Баллон беременным что это
Баллон беременным что это
К ним относятся:
1) несоответствие между размерами плода и таза роженицы (анатомически и клинически узкий таз);
2) наличие рубца па матке после перенесенных операций (кесарево сечение, вылущение миоматозного узла, метропластика и др.);
3) многорожавшие (более 6 родов);
4) утомление роженицы;
5) неправильные положения и предлежания плода;
6) внутриутробное страдание плода;
7) дистоция шейки матки, атрезия шейки матки и рубцовые ее изменения;
8) аллергическая непереносимость окситотических веществ.
Мертвый плод не является противопоказанием для родостимуляции.
С целью стимуляции родовой деятельности рекомендуется множество различных медикаментозных схем. Необходимо руководствоваться принципами назначения с самого начала эффективных препаратов, а не заменять менее действенные более эффективными, ибо это в свою очередь ведет к удлинению родов, что небезразлично для матери и плода.
Приводим некоторые медикаментозные схемы возбуждения и стимуляции родовой деятельности.
Для внутривенного введения окситоцииа 1 мл его (5 ЕД) разводят в 500 мл изотонического раствора натрия хлорида или 5% раствора глюкозы концентрация окситоцина составляет 10 милиединиц на/мл). Вводят, начиная с 6-8 капель в мин и постепенно увеличивая количество капель на 5 каждые 5-10 мин, до получения эффекта (но не более 40 капель в минуту!). Согласно данным иностранных авторов (O.Driscoll К. et al., 1984; Xenakis E. et al, 1995; Merrill D.C. и Zlatnik F.J., 1999) доза окситоцина при индукции родов и стимуляции колеблется от 1 до 6 миллиед./мин. Увеличивать дозу окситоцина рекомендуется каждые 15-30 мин до получения необходимого эффекта. Эффективна и бережна стимуляция окситоцином при маточной актианости 200-250 единиц Монтевидео. Целесообразно использовать специальные дозирующие насосы (перфузаторы) и осуществлять мониторный контроль за родовой деятельностью и сердцебиением плода. Ответ матки на внутривенное введение синтетического окситоцина наступает через 3-5 мин, а устойчивый уровень его в плазме наблюдается примерно через 40 мин (Seitchik J. et al., 1984).
Введение окситоцина прекращают или уменьшают дозу при частоте схваток больше пяти за 10 мин или семи за 15 мин, а также при длительности схваток более 60-90 с и при изменении сердцебиения плода. Введение окситоцина прекращают и при гиперстимуляции матки.
Если введение окситоцина в течение 2-4 ч не усиливает сокрашения матки и не способствует увеличению раскрытия шейки матки, то дальнейшая или повторная инфузия его нецелесообразна, В этом случае можно прибегнуть к введению простагландина или поставить вопрос о кесаревом сечении.
Из осложнений при использовании окситоцина описывают гиперстимуляцию матки, разрыв матки, преждевременную отслойку плаценты, водную интоксикацию у матери и гипербилирубинемию у новорожденного.
Возможно трансбуккальное применение окситоцина. Таблетки дезаминокситоцина вводят за щеку, начиная с 25 ЕД с интервалом в 30 мин. При необходимости дозу увеличивают до 100 ЕД. Если возникает бурная родовая деятельность, то таблетку удаляют и полость рта прополаскивают 5 % раствором натрия бикарбоната.
Внутривенное введение простагландина F2 или E2. Для внутривенного введения 5 мг простагландина F2a (фирма «Upjohn», США) или энзапроста Е2 (Венгрия), или 1 мг простагландина Е2 (фирма «Upjohn», США), или простенона Е2 разводят в 500 мл изотонического раствора натрия хлорида или 5% раствора глюкозы и вводят со скоростью 6-8 капель в минуту. Скорость введения зависит от получаемого эффекта и составляет в среднем 25-30 капель в минуту.
