локтях, спина сутулая, голова наклонена, ноги немного согнуты в коленях), с полной инвалидизацией пациента.
Патогенез болезни Бехтерева
Согласно гипотезе, в эндоплазматическом ретикулуме клеток возникает аномалия синтеза белка антигена HLA B27. В результате этой аномалии происходит накопление и деградация изменённых молекул белка, что приводит к нарушению обмена веществ внутри поражённых клеток с избыточным синтезом медиаторов воспаления.
Рассматривается также другая гипотеза: занесение антигенного материала, особенно липополисахаридов клеточной стенки бактерий, через стенку кишечника. Это происходит из-за повышенной проницаемости кишечника, которая наблюдается у больных АС. Поражение суставов таза, позвоночника и внутренних органов, согласно данной гипотезе, объясняется особенностями кровоснабжения данных органов и систем, а также нарушением кровообращения в органах-мишенях данного заболевания.
Классификация и стадии развития болезни Бехтерева
Клинические варианты (формы) болезни Бехтерева:
Диагностические признаки а нкилозирующего спондилоартрита по рекомендации института ревматологии РАМН, 1997 год.
Осложнения болезни Бехтерева
Осложнения болезни Бехтерева опасны и серьёзны. Самые распространённые:
Диагностика болезни Бехтерева
Поздняя диагностика болезни Бехтерева связана отчасти с общими симптомами заболеваний ревматологического профиля. Обязательным является рентгенологическое исследование, которое относят к наиболее точным методам диагностики. Главный критерий — это изменения в крестцово-подвздошной области.
Нечёткость контуров сочленения с расширением суставной щели характерно для первой стадии процесса. Наличие эрозий в суставных поверхностях характерно для второй стадии. Частичный анкилоз характерен для третьей стадии. При четвёртой стадии выявляется полный анкилоз.
Более чувствительным методом диагностики анкилозирующего спондилоартрита является магнитно-резонансная томография.
Обязательным является генная диагностика на наличие HLAB27 антигена. Но необходимо отметить, что примерно у 10 % пациентов с АС данный антиген не выявляется.
В общеклиническом анализе крови отмечается увеличение скорости оседания эритроцитов (СОЭ) до 50 мм/ч, но нужно учитывать, что увеличение СОЭ характерно для любого воспалительного процесса.
Лечение болезни Бехтерева
Лечение болезни Бехтерева проводят на протяжении всей жизни пациента, основу его составляет сочетание нефармакологических и фармакологических методов терапии. Лечение должно быть комплексным, продолжительным и этапным (стационар — санаторий — поликлиника).
Лечение основано на трёх принципах. Иммуносупрессоры (препараты, подавляющие иммунитет) стоят на первом месте. Необходимость подавления иммунной системы исходит из патогенетического механизма. Вторым компонентом является применение гормональных препаратов для снятия воспаления в суставе. Третий компонент — это физиотерапия в сочетании с ЛФК.
До пациента с АС необходимо донести информацию, что главная задача лечения — затормозить прогрессирование заболевания. Лекарства приходится принимать на протяжении всей жизни: с началом развития недуга — с целью снять обострение, а затем для того, чтобы продлить период ремиссии. К сожалению, на данном этапе развития медицины добиться полного излечения невозможно. Работа пациента в содружестве с врачом позволит держать АС под контролем, уменьшить число обострений и долго сохранять подвижность, а соответственно, и качество жизни на достойном уровне.
Особая роль в лечении отводится физиотерапевтическому лечению (ФТЛ). Основное применение ФТЛ осуществляется на санаторно-курортном этапе для продления периодов ремиссии. Для пациентов с АС показаны: криотерапия, теплолечение и магнитотерапия.
Хлоридно-натриевые ванны. Их действие направлено на противовоспалительный и болеутоляющий эффект.
Следует уяснить: АС останется с больным навсегда, а вот качество жизни и фаза заболевания (ремиссия или обострение) зависит от хорошей приверженности пациента к лечению.
Прогноз. Профилактика
Прогноз при болезни Бехтерева серьёзный, но своевременная диагностика, адекватное наблюдение и традиционные методы лечения способны затормозить заболевание на ранних стадиях. Течение болезни — волнообразная смена воспалительных фаз и фаз ремиссии. Во время ремиссии наступает значительное облегчение состояния.
