Аутолиз поджелудочной железы что это

Аутолиз поджелудочной железы что это

Аутолитические изменения в почках быстро возникают в эпителии извитых канальцев, особенно в проксимальном их отделе. Клетки набухают. Иногда набухает только апикальная их часть, контуры становятся расплывчатые или стираются, цитоплазма— мутной, зернистой, в ней могут появиться вакуоли, базальная исчерченность исчезает.

Ядра увеличиваются, в них наступает агрегация хроматина, а в дальнейшем происходит или пикноз ядра, или, подвергаясь лизису, оно перестает окрашиваться. По мере распада клеток просветы канальцев заполняются аморфной или крошковато-пенистой массой. Эпителий дистальных отделов канальцев, а также клубочки аутолизу подвергаются позднее.

В собирательных трубочках нарушается связь эпителия с базальной мембраной, в результате чего он десквамируется пластами. Динамика изменений окислительно-восстановительных ферментов сходна с изменениями в миокарде.

Аутолиз желудочно-кишечного тракта. Аутолизу подвергается раньше всего покровный эпителий, затем — железистые образования. Одним из ранних проявлений аутолиза в желудке и кишечнике является десквамацня эпителия. Покровный эпителий слущивается, так что слизистая оболочка оголяется. Цитоплазма слущенных клеток мутная, границы их нечеткие, ядра кажутся компактными, интенсивно окрашиваются гематоксилином. Эти изменения раньше развиваются в желудке и тонком кишечнике, позднее — в толстом.

Аутолитические изменения поджелудочной железы. Вначале изменения появляются в стенке крупных протоков. Она становится гомогенной, лишена ядер, имеет розовый цвет с базофильным оттенком. Базофильный вид имеет и содержимое крупных протоков В мелких протоках аутолитические изменения развиваются медленнее Аутолиз быстро захватывает экзокринную часть железы клетки становятся неразличимы или имеют вид сиреневых пятен, ядра их либо не определяются, либо напоминают синие точки.

Эти изменения отмечают во многих дольках. Однако контуры их а также строма и сосуды бывают еще различимы. Ядра соединительнотканных клеток, а также панкреатические островки сохраняются дольше; последние узнают по пикнотичным ядрам на светлом фоне цитоплазмы.
Если аутолитические изменения разбиваются па фоне паретического полнокровия сосудов, то они могут напоминать геморрагический панкреонекроз.

Аутолиз селезенки. Изменения начинаются с красной пульпы. Здесь эритроциты подвергаются гемолизу, обнаруживается формалиновый «пигмент». Постепенно укачивается четкость очертания синусов, а их эидотелиальные клетки оказываются лежащими свободно в просветах, причем в цитоплазме их находят формалиновый «пигмент». Позднее выявляются изменения в фолликулах: размеры ядер лимфоцитов уменьшены, отмечается их пикноз, затем очертания фолликулов становятся неясными они как бы тают, так что иногда их приходится выявлять, ориентируясь на центральные артерии, которые сохраняются лучше.

Данные об изменении окислительно-восстановительных ферментов противоречивы. Полагают, что активность ЛДГ в малых и больших лимфоцитах после смерти постепенно повышается, достигая максимума к 36—48-му часу, в лимфобластах она уменьшается и к 36-му часу не определяется, а затем к 48-му часу резко повышается. Аналогичные данные имеются и в отношении динамики активности СДГ.

Источник

Панкреатит

Панкреатит – это воспаление поджелудочной железы (органа, ответственного за выработку пищеварительного сока).

Поджелудочная железа в организме человека выполняет очень важную функцию: вырабатывает ферменты, которые, попадая в тонкий кишечник, активируются и участвуют в переваривании белков, жиров и углеводов. Орган вырабатывает гормон инсулин, который регулирует уровень глюкозы в крови.

Формы панкреатита

Острая – характеризуется острой опоясывающей болью в верхней части живота. Часто боль появляется после употребления жирной пищи или алкоголя. Неприятные ощущения могут быть как едва заметными, так и нестерпимыми с иррадиацией в лопатку или грудину. Наблюдается тошнота, рвота, нарушение стула. Из-за затрудненного оттока желчи кожа принимает желтоватую окраску.

Хроническая – основная локализация боли находится на верхней части брюшной стенки с иррадиацией в спину, грудную клетку (левую часть), нижнюю часть живота. Неприятные ощущения возникают после приема жирной тяжелой пищи, алкогольных напитков, постоянных стрессов.

