Ацетабулярная губа что это такое
Тазобедренный импинджмент-синдром
Импинджмент-синдромом называют патологические удары суставных поверхностей костей, которые образуют плечевые, тазобедренные, голеностопные или другие крупные суставы человеческого тела. Это приводит к ущемлению мягкотканых структур сустава. В результате возникает мощный болевой синдром и снижение работоспособности. Впоследствии заболевания вызывает развитие деформирующего артроза пораженного сустава, т. е. его постепенное разрушение. Нередко импинджмент-синдром наблюдается в тазобедренном суставе, что приводит к кажущимся на первый взгляд беспричинным болям в бедре, ограничению его подвижности и выраженному снижению качества жизни. Поэтому заболевание нуждается в как можно более ранней диагностике и лечении, пока патологические изменения еще можно обернуть вспять.
Тазобедренный сустав и импинджмент-синдром
Тазобедренный сустав – крупнейший в организме. Это обусловлено высокой нагрузкой, приходящейся на него. Он формируется головкой бедренной кости, являющейся концом так называемой шейки бедра, и вертлужной впадиной. Она имеет выступающий край, который покрыт хрящевым кольцом. Его называют вертлужной губой.
Импинджмент-синдром возникает, когда между вертлужной впадиной, шейкой бедра или головкой бедренной кости из-за одно- или двухстороннего дефекта анатомии костей наблюдается механический конфликт. Несоответствие форм костных структур приводит к возникновению патологических соударений между ними при выполнении ногой движений.
Возникающее ненормальное трение костей друг о друга провоцирует образование по краю вертлужной впадины остеофитов, т. е. костных разрастаний. Они становятся препятствием для нормального скольжения суставных поверхностей и в определенных местах выступают причиной их столкновения между собой. Это, как и патологические удары образующих тазобедренный сустав костей, приводит к постоянным микротравмам вертлужной губы, а впоследствии и к ее разрыву. В медицине подобное называют фемороацетабулярным и бедренно-вертлужным импинджментом (от англ. Impingement «столкновение»).
В дальнейшем больного ждет истирание и разрушение покрывающих суставные поверхности гиалиновых хрящей, т. е. возникновение дегенеративно-дистрофических изменений в тазобедренном суставе. Именно поэтому импинджмент-синдром становится причиной развития сильных болей. А в дальнейшем он приводит к коксартрозу, в том числе у людей молодого возраста.
Различают 3 типа импинджмент-синдрома в зависимости от локализации возникновения механического конфликта:
Ацетабулярный или Pincer импинджмент-синдром
О наличии данного типа фемороацетабулярного конфликта говорят при нарушениях анатомии вертлужной впадины на фоне сохранения нормальных параметров проксимального (расположенного ближе к суставу) отдела бедра. В таких ситуациях вертлужная впадина чрезмерно выступает, как бы нависая над головкой бедренной кости. Поэтому во время совершения сгибательных движений ее хрящевая губа травмируется, впрочем, как и хрящ, покрывающий головку бедренной кости.
Pincer тип импинджмент-синдрома в 3 раза чаще возникает у женщин. Подобное чаще встречается у людей 40—57 лет.
Бедренный или Cam импинджмент-синдром
Такой вариант патологии возникает при нарушениях формы основания головки бедренной кости в ее проксимальной части, в норме имеющей сферическую форму. В ней могут обнаруживаться утолщения разного характера. Они во время совершения движений точно так же травмируют вертлужную губу и вызывают характерные симптомы. При этом сама вертлужная впадина сохраняет нормальную анатомию.
Cam тип характерен в основном для мужчин. У них патология встречается в 14 раз чаще, чем у женщин. Причем в большинстве случаев заболевание диагностируют у людей 21—50 лет.
Смешанный тип
При смешанной форме импинджмент-синдрома наблюдается сочетание признаков двух предыдущих типов. Это наиболее сложные случаи, так как одновременно деформируется и вертлужная впадина, и головка бедренной кости. Причем у 86—90% пациентов с фемороацетабулярным конфликтом диагностируется именно эта форма.
Причины
Импинджмент-синдром, может становиться следствием врожденных или приобретенных деформаций костных структур. В первом случае причиной его развития могут выступать такие пороки развития, как:
Тем не менее чаще всего импинджмент-синдром или фемороацетабулярный конфликт становится следствием полученных в течение жизни травм и развития ряда заболеваний, в частности:
Также предпосылки для заболевания создают тяжелый физический труд и нарушения гормонального фона при эндокринных патологиях. Поэтому нередко это оно встречается у больных сахарным диабетом, подагрой.
