Бактериальный насморк у ребенка чем лечить 5 лет
Рациональная антибактериальная терапия острой инфекции верхних дыхательных путей (риносинусит)
Инфекции верхних дыхательных путей (ИВДП) включают поражение слизистой оболочки респираторного тракта от полости носа до трахеобронхиального дерева, за исключением терминальных бронхиол и альвеол. В связи с тем, что большинство
Инфекции верхних дыхательных путей (ИВДП) включают поражение слизистой оболочки респираторного тракта от полости носа до трахеобронхиального дерева, за исключением терминальных бронхиол и альвеол. В связи с тем, что большинство ИВДП изначально имеют вирусную природу, потенциал применения антибактериальных препаратов (АП) ограничен. Каждый случай назначения АП должен рассматриваться индивидуально. Подобный подход предполагает выделение случаев заболевания, при которых эффект антибактериальной терапии (АТ) преобладает над еe неблагоприятными последствиями.
Острый синусит — частое осложнение острой респираторной вирусной инфекции (ОРВИ). Обследование пациентов с симптомами острого респираторного заболевания длительностью > 48 ч показало наличие рентгенологических признаков синусита в 87% случаев. Неизменно сопутствующий ринит делает предпочтительным использование термина «риносинусит». ОРВИ осложняются бактериальным риносинуситом в 0,5–2% случаев у взрослых и в 5–10% случаев у детей. В России, по расчетным данным, острый риносинусит ежегодно переносят около 10 млн человек, в то время как в США — около 31 млн.
Диагностика
Большинство пациентов с острым риносинуситом проходит лечение в амбулаторных условиях (исключение составляют случаи воспаления сфеноидальных пазух, поскольку возможен тромбоз кавернозных синусов). Отличительным диагностическим признаком бактериальных риносинуситов от ОРВИ, сопровождающейся экссудацией в синусах, является длительность симптоматики > 10 сут (но 10 мм/ч. При наличии трех из четырех симптомов специфичность теста составила 81% при чувствительности 66%. В то же время для такого признака, как перимаксиллярный отeк, характерна специфичность 99%. Большинство же других симптомов, выявляемых при осмотре, характеризуются низкой прогностической ценностью.
Диагностика риносинусита строится преимущественно на клинических, анамнестических и лабораторных данных. В то же время частое выявление рентгенологических признаков риносинусита при ОРВИ ограничивает возможности лучевых методов исследования. Именно поэтому рентгенография исключена из перечня рутинных методов диагностики неосложнeнных форм риносинусита. Применение лучевых методов исследования в подавляющем большинстве нецелесообразно и по причине необоснованного повышения стоимости лечения.
Классификация
Согласно методическим рекомендациям, утверждeнным комиссией по антибиотической политике при Министерстве здравоохранения РФ и Российской академией медицинских наук, Межрегиональной ассоциацией по клинической микробиологии и антимикробной химиотерапии, принята классификация, выделяющая:
В целях оптимизации лечебной тактики можно также предложить выделение следующих форм риносинуситов:
Вышеприведенные замечания к классификации были представлены в согласительных рекомендациях Американской академии оториноларингологии, Фонда хирургии головы и шеи, а также некоторых других обществ. Синусит подразделяется на четыре категории: острый (бактериальный) риносинусит, хронический риносинусит без полипов, хронический риносинусит с полипами и аллергический грибковый синусит. По мнению зарубежных специалистов, обновлeнная классификация позволяет более прицельно осуществлять лечение заболевания, однако обсуждение еe преимуществ выходит за рамки настоящей статьи.
Тактика АТ риносинусита, как и других инфекций респираторного тракта, зависит от тяжести течения заболевания и осложнений. Степень тяжести оценивается по совокупности симптомов. Например, при подозрении на орбитальные или внутричерепные осложнения течение всегда расценивается как тяжeлое, независимо от выраженности других симптомов.
По тяжести течения выделяют:
Стандартом этиологической диагностики риносинусита является бактериологическое исследование аспирата, полученного при пункции синуса. Диагностически значимый титр составляет 10 5 КОЕ/мл. Возбудителя удаeтся выделить в 60% случаев; по некоторым данным, в 20–30% случаев определяется полимикробная этиология. Последняя более свойственна подострому и хроническому течению заболевания.
Имеется тесная зависимость роли возбудителей от варианта течения заболевания: при остром риносинусите и обострении хронического риносинусита основное значение имеют Streptococcus (Str.) pneumoniae (20–35%) и aemophilus (H.) influenzae (нетипируемые штаммы, 6–26%). Более тяжeлые случаи заболевания чаще связаны со Str. pneumoniae. Гораздо реже причиной риносинусита являются Moraxella (M.) catarrhalis (и другие грамотрицательные бациллы, 0–24%), Str. pyogenes (1–3%; до 20% у детей), Staphylococcus (S.) аureus (0–8%), анаэробы (0–10%). Роль грамотрицательных бактерий (Pseudomonas aeruginosa, Klebsiella pneumoniae, Escherichia coli, Proteus spp., Enterobacter spp., Citrobacter) при остром синусите минимальна, но возрастает при нозокомиальном инфицировании, а также у лиц с иммуносупрессией (нейтропения, СПИД) и лиц, получавших повторные курсы антибактериальной терапии. Возбудителями одонтогенного (5–10% от всех случаев гайморита) верхнечелюстного синусита являются: H. influenzae, реже Str. pneumoniae, энтеробактерии и неспорообразующие анаэробы.