Развитие хронического панкреатита характеризуется тошнотой, потерей аппетита, вздутием живота, нарушением стула, иногда рвотой.

Хроническая форма патологии отличается от острой периодами ремиссии и обострения. С течением заболевания периоды обострения становятся все чаще, возможно развитие кишечных расстройств, нарушения нормального пищеварения, снижение массы тела.

Хронический панкреатит часто дает осложнения (желудочные кровотечения, рак, кисты и абсцессы, поражение печени, сахарный диабет, энтероколит). Вот почему к заболеванию нужно относиться серьезно и при малейшем подозрении на развитие воспаления, обратиться к врачу.

Причины развития панкреатита

Болезнь развивается из-за поражения тканей поджелудочной железы. Это происходит по следующим причинам:

злоупотребление алкоголем и табаком

травмы живота, хирургические вмешательства

неконтролируемый и долговременный прием медикаментов: антибиотиков, гормональных препаратов, кортикостероидов, некоторых диуретиков

интоксикация пищевыми продуктами, химическими веществами

неправильный рацион питания с преобладанием острой и жирной еды и с большими перерывами между приемами пищи

Симптомы панкреатита

Проявления патологии различаются в зависимости от формы – острый или хронический панкреатит. При остром панкреатите наблюдаются:

Боль – интенсивная, постоянная, характер болевых ощущений описывается больными как режущий, тупой.

Высокая температура тела, высокое или низкое давление – самочувствие пациента быстро ухудшается из-за стремительного развития воспалительного процесса.

Бледный или желтоватый цвет лица.

Тошнота и рвота – появляется сухость во рту и белый налёт, приступы рвоты не приносят облегчения. Самый правильный шаг в этот момент – голодать, любой приём пищи может только ухудшить ситуацию.

Диарея или запор – стул при остром панкреатите чаще всего пенистый, частый со зловонным запахом, с частицами не переваренной пищи. Бывают и наоборот запоры, вздутие, затвердение мышц живота, что может быть самым первым сигналом начинающегося острого приступа панкреатита.

Вздутие живота – желудок и кишечник во время приступа не сокращаются.

Одышка – появляется из-за потери электролитов при рвоте.

Хронический панкреатит характеризуется следующими признаками:

Боль в животе – может быть опоясывающей или иметь чёткую локализацию с иррадиацией в спину. Появляется после принятия пищи.

Интоксикация организма – появляются общая слабость, снижение аппетита, тахикардия, повышение температуры тела, снижение артериального давления.

Эндокринные нарушения – кетоацидоз, сахарный диабет, склонность к гипогликемии. Также могут появиться ярко-красные пятна в области живота, спины, груди, которые не исчезают при надавливании.

При длительном течении заболевания у больного постепенно возникает анемия, потеря массы тела, сухость кожи, ломкость волос и ногтей, симптомы авитаминоза, повышенная утомляемость.

Первая помощь при приступе панкреатита

Чтобы снизить болевые ощущения, можно использовать грелку, наполненную холодной водой. Её нужно приложить на область живота, а именно на эпигастральную область (область под мечевидным отростком, соответствующая проекции желудка на переднюю брюшную стенку). Это позволяет снизить интенсивность болей, немного убрать отек и воспаление.

Больному необходимо соблюдать больничный режим. Это позволит уменьшить приток крови к органу, а значит уменьшит воспаление.

Запрещено принимать пищу. Процесс переваривания может вызвать более сильные боли, появиться тошнота и рвота. А диета уменьшит выработку ферментов, усиливающих воспалительную реакцию и боли. Придерживаться голодания нужно 3 суток. Можно пить чистую воду без газов.

Нужно обязательно вызвать врача для осмотра, даже если больной точно не уверен, что это приступ острого панкреатита. Как мы уже знаем, эта патология может затихнуть, а затем стремительно рецидивировать. В это время можно выпить обезболивающий препарат, чтобы снизить неприятные ощущения.

Диагностика заболевания к частной медицинской клинике «Медюнион»

Диагностировать это заболевание не составляет труда, так как первые признаки говорят сами за себя. Однако, чтобы назначить адекватное лечение, нужно обязательно определить форму заболевания. Для этого врач проводит лапароскопию – метод, позволяющий осмотреть с помощью специального инструмента брюшную полость изнутри.