Применение простагландина Е2 в таблетках. Простагландин Е2 (простин фирмы «Upjohn», США, простармон фирмы «Iskra», Япония) можно применять в таблетках. Начальная доза составляет 0,5 мг (1 таблетка), затем эту дозу повторяют каждый час. При недостаточности сократительной активности матки дозу препарата можно увеличить до 1 мг.
Преимуществом простагландина перед окситоцином является его способность возбуждать родовую деятельность в любые сроки беременности, способствовать созреванию шейки матки.
Применение ароксапростола-кальция. Отечественный препарат простагландиновой группы для внутривенного введения в виде 0,0052% (2 мл) разведенного в 400 мл изотонического раствора хлорида натрия вводится со скоростью от 6-8 до 15-18 капель в минуту (Чернуха Е.А. и соавт., 1996).
Комбинированное внутривенное введение окситоцина и простагландина F2a. Для внутривенного введения 2,5 ЕД окситоцина и 2,5 мг ПГF2a разводят в 500 мл изотонического раствора натрия хлорида или 5% раствора глюкозы и вводят со скоростью от 6-8 до 40 капель в минуту. При одновременном введении окситоцина и простагландина отмечается потенцирование действия препаратов.
Г.М. Савельева и соавт. (2000) рекомендуют вводить утеротоники, используя перфузаторы по следующей схеме. В течение 1-го и 2-го часа вводят 1 мл (5 ЕД) окситоцина и/или 5 мг энзапроста F2a, разведенного в 50 мл изотонического раствора хлорида натрия со скоростью от 8 до 12,5 мл/ч. В течение 3-го и 4-го часа вводят еще 2 мл (10 ЕД) окситоцина на 50 мл указанного раствора. Скорость введения равна соответственно 12,5 и 16 мл/ч. В результате применения указанной схемы лечения на 2,4% снизилась частота стойкой слабости родовых сил,
Введение утеротонических средств осуществляют под постоянным контролем акушера-гинеколога и акушерки. Требуется тщательный (желательно мониторный) контроль за характером сократительной деятельности матки и состоянием плода. Передозировка простагландина и особенно окситоцина вызывает гипертонус матки, судорожные сокращения ее, что в свою очередь приводит к нарушению маточно-плацентарного кровообращения и внутриутробному страданию плода, преждевременной отслойке плаценты. При введении простаглан-дина иногда возникают побочные явления в виде тошноты рвоты, постинъекционного флебита и др.
Используемые ранее в акушерской практике для стимуляции и возбуждения родовой деятельности такие препараты, как хинина гидрохлорид, карбохолин, касторовое масло, ана-прилин, в настоящее время не применяются.
Родовая деятельность усиливается при положении роженицы на боку, одноименном с позицией плода.
Применять медикаментозные схемы стимуляции одну за другой без предварительного отдыха роженицы не следует. Это является грубой ошибкой.
Наряду со стимуляцией родовой деятельности показано применение спазмолитических препаратов. Назначать их следует при развившейся родовой деятельности и открытии шейки матки на 3-4 см. Повторно спазмолитики можно вводить через 3-4 ч. Стимулирующие матку средства целесообразно сочетать с введением одного из спазмолитических и аналитических средств: 1% раствора апрофена (1 мл внутримышечно), но-шпы (2 мл внутримышечно), 2,5 мл бускопана внутримышечно, 2% раствора промедола 1 мл внутримышечно, 2% раствор папаверина гидрохлорида 2 мл внутримышечно.
Если до рождения плода осталось меньше 1 часа, то промедол вводить не следует, учитывая его угнетающее влияние на плод.
При слабости родовой деятельности необходимо систематическое врачебное наблюдение за состоянием роженицы и плода (целесообразен мониторный контроль), чтобы своевременно выявить признаки внутриутробной гипоксии плода, угрозу образования акушерских свищей, развитие инфекции.
Подготовка шейки матки к родам с использованием катетера Фолея с окситоцином или без него: систематический обзор и метаанализ
Цель исследования:
Оценить имеющиеся данные относительно пользы одновременного применения окситоцина с катетером Фолея (КФ) для подготовки шейки матки к родам.