Симптомы импинджмент-синдрома тазобедренного сустава
Наиболее яркими симптомами заболевания являются боль и ограничение подвижности тазобедренного сустава. Как правило, больные жалуются на:
В редких случаях развитие тазобедренного импинджмент-синдрома проходит бессимптомно.
Тем не менее характерные для импинджмент-синдрома признаки не являются уникальными. Подобным образом может проявляться целый ряд патологий тазобедренного сустава и даже других частей опорно-двигательного аппарата. Поэтому поставить диагноз только на основании клинической картины невозможно.
Диагностика
При возникновении болей в области тазобедренного сустава и/или паху, ягодицах, пояснице стоит обратиться к ортопеду. Врач изначально соберет анамнез, т. е. опросит пациента о характере имеющихся заболеваний, особенностях трудовой деятельности, наличии в прошлом эпизодов получения травм и т. д. Обязательно на приеме ортопед проведет оценку качества движений в суставе.
Также обязательно проводится тест на обнаружении симптома «перекатывания полена». С этой целью доктор просит больного лечь на спину. Затем самостоятельно перекатывает ногу снаружи внутрь и назад. Положительным тест считается при возникновении во время этого движения характерного хруста. Наличие симптома «перекатывающегося полена» с большой долей вероятности говорит о повреждении вертлужной губы и наличии импинджмент-синдрома.
Чтобы обнаружить механический конфликт ортопед также может провести следующий тест: согнуть ногу пациента в тазобедренном суставе под прямым углом, а затем прижать ее к груди и повернуть внутрь и наружу. Если в конечной точке движения возникнет боль, пробу считают положительной и с высокой вероятностью предполагают соударение передневерхней части вертлужной впадины с головкой бедренной кости. Также существуют и другие тесты.
Тем не менее этих данных недостаточно для 100% точного диагностирования импинджмент-синдрома. Поэтому пациентам обязательно назначаются инструментальные методы диагностики. Как правило, это рентген тазобедренного сустава в нескольких проекциях:
Полученных данных достаточно для определения причины нарушения биомеханики движений и появления болевого синдрома. Тем не менее иногда рентген не дает исчерпывающих данных. В подобных случаях рекомендуется сделать КТ и МРТ. Как правило, столь глубокое обследование необходимо при возникновении подозрений на наличие осложненной генерализированной формы заболевания. При наличии возможности предпочтение отдают МРТ, так как с помощью этого метода можно провести доскональное исследование мягкотканых структур, а также выявить и оценить размеры кист, диагностировать тендиноз, синовит и ряд других нарушений.
Лечение импинджмент-синдрома
При проведении диагностических мероприятий обязательно не только устанавливается наличие тазобедренного импинджмент-синдрома, но и определяется его вид и причина развития. Также обязательно оцениваются другие составляющие сустава для обнаружения патологических изменений в них.
После определения вида тазобедренного импинджмент-синдрома и степени тяжести ситуации пациентам назначается либо консервативное, либо хирургическое лечение. Тем не менее точно спрогнозировать, какой эффект даст консервативное лечение заболевания невозможно. При выборе хирургического способа решения проблемы отличные результаты дает операция, проведенная при сужении суставной щели не более чем наполовину от нормальных показателей, т. е. при ее ширине более 2 мм. Несколько хуже прогноз операции при обращении пациента к ортопеду на том этапе, когда уже есть выраженные признаки вторичного артрита.
В целом прогноз при тазобедренном импинджмент-синдроме существенно лучше у пациентов молодого возраста и начале проведения лечения в минимальные сроки после возникновения признаков фемороацетабулярного конфликта.
Консервативное лечение
При выборе безоперационной тактики лечения в обязательном порядке назначается комплекс терапевтических мер. В его состав входят:
Дополнительно могут назначаться внутрисуставные инъекции гиалуроновой кислоты и плазмолифтинг, что способствует активизации естественных процессов регенерации хрящевой ткани. Это важно при хроническом повреждении вертлужной губы.