Лечение болезни Бехтерева
Генно-инженерная терапия
Анкилозирующий спондилоартрит (АС, болезнь Бехтерева) – это хроническая системная болезнь суставов. В большинстве случаев она затрагивает позвоночник, крестцово-подвздошный сустав и мягкие ткани спины.
Ее характеризуют негативные изменения в подвижности суставов – их движение становится затрудненным, кости постепенно сращиваются друг с другом (образуются анкилозы), понемногу окостеневают связки. Худшим результатом болезни Бехтерева становится полное окостенение позвоночника.
Примечательно, что в то время как при других видах артритов костные ткани часто разрушаются, то тут это происходит редко. Однако ограниченная их подвижность приводит к не меньшим проблемам.
Причины развития анкилозирующего спондилоартрита
Хотя сам по себе хронический воспалительный процесс, каким и является АС, не вызывает уже вопросов у врачей, но причины появления болезни Бехтерева ни у мужчин, ни у женщин пока точно не определены.
По современным предположениям ее источником, как и при ревматоидном артрите, становятся нарушения в работе иммунитета. По невыясненным причинам защитные клетки реагируют на клетки суставов позвоночника, крестцово-подвздошных сочленений и иных сопряженных тканей, как на болезнетворные и «нападают» на них. В результате оные разрушаются, что приводит к возникновению деформаций скелета и невозможности его нормального движения.
Главная проблема складывающейся ситуации в том, что иммунная система не может понять, что совершила ошибку. По сути, бороться ей не с чем, нет «врага», которого она может победить и прекратить «нападение» на суставы. Потому она уходит в бесконечный цикл, все время производя ФНО-α и стимулируя воспаление, и болезнь Бехтерева становится хронической.
Начинать лечить АС необходимо как можно скорее, так как на этой стадии, пока еще суставы, хрящи и кости затронуты только воспалением, ее еще можно вылечить. Однако если она зашла так далеко, что появился фиброз, а потом и анкилоз, то в таком случае эффект является постоянным и можно лишь добиться купирования симптомов и удерживать ее на текущем уровне.
Симптомы и осложнения болезни Бехтерева
Развивается АС чрезвычайно медленно – на протяжении лет. Первый симптом анкилозирующего спондилоартрита – боль в пояснице, так как воспаление начинается с крестцово-подвздошных суставов. Первоначально незначительная, она постепенно становится хуже и переходит на другие участки спины. На ее фоне развивается следующая клиническая картина:
Вторым симптомом болезни Бехтерева можно назвать уменьшение в подвижности позвоночника. Чаще всего эта проблема возникает в пояснице и лишь в последнюю очередь затрагивает шею. Поэтому заметить ее больному самостоятельно бывает трудно, особенно в тех случаях, когда заболевание протекает с минимальным болевым синдромом. Если подвижность шеи становится ограниченной уже в первые годы болезни, то можно говорить о ее особо неблагоприятном развитии.
У части пациентов болезненность и скованность появляются в тазобедренных, плечевых и височно-нижнечелюстных суставах. Также болезнь может проявлять себя в виде болей в грудине и суставах ног и рук, опухании суставов конечностей. Эти симптомы могут носить как временный характер, так и иметь тяжелую непроходящую форму.
Также у АС есть ряд внесуставных симптомов и осложнений, затрагивающих различные системы организма:
Чаще всего болезнь Бехтерева помимо суставов сказывается на глазах, причем в большинстве случаев повреждая только один глаз. Он может начать плохо видеть, болеть, покраснеть, слезиться, стать слишком чувствительным к свету. Развивается иридоциклит в форме ирита или увеита. В таком случае необходимо обратиться к офтальмологу, чтобы избежать проблем со зрением, таких как катаракта, глаукома или даже полная его потеря. Как правило, лечение назначается в форме местных кортикостероидов и средств, расширяющих зрачок.
Это могут быть поражение аортального клапана сердца, нарушения сердечной проводимости.
Наряду с позвоночником, подвижность теряют и суставы между ребрами и позвонками. Это приводит к затруднениям в дыхании и может стать причиной развития хронических заболеваний дыхательных путей.
Очень опасным осложнением болезни Бехтерева является амилоидоз почек, на фоне которого появляется почечная недостаточность.
Диагностика болезни Бехтерева
При анкилозирующем спондилоартрите очень важна всесторонняя диагностика. При этом врач часто опирается не столько на выявление структурных изменений в строении скелета, как на общую клиническую картину и собственный опыт и интуицию. Благо в нашей клинике работают исключительно высокопрофессиональные специалисты со многими годами работы за спиной.