Методы:
Результаты:
Из 344 ссылок шесть рандомизированных клинических исследований (1133 пациентки) соответствовали нашим критериям включения. Объединенная оценка показала, что частота кесарева сечения (КС) не отличалась (относительный риск [ОР]: 0,91 (95% доверительный интервал [ДИ] [0,76-1,10]; p=0,23) у пациенток, у которых подготовка шейки матки к родам была выполнена только с использованием КФ, и у тех, кто дополнительно получал окситоцин. Гетерогенность не была значимой среди исследований (I 2 0,0%; p=0,64). Кроме того, между этими двумя группами не было выявлено никаких различий в других результатах, таких, как комбинированные и материнские исходы. По сравнению с одновременным применением окситоцина с КФ, в группе с использованием только КФ подготовка шейка матки к родам была более длительной, частота родов через 12 и 24 часа была более низкой. Анализ по подгруппам показал, что только у женщин с несколькими родами в анамнезе в группе с применением только КФ была более низкая частота влагалищных родов в течение 24 часов (ОР: 0,74; 95% ДИ [0,61-0,89], p=0,002) наряду с тенденцией к более высоким показателям КС.
Заключение:
Дополнительное применение окситоцина при использовании КФ при подготовке шейки матки к родам не снижает показателя кесарева сечения и не улучшает материнские или неонатальные исходы. У повторнородящих женщин, у которых применяли только КФ, возможно, более низкая частота влагалищных родов в течение 24 часов, но эти результаты следует интерпретировать с осторожностью.
Cervical Ripening Using Foley Balloon with or without Oxytocin: A Systematic Review and Meta-Analysis.
Пресс-центр
Индуцированные, или «вызванные» роды
Прежде всего, внесем ясность в понятия индукция и стимуляция родов. Индуцированными называют искусственно вызванные роды. При этом решение о завершении беременности принимается при отсутствии схваток и целом плодном пузыре. Стимуляция родов — вмешательство, направленное на возбуждение и усиление родовой деятельности.
Необходимость в индукции родов возникает не так часто, как может показаться, всего в 10–20% случав. Большинство беременных начинают рожать сами и благополучно справляются с этой задачей до конца.
Показаниями для возбуждения родов считаются:
Индуцированные роды могут быть преждевременными, своевременными и запоздалыми.
Некоторые клиники у нас и многие за рубежом практикуют программируемые роды, то есть индуцированные роды в сроке 39–40 недель при наличии всех признаков зрелости плода и при зрелой шейке матки. В этом случае женщина заранее госпитализируется в родильное отделение и родоразрешается в определенное, наиболее удобное для нее и для врача время.
Когда нельзя индуцировать роды:
Условия для индукции родов:
Подготовка к родам
Для подготовки к родам используются разные поведенческие и медикаментозные методы.
Методы возбуждения родов
После того, как созданы условия для индукции родов, переходят непосредственно к их возбуждению. Выбор метода от многих факторов, в любом случае врача взвешивает все «за» и «против», чтобы свести к минимуму возможные риски для матери и ребенка.
Амниотомия, или вскрытие плодных оболочек
Процедура безболезненная. Проводится в гинекологическом кресле. Врач вводит два пальца в цервикальный канал шейки матки и продвигает между ними специальный крючкообразный инструмент, которым рассекает плодные оболочки.
Излитие околоплодных вод способствует опусканию головки плода, дальнейшему раскрытию шейки матки и началу схваток.
Возможное осложнение — выпадение мелких частей тела плода или петель пуповины. К счастью, это бывает только в тех случаях, когда предлежащая часть располагается высоко (то есть не соблюдено одно из условий успешной индукции родов).
В 50% случаев через 25–30 минут после амниотомии появляются первые схватки, если этого не случается в течение 2–3 часов, прибегают к медикаментозной стимуляции родов — введению средств, повышающих тонус матки (простагландинов или окситоцина и его производных).
На протяжении всех родов врач и акушерка следит за характером родовой деятельности и постоянно корректирует дозы вводимых препаратов.
Если в течение 3–5 часов не удается добиться регулярных и эффективных схваток (до 5% случаев), роды завещают кесаревым сечением.
Отслаивание нижнего полюса плодного пузыря
С помощью этого метода удается добиться начала родов через 72 часа у 2/3 беременных. Чаще всего он используется как подготовка к медикаментозному родовозбуждению.
Общие осложнения при индукции родов
И все же следует отметить, что несмотря на возможность осложнений, индуцированые роды менее опасны для матери и ребенка, чем промедление в ситуациях, требующих срочного родоразрешения.
Стимулирование родовой деятельности или индукция родов
Цель составления этого информационного материала – ознакомление пациента с процедурой индукции родов и предоставление информации о том, как и зачем она проводится.
В большинстве случаев роды начинаются в период между 37-й и 42-й неделями беременности. Такие роды называются спонтанными. Если до начала самостоятельной родовой деятельности используются лекарства или медицинские средства, то в этом случае используются термины «стимулированные» или «индуцированные» роды.
Роды следует стимулировать тогда, когда дальнейшая беременность по каким-то причинам небезопасна для матери или ребенка, и ждать начала спонтанных родов нет возможности.
Цель стимулирования – начало родов посредством стимулирования сокращений матки.
При стимулировании (индукции) родов пациентка должна находиться в больнице, чтобы можно было осуществлять тщательное наблюдение за состоянием здоровья как матери, так и ребенка.
Методы стимулирования родов
Выбор метода стимулирования родов зависит от зрелости шейки матки у пациентки, которая оценивается по шкале Бишопа (при осмотре через влагалище оценивается положение шейки матки, степень ее раскрытия, консистенция, длина, положение предлежащей части плода в области таза). Также важна история болезни (анамнез) пациентки, например, проведение в прошлом кесарева сечения или операций на матке.
Для индукции (стимулирования) родов используются следующие методы:
В каких случаях необходимо стимулировать роды?
Стимулирование родов рекомендуется в тех случаях, когда получаемая от этого польза превышает возможные риски.
Стимулирование родов может быть показано в следующих случаях:
С какими рисками может быть связано стимулирование родов?
Стимулирование родов обычно не связано со значительными осложнениями.
Иногда после получения мизопростола у пациентки может начаться жар, озноб, рвота, понос, слишком частые сокращения матки (тахисистолия). В случае слишком частых сокращений для расслабления матки пациентке внутривенно вводится расслабляющее мускулатуру матки лекарство. Использование мизопростола небезопасно, если ранее проводилось кесарево сечение, поскольку в таком случае имеется риск разрыва рубца матки.
При использовании баллонного катетера увеличивается риск воспаления внутри матки.
При использовании окситоцина у пациентки в редких случаях могут отмечаться снижение артериального давления, тахикардия (учащенное сердцебиение), гипонатриемия (недостаток натрия в крови), в результате чего может возникать головная боль, потеря аппетита, тошнота, рвота, боль в животе, упадок сил и сонливость.
При стимулировании родов в сравнении со спонтанно начавшимися родами увеличивается риск растянутых по времени родов, необходимости инструментального вмешательства (использование вакуума или щипцов), послеродового кровотечения, разрыва матки, начала слишком частых сокращений матки и связанного с этим ухудшения состояния плода, выпадения пуповины, а также преждевременного отслоения плаценты.
Если стимулирование родов будет безуспешным
Временные рамки при стимулировании родов могут быть разными у различных пациенток, в среднем роды начинаются в течение 24–72 часов. Иногда требуется использование более чем одного метода.
Используемые методы не всегда действуют на разных пациенток одинаково быстро и одинаковым образом. Если в результате стимулирования родов шейка матки не раскроется, лечащий врач расскажет о дальнейших вариантах действий (ими могут быть стимулирование родов позднее, использование другого метода или родоразрешение посредством кесарева сечения).
ITK 833
Информационный материал утвержден комиссией по качеству медицинских услуг Восточно-Таллиннской центральной больницы 19.12.2018 (протокол № 19-18).
Баллон беременным что это
Кафедра акушерства и гинекологии педиатрического факультета Российского государственного медицинского университета, Москва
Центр планирования семьи и репродукции Департамента здравоохранения Москвы
Кафедра акушерства и гинекологии педиатрического факультета Российского национального исследовательского медицинского университета им. Н.И. Пирогова
Центр планирования семьи и репродукции Департамента здравоохранения Москвы
Кафедра акушерства и гинекологии педиатрического факультета Российского национального исследовательского медицинского университета им. Н.И. Пирогова
Сравнительная оценка методов подготовки шейки матки к родам
Журнал: Российский вестник акушера-гинеколога. 2012;12(4): 49-54
Шалина Р. И., Зверева А. В., Бреусенко Л. Е., Лукашина М. В., Магнитская Н. А. Сравнительная оценка методов подготовки шейки матки к родам. Российский вестник акушера-гинеколога. 2012;12(4):49-54.
Shalina R I, Zvereva A V, Breusenko L E, Lukashina M V, Magnitskaia N A. Comparative assessment of methods for preparing the cervix uteri for labor. Russian Bulletin of Obstetrician-Gynecologist. 2012;12(4):49-54.
Кафедра акушерства и гинекологии педиатрического факультета Российского государственного медицинского университета, Москва
В настоящее время индукция родовой деятельности является общепринятым акушерским методом, применяемым для уменьшения осложнений во время родов и улучшения перинатальных результатов. При выборе времени и метода родовозбуждения большое значение для прогнозирования течения предстоящих родов имеет своевременная и правильная оценка состояния готовности («зрелости») шейки матки к родам. Проведенное исследование показало, что повышение эффективности родовозбуждения достигается путем индивидуального подбора методов и их комбинации в зависимости от состояния шейки матки и гестационного срока. Установлено, что большое значение для успешного родовозбуждения имеет предындукционное созревание внутреннего зева, изменения которого наиболее выражены при использовании катетера Фолея, впервые примененного нами в России. Показано, что применение катетера Фолея в качестве метода родовозбуждения при низкой исходной «зрелости» шейки матки имеет преимущество по сравнению с фармакологическими (простагландин Е2) и широко применяемыми механическими (натуральные ламинарии) методами.
Кафедра акушерства и гинекологии педиатрического факультета Российского государственного медицинского университета, Москва
Центр планирования семьи и репродукции Департамента здравоохранения Москвы
Кафедра акушерства и гинекологии педиатрического факультета Российского национального исследовательского медицинского университета им. Н.И. Пирогова
Центр планирования семьи и репродукции Департамента здравоохранения Москвы
Кафедра акушерства и гинекологии педиатрического факультета Российского национального исследовательского медицинского университета им. Н.И. Пирогова
Эффективность родовозбуждения зависит прежде всего от степени зрелости шейки матки [5, 10, 16]. Своевременная и правильная оценка состояния готовности («зрелости») шейки матки к родам имеет большое значение для прогнозирования течения предстоящих родов и особенно при выборе времени и метода родовозбуждения.
Несмотря на огромный клинический опыт, до сих пор не определены критерии выбора оптимального метода подготовки шейки матки к родоразрешению, учитывающие не только состояние беременной и плода, но и отдельные факторы готовности шейки матки к родам.
С учетом изложенного целью исследования явилось повышение эффективности методов подготовки шейки матки к родам на основе сравнительной оценки применения различных ее видов.
Материал и методы
Исследование проводили в Московском центре планирования семьи и репродукции с 2005 по 2010 г.
Документы по проведению исследования рассмотрены на заседании этического комитета Российского государственного медицинского университета (протокол №109 от 20 июня 2011 г.). Получены письменные информированные согласия лиц, участвующих в исследовании.
Исследование было проведено в три этапа.
Критериями включения в исследование являлись:
— головное предлежание плода;
— срок гестации 35 нед и более.
I этап исследования был посвящен ретроспективному анализу эффективности использования эстрогенов в качестве метода родовозбуждения, применяемого до 2000 г. Сочетание эстрогенов (гексэстрол, фолликулин) со средствами, стимулирующими процессы тканевого обмена, применяется в качестве метода подготовки шейки матки к родам в некоторых регионах России до настоящего времени.
На II этапе исследования проанализированы современные методы подготовки шейки матки к родам: натуральные ламинарии и простагландин Е2 (интрацервикальный гель, содержащий 0,5 мг динопростона).
Задачей III этапа исследования было определение эффективности и безопасности применения катетера Фолея в качестве метода родовозбуждения.
В общей сложности в исследование были включены 412 беременных, имеющих показания к родовозбуждению и не имеющих противопоказаний к родам через естественные родовые пути. Все пациентки, включенные в исследование, были первородящими с одноплодной беременностью, с головным предлежанием плода, имели показания к индукции родовой деятельности, незрелую шейку матки и срок гестации 35 нед и более.
Возраст беременных колебался от 19 до 43 лет. По возрасту пациентки всех групп не имели достоверных отличий.
Все беременные при поступлении проходили полное клинико-лабораторное обследование, включая УЗИ и КГТ.
Степень зрелости шейки матки определялась по шкале Бишопа. У всех пациенток при поступлении в стационар степень зрелости шейки матки была оценена как «незрелая» или «недостаточно зрелая» (от 0 до 5 баллов).
Анализировали продолжительность родов (на основании партограмм), интервал между началом подготовки шейки матки к родам и развитием регулярной родовой деятельности, исход родов, состояние плода по данным КТГ и допплерометрии плодово-плацентарного кровотока, УЗИ ЦНС у новорожденных при рождении и на протяжении раннего неонатального периода, а также течение послеродового периода. Гемолитическая болезнь плода выявлялась на основании данных УЗИ и допплерометрии (увеличение размеров печени, плаценты, многоводия, повышения скорости кровотока в средней мозговой артерии плода), а также данных амниоцентеза.
Эстрогены (гексэстрол) вводились в сочетании со спазмолитическими препаратами (дротаверин) в виде 0,1% раствора внутримышечно по 30 000-60 000 ЕД в течение 3-10 дней. Простагландин Е2 использовали в виде геля для интрацервикального введения, содержащего 0,5 мг динопростона. Натуральные ламинарии применялись размерами 2-5 мм × 50 мм. В данной работе использовали катетер Фолея 2-ходовой стандартный силиконизированный на 30 мл с маркировкой 12Ch/Fr.
Шейку матки обрабатывали антисептическим раствором, используя стандартный раствор повидон-йода или жидкость, включающую 0,015% раствор хлоргексидина глюконата, 0,15% раствор цетавлона, 4% раствор изопропилового спирта, воду. Баллон под визуальным контролем размещали в цервикальном канале на уровне внутреннего зева или за ним при помощи стерильного отражателя. Баллон раздували при помощи стерильной воды или стерильного изотонического раствора натрия хлорида в объеме 30 мл.
Натуральные ламинарии и катетер Фолея вводили при наличии I-II степени чистоты влагалищной флоры. Эффект от их применения оценивали через 6 ч после введения, после самостоятельной элиминации или с началом регулярной родовой деятельности.
Наименьшая эффективность достигнута при зрелости шейки матки 0-1 балл, когда она составила при использовании эстрогенов и ламинарий 17% (8 из 52) и 13% (6 из 48), соответственно (см. рисунок). В большей мере созревание шейки при данной степени зрелости отмечено при применении интрацервикального геля, содержащего 0,5 мг динопростона, у 29% (4 из 14).
При зрелости шейки матки, оцененной в 4-5 баллов и использовании как ламинарий, так и интрацервикального геля, содержащего 0,5 мг динопростона, у всех беременных шейка была подготовлена к родам. Назначение эстрогенов в указанных условиях привело к подготовке шейки матки у 45% (20 из 44) пациенток.
При анализе зависимости созревания шейки матки от срока гестации был получен следующий результат: эффективность эстрогенов не превысила 45% вне зависимости от срока гестации, начиная с 37 нед при зрелости шейки матки более 2 баллов.
Анализ других методов родовозбуждения на разных сроках гестации показал, что при исходном состоянии зрелости матки 0-1 балл эффективность представленных методов не превышала 20%. При этом гель с динопростоном не оказал влияния на состояние шейки при однократном его применении.
Оба метода подготовки шейки матки к родам (ламинарии и гель) показали полную эффективность при зрелости шейки матки 4 балла и более при любом сроке гестации.
Эффективность применения эстрогенов при разных сроках гестации была наименьшей и составила максимально 45%.
При перенашивании все представленные методы имели чрезвычайно низкую способность влиять на состояние подготовки шейки матки при исходной зрелости 0-1 балл (менее 40%) и показали весьма соизмеримые показатели при 2-3 баллах (63-64%). При 4-5 баллах как натуральные ламинарии, так и гель с динопростоном были эффективны у всех пациенток.
Продолжительность подготовки шейки матки была наименьшей при применении интрацервикального геля с динопростоном или ламинарий (12-24 ч). Использование эстрогенов было пролонгировано до 5-7 сут, что явилось дополнительным подтверждением нецелесообразности их использования.
Анализ характера родовой деятельности при наличии эффекта от индукции родов показал, что продолжительность всех периодов родов и общая вне независимости от использования метода достоверно не отличались друг от друга.
Результаты анализа комбинированного использования средств свидетельствуют о том, что применение эстрогенов как начального этапа подготовки шейки матки к родам не увеличивает эффективность последующего введения ламинарий или геля с динопростоном. Более того, применение эстрогенов сопряжено с длительным их использованием и составляет 3-7 сут, что дополнительно свидетельствует о нецелесообразности их применения.
При исходной степени зрелости шейки матки 1 балл, независимо от первичного метода подготовки, после введения эстрогенов эффект от дополнительного введения препаратов (ламинарий и геля с динопростоном) не был достигнут, что потребовало или проведения кесарева сечение (6 пациенток), или еще дополнительного введения препаратов (18). При зрелости шейки матки, оцененной по шкале 3-4 балла, был получен эффект у всех беременных при повторном использовании как ламинарий, так и интрацервикального геля, содержащего 0,5 мг динопростона.
Достоверной зависимости состояния новорожденных от способа подготовки шейки матки к родам не зарегистрировано. Асфиксия легкой степени наблюдалась у 4 детей, рожденных через естественные родовые пути. Причиной следует считать длительную подготовку шейки матки с комбинированием методов: использованием эстрогенов, ламинарий, геля с динопростоном в сроке гестации 41 нед, а также аспирацию околоплодных вод с примесью мекония, развитие слабости родовой деятельности и применение последующей активации родов окситоцином.
Результаты, полученные по окончании II этапа исследования, привели к необходимости поиска новых решений проблемы рационального подхода к предындукционной подготовке шейки матки к родам, поскольку анализ в общей сложности выявил в среднем не менее 40% неудач при использовании вышеизложенных методов как отдельно, так и в различных сочетаниях. Наиболее распространенным методом, но не представленным в отечественной акушерской практике, явилось использование катетера Фолея, который относится к механическим немедикаментозным методам подготовки шейки матки к родам [1-4, 7, 8].
В результате использования катетера Фолея у 60 (95%) из 62 беременных степень зрелости шейки матки определена как «зрелая» при всех сроках гестации и оценена 7 баллов и более.
Вышеизложенный анализ эффективности наиболее часто используемых методов предындукционной подготовки шейки матки к родам показал абсолютную их несостоятельность при исходной степени зрелости шейки матки 0-1 балл. Катетер Фолея оказался методом выбора при зрелости шейки матки менее 2 баллов при всех сроках гестации, особенно при перенашивании.
Время подготовки шейки матки при использовании катетера Фолея составило 7,4±1,9 ч, что было меньше, чем при использовании других методов. Эти результаты подтверждают данные литературы. S. Niromanesh и соавт. [14] в 2003 г. не получили статистически значимых различий в динамике созревания шейки матки, но доказали, что преимуществом катетера Фолея перед PGE2 является более короткое время родовозбуждения. А в 2005 г. большое рандомизированное исследование подтвердило превосходство катетера Фолея, что характеризовалось динамикой индекса Бишопа на протяжении 12 ч и наименьшим интервалом подготовки шейки матки к родам [8]. При применении катетера Фолея как общая продолжительность родов, так и продолжительность первого, второго и третьего периодов была меньше среди представленных методов и составила 7,4±1,9 ч.
Заслуживает большого внимания опасность инфицирования при использовании механических методов родовозбуждения. В литературе [11, 13, 17] встречаются единичные наблюдения осложнений, которые авторы связывали именно с применением натуральных ламинарий. В мировой практике описано развитие анафилаксии в результате применения натуральных ламинарий [6, 12].
При анализе литературы на предмет оценки риска появления в цервикальном канале инфекционно-воспалительных заболеваний в результате применения катетера Фолея были найдены противоречивые данные. S. Siddiqui и соавт. [15] были исследованы мазки из шейки матки до применения катетера и после него на протяжении в среднем 8,1±1,7 ч и обнаружен существенный рост (на 16,3%) Streptococcus B β-haemolyticus, Candida albicans, Candida glabrata и Gardnerella vaginalis, что считалось патогенным. У 1 (2,2%) пациентки развилась лихорадка [15]. Однако B. Ekele и A. Isah [9] исследовали группы пациенток, которым катетер Фолея вводили на 12, 12-24, 24-28, 49-72 и более 72 ч. При этом авторы не обнаружили никаких существенных заболеваний у пациенток. В нашем исследовании не отмечено инфекционных осложнений при использовании катетера Фолея. Возможно, это связано с тем, что он использовался после подтверждения отсутствия патогенной или условно-патогенной флоры.
Таким образом, на основании полученных данных можно сделать вывод, что эффективность различных методов родовозбуждения определяется исходной степенью зрелости шейки матки.
При зрелости шейки матки 0-1 балл эффективность всех методов не превышает 20%, за исключением катетера Фолея, эффективность которого составила 95%. При увеличении оценки до 2-3 баллов эффективность повышается в 2-2,5 раза при всех видах подготовки шейки. Недостатком использования эстрогенов являются низкая эффективность и длительность применения, что свидетельствует о необоснованности их назначения. Гигроскопические дилататоры имеют эффективность более 60% при исходной степени зрелости шейки матки 2-3 балла, что не зависит от гестационного возраста. РGЕ2 в свою очередь был максимально эффективен, начиная с 37 нед и при зрелости шейки матки не менее 2-3 баллов. Оба этих метода имеют ряд ограничений и побочных эффектов. Так, простагландины менее предпочтительны у беременных группы высокого риска, в условиях отсутствия необходимого оборудования для контроля за состоянием плода. Более того, данный метод требует больших финансовых затрат. Перед использованием механических методов индукции родовой деятельности необходимо бактериоскопическое исследование влагалищного содержимого и слизи цервикального канала. При выявлении элементов воспаления необходима предварительная санация влагалища.
Применение катетера Фолея с целью подготовки шейки матки к родам имеет потенциальные преимущества по сравнению с другими методами. Доказанная эффективность, финансовые преимущества и очевидная безопасность катетера Фолея приведут к увеличению популярности данного метода, что в дальнейшем позволит расширить рамки его применения.
Выводы
2. Эффективность подготовки шейки матки к родам не зависит от вида акушерской патологии и определяется зрелостью шейки матки.
5. При незрелой шейке матки подготовку ее к родам целесообразно начинать с катетера Фолея с последующим введением геля с динопростоном.
7. На современном этапе следует считать необоснованным применение эстрогенов для подготовки шейки матки к родам. Этот метод имеет низкую эффективность (43%) и требует длительного применения.