Атония матки что это
Атония матки что это
Обильные кровотечения в первые минуты и часы после родов — тяжелые осложнения, иногда заканчивающиеся смертельным исходом. Кровотечение может быть внезапным и профузным, или менее обильным, но длительным и упорным. Как правило, о послеродовом кровотечении говорят, если в результате объем кровопотери превышает 500 мл. 500 мл — это средняя величина кровопотери при родах через естественные родовые пути; при кесаревом сечении кровопотеря в 2 раза больше.
В данных статьях обсуждаются причины послеродовых кровотечений и общая тактика диагностики и лечения этого осложнения.
Атония матки — наиболее частая причина послеродового кровотечения. Обычно тело матки сокращается сразу после рождения последа, сжимая спиральные артерии плацентарного ложа и предотвращая избыточное кровотечениe из них. Сокращение мускулатуры матки предотвращает кровотечение из плацентарного ложа в большей степепени, чем свертывание крови. Когда ожидаемого сокращены не происходит, возникающая атония матки приводит к послеродовому кровотечению.
К развитию атонии матки предрасполагает ряд факторов. Сюда входят состояния, при которых отмечается чрезмерное увеличение матки (многоводие, многоплодие, макросомия плода), патологическое течение родов (стремительные или затяжные, или вызываемые с помощью окситоцина), нарушение нормального сокращения матки (лейомиома матки, применение магния сульфата). Клиническая диагностика атонии матки базируется на пальпаторном определении тонуса матки.
В отличие от нормального, плотного, сокращенного тела матки определяется более мягкая, податливая («дряблая») матка. Шейка матки обычно открыта. Часто во время массажа матка кратковременно сокращается, затем после его прекращения расслабляется еще больше.
Тактика ведения атонии матки должна быть как лечебной, так и профилактической. После нормальных родов, сразу после рождения последа, как правило, начинается инфузия окситоцина (обычно 20 ЕД препарата разводятся в 1 л инфузионного раствора, который затем вводится