Диагностика болезни Бехтерева в нашей клинике включает в себя ряд исследований, среди которых:
Одним из самых информативных методов диагностики болезни Бехтерева является магнитнорезонансная или рентгеновская компьютерная томография. Она является более чувствительной, чем рентген, и первой позволяет обнаружит изменения в суставах.
Рентгеновский снимок крестцово-подвздошных суставов позволяет выявить заболевание еще на первичных стадиях, так как воспаление обязательно отражается на состоянии тканей хрящей и костей, даже когда оно протекает бессимптомно. Это очень актуально, так как, если начать лечение еще при отсутствии сращений позвонков, то у него будет благоприятный прогноз на дальнейшее.
Однако так как эта болезнь имеет медленное течение, то не всегда можно соотнести обнаруженные изменения именно с анкилозирующим спондилоартритом. Тогда снимок делают через 1-2 года повторно и, сравнивая его с предыдущим, уже тогда точно ставят диагноз. Также рентгенограммы позволяют устранить подозрения на иные возможные причины болей в позвоночнике.
Иногда организм человека предрасположен к развитию болезни Бехтерева. Для проверки этого проводится исследование – является ли пациент носителем антигена тканевой совместимости HLAВ27.
Большую роль в обнаружении воспаления и его стадии играют анализы крови на СОЭ и С-реактивный белок (СРБ). Хотя полностью на них полагаться нельзя, так как даже показания в пределах нормы не гарантируют отсутствие воспалительного процесса.
Считается, что такие инфекции, как хламидиоз и йерсиниоз, играют роль в тяжести АС и способствуют обострениям болезни. Однако полностью механизм их воздействия на нее пока не изучен.
Также наши врачи могут назначать дополнительные исследования, чтобы определить наличие внесуставных осложнений и заболеваний, которые вызывают или сопутствуют анкилозирующему спондилоартриту.
Анкилозирующий спондилоартрит безусловно опасен и может иметь тяжелые последствия. Однако, обратившись в нашу клинику для своевременных диагностики и лечения болезни Бехтерова, вы гарантируете, что она будет доставлять вам минимум проблем. Наши специалисты знают все особенности протекания этого заболевания у мужчин и женщин и смогут составить оптимальную программу поддерживающей терапии, которая будет сохранять ее под контролем, даже после того, как вы покинете наши стены.
Пусть ваш позвоночник остается подвижным на долгие годы – мы вам в этом поможем!
Лечение болезни Бехтерева
Методы лечения болезни Бехтерева в нашей клинике складываются из медикаментозных и немедикаментозных. Только такой подход может дать эффективный и долговременный результат.
Медикаментозные методы лечения АС
При лечении анкилозирующего спондилоартрита пациенту назначается широкий спектр лекарственных препаратов. Они служат нескольким целям:
В этих целях в нашей клинике применяется широкий спектр медикаментов. Среди наиболее эффективных:
Их главная задача – купирование воспалительного процесса и болевых ощущений. Они помогают пациенту сохранить правильное положение позвоночника, хотя не влияют на непосредственные причины заболевания.
Принимать НПВП необходимо непрерывно, часто на протяжении всей жизни больного. В таком случае они способны существенно замедлить развитие АС. Также они могут назначаться для снятия болезненных ощущений, когда их принимают лишь при боли. В этом случае они практически не влияют на течение самой болезни.
При их использовании обязательно учитывается – если ли у пациента проблемы со стороны сердечно-сосудистой системы и желудочно-кишечного тракта. При первых ему подойдут неселективные НПВП (индометаин, диклофенак), при вторых, наоборот – селективные (нимесулид, мелоксикам, эторикоксиб). В редких случаях могут возникать побочные эффекты, в частности, опять же таки, в отношении желудочно-кишечного тракта, поэтому сопровождать прием НПВП могут «гастропротекторы» (ранитидин, омепразол и т.п.).
Доза нестероидных противовоспалительных препаратов назначается индивидуально, однако не более максимальной суточной. Время приема лекарства – во время или сразу после еды.
Если пациенту по каким-либо причинам нельзя назначить НПВП, то для купирования боли может быть использован краткосрочный курс анальгетиков, например, трамадола или парацетамола.
Быстрый эффект при периферическом АС (за исключением тазобедренного) дают кортикостероиды. Назначая такие лекарства, как кеналог, дипроспан и метилпреднизолон, можно достигнуть сразу двух целей – купировать периферический артрит и значительно снизить воспаление.