При подозрении на острый панкреатит проводятся лабораторные анализы:

Общий анализ крови

Биохимический анализ крови

УЗИ, МРТ или рентгенография органов брюшной полости

Компьютерная томография по показаниям

При хронической форме проводятся те же исследования, однако анализы лучше брать в период обострения заболевания.

Лечение острого панкреатита

При обнаружении острого панкреатита пациента нужно немедленно госпитализировать. Лечение должно проходить в условиях стационара, так как это состояние является весьма опасным.

Для снятия боли принимают спазмолитики, в сложных случаях проводят откачивание содержимого желудка для снятия нагрузки на железу.

При обострении панкреатита больные нуждаются в госпитализации с ежедневным в течение первой недели контролем параметров крови, водного баланса, числа лейкоцитов, уровня ферментов в сыворотке крови. В первые 1–3 дня рекомендуются голод, прием щелочных растворов каждые 2 часа.

Во время обострения хронического панкреатита пациенту показана терапия, аналогичная острому процессу. Пациент должен на протяжении всей жизни соблюдать диету и принимать препараты из группы спазмолитиков и препараты, нормализирующие секреторную функцию органа.

Самое главное при хронической форме заболевания поддерживать диету, которая предполагает исключение из рациона жирной и жареной пищи. При малейшем нарушении режима у больного могут начаться неприятные ощущения и тошнота. При интенсивных болях врач назначает спазмолитики. Коротким курсом может применяться антисекреторная терапия.

Диета при панкреатите

При любой форме заболевания пациенту назначается строгая диета «Стол №5п», согласно которой запрещено употреблять острую и жареную пищу. Все блюда готовятся на пару, отвариваются или запекаются. Запрещены также алкоголь и курение.

Также необходимо ограничить потребление соли, питаться небольшими порциями по 6 раз в день. Блюда всегда должны подаваться в тёплом виде. Необходимо исключить все продукты с высоким содержанием экстрактивных веществ или эфирных масел (рыбные, мясные бульоны, какао, кофе и др.), свежих ягод, овощей, зелени, фруктов, плодов, кислых соков, газированных напитков, маринадов.

Где пройти лечение панкреатита в Красноярске?

Если вы или ваши близкие страдаете от воспаления поджелудочной железы, обратитесь за помощью в медицинский центр «Медюнион». Мы занимаемся диагностикой и лечением любых заболеваний в Красноярске. Мощное оборудование для проведения КТ, МРТ и рентгена, опытные врачи, которые при необходимости проведут первичный осмотр на дому, ждут вас в «Медюнион». Чтобы узнать подробности или записаться на прием, позвоните по телефону 201-03-03.

Источник

Публикации в СМИ

Панкреатит острый

По поводу лечения данного заболевания Вы можете обратиться в Отделение рентгенохирургических методов диагностики и лечения Клиники факультетской хирургии им. Н.Н. Бурденко

Острый панкреатит — воспалительно-некротическое поражение поджелудочной железы, обусловленное ферментативным аутолизом, вызванным различными причинами.
Этиология • Заболевания жёлчных путей (желчнокаменная болезнь, холедохолитиаз, стеноз фатерова сосочка) • Алкогольный эксцесс и обильная жирная пища • Оперативные вмешательства на поджелудочной железе и прилегающих органах, травма живота с повреждением поджелудочной железы • Острое нарушение кровообращения в железе (перевязка сосуда, тромбоз, эмболия) • Тяжёлые аллергические реакции • Заболевания желудка и двенадцатиперстной кишки (язвенная болезнь, парапапиллярный дивертикул, дуоденостаз) • Эндоскопическая ретроградная панкреатохолангиография • Вирусные инфекции (эпидемический паротит) • ЛС (азатиоприн, эстрогены, тиазиды, фуросемид, сульфаниламиды, ГК и вальпроевая кислота) • Гиперкальциемия, гиперпаратиреодит, уремия • Трансплантация почки.

Патогенез • Ферментативный аутолиз ткани железы с развитием демаркационной воспалительной реакции и образованием микротромбов • Прогрессирующее течение заболевания характеризуется панкреатогенной токсемией, гемодинамическими нарушениями, угнетением деятельности паренхиматозных органов и постнекротическими осложнениями.
Патоморфология. В поджелудочной железе отмечают аутолиз, внутритканевый отёк, геморрагии, клеточный и жировой некроз.