Операция при импинджмент-синдроме
Хирургическое вмешательство может назначаться сразу же после диагностирования импинджмент-синдрома или после безрезультатности попыток справиться с ситуацией консервативными методами после 3—4 месяцев лечения. Основным показанием для его проведения является снижение качества жизни и возникновение сложностей при выполнении бытовых обязанностей, при работе или занятиях спортом.
Сегодня операции при импинджмент-синдроме выполняются артроскопически, т. е. путем введения через точечные проколы мягких тканей специального эндоскопического оборудования. Это обеспечивает получение хорошего косметического эффекта и позволяет устранить все препятствия для нормальной работы сустава. Основной задачей хирурга является удаление остеофитов и таким образом устранить препятствие для свободного скольжения головки бедренной кости в вертлужной впадине.
Тем не менее в редких случаях приходится прибегать к стандартной открытой операции. Для ее выполнения осуществляется разрез длиной 8—10 см. Хирург отсекает большой вертел бедренной кости и вывихивает бедро. После этого проводится удаление препятствующих нормальной работе сустава образований и пластика измененных структур.
Важно не боятся операции при импинджмент-синдроме. Более страшны последствия отказа от нее или несвоевременности проведения, так как имеющийся механический конфликт в суставе будет прогрессировать и в конечном итоге приведет к деформирующему артрозу тазобедренного сустава или коксартрозу. В такой ситуации потребуется более сложное и дорогостоящее хирургическое вмешательство – эндопротезирование тазобедренного сустава с заменой его естественных компонентов искусственными протезами.
После операции для каждого пациента индивидуально разрабатывается программа реабилитации. Обычно она рассчитана на 3 месяца, но ходить можно практически сразу же после операции. В первые 2 недели для этого потребуются костыли, после чего от них постепенно отказываются. Но продолжают контролировать интенсивность нагрузки на прооперированную конечность. В течение всего восстановительного периода требуется заниматься ЛФК по индивидуально составленной программе.
Разрыв ацетабулярной губы тазобедренного сустава
Суставная впадина тазобедренного сустава образована тазовой костью и называется вертлужной (ацетабулярной) впадиной. По краю впадины располагается вертлужная губа — волокнисто-хрящевое образование. Она увеличивает глубину впадины на 30%, повышая площадь контакта головки бедренной кости и вертлужной впадины и, таким образом, способствует стабильности сустава. Но главная функция вертлужной губы – синтез синовиальной (суставной) жидкости, которая равномерно смазывает суставной хрящ головки бедренной кости и питает его. Создавая присасывающий эффект, вертлужная губа укрепляет тазобедренный сустав. Кроме того, вертлужная губа содержит нервы, которые определяют положение головки бедренной кости в пространстве.
Вертлужная губа, являясь мягкотканной структурой, может разрываться. Чаще всего разрывы вертлужной губы встречаются у спортсменов. Разрывы могут быть травматические, т.е. произошедшие на фоне относительно сильной травмы, или дистрофические (дегенеративные), которые происходят на фоне хронической травматизации. Дистрофические разрывы часто встречаются в балете, а также в тех видах спорта, где требуется сильное сгибание бедра (футбол, альпинизм) или частое вращение бедра (гольф, фигурное катание, восточные единоборства).
Разорванная вертлужная губа служит причиной механических препятствий движениям в тазобедренном суставе, что проявляется болью в паху или ягодице, дугой охватывающей тазобедренный сустав снаружи. Боль часто сочетается со щелчками или с ощущением препятствия в тазобедренном суставе.
Результаты артроскопического лечения одиночных травматических разрывов вертлужной губы очень хорошие: у 80—90% больных происходит полное выздоровление, после чего они могут вернуться в профессиональный спорт. Даже после успешной операции щелчки в суставе (особенно в определенных позициях) могут остаться, о чем необходимо заблаговременно предупредить спортсмена.
При дистрофических разрывах, вызванных частым повторением травматичных для сустава движений, прогноз относительно возвращения к спорту довольно плохой, особенно если во время артроскопии обнаружена хондромаляция (размягчение хряща, его истирание).
На некоторое время после артроскопии (от 2 дней до 2 недель) больному запрещают опираться на оперированную ногу. В первые 2—6 недель после операции проводится лечебная физкультура, направленная на разработку сустава, а через 6— 12 недель обычно уже можно возобновлять тренировки.