Терапия
АП в сочетании с назальными и/или системными противоотeчными средствами, в том числе и интраназальными стероидами и орошением слизистой носа физиологическим раствором, занимают основное место в терапии острого, а также при обострении хронического, риносинусита. Применяются антихолинергические препараты: ипратропия бромид; местные деконгестанты: оксиметазолина гидрохлорид; системные деконгестанты: фенилпропаноламина гидрохлорид; комбинация псевдоэфедрина гидрохлорид + ацетаминофен. По показаниям (например, в целях этиологической диагностики, особенно при неэффективности терапии на 3-и сутки, подозрении на микоз; при выраженном болевом синдроме, требующем декомпрессии синуса и т. д.) применяются пункция синусов и другие методы лечения.
Заблуждением является назначение (при отсутствии явных признаков аллергического риносинусита) антигистаминных препаратов, способствующих увеличению вязкости секрета и затруднению дренажа пазух. Ещe одна ошибка заключается в профилактическом назначении АП пациентам с ОРВИ в первые сутки манифестации риносинусита. Попытка предотвращения бактериальных осложнений, в том числе и со стороны синусов, лишена смысла.
Антибактериальная терапия. Главная цель АТ состоит:
В первые дни болезни, когда наиболее вероятной причиной заболевания являются вирусы, в частности респираторно-синцитиальный вирус, назначения АП не требуется. При сохранении симптомов риносинусита > 7–10 сут, у 60% пациентов можно предполагать наличие бактериальной инфекции. Именно в пределах данной группы целесообразно проведение АТ. Последняя может начинаться и раньше. Основанием для этого служит лихорадка и цефалгия, плохо поддающиеся действию анальгетиков.
При лeгком и среднетяжeлом течении острого риносинусита терапия одинаковая. Препаратом выбора является амоксициллин. Учитывая вариабельность всасывания препарата, для обеспечения качественного лечения представляется целесообразным применение микроионизированной формы, обеспечивающей постоянство абсорбции на уровне 93% (солютаб). Длительность терапии — 7–14 сут. В случае эпидемиологической значимости (предлагается > 5% от выделяемых штаммов) пенициллиноустойчивых Str. pneumoniae минимальная подавляющая концентрация (МПК) пенициллина — 0,12–2,0 мг/л, доза амоксициллина составляет 3 г/сут. В этом случае преимущество высокоадсорбируемой растворимой формы очевидно.
Если в большинстве случаев амоксициллин является адекватным средством терапии острого риносинусита, то в случае подострого течения, как и при наличии нижеперечисленных признаков, требуется применение ингибиторозащищeнных аминопенициллинов (амоксициллин/клавуланат).
К факторам, требующим применения ингибиторозащищeнных аминопенициллинов, относятся:
К альтернативным, не менее эффективным препаратам, применяемым при непереносимости аминопенициллинов, относят:
Относительно роли цефалоспоринов необходимо отметить следующее. Накапливается всe больше данных о взаимосвязи между уровнем потребления АП и уровнем резистентности микроорганизмов. В аналитическом обзоре J. Granizo продемонстрировано неблагоприятное влияние оральных цефалоспоринов на распространение резистентных к пенициллину штаммов Str. pneumoniae. Поэтому их применение, при наличии амоксициллина (амоксициллина/клавуланата) и современных макролидов, следует ограничивать случаями неэффективности АТ макролидами и непереносимости амоксициллина.
Особого внимания при планировании АТ острого риносинусита заслуживают макролиды, в частности азитромицин. Если учитывать сниженную комплаентность пациентов к препаратам, применяемым более 1 раза в сутки и сроком более 5 сут, а также относительно высокую частоту нежелательных реакций при применении ингибиторозащищeнных аминопенициллинов, препарат является средством выбора при респираторных инфекциях. Эффективность и безопасноть АТ большинства случаев «амбулаторного» риносинусита как у детей, так и у взрослых подтверждена клинической практикой. В частности, продемонстрирована одинаковая эффективность однократного (!) приема микросферической формы препарата (2,0 г) и 10-дневного курса АТ левофлоксацином. Сравнима и эффективность 3-дневного курса АТ азитромицином (500 мг/сут) и 10-дневного приeма амоксициллина/клавуланата (625 мг 3 раза в сутки). В ряде исследований показано, что азитромицин способствовал более раннему наступлению клинического улучшения и снижению стоимости лечения, что неудивительно, если учитывать наличие противовоспалительного эффекта у макролидов.
Препараты, применяемые при тяжелом течении риносинусита, вводятся внутривенно. При появлении признаков улучшения, наблюдаемого на 3–5-е сутки, практикуется переход на пероральную форму того же препарата (или амоксициллина/клавуланата при применении цефалоспоринов III поколения). Ступенчатая терапия эффективна, безопасна и позволяет сократить стоимость лечения.
Основными препаратами для лечения тяжeлых форм риносинусита являются:
При развитии осложнений со стороны центральной нервной системы (ЦНС) следует отдавать предпочтение цефтриаксону (2–4 г/сут в 2 приема) или цефотаксиму (12 г/сут в 4 приема). При развитии менингита, вызванного резистентными Str. pneumoniae (МПК ≥ 0,12 мкг/мл), дополнительно вводится ванкомицин (2 г/сут в 4 приема). Не исключено применение моксифлоксацина, однако данных, подтверждающих безопасность его применения, недостаточно.