Клинико-морфологическая классификация • Отёчная форма панкреатита • Жировой панкреонекроз • Геморрагический панкреонекроз.
Клиническая картина • Постоянные сильные опоясывающие боли и боли в эпигастральной области, сопровождаемые тошнотой и рвотой • Живот при пальпации болезнен, напряжён и умеренно вздут • Положительные симптомы Щёткина–Блюмберга, Воскресенского, Мейо-Робсона, Раздольского. Выраженность симптомов зависит от формы заболевания, степени интоксикации и осложнений • Кожа и слизистые оболочки часто бледные, иногда цианотичные или желтушные. Появляются синдром Мондора, симптом Грея Тёрнера, симптом Каллена. Температура тела при отёчном панкреатите нормальная • При панкреонекрозе наиболее выражен болевой синдром в эпигастральной области. При прогрессирующем течении панкреонекроза на 7–10-е сутки заболевания боли в животе уменьшаются из-за гибели чувствительных нервных окончаний в поджелудочной железе. Также характерны тяжёлое состояние, рвота, повышение температуры тела (37,7–38,3 °C), цианоз кожных покровов, тахикардия, артериальная гипотензия, олигурия, симптомы перитонита. Характерны симптомы Грюнвальда и Дэвиса. Нередко симптомы интоксикации превалируют над местными проявлениями заболевания • При парапанкреатической флегмоне и абсцессе поджелудочной железы отмечают ухудшение состояния: повышение температуры тела, озноб, воспалительный инфильтрат в верхнем этаже брюшной полости, лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитарной формулы влево • Тяжёлое воспаление и некроз поджелудочной железы могут вызвать кровотечение в забрюшинное пространство, способное привести к гиповолемии (артериальная гипотензия, тахикардия) и скоплению крови в мягких тканях.
Лабораторные исследования • ОАК — лейкоцитоз (10–20109/л) со сдвигом лейкоцитарной формулы влево • Биохимический анализ крови •• Повышенное содержание -амилазы — 95% случаев (при панкреонекрозе снижается) •• Увеличение отношения амилазы к клиренсу креатинина (выше 5%), составляющего в норме 1–4% •• Повышение Ht до 50–55% •• Умеренное повышение содержания АЛТ и/или АСТ при сопутствующем алкогольном гепатите или холедохолитиазе •• Умеренное повышение концентрации ЩФ при сопутствующем алкогольном гепатите или холедохолитиазе •• Гипербилирубинемия — у 15–25% больных •• Повышенное содержание сывороточной липазы •• Гипергликемия при тяжёлом течении •• Гипокальциемия в первый день заболевания.

Специальные исследования • Обзорная рентгенография органов брюшной полости — признаки динамической непроходимости кишечника, скопление газа в области малого сальника (абсцесс внутри или около поджелудочной железы); смещение органов брюшной полости (экссудация и отёк малого сальника и органов, прилежащих к поджелудочной железе); размытые тени подвздошно-поясничных мышц при забрюшинном некрозе поджелудочной железы • Рентгеноконтрастное исследование с бариевой взвесью используют для диагностики патологии верхних отделов ЖКТ: возможно увеличение радиуса подковы двенадцатиперстной кишки вследствие отёка поджелудочной железы, при релаксационной дуоденографии можно выявить симптом подушки • Рентгенологическое исследование органов грудной клетки — плевральный выпот (редко) • УЗИ поджелудочной железы — снижение эхогенности, отёк, утолщение в переднезаднем направлении, практическое отсутствие тканей между поджелудочной железой и селезёночной веной • КТ поджелудочной железы (большая разрешающая способность) • Селективная целиакография: при отёчном панкреатите — усиление сосудистого рисунка; при панкреонекрозе — сужение просвета чревного ствола, ухудшение кровоснабжения железы с участками выключения сосудистого русла • Радиоизотопное исследование при панкреонекрозе — отсутствие фиксации изотопа в поджелудочной железе, снижение выделительной функции печени • Эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография • Лапароскопия — очаги жирового некроза, кровоизлияния и отёк желудочно-ободочной связки, экссудат в брюшной полости (серозный или геморрагический), оценивают состояние жёлчного пузыря.

Дифференциальная диагностика • Пенетрирующая или перфорирующая язвенная болезнь желудка и/или двенадцатиперстной кишки • Острый холецистит • Холедохолитиаз • Обструкция брыжеечных сосудов и/или инфаркт • Перфорация внутренних органов • Обтурационная кишечная непроходимость • Аневризма аорты • Рак поджелудочной железы • Острый аппендицит • Эктопическая беременность • Задний ИМ • Гематома мышц передней брюшной стенки • Тупая травма или проникающее ранение селезёнки.