Разрывы вертлужной губы
Строение тазобедренного сустава: для того, чтобы показать вертлужную губу, головка бедренной кости на рисунке «вывихнута» из сустава
Поперечный срез тазобедренного сустава: вертлужная губа, окаймляя вертлужную впадину, увеличивает площадь контакта с головкой бедренной кости
Вертлужная губа, являясь мягкотканной структурой, может разрываться. Чаще всего разрывы вертлужной губы встречаются у спортсменов. Разрывы могут быть травматические, т.е. произошедшие на фоне относительно сильной травмы, или дистрофические (дегенеративные), которые происходят на фоне хронической травматизации. Дистрофические разрывы часто встречаются в балете, а также в тех видах спорта, где требуется сильное сгибание бедра (футбол, альпинизм) или частое вращение бедра (гольф, фигурное катание, восточные единоборства).
Разорванная вертлужная губа служит причиной механических препятсвий движениям в тазобедренном суставе, что проявляется б олью в паху или ягодице, дугой охватывающей тазобедренный сустав снаружи. Боль часто сочетается со щелчками или с ощущением препятствия в тазобедренном суставе. Стоит отметить, что не всякая боль или щелчки в тазобедренном суставпе являются признаком разрыва вертлужной губы: причинами болей в тазобедренном суставе могут быть многие другие травмы и заболевания.
К дистрофическим разрывам предрасполагает аномальное строение тазобедренного сустава (дисплазия, синдром бедренно-вертлужного соударения). Например, п ри дисплазии тазобедренного сустава вертлужная губа гипертрофирована (увеличена в размерах) и склонна к разрывам. Синдром бедренно-вертлужного соударения проявляется постоянным травмированием вертлужной губы, что приводит к ее дегенерации и в конечном итоге к разрыву.
Разрывы вертлужной губы аналогичны разрывам менисков коленного сустава, но по сравниению с ними встречаются гораздо реже. Относительная редкость разрывов вертлужной губы определяет тот факт, что многие врачи вообще не знают о существованиии такого состояния. Впрочем, это и не удивительно, поскольку разрывы вертлужной губы встречаются преимущественно у спортсменов и знать о такой травме может только врач, занимающийся лечением спортсменов. С другой стороны не исключено, что разрывы вертлужной губы весьма распространены и у обычных людей, и прогресс в диагностике, в частности, распространение магнитно-резонансной томографии, позволит выявлять эту проблему не только у спортсменов.
Отрыв вертлужной губы по краю по типу «ручки лейки»
Болтающийся фрагмент вертлужной губы повреждает соседний хрящ, покрывающий головку бедренной кости, что приводит к хондромаляции и артрозу тазобедренного сустава
Диагноз
Боль при разрыве вертлужной губы обычно ощущается в паху или в верхней части бедра. Часто пациенты, показывая больное место, обхватывают большим и указательным пальцами бедро спереди и снаружи от тазобедренного сустава так, что эти два пальца образуют собой контуры буквы С. Боль может также ощущаться сзади от тазобедренного сустава, в ягодичной области. Не исключено, что передние разрывы склонны скорее проявляться болью спереди от сустава (в паху), а задние разрывы — болью сзади от сустава (в ягодичной области).
Боль при разрыве вертлужной губы часто сочетается с механическими симптомами: щелчками или ощущением препятствия в суставе. Как и при других болезнях тазобедренного сустава, боль может отдавать (иррадиировать) вниз по ноге, обычно вдоль передней, реже вдоль внутренней поверхности бедра в колено.
Боль может иметь разный характер и колебаться от легкой, тупой, провоцируемой физической нагрузкой и проходящей во время отдыха, до сильной и постоянной, серьезно ограничивающей повседневную активность. Мало кто из больных сильно хромает или нуждается в костылях, однако они стараются избегать определенных поз и движений (главным образом сгибания, отведения и вращения бедра), которые вызывают боль.
Травматический разрыв вертлужной губы в основном вызывается действием внешней силы на полностью разогнутое и повернутое наружу бедро. Часто пациент может указать на конкретную травму, например падение или подворачивание ноги, предшествовавшую появлению боли. Диагноз разрыва вертлужной губы часто остается нераспознанным, и люди пытаются лечиться от «растяжения паховых связок», которое на самом деле оказывается разрывом вертлужной губы.
Реже болезнь развивается постепенно, за счет хронической травматизации, которая приводит к дегенерации вертлужной губы и в кноечном итоге к ее разрыву. В таком случае больной не может определенно указать на время начала болей, не может указать на факт травмы.