При острой фазе болезни может использоваться преднизолон в форме «пульс-терапии» — внутривенно вводиться в большой дозе (500 мг) на протяжении 2-3 дней.
Иногда НПВП не оказывают необходимого воздействия на периферическое воспаление и сопровождающую его болезненность и скованность. В данном случае врачом могут назначаться базисные противовоспалительные препараты, хотя лечение ими нуждается в непрерывном контроле за состоянием пациента с помощью анализов крови и мочи и постоянного наблюдения ревматолога.
Чаще всего назначают сульфасалазин. Он действует не быстро, но в перспективе, после приема на протяжении 4-6 месяцев, очень эффективен. Также могут использоваться и другие препараты, такие как арава и метотрексат.
Один из новейших методов лечения болезни Бехтерева, основанных на прерывании воспалительного цикла за счет нейтрализации его медиаторов узконаправленным препаратом – применение антитела к ФНО-α.
На основе последних биотехнологических исследований были разработаны биологические средства, получившие название «блокаторы ФНО–α». Распознаваемые организмом как естественные белковые вещества, они показывают значительно более высокую эффективность лечения, чем иные препараты. При этом они имеют минимум побочных эффектов и на данный момент являются единственными генно-инженерными средствами, положительное действие которых при анкилозирующем спондилоартрите научно доказано.
В первую очередь рекомендованы блокаторы ФНО–α больным с тяжелым прогнозом (быстрым прогрессом заболевания, развитием осложнений) и тем, на кого стандартные методы лечения, такие как НПВП и сульфасалазин, не оказали должного влияния.
При лечении болезни Бехтерева у женщин в период беременности от блокаторов ФНО–α лучше отказаться. Хотя на данный момент ни одно исследование не показало риска для развития младенца, но все же этот вопрос еще недостаточно изучен. У мужчин также не обнаружено негативного влияния препаратов на сперматозоиды. Пока что и женщинам и мужчинам рекомендуется использовать презервативы и иные методы контрацепции на время приема ингибиторов.
Сейчас в России представлен довольно широкий спектр препаратов, основанных на антителах к ФНО-α. Это:
Самым распространенным и востребованным среди них можно назвать инфликсимаб (Ремикейд), который применяется в лечении болезни Бехтерева в российских клиниках уже на протяжении 10 лет. Также он эффективен при псориатическом и ревматоидном артритах и болезни Крона (хроническом воспалении кишечника).
Действует он очень быстро и результаты часто становятся заметны уже после первой инъекции буквально на следующий день – пациенту становится намного легче двигаться, возвращается подвижность позвоночника и суставов, сниженная из-за воспаления. Вводится инфликсимаб (Ремикейд) внутривенно по 5мг на кг с разрывом 2 и 4 недели, потом – 1 раз в 6-12 недель (в зависимости от протекания болезни).
Для того чтобы достигнуть его максимального действия достаточно всего трех доз. Если скованность сохраняется и тогда, то значит произошли уже необратимые изменения. Впоследствии применение инфликсимаба (Ремикейда) направлено на поддержку полученного результата. Чтобы улучшить его можно использовать лечебную физкультуру совместно с ингибитором ФНО–α – такой подход помогает больному во многом вернуть подвижность телу даже на тяжелых стадиях анкилозирующего спондилоартрита.
В редких случаях, когда один блокатор ФНО–α перестал быть эффективным, назначается другой, который может дать необходимый результат.
Немедикаментозные методы лечения болезни Бехтерева
Главным помощником медикаментозной терапии в лечении больных АС является лечебная физкультура (ЛФК).
Физические упражнения, особенно когда они проходят регулярно и пациент посещает групповые занятия, где занимается с квалифицированным инструктором по специально разработанной программе, помогают:
Оптимально заниматься ЛФК каждое утро, вне зависимости от текущего состояния. Даже при значительных деформациях и окостенении позвоночника она оказывает положительный эффект хотя бы за счет своего влияния на легкие. Как уже говорилось, проблемы с сочленениями, связывающими ребра и позвонки, затрудняют дыхание. Упражнения позволяют вернуть его в норму и предотвратить развитие легочных инфекций. Для этого можно, например, регулярно совершать длительные прогулки и 3-4 раза за день надувать воздушный шарик.