ЛЕЧЕНИЕ
Диета. Назначают голодание до 7 сут; после уменьшения выраженности болей следует принимать пищу маленькими порциями с высоким содержанием углеводов, ограничением жиров и белков (для снижения секреции панкреатических ферментов). Расширение диеты в соответствии с состоянием больного.
Тактика ведения
• При отёчной форме панкреатита •• Назогастральный зонд и дренирование желудка — при рвоте, тошноте •• В/в р-ры глюкозы, Рингера–Локка (1,5–2 л), реополиглюкин (понижает вязкость крови, препятствует агрегации форменных элементов крови, приводя к улучшению микроциркуляции и уменьшению отёка поджелудочной железы), гемодез (связывает токсины и быстро выводит их с мочой) •• Литическая смесь: тримеперидин, атропин, дифенгидрамин, прокаин •• Ингибиторы протеаз: апротинин •• Умеренный форсированный диурез •• Для снятия спазма сфинктера Одди и сосудов — папаверина гидрохлорид, атропин, платифиллин, дротаверин, аминофиллин •• Антигистаминные препараты (прометазин, хлоропирамин, дифенгидрамин) — для уменьшения сосудистой проницаемости, обезболивающего и седативного действия •• Паранефральная прокаиновая блокада и блокада чревных нервов для купирования воспалительного процесса и болевой реакции, уменьшения внешней секреции поджелудочной железы, нормализации тонуса сфинктера Одди, улучшения оттока жёлчи и панкреатического сока. Эти манипуляции можно заменить введением 0,5% р-ра прокаина в/в •• На 3–5 сут больных выписывают, как правило, в удовлетворительном состоянии.

• При панкреонекрозе (лечение жирового и геморрагического панкреонекроза проводят в реанимационном отделении) •• Для быстрого восстановления ОЦК и нормализации водно-электролитного обмена — в/в введение р-ров глюкозы, Рингера–Локка, натрия гидрокарбоната, а также реополиглюкина, гемодеза, а затем плазмы, альбумина с одновременной стимуляцией диуреза •• Литическая смесь, ингибиторы протеаз, цитостатики •• Цитостатики (например, фторурацил) оказывают противовоспалительное, десенсибилизирующее действие и (главное!) тормозят синтез протеолитических ферментов •• Ингибиторы протеаз (апротинин) подавляют активность трипсина, калликреина, плазмина, образуя с ними неактивные комплексы. Их вводят в/в каждые 3–4 ч ударными дозами (например, апротинин до 80–320 тыс ЕД/сут) •• Для форсирования диуреза — в/в маннитол 15% р-р 1–2 г/кг или фуросемид 40 мг •• При инфекционном процессе (например, в лёгких, желчевыводящих или мочевых путях) — антибиотики широкого спектра действия. Данные об эффективности применения антибиотиков для профилактики гнойных осложнений в поджелудочной железе противоречивы. При инфекционном поражении поджелудочной железы необходимо проведение антибиотикотерапии •• Для уменьшения внешней секреции поджелудочной железы показаны холод на эпигастральную область, аспирация желудочного содержимого, внутрижелудочная гипотермия •• УФ лазерное облучение крови (по 15 мин, 2–10 сеансов) купирует болевой синдром и воспалительный процесс, улучшает реологические свойства крови и микроциркуляцию •• Методы экстракорпоральной детоксикации (плазмаферез, лимфосорбция) направлены на выведение из организма ферментов поджелудочной железы, калликреина, токсинов, продуктов клеточного распада •• Близкофокусная лучевая терапия обладает противовоспалительным действием. Проводят 3–5 сеансов •• В случае прогрессирования признаков перитонита показано хирургическое дренирование полости малого сальника и брюшной полости.

Хирургическое лечение проводят при • Неэффективности консервативной терапии — дренирование сальниковой сумки и брюшной полости, некрэктомия • Невозможности исключить острое хирургическое заболевание органов брюшной полости • Симптомах разлитого перитонита • Сочетании острого панкреатита с деструктивным холециститом • Панкреатите, обусловленном вклиненным камнем жёлчного пузыря, — эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография, сфинктеротомия и удаление камня • Тяжёлой тупой травме или проникающем ранении живота.