Осмотр у врача обычно позволяет отличить разрыв вертлужной губы от внутреннего типа синдрома щелкающего бедра. Больного укладывают на спину и сгибают его больную ногу, приводя бедро в положение сгибания, приведения и внутреннего вращения; болезненность этого движения указывает на разрыв вертлужной губы.
Существует и специальный тест, помогающий определить разрыв вертлужной губы. Его предложил Joseph McCarthy. Пациента укладывают на спину с согнутыми ногами, чтобы зафиксировать таз, после чего больную ногу разгибают, ротировав бедро наружу, а затем повторяют то же движение, ротировав бедро внутрь. При появлении болезненного щелчка проба считается положительной и указывает на разрыв вертлужной губы. О разрыве вертлужной губы может также свидетельствовать боль в паху при подъеме прямой ноги с преодолением сопротивления врача, однако это слишком неспецифичный признак, способный появляться и при других болезнях тазобедренного сустава.
Для подтверждения или исключения сложного диагноза разрыва вертлужной губы необходимы дополнительные методы исследования. Традиционная о бзорная рентгенограмма таза и тазобедренных суставов (для сопоставления тазобедренного сустава больной и здоровой ноги) и рентгенограмма пораженного тазобедренного сустава в положении сгибания и отведения бедра (в так называемом положении лягушки) при разрыве вертлужной губы оказываются нормальными. На них может быть обнаружена дисплазия тазобедренного сустава, которая может способствовать разрыву губы.
Синдром бедренно-вертлужного соударения (импинджемент-синдром) — одна из аномалий тазобедренного сустава, сопровождающаяся дистрофией и разрывами вертлужной губы. Его наиболее характерный рентгенологический признак — это так называемый симптом пистолетной рукоятки, то есть сглаженность передневерхней части шейки бедренной кости, из-за чего она кажется аномально выпуклой и вместе с головкой бедренной кости напоминает рукоятку пистолета. В этой выпуклой части шейки бывают видны костные кисты. В исследовании, проведенном в клинике Mayo clinic, было показано, что у 87% больных с разрывами вертлужной губы обнаруживалась хотя бы одна аномалия на рентгенограммах. Это исследование включало всех больных с разрывами вертлужной губы, обследованных в клинике на протяжении 6 лет, и не ограничивалось только случаями спортивной травмы.
Компьютерная томография и сцинтиграфия костей, как правило, неинформативны.
Для дифференциальной диагностики боли в тазобедренном суставе можно ввести в сустав местный анестетик (новокаин, либокаин и др.) под контролем рентгеноскопии: временное облегчение боли после этой процедуры свидетельствует о внутрисуставной патологии.
Основными методами диагностики внутрисуставной патологии тазобедренного сустава остаются опрос и осмотр врача — по сравнению с артроскопией (в качестве диагностического стандарта) они позволяют поставить правильный диагноз в 98% случаев. Для сравнения, магнитно-резонансная томография дает ложноотрицательные результаты в 42% случаев и ложноположительные результаты в 10% случаев. Впрочем, такие высокие цифры ошибок магнитно-резонансной томографии могут быть и обусловлены неправильной трактовкой снимков врачами лучевой диагностики, которые не всегда знакомы с разрывами вертлужной губы. Облегчение боли в ответ на введение в тазобедренный сустав местного анестетика указывает на внутрисуставную патологию с надежностью 90%, однако эта проба не специфична в отношении разрывов вертлужной губы, а охватывает все заболевания тазобедренного сустава, что еще раз подчеркивает важность грамотного осмотра врача.
Лечение
Артроскопия тазобедренного сустава: в полость сустава через разрез длиной 1 сантиметр введена видеокамера (артроскоп), которая позволяет осмотреть сустав изнутри и увидеть все повреждения. Показан разрыв вертлужной губы, фрагмент губы ущемляется между головкой бедренной кости и вертлужной впадиной
Артроскопический шов оторванной вертлужной губы осуществляется по тому же принципу, что и операция Банкарта при привычном вывихе в плечевом суставе
Осложнения
В опубликованной научной литературе отсутствуют достоверные сведения о последствиях разрывов вертлужной губы, и риск развития тяжелого остеоартроза тазобедренного сустава после них неизвестен. Однако, пагубное влияние разрыва вертлужной губы на хрящ, покрывающий головку бедренной кости, не исключено. По этой причине оперативное лечение рекомендуется выполнять только у спортсменов, у которых боль и снижение подвижности в тазобедренном суставе выражены настолько сильно, что препятствуют успешным занятиям спортом. Одно только наличие разрыва вертлужной губы на магнитно-резонансной томографии не должно служить показанием к операции.