Среди дополнительных немедикаментозных методов лечения болезни Бехтерева можно назвать:
Они не могут заменить медикаменты и ЛФК, но помогают сформировать правильную осанку, улучшить общее самочувствие и снизить необходимость в приеме препаратов.
Также большую роль имеет просвещение больных в специальных «школах», что позволяет им быть информированными и вовремя реагировать на развитие заболевания.
Медикаментозная терапия Анкилозирующего спондилоартрита (АС) «Болезни Бехтерева»
Основными целями лекарственной терапии являются: уменьшение (купирование) воспаления, улучшение самочувствия, увеличение функциональных возможностей и замедление (предотвращение) структурных повреждений.
К лекарственным средствам, которые активно используются и рекомендуются при АС относятся:
Нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП) не излечивают заболевания, но позволяют уменьшить воспаление, боль и сохранять правильную осанку.
Непрерывный прием НПВП значительно замедляет прогрессирование болезни, в то время как прием «по требованию», т.е. при болях, на прогрессирование практически не влияет
Дозу указанных препаратов можно менять в зависимости от самочувствия, но она не должна превышать максимальную суточную. Принимать лекарства нужно строго во время или после еды.
Обычно НПВП хорошо переносятся больными АС и могут применяться длительно, часто всю жизнь. Если они вызывают нежелательные явления (чаще всего со стороны желудочнокишечного тракта: гастриты, язвенную болезнь), то необходимо применять препараты – так называемые «гастропротекторы», к которым относится омепразол, ранитидин и другие.
При назначении НПВП необходимо учитывать кардиоваскулярный риск ( в этом случае назначаются неселективный НПВС – диклофенак, индометаин), наличие желудочно-кишечных заболеваний (в этом случае предпочтение отдается селективным НПВС – мелоксикам, нимесулид, эторикоксиб)
Анальгетики, такие как парацетамол и трамадол, могут быть использованы в качестве дополнительного краткосрочного лечения, особенно в тех случаях, когда терапия боли при помощи НПВП неэффективна, противопоказана, и/или плохо переносится.
Базисные противовоспалительные препараты
У больных с периферическим артритом при недостаточной эффективности НПВП, применяется сульфасалазин. Он не влияет быстро на выраженность боли и скованности, но при длительном применении (4-6 месяцев) может существенно повлиять на течение АС (снизить воспалительную активность). Терапия этим препаратом требует постоянного наблюдения врача-ревматолога и контроля за анализами крови и мочи. Другие препараты (метотрексат, арава) у больных АС применяются реже.
При артрите периферических суставов (кроме тазобедренных) быстрый эффект достигается внутрисуставными иньекциями кортикостероидов (дипроспан, кеналог, метилпреднизолон). Помимо устранения периферического артрита, это способствует существенному подавлению и общей воспалительной активности процесса. При стойком обострении или присоединении артрита тазобедренных суставов, быстрый и выраженный клинический эффект можно получить при использовании преднизолона в виде так называемой «пульс–терапии» (внутривенного капельного введения по 500 мг метилпреднизолона 2-3 дня подряд).
Информация о процессах при хронически протекающих воспалительных ревматических заболеваниях, в том числе анкилозирующем спондилите, стала основой для создания новых медикаментов направленного действия. Они нейтрализуют излишние, то есть негативно действующие медиаторы воспаления и, таким образом, останавливают воспалительную цепную реакцию.
Инфликсимаб (Ремикейд) применяется для лечения АС в России с 2005 года. В настоящее время накоплен значительный опыт по его применению при лечении пациентов, страдающих болезнью Бехтерева и болезнью Крона – хроническим воспалительным заболеванием кишечника, а также при ревматоидном и псориатическом артритах. Инфликсимаб (Ремикейд) вводится внутривенно капельно в дозе 5мг/кг вначале с интервалом в 2 и 4 недели, а затем 1 раз в 6-12 недель. Длительность интервала подбирается индивидуально в зависимости от активности болезни и наступления обострения. Максимальное действие инфликсимаба (Ремикейда) проявляется после 3-х инфузий и дальнейшие введения препарата необходимы для поддержания достигнутого эффекта. Препарат устраняет ограничения движений в позвоночнике и суставах, связанные с воспалением. Если движения в позвоночнике не полностью восстановились после первых 3-х инфузий, это означает, что у Вас имеются уже структурные изменения (анкилозы). Тем не менее, если на фоне терапии блокаторами ФНО постоянно заниматься лечебной физкультурой для разработки подвижности позвоночника или суставов (особенно индивидуально подобранной инструктором), то даже при продвинутых стадиях болезни удается значительно увеличить обьем движений.