Препараты, применяемые при неэффективности АТ
В последнее время большие надежды в лечении синуситов, вызванных пенициллиноустойчивыми (МПК > 4 мг/л) пневмококками, возлагаются на респираторные фторхинолоны (гемифлоксацин, моксифлоксацин). Активность препаратов распространяется на пенициллиноустойчивые штаммы Str. pneumoniae, β-лактамазопродуцирующие штаммы H. influenzae, M. catarrhalis, а также на атипичные и анаэробные микроорганизмы.
Как видно, спектр применяемых в лечении синуситов АП представлен весьма широко, и достаточно сложно найти ту грань, когда оправдано применение аминопенициллинов, а когда следует выбрать их ингибиторозащищeнные формы, цефалоспорины или фторхинолоны. Существенную помощь в разрешении этой проблемы могут оказать выводы контролируемых исследований и метаанализов.
По вопросам литературы обращайтесь в редакцию.
И. А. Гучев, кандидат медицинских наук
А. А. Колосов
421-й военный госпиталь МВО МО РФ, Смоленск
Что закапать ребёнку в нос?
Каждый родитель сталкивается с насморком у ребенка каждый год по 5-6 раз минимум. А всё потому, что у детей особое строение верхних дыхательных путей (носовая полость, ротоглотка — ротовая часть глотки и носоглотка — носовая часть глотки).
Особенности верхних дыхательных путей у детей:
У новорожденного ребенка может быть физиологический насморк. Это проявление адаптации слизистой носа к антигенам, которые есть в воздухе. Специально такой насморк лечить не нужно.
Бывают ситуации, когда заложенность носа и насморк появляются на фоне полного здоровья малыша. Это может быть защитной реакцией на сухой воздух в помещении, поэтому вырабатывается защитная слизь. Лечить специально тоже не нужно. Для облегчения состояния рекомендуется использовать увлажнитель воздуха, проветривать помещение, накрывать батареи мокрым полотенцем и раз в день протирать горизонтальные поверхности и пол (особенно зимой, когда работает отопление). Эти мероприятия являются профилактикой насморка у людей любого возраста.
Какой бывает насморк при инфекции?
Насморк инфекционной природы бывает бактериальным и вирусным.
Бактериальный насморк имеет несколько вариантов течения:
В таких ситуациях необходимо обратиться к специалисту (педиатр, ЛОР), который определит причину насморка (вирусы или бактерии) и назначит необходимое лечение.
Вирусный насморк (при вирусной инфекции) начинается с появления прозрачных выделений. Через несколько дней выделения становятся жёлтыми, иногда зелёными и густыми. К седьмому дню болезни слизь снова становится прозрачной и потом вовсе проходит. Это нормальный процесс.
Поэтому очень важно понимать, что наличие зелёных, жёлтых или прозрачных выделений не отвечает на вопрос «вирусный или бактериальный насморк?».
Ни тот, ни другой не лечатся «сложными каплями» любого состава, антибиотиками или антибактериальными каплями для носа, каплями с феронами и оксолиновой мазью. Почему? Потому что капли в нос с феронами и оксолиновая мазь являются лекарствами с недоказанной эффективностью; антибактериальные капли могут вызвать аллергическую реакцию.
Принципы лечения насморка
Для детей раннего возраста лучше использовать отсосы (их сейчас очень много на рынке). Детей старше 3-х лет можно научить самостоятельно высмаркиваться: закрыть рот, закрыть одну ноздрю и дуть в нос, затем поменять ноздрю.
Ниже несложные правила использования капель, солевых растворов и спреев.
Правила пользования солевыми растворами (стандартные)
Как капать капли в нос детям до года?
Как использовать спреи или аэрозоли в нос у детей старше 1 года?
Когда именно нужно использовать сосудосуживающие капли?
Сосудосуживающие препараты детям до года обязательно использовать только в виде капель, ввиду их анатомо-физиологической особенности. Для детей более старшего возраста — спреи и аэрозоли.
Также эти лекарства назначаются на срок не более пяти дней, так как при более длительном применении спазм сосудов может быть и во внутренних органах. А это может привести к осложнениям: головные боли, боли в животе, нарушение пищеварения и проблемы с сердечно-сосудистой системой.
У ребенка не проходит насморк. Что делать?
Что такое «ринорея»?
Термин «ринорея» просто означает, что из носа вытекает жидкость. Может быть широкий диапазон цветов и консистенций: от жидких и прозрачных соплей до густой и цветной слизи.
Что вызывает насморк?
2. Аллергия также может вызвать насморк. Аллергический ринит обычно возникает после двух лет и после того, как ребенок контактировал с большим количеством аллергенов (веществ, которые могут вызвать аллергическую реакцию в организме).
При аллергии насморк может длиться до недели или месяцев, но в этом случае нет ни лихорадки, ни распространения болезни на других.
3. Бактериальная инфекция (инфекция носовых пазух) может иногда развиваться и способствовать продолжению болезни. Маленькие дети с синуситом чаще всего имеют эти симптомы:
Помните, что желтая или зеленая слизь не всегда означает, что у ребенка бактериальное инфекционное заболевание. Это нормально, когда слизь становится густой и меняет цвет, так как обычные вирусные простуды прогрессируют.