Осложнения • Токсические •• Панкреатический шок •• Делирий •• Печёночно-почечная и сердечно-сосудистая недостаточность • Постнекротические •• Абсцесс поджелудочной железы •• Флегмона забрюшинной клетчатки •• Перитонит •• Эрозивные кровотечения •• Кисты и панкреатические свищи.
Прогноз • Признаки, выявляемые при поступлении •• Возраст старше 55 лет •• Количество лейкоцитов в периферической крови более 16109/л •• Концентрация глюкозы крови натощак выше 11 ммоль/л •• Активность ЛДГ в крови выше 350 МЕ/л •• Содержание АСТ более 25 МЕ/л • Признаки, выявляемые через 48 ч после поступления •• Падение Ht более чем на 10% •• Повышение в крови содержания азота мочевины крови до 1,8 ммоль/л •• Концентрация кальция сыворотки крови ниже 2 ммоль/л •• рaО2 ниже 60 мм рт.ст •• Дефицит оснований больше 4 мЭкв/л •• Потери жидкостей в третье пространство — более 6 л • При наличии менее 3 из указанных выше признаков летальность 1%, 3–4 — 16%, 7 — 90%, более 7 — 99% • 85–90% случаев отёчной формы острого панкреатита разрешается спонтанно, смертность 3–5%.

МКБ-10 • K85 Острый панкреатит • K90.3 Панкреатическая стеаторея

Код вставки на сайт

Панкреатит острый

По поводу лечения данного заболевания Вы можете обратиться в Отделение рентгенохирургических методов диагностики и лечения Клиники факультетской хирургии им. Н.Н. Бурденко

Острый панкреатит — воспалительно-некротическое поражение поджелудочной железы, обусловленное ферментативным аутолизом, вызванным различными причинами.
Этиология • Заболевания жёлчных путей (желчнокаменная болезнь, холедохолитиаз, стеноз фатерова сосочка) • Алкогольный эксцесс и обильная жирная пища • Оперативные вмешательства на поджелудочной железе и прилегающих органах, травма живота с повреждением поджелудочной железы • Острое нарушение кровообращения в железе (перевязка сосуда, тромбоз, эмболия) • Тяжёлые аллергические реакции • Заболевания желудка и двенадцатиперстной кишки (язвенная болезнь, парапапиллярный дивертикул, дуоденостаз) • Эндоскопическая ретроградная панкреатохолангиография • Вирусные инфекции (эпидемический паротит) • ЛС (азатиоприн, эстрогены, тиазиды, фуросемид, сульфаниламиды, ГК и вальпроевая кислота) • Гиперкальциемия, гиперпаратиреодит, уремия • Трансплантация почки.

Патогенез • Ферментативный аутолиз ткани железы с развитием демаркационной воспалительной реакции и образованием микротромбов • Прогрессирующее течение заболевания характеризуется панкреатогенной токсемией, гемодинамическими нарушениями, угнетением деятельности паренхиматозных органов и постнекротическими осложнениями.
Патоморфология. В поджелудочной железе отмечают аутолиз, внутритканевый отёк, геморрагии, клеточный и жировой некроз.

Клинико-морфологическая классификация • Отёчная форма панкреатита • Жировой панкреонекроз • Геморрагический панкреонекроз.
Клиническая картина • Постоянные сильные опоясывающие боли и боли в эпигастральной области, сопровождаемые тошнотой и рвотой • Живот при пальпации болезнен, напряжён и умеренно вздут • Положительные симптомы Щёткина–Блюмберга, Воскресенского, Мейо-Робсона, Раздольского. Выраженность симптомов зависит от формы заболевания, степени интоксикации и осложнений • Кожа и слизистые оболочки часто бледные, иногда цианотичные или желтушные. Появляются синдром Мондора, симптом Грея Тёрнера, симптом Каллена. Температура тела при отёчном панкреатите нормальная • При панкреонекрозе наиболее выражен болевой синдром в эпигастральной области. При прогрессирующем течении панкреонекроза на 7–10-е сутки заболевания боли в животе уменьшаются из-за гибели чувствительных нервных окончаний в поджелудочной железе. Также характерны тяжёлое состояние, рвота, повышение температуры тела (37,7–38,3 °C), цианоз кожных покровов, тахикардия, артериальная гипотензия, олигурия, симптомы перитонита. Характерны симптомы Грюнвальда и Дэвиса. Нередко симптомы интоксикации превалируют над местными проявлениями заболевания • При парапанкреатической флегмоне и абсцессе поджелудочной железы отмечают ухудшение состояния: повышение температуры тела, озноб, воспалительный инфильтрат в верхнем этаже брюшной полости, лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитарной формулы влево • Тяжёлое воспаление и некроз поджелудочной железы могут вызвать кровотечение в забрюшинное пространство, способное привести к гиповолемии (артериальная гипотензия, тахикардия) и скоплению крови в мягких тканях.
Лабораторные исследования • ОАК — лейкоцитоз (10–20109/л) со сдвигом лейкоцитарной формулы влево • Биохимический анализ крови •• Повышенное содержание -амилазы — 95% случаев (при панкреонекрозе снижается) •• Увеличение отношения амилазы к клиренсу креатинина (выше 5%), составляющего в норме 1–4% •• Повышение Ht до 50–55% •• Умеренное повышение содержания АЛТ и/или АСТ при сопутствующем алкогольном гепатите или холедохолитиазе •• Умеренное повышение концентрации ЩФ при сопутствующем алкогольном гепатите или холедохолитиазе •• Гипербилирубинемия — у 15–25% больных •• Повышенное содержание сывороточной липазы •• Гипергликемия при тяжёлом течении •• Гипокальциемия в первый день заболевания.