Осложнения у артроскопии тазобедренного сустава такие же, как и у любой операции, проводимой под общей анестезией. Кроме того, возможны ятрогенное повреждение вертлужной губы или суставного хряща, поломка эндоскопических инструментов во время операции, тракционное повреждение нервов ноги (поскольку во время артроскопии необходимо вытягивать ногу) или непосредственное повреждение седалищного нерва или латерального кожного нерва бедра во время установки троакаров (устройств, по которым в полость сустава вводят видеокамеру и инструменты).
Прогноз
Результаты артроскопического лечения одиночных травматических разрывов вертлужной губы очень хорошие: у 80—90% больных происходит полное выздоровление, после чего они могут вернуться в профессиональный спорт. Даже после успешной операции щелчки в суставе (особенно в определенных позициях) могут остаться, о чем необходимо заблаговременно предупредить спортсмена.
При дистрофических разрывах, вызванных частым повторением травматичных для сустава движений, прогноз относительно возвращения к спорту довольно плохой, особенно если во время артроскопии обнаружена хондромаляция (размягчение хряща, его истирание).
На некоторое время после артроскопии (от 2 дней до 2 недель) больному запрещают опираться на оперированную ногу. В первые 2—6 недель после операции проводится лечебная физкультура, направленная на разработку сустава, а через 6— 12 недель обычно уже можно возобновлять тренировки.
В литературе очень скудно представлены сведения, касающиеся прогноза артроскопических операций у больных с костными аномалиями тазобедренного сустава. При выраженной дисплазии тазобедренного сустава, ретроверсии вертлужной впадины или синдроме бедренно-вертлужного соударения следует ожидать сохранения симптомов. Описаны хирургические способы лечения этих аномалий, в частности надацетабулярная остеотомия и остеопластика шейки бедренной кости, требующая вертельной остеотомии и вывихивания бедренной кости из тазобедренного сустава во время операции. Такое же вывихивание бедренной кости позволяет получить доступ к сложным разрывам вертельной губы по типу ручки лейки и ушить их.
Профилактика
Самый надежный способ профилактики — избегание движений, приводящих к удару шейки бедренной кости по вертлужной губе. Это, разумеется, невозможно в тех видах спорта, в которых производятся маховые движения ногами или сильное вращение бедра, в частности в гольфе, фигурном катании, восточных единоборствах, спортивных танцах и спортивной или художественной гимнастике.
Разрывы вертлужной губы часто случаются у малотренированных спортсменов во время маховых движений ногами, например у старшеклассниц-танцовщиц, выполняющих прыжок-разножку, или у спортсменов, выжимающих ногами тяжелые грузы без полноценной разминки. Предотвратить такие разрывы позволяет правильная организация тренировочного процесса.
У многих спортсменок встречается дисплазия вертлужной впадины, сопровождающаяся увеличением подвижности тазобедренного сустава. Это помогает гимнасткам и балеринам в их занятиях, но одновременно понижает стабильность тазобедренного сустава и предрасполагает к разрывам вертлужной губы. Разрывы вертлужной губы нередко связаны с остеоартрозом тазобедренного сустава, особенно развивающимся на фоне его дисплазии, и ссиндромом бедренно-вертлужного соударения.
При написании статьи использовались материалы:
Byrd JW, Jones KS: Diagnostic accuracy of clinical assessment, magnetic resonance imaging, magnetic resonance arthrography, and intra-articular injection in hip arthroscopy patients. Am J Sports Med 2004;32(7):1668.
O’Leary JA et al: The relationship between diagnosis and outcome in arthroscopy of the hip. Arthroscopy 2001;17(2):181:
Siebenrock KAet al: Abnormal extension of the femoral head epiphysis as a cause of cam impingement. Clin Orthop 2004;Feb(418):54.
Wenger DE et al: Acetabular labral tears rarely occur in the absence of bony abnormalities. Clin Orthop 2004;Sep(426):145.
Автор статьи – кандидат медицинских наук Середа Андрей Петрович