Дети с прозрачной слизью в начале простуды наиболее заразны. Зеленая слизь из носа (обычно ближе к концу простуды) менее заразна. Насморк обычно начинается с прозрачной слизи, которая затем становится беловатой или зеленоватой по мере выздоровления, когда становится лучше. Это происходит потому, что по мере того, как тело укрепляет свою защиту от вируса, белые кровяные тельца проникают в слизь и окрашивают ее в зеленый цвет. Обычно зеленая слизь меньше по количеству и гуще, это признак того, что простуда подходит к концу.
Что вызывает «ринорею»?
Есть много вещей, из-за которых у вашего ребенка постоянно течет нос. От общих проблем, таких как: простуда, грипп, инфекции носовых пазух, аллергический или неаллергический ринит, до структурных проблем, включая увеличение носовых раковин, увеличенные аденоиды, врожденные отклонения перегородки или атрезия хоан. Кроме того, существуют менее распространенные проблемы, такие как полипы в носу, инородные тела в носу или кисты / опухоли носа.
Как мне узнать, когда следует беспокоиться?
Обычно, если насморк длится менее 10 дней, это не повод для беспокойства. Однако если симптомы не исчезнут, детский ЛОР-врач может помочь.
Обычно он может различать различные причины ринореи, выслушивая конкретные симптомы вашего ребенка, а также проведя физический осмотр в клинике. Иногда он может получить дополнительную информацию с помощью простого фарингоскопического обследования, тестирования на аллергию или быстрого осмотр носа камерой (носовая эндоскопия). Все эти тесты обычно хорошо переносятся даже маленькими детьми и могут позволить сразу поставить диагноз, а также рекомендовать лечение, которое поможет ребенку почувствовать себя лучше.
Лечение острых респираторных заболеваний у детей
Острые респираторные заболевания (ОРЗ) — большая группа инфекций, которые имеют много общего в патогенезе и путях передачи: речь идет в основном о воздушно-капельных инфекциях, хотя и контактный (через грязные руки) путь передачи играет не меньшую роль.
Острые респираторные заболевания (ОРЗ) — большая группа инфекций, которые имеют много общего в патогенезе и путях передачи: речь идет в основном о воздушно-капельных инфекциях, хотя и контактный (через грязные руки) путь передачи играет не меньшую роль. Этим термином принято объединять острые неспецифические инфекции вне зависимости от их локализации — от ринита до пневмонии. Однако как клинический диагноз ОРЗ требует расшифровки: должно быть указание либо на органное поражение (отит, бронхит, фарингит и т. д.), для которого известен спектр возбудителей, либо на возможную этиологию заболевания (вирусное, бактериальное ОРЗ). Поскольку до 90% ОРЗ вызваны респираторными вирусами и вирусами гриппа в отсутствие признаков бактериальной инфекции оправдан термин «острая респираторно-вирусная инфекция» (ОРВИ) и назначение противовирусной терапии.
По данным авторов серии работ, выполненных под эгидой ВОЗ, в разных странах — как развитых, так и развивающихся — дети раннего возраста ежегодно переносят 5–8 ОРЗ, причем в сельской местности они болеют реже, чем в городах, где ребенок может переносить 10–12 инфекций в год. Дети, которые в раннем детстве реже контактируют с источниками инфекции и поэтому меньше болеют в этот период, «добирают недостающие инфекции» в начальной школе. Констатация этого факта, конечно, не должна быть причиной развития фатализма в отношении ОРВИ — детей следует закалять и по возможности ограждать от источников заражения, полноценно кормить и лечить заболевания (хронический тонзиллит, аллергию), на фоне которых ОРЗ развивается особенно часто. В то же время необходимо всемерно ограждать заболевших детей от излишних терапевтических вмешательств, поскольку именно ОРЗ являются поводом для необоснованного лечения и наиболее частой причиной побочного действия лекарств.
Противовирусные средства
Строго говоря, противовирусная терапия показана при любом респираторно-вирусном заболевании. К сожалению, противовирусные средства, имеющиеся в нашем распоряжении, часто не дают выраженного эффекта, да и легкость большинства эпизодов ОРВИ, ограничивающихся 1–3 лихорадочными днями и катаральным синдромом в течение 1–2 нед, не оправдывает проведения химиотерапии. Но в более тяжелых случаях, особенно при гриппе, противовирусные средства дают определенный эффект и должны применяться шире, чем это считается целесообразным сегодня.
Основное правило применения противовирусных химиопрепаратов — их назначение в первые 24–36 ч болезни, в более поздние сроки их эффект не виден. Основным противогриппозным средством, действующим также и на ряд других вирусов [1], является римантадин, который подавляет репродукцию всех штаммов гриппа типа А. Римантадин также ингибирует репродукцию респираторно-синцитиальных (РС) и парагриппозных вирусов. Рекомендуется; 5-дневный курс из расчета 1,5 мг/кг/сут в 2 приема детям 3–7 лет; по 50 мг 2 раза детям 7–10 лет — 3 раза в сутки — старше 10 лет [2]. В раннем возрасте римантадин используют в виде альгирема (0,2% сироп): у детей 1–3 лет по 10 мл; 3–7 лет — по 15 мл: 1-й день 3 раза, 2–3-й дни — 2 раза, 4-й — 1 раз в день. Эффективность римантадина увеличивается при его приеме с препаратом но-шпа (дротаверином) перорально, в дозе 0,02–0,04 г — у детей 4–6 лет и 0,04–0,1 г — для пациентов 7–12 лет, особенно при нарушении теплоотдачи (холодные конечности, мраморность кожи) [3].