Специальные исследования • Обзорная рентгенография органов брюшной полости — признаки динамической непроходимости кишечника, скопление газа в области малого сальника (абсцесс внутри или около поджелудочной железы); смещение органов брюшной полости (экссудация и отёк малого сальника и органов, прилежащих к поджелудочной железе); размытые тени подвздошно-поясничных мышц при забрюшинном некрозе поджелудочной железы • Рентгеноконтрастное исследование с бариевой взвесью используют для диагностики патологии верхних отделов ЖКТ: возможно увеличение радиуса подковы двенадцатиперстной кишки вследствие отёка поджелудочной железы, при релаксационной дуоденографии можно выявить симптом подушки • Рентгенологическое исследование органов грудной клетки — плевральный выпот (редко) • УЗИ поджелудочной железы — снижение эхогенности, отёк, утолщение в переднезаднем направлении, практическое отсутствие тканей между поджелудочной железой и селезёночной веной • КТ поджелудочной железы (большая разрешающая способность) • Селективная целиакография: при отёчном панкреатите — усиление сосудистого рисунка; при панкреонекрозе — сужение просвета чревного ствола, ухудшение кровоснабжения железы с участками выключения сосудистого русла • Радиоизотопное исследование при панкреонекрозе — отсутствие фиксации изотопа в поджелудочной железе, снижение выделительной функции печени • Эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография • Лапароскопия — очаги жирового некроза, кровоизлияния и отёк желудочно-ободочной связки, экссудат в брюшной полости (серозный или геморрагический), оценивают состояние жёлчного пузыря.

Дифференциальная диагностика • Пенетрирующая или перфорирующая язвенная болезнь желудка и/или двенадцатиперстной кишки • Острый холецистит • Холедохолитиаз • Обструкция брыжеечных сосудов и/или инфаркт • Перфорация внутренних органов • Обтурационная кишечная непроходимость • Аневризма аорты • Рак поджелудочной железы • Острый аппендицит • Эктопическая беременность • Задний ИМ • Гематома мышц передней брюшной стенки • Тупая травма или проникающее ранение селезёнки.

ЛЕЧЕНИЕ
Диета. Назначают голодание до 7 сут; после уменьшения выраженности болей следует принимать пищу маленькими порциями с высоким содержанием углеводов, ограничением жиров и белков (для снижения секреции панкреатических ферментов). Расширение диеты в соответствии с состоянием больного.
Тактика ведения
• При отёчной форме панкреатита •• Назогастральный зонд и дренирование желудка — при рвоте, тошноте •• В/в р-ры глюкозы, Рингера–Локка (1,5–2 л), реополиглюкин (понижает вязкость крови, препятствует агрегации форменных элементов крови, приводя к улучшению микроциркуляции и уменьшению отёка поджелудочной железы), гемодез (связывает токсины и быстро выводит их с мочой) •• Литическая смесь: тримеперидин, атропин, дифенгидрамин, прокаин •• Ингибиторы протеаз: апротинин •• Умеренный форсированный диурез •• Для снятия спазма сфинктера Одди и сосудов — папаверина гидрохлорид, атропин, платифиллин, дротаверин, аминофиллин •• Антигистаминные препараты (прометазин, хлоропирамин, дифенгидрамин) — для уменьшения сосудистой проницаемости, обезболивающего и седативного действия •• Паранефральная прокаиновая блокада и блокада чревных нервов для купирования воспалительного процесса и болевой реакции, уменьшения внешней секреции поджелудочной железы, нормализации тонуса сфинктера Одди, улучшения оттока жёлчи и панкреатического сока. Эти манипуляции можно заменить введением 0,5% р-ра прокаина в/в •• На 3–5 сут больных выписывают, как правило, в удовлетворительном состоянии.