Большинство пациентов отмечают явное улучшение самочувствия уже на следующее утро после первого введения препарата.
Эффективность блокаторов ФНО намного превосходит все имеющиеся на сегодня препараты, используемые для лечения АС. Непосредственная переносимость также хорошая. В настоящее время биологические препараты рекомендуют применять у пациентов с неэффективностью стандартной терапии (постоянный прием НПВП не полностью устраняют симптомы болезни, неэффективность сульфасалазина и внутрисуставных иньекций) или при прогностически неблагоприятном варианте АС (поражении тазобедренных суставов, рецидивирующий увеит, быстрое прогрессирование функциональных нарушений позвоночника или суставов).
Во время лечения блокаторами ФНО следует особо остерегаться развития инфекций. Если предстоит хирургическая операция, необходимо обсудить с врачом вопрос о прерывании лечения, так как операция всегда связана с риском развития инфекции. В таких случаях нужно сообщать врачу, проводящему операцию, и врачу – анестезиологу о том, что Вам проводится лечение инфликсимабом или адалимумабом.
Вы также должны сообщать Вашему врачу про все легкие инфекции: респираторные инфекции верхних дыхательных путей, грибковые поражения кожи и другие состояния, похожие на инфекционные заболевания. Это необходимо делать, несмотря на то, что подобные заболевания могут встречаться и у здоровых людей без терапии блокаторами ФНО.
Влияние блокаторов ФНО на беременность у женщин и на плод изучены пока недостаточно. Сведений, указывающих на риск для плода во время лечения блокаторами ФНО нет. В исследованиях у животных негативного воздействия блокаторов ФНО на плод также установлено не было. Тем не менее во время лечения необходимо применять надежные методы защиты от беременности, а в случае ее развития следует прекратить использование этого препарата. Нет данных и об отрицательном влиянии блокаторов ФНО на сперматозоиды, но во время лечения пока рекомендуется, чтобы мужчины использовали барьерные методы контрацепции (презерватив).
При потере эффективности одного из ингибиторов ФНО-a (вторичная неэффективность) целесообразно назначение другого ингибитора ФНО-a.
При АС нет доказательств эффективности других генно-инженерных препаратов, кроме ингибиторов ФНО-a.
Генно-инженерная терапия
Изучение механизмов развития иммуновоспалительных заболеваний открыло новые перспективы в их лечении, связанные с избирательным ингибированием различных цитокинов, клеток- мишеней и их рецепторов, которые лежат в основе воспалительного ответа. Все эти препараты получены генно-инженерным путем и являются биологическими агентами. Для лечения ревматоидного артрита перспективными в лечении являются, ингибиторы ФНО-а (ремикейд, хумира, симпони, энбрел), ингибиторы В-лимфоцитов (мабтера), ИЛ-6 (актемра), препарат препятствующий полной активации Т-клеток(оренсия) и т.п.. В лечении анкилозирующего спондилита используются также ингибиторы ФНО-а, в терапии псориатического артрита перспективно использование стелары( препарат блокирует биологическую активность ИЛ-12 и ИЛ-23). Для лечения СКВ зарегистрирован препарат блокирующийфактор выживания В-клеток (белимумаб). В ревматологическом отделении нашей клиники активно работает центр антицитокиновой терапии, где возможно использование данного вида лечения.
Пульс-терапия
Глюкокортикоиды – стероидные гормоны, синтезируемые корой надпочечников. Природные и синтетические ГКС используются в медицине как мощные противовоспалительные, иммунодепрессивные и противоаллергические препараты.
ГКС действуют быстро после назначения, но обычно применяются по специальным показаниям, на короткий период времени до начала лечебного действия базисного противовоспалительного препарата.
В ревматологии ГКС могут применяться ежедневно в таблеттированной форме или в виде пульс-терапии. Пульс-терапия – это внутривенное капельное введение ГКС (метилпреднизолон) в утренние часы в дозах 500-1000мг в течение 3х дней подряд.
Пульс-терапию ГКС проводят с целью купирования высокой активности в период обострения воспалительных артропатий (ревматоидный артрит, анкилозирующий спондилоартрит) или в виде программной терапии ежемесячно не менее 6 месяцев подряд при таких заболеваниях как системная красная волчанка, системные васкулиты и др.