Сходным противовирусным действием обладает арбидол, ингибирующий слияние липидной оболочки вирусов гриппа с мембраной эпителиальных клеток. Он также является индуктором интерферона. Этот малотоксичный препарат можно назначить и при среднетяжелой ОРВИ с 2-летнего возраста: детям 2–6 лет по 50 мг на прием, 6–12 лет по 100 мг, старше 12 лет — по 200 мг на прием 4 раза в сутки. И римантадин, и арбидол сокращают лихорадочный период в среднем на 1 день как при гриппе А2, смешанных инфекциях, так и при не гриппозных ОРВИ [1].
Рибавирин (рибамидил, виразол) — противовирусный препарат, первоначально использовавшийся (в основном в США) как обладающий активностью в отношении РС-вируса при бронхиолитах у наиболее тяжелых больных с неблагоприятным преморбидным фоном (недоношенные, с бронхолегочной дисплазией). Препарат применяется для этой цели в виде постоянных (до 18 ч в сутки) ингаляций через специальный ингалятор в дозе 20 мг/кг/сут; из-за высокой цены и побочных явлений в Европе практически не применяется. Оказалось также, что этот препарат активен в отношении вирусов гриппа, парагриппа, простого герпеса, аденовирусов, а также коронавируса — возбудителя тяжелого острого респираторного синдрома (ТОРС — SARS). При гриппе у подростков старше 12 лет его применяют внутрь в дозе 10 мг/кг/сут в течение 5–7 дней. При ТОРС рибавирин вводят внутривенно.
Прогресс в отношении лечения гриппа, вызываемого вирусами как типа А, так и типа В, может быть связан с использованием ингибиторов нейраминидазы озельтамивир — тамифлю и занамивир — реленца. Эти препараты при раннем приеме уменьшают длительность лихорадки на 24–36 ч и обладают профилактическим действием, но опыта их применения у детей (с 12 лет) в России мало, да и в справочниках последних лет о них практически не пишут. Реленца применяется в виде ингаляций порошка (в США с 7 лет) — по 2 ингаляции (5 мг каждая) в день с интервалом не менее 2 ч (в 1-й день) и 12 ч (со 2-го по 5-й день лечения). Тамифлю (капсулы по 75 мг и суспензия 12 мг/мл) у взрослых и детей с 12 лет используется по 75 мг 1 раз в день в течение 5 дней (в США дозы для детей 1–12 лет: весом до 15 кг — 30 мг 2 раза в день, 15–23 кг — 45 мг 2 раза в день, 23–40 кг — 60 мг 2 раза в день). Этот препарат — единственный, к которому чувствителен птичий грипп H5N1, и в настоящее время ряд стран производят его накопление на случай эпидемии, что, видимо, ограничивает его применение при относительно небольшом производстве (Хоффман-Ля Рош, Швейцария, выпускает 7 млн доз тамифлю в год).
Используемые местно (в нос, в глаза) препараты флореналь 0,5%, оксолиновая мазь 1–2%, бонафтон, локферон и другие обладают некоторой противовирусной активностью; они показаны, например, при аденовирусной инфекции. Хотя их эффект оценить трудно, низкая токсичность оправдывает применение этих средств.
Протеолитические процессы, происходящие при синтезе вирусных полипептидов, а также слияние вирусов с мембранами клеток способны ингибировать апротинины — контрикал, гордокс и др., а также амбен. Эти препараты могут использоваться при тяжелых формах респираторных инфекций с высокой активностью воспаления, обычно при признаках ДВС-синдрома (как ингибиторы фибринолиза) и расстройствах микроциркуляции. Амбен входит в состав гемостатических губок. Контрикал используют в дозе 500–1000 ЕД/кг/сут. Применяемые у взрослых олифен и эрисод, входящие в состав препаратов этой группы, у детей пока не апробированы.
Интерфероны и их индукторы обладают универсальными противовирусными свойствами, подавляя репликацию как РНК, так и ДНК, стимулируя одновременно иммунологические реакции макроорганизма. Раннее применение интерферонов способно если и не оборвать течение инфекции, то смягчить ее проявления.
Лаферон — порошок интерферона α-2β — используют в виде капель в нос, а у детей старше 12 лет его вводят внутримышечно по 1–3 млн МЕ.
Помимо арбидола, в качестве индукторов интерферона используют ряд препаратов. Наибольшую популярность у детей старше 7 лет завоевал амиксин (тилорон) — его вводят при первых симптомах ОРЗ или гриппа внутрь после еды по 60 мг 1 раз в день на 1-й, 2-й, и 4-й день от начала лечения. Детский анаферон — гомеопатические дозы афинно очищенных антител к интерферону α, его применяют по 1 таблетке каждые 30 мин в течение 2 ч, далее 3 раза в сутки, однако убедительных данных о его эффективности пока собрано мало.
У детей, больных ОРВИ, часто приходится лечить первичную герпесвирусную инфекцию, протекающую как тяжелый фебрильный стоматит. У детей с атопическим дерматитом часто развивается экзема Капоши — герпесвирусная инфекция пораженной кожи, также протекающая тяжело. У старших детей ОРВИ — самая частая причина реактивации герпес-вирусов в виде специфических высыпаний на губах, крыльях носа, реже — на гениталиях. Эта инфекция хорошо поддается лечению ацикловиром — его применяют по 20 мг/кг/сут в 4 приема, в тяжелых случаях — до 80 мг/кг/сут или внутривенно по 30–60 мг/кг/сут. Валацикловир не требует дробного введения, его доза для взрослых и подростков старше 12 лет составляет 500 мг 2 раза в день.
Для лечения ОРВИ на практике применяется значительно большее число средств, в том числе растительного происхождения (адаптогены, БАД, настойки и т. д.). В отношении эффективности подавляющего большинства из них данных не существует, однако с побочными их воздействиями сталкиваться приходится часто.
Антибактериальные средства
Бактериальные ОРЗ у детей, как и у взрослых, относительно немногочисленны, но именно они представляют наибольшую угрозу в плане развития серьезных осложнений. Постановка диагноза бактериального ОРЗ у постели остро заболевшего ребенка представляет большие трудности ввиду сходства многих их проявлений с таковыми при ОРВИ (повышение температуры, насморк, кашель, боли в горле), а экспресс-методы этиологической диагностики практически недоступны. Да и выявление микробного возбудителя в материале дыхательных путей еще не говорит о его этиологической роли, поскольку большинство бактериальных заболеваний вызываются возбудителями, постоянно вегетирующими в дыхательных путях.
В этих условиях, естественно, врач при первом контакте с ребенком склонен переоценивать возможную роль бактериальной флоры и использовать антибиотики чаще, чем это необходимо. Наши данные показывают, что в Москве антибиотики назначают 25% детей с ОРВИ, в некоторых городах России эта цифра достигает 50–60%. Та же тенденция характерна и для других стран: антибиотики при ОРВИ используют у детей в 14–80% случаев [6, 7]. Близкие к нашим данным показатели приводят авторы из Франции (24% [8]) и США (25% [9]). В развивающихся странах антибактериальные препараты при ОРЗ применяются также излишне широко, хотя этот процесс сдерживается более низкой их доступностью. В Китае антибиотики получают 97% детей с ОРЗ, обратившихся за медицинской помощью [10]. Очевидно, что при вирусной этиологии заболевания антибиотики по меньшей мере бесполезны и, скорее всего, даже вредны, поскольку они нарушают биоценоз дыхательных путей и тем самым способствуют заселению их несвойственной, чаще кишечной, флорой [11].
Антибиотики у детей с ОРВИ чаще, чем при бактериальных заболеваниях, вызывают побочные действия — различные сыпи и другие аллергические проявления. При бактериальных процессах в организме происходит мощный выброс ряда медиаторов (например, циклического аденозина монофосфата), препятствующих манифестации аллергических проявлений. При вирусных инфекциях этого не происходит, поэтому аллергические реакции реализуются намного чаще.
Другая опасность избыточного применения антибиотиков — распространение лекарственно-устойчивых штаммов пневмотропных бактерий, отмечающееся во многих странах мира. Очевидно, что неоправданное применение антибиотиков ведет и к излишним расходам на лечение.
Не следует игнорировать и влияние антибиотиков на становление иммунной системы ребенка. Характерное для новорожденного преобладание иммунного Т-хелперного ответа 2-го типа (Тh-2) уступает более зрелому Т-хелперному ответу 1-го типа (Тh-1) в значительной степени под влиянием стимуляции эндотоксинами и другими продуктами бактериального происхождения. Такая стимуляция происходит как во время бактериальной инфекции, так и во время ОРВИ, поскольку и вирусная инфекция сопровождается усиленным (хотя и неинвазивным) размножением пневмотропной флоры [11]. Естественно, применение антибиотиков ослабляет или вообще подавляет эту стимуляцию, что, в свою очередь, способствует сохранению Тh-2-направленности иммунного ответа, повышающей риск аллергических проявлений и снижающей интенсивность противоинфекционной защиты.
Показания к антибактериальному лечению ОРЗ
В рекомендациях профессиональных обществ педиатров большинства стран подчеркивается важность отказа от применения антибактериальных средств у детей с неосложненной респираторно-вирусной инфекцией. В рекомендациях Академии педиатрии США подчеркивается, что антибиотики не используют не только при неосложненной ОРВИ, но и слизисто-гнойный насморк также не является показанием к назначению антибиотиков, если он длится менее 10–14 дней [8]. Французский консенсус допускает применение антибиотиков при ОРВИ лишь у детей с рецидивами отита в анамнезе, у малышей в возрасте до 6 мес, если они посещают ясли и при наличии иммунодефицита [9].
В рекомендациях Союза педиатров России указано, что при неосложненных ОРВИ системные антибиотики в подавляющем большинстве случаев не показаны [4]. В этом документе перечисляются наблюдающиеся в первые 10–14 дней проявления болезни, которые не могут оправдать введения антибиотиков.
Вопрос о назначении антибиотиков у ребенка с ОРВИ возникает, если у него в анамнезе есть рецидивирующий отит, неблагоприятный преморбидный фон (выраженная гипотрофия, врожденные пороки развития) или при наличии клинических признаков иммунодефицита.