• При панкреонекрозе (лечение жирового и геморрагического панкреонекроза проводят в реанимационном отделении) •• Для быстрого восстановления ОЦК и нормализации водно-электролитного обмена — в/в введение р-ров глюкозы, Рингера–Локка, натрия гидрокарбоната, а также реополиглюкина, гемодеза, а затем плазмы, альбумина с одновременной стимуляцией диуреза •• Литическая смесь, ингибиторы протеаз, цитостатики •• Цитостатики (например, фторурацил) оказывают противовоспалительное, десенсибилизирующее действие и (главное!) тормозят синтез протеолитических ферментов •• Ингибиторы протеаз (апротинин) подавляют активность трипсина, калликреина, плазмина, образуя с ними неактивные комплексы. Их вводят в/в каждые 3–4 ч ударными дозами (например, апротинин до 80–320 тыс ЕД/сут) •• Для форсирования диуреза — в/в маннитол 15% р-р 1–2 г/кг или фуросемид 40 мг •• При инфекционном процессе (например, в лёгких, желчевыводящих или мочевых путях) — антибиотики широкого спектра действия. Данные об эффективности применения антибиотиков для профилактики гнойных осложнений в поджелудочной железе противоречивы. При инфекционном поражении поджелудочной железы необходимо проведение антибиотикотерапии •• Для уменьшения внешней секреции поджелудочной железы показаны холод на эпигастральную область, аспирация желудочного содержимого, внутрижелудочная гипотермия •• УФ лазерное облучение крови (по 15 мин, 2–10 сеансов) купирует болевой синдром и воспалительный процесс, улучшает реологические свойства крови и микроциркуляцию •• Методы экстракорпоральной детоксикации (плазмаферез, лимфосорбция) направлены на выведение из организма ферментов поджелудочной железы, калликреина, токсинов, продуктов клеточного распада •• Близкофокусная лучевая терапия обладает противовоспалительным действием. Проводят 3–5 сеансов •• В случае прогрессирования признаков перитонита показано хирургическое дренирование полости малого сальника и брюшной полости.

Хирургическое лечение проводят при • Неэффективности консервативной терапии — дренирование сальниковой сумки и брюшной полости, некрэктомия • Невозможности исключить острое хирургическое заболевание органов брюшной полости • Симптомах разлитого перитонита • Сочетании острого панкреатита с деструктивным холециститом • Панкреатите, обусловленном вклиненным камнем жёлчного пузыря, — эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография, сфинктеротомия и удаление камня • Тяжёлой тупой травме или проникающем ранении живота.

Осложнения • Токсические •• Панкреатический шок •• Делирий •• Печёночно-почечная и сердечно-сосудистая недостаточность • Постнекротические •• Абсцесс поджелудочной железы •• Флегмона забрюшинной клетчатки •• Перитонит •• Эрозивные кровотечения •• Кисты и панкреатические свищи.
Прогноз • Признаки, выявляемые при поступлении •• Возраст старше 55 лет •• Количество лейкоцитов в периферической крови более 16109/л •• Концентрация глюкозы крови натощак выше 11 ммоль/л •• Активность ЛДГ в крови выше 350 МЕ/л •• Содержание АСТ более 25 МЕ/л • Признаки, выявляемые через 48 ч после поступления •• Падение Ht более чем на 10% •• Повышение в крови содержания азота мочевины крови до 1,8 ммоль/л •• Концентрация кальция сыворотки крови ниже 2 ммоль/л •• рaО2 ниже 60 мм рт.ст •• Дефицит оснований больше 4 мЭкв/л •• Потери жидкостей в третье пространство — более 6 л • При наличии менее 3 из указанных выше признаков летальность 1%, 3–4 — 16%, 7 — 90%, более 7 — 99% • 85–90% случаев отёчной формы острого панкреатита разрешается спонтанно, смертность 3–5%.

МКБ-10 • K85 Острый панкреатит • K90.3 Панкреатическая стеаторея

Источник