Ниже приведены признаки бактериальной инфекции, требующие антибактериального лечения:
Чаще, чем эти явные очаги, педиатр видит лишь косвенные симптомы вероятной бактериальной инфекции, среди которых наиболее часто выявляются стойкая (3 дня и более) фебрильная температура, одышка в отсутствие обструкции (частота дыхания выше 60 в 1 мин у детей 0–2 мес жизни, более 50 в 1 мин в возрасте 3–12 мес и более 40 — у детей 1–3 лет), асимметрия аускультативных данных в легких. Такая симптоматика заставляет назначить антибиотик, который, в случае если диагноз при последующем обследовании не подтвердился, следует тут же отменить.
Для стартовой терапии бактериальных ОРЗ используют небольшой набор антибиотиков. При отите и синусите для подавления основных возбудителей — пневмококка и гемофильной палочки назначают амоксициллин внутрь 45–90 мг/кг/сут. У недавно получавших антибиотики детей используют амоксициллин/клавуланат 45 мг/кг/сут, подавляющий рост вероятно устойчивых у этих больных гемофильной палочки и моракселлы.
Острый тонзиллит требует дифференциальной диагностики между аденовирусной ангиной, инфекционным мононуклеозом и стрептококковым тонзиллитом. Для вирусной ангины характерен кашель, катаральный синдром, для стрептококковой — отсутствие кашля, для мононуклеоза — изменения крови. Антибиотики (пенициллин фау, цефалексин, цефадроксил) показаны при стрептококковом тонзиллите; применение амоксициллина нежелательно, поскольку при мононуклеозе он способен вызывать токсические сыпи. Хотя аденовирусная ангина не требует назначения антибиотика, наличие выраженного лейкоцитоза (15–25х10 9 /л) и повышение уровня С-реактивного белка оправдывают их применение во многих случаях.
Бронхит, как правило, представляет собой вирусное заболевание, не требующее антибактериального лечения. Исключение составляют бронхиты, вызванные микоплазмой, при их выявлении показано использование макролидов (азитромицин, мидекамицин и др.). Клиническими признаками микоплазменного бронхита являются:
Выбор антибактериальных средств для стартового лечения внебольничной пневмонии также не очень велик, поскольку бoльшая часть «типичных» пневмоний вызывается пневмококком или гемофильной палочкой (исключение — первые месяцы жизни, когда возбудителем могут быть стафилококки и кишечная флора), тогда как «атипичные» формы поддаются лечению макролидами. Выбор стартового антибиотика при пневмонии определяется с учетом вероятного возбудителя заболевания.
При типичной пневмонии (фебрильная, с очагом или гомогенным инфильтратом) применяют:
При атипичной (с негомогенным инфильтратом) пневмонии:
Патогенетические методы лечения
К этим методам можно отнести вмешательства, применяемые при остром ларингите и обструктивных формах бронхита.
Острый ларингит, круп представляют собой состояния, требующие оценки степени стеноза, о чем судят по интенсивности инспираторных втяжений грудной клетки, частоте пульса и дыхания. Круп 3-й степени требует неотложной интубации, круп 1-й и 2-й степени лечится консервативно. Больному с ларингитом антибиотики не вводят, согласно всемирному консенсусу наиболее эффективно введение дексаметазона внутримышечно 0,6 мг/кг, что останавливает прогрессирование стеноза. Дальнейшее лечение продолжают ингаляционными стероидами (дозированными или через небулайзер — пульмикорт) в комплексе со спазмолитиками (сальбутамол, беротек, беродуал в ингаляциях).
Стеноз гортани может быть вызван эпиглоттитом (в его этиологии основная роль принадлежит H. influenzae типа b) — для него характерны высокая температура и усиление стеноза в положении на спине; назначение антибиотика (цефуроксим, цефтриаксон) в данном случае обязательно.
Затруднение дыхания и экспираторная одышка часто наблюдаются при бронхиолите и обструктивном бронхите, а также при приступе астмы на фоне ОРВИ. Поскольку бактериальная инфекция в таких случаях — редкость, назначение антибиотиков не оправдано. Лечение — ингаляции симпатомиметиков (у маленьких детей лучше в комбинации с ипратропия бромидом) и применение стероидов в рефрактерных случаях — дает возможность справиться с обструкцией за 1–3 дня.
Симптоматическая терапия ОРЗ
Как указано выше, ОРЗ — наиболее часто встречающаяся причина применения лекарств, в частности симптоматических средств, которые занимают бoльшую часть аптечных полок. Важно, однако, четко представлять себе, что одно лишь наличие того или иного симптома не должно быть основанием для вмешательства, надо прежде всего оценить, в какой степени этот симптом нарушает жизнедеятельность и не окажется ли лечение опаснее симптома.
Лихорадка сопровождает большинство ОРЗ и является защитной реакцией, так что снижение ее уровня жаропонижающими средствами оправдано лишь в определенных ситуациях. К сожалению, многие родители да и врачи считают лихорадку наиболее опасным проявлением болезни и стремятся нормализовать температуру во что бы то ни стало. Согласно проведенным нами исследованиям [12], жаропонижающие получают 95% детей с ОРВИ, в том числе 92% детей с субфебрильной температурой. Такую тактику нельзя считать рациональной, поскольку лихорадка как компонент воспалительного ответа организма на инфекцию во многом носит защитный характер.
Жаропонижающие не влияют на причину лихорадки и не сокращают ее длительность, они увеличивают период выделения вирусов при ОРЗ [12, 13]. При большинстве инфекций максимум температуры редко превышает 39,5°. Такая температура не таит в себе какой-либо угрозы для ребенка старше 2–3 месяцев; обычно, чтобы наступило улучшение самочувствия, бывает достаточно понизить ее на 1–1,5°. Показания для снижения температуры [4]:
Наиболее безопасным жаропонижающим для детей является парацетамол, его разовая доза составляет 15 мг/кг, суточная — 60 мг/кг. Ибупрофен (5–10 мг/кг на прием) чаще дает побочные эффекты (при сходном жаропонижающем эффекте), его рекомендуют использовать в случаях, когда требуется противовоспалительный эффект (артралгии, мышечные боли и т. д.).
При ОРЗ у детей не применяются ацетилсалициловая кислота (аспирин) — в связи с развитием синдрома Рея, метамизол натрия (анальгин) внутрь (опасность агранулоцитоза и коллаптоидного состояния), амидопирин, антипирин, фенацетин. Нимесулид гепатотоксичен; к сожалению, его детские формы были зарегистрированы в России, хотя они не применяются больше нигде в мире.
Лечение насморка сосудосуживающими каплями улучшает носовое дыхание лишь в первые 1–2 дня болезни, при более длительном применении они могут усиливать насморк, а также вызывать побочные явления. В раннем возрасте из-за болезненности используют только 0,01% и 0,025% растворы. Удобны (после 6 лет) назальные спреи, позволяющие при меньшей дозе равномерно распределить препарат (длянос, виброцил). Но наиболее эффективно очищает нос и носоглотку, особенно при густом экссудате, физиологический раствор (или его аналоги, в том числе приготовленный дома раствор поваренной соли: на 1/2 стакана воды добавить соли на кончике ножа) — по 2–3 пипетки в каждую ноздрю 3–4 раза в день в положении лежа на спине со свешивающейся вниз и назад головой. Орально применяющиеся средства от насморка, содержащие симпатомиметики (фенилэфрин, фенилпропаноламин, псевдоэфедрин) используют после 12 лет, с 6 лет назначают фервекс для детей, не содержащий этих компонентов. Противогистаминные препараты, в том числе второго поколения, эффективные при аллергическом рините, ВОЗ не рекомендует применять при ОРЗ [15].
Показанием для назначения противокашлевых средств (ненаркотические центрального действия — глауцин, бутамират, окселадин) является только сухой кашель, который при бронхитах обычно быстро становится влажным. Отхаркивающие средства (их действие, стимулирующее кашель, аналогично рвотному) имеют сомнительную эффективность и у маленьких детей могут вызывать рвоту, а также аллергические реакции — вплоть до анафилаксии. Их назначение скорее дань традиции, чем необходимость, дорогие средства из этой группы не имеют преимуществ перед обычными галеновыми, ВОЗ вообще рекомендует ограничиться «домашними средствами» [15].
Из числа муколитиков наиболее активен ацетилцистеин, но при острых бронхитах у детей нужды в его применении практически нет; карбоцистеин назначают при бронхите — в расчете на его благоприятное влияние на мукоцилиарный клиренс. Амброксол при густой мокроте применяют как внутрь, так и в ингаляциях. Аэрозольные ингаляции муколитиков используют при хронических бронхитах; аэрозольные ингаляции воды, физраствора и прочее при ОРЗ не показаны.
При длительно сохраняющемся кашле (коклюш, упорный трахеит) показаны противовоспалительные средства: ингаляционные стероиды, фенспирид (эреспал). Смягчающие пастилки и спреи при фарингите обычно содержат антисептики, их применяют с 6 лет; начиная с 30 мес используют антибиотик местного действия фюзафюнжин, выпускаемый в аэрозоле (биопарокс) и применяемый как назально, так и орально.
Все еще популярные в России при бронхитах горчичники, банки, жгучие пластыри у детей применяться не должны; при ОРЗ редко возникают показания для физиотерапии. Удивление вызывает популярность галокамер, пребывание в которых имеет целью «ингаляцию паров поваренной соли», как в соляной шахте. Но в соляной шахте на пациента воздействует не соль (которая к летучим субстанциям никак не относится), а чистый воздух, свободный от пыли и других аллергенов; кроме того, находятся там не по 15 мин. Лечение в галокамере не значится и в консенсусе по астме, тем не менее многие поликлиники тратят огромные деньги на их сооружение.
Указанные в этом разделе средства, за немногими исключениями, нельзя считать обязательными при ОРВИ; более того, мы сплошь и рядом сталкиваемся с побочными явлениями, возникшими в результате такого лечения. Поэтому следует взять за правило минимизацию лекарственных нагрузок в случаях нетяжелых ОРВИ.
Проблема ОРЗ в детском возрасте остается актуальной не только из-за их распространенности, но и в связи с необходимостью пересмотра и оптимизации лечебной тактики. Накопленные данные показывают, что преобладающие в практике педиатров подходы по меньшей мере не способствуют становлению иммунной системы ребенка, поэтому пересмотр тактики должен быть в первую очередь направлен на модификацию терапевтической активности, в частности на снижение случаев неоправданных назначений антибактериальных и жаропонижающих средств.
Литература
В. К. Таточенко, доктор медицинских наук, профессор
НЦЗД РАМН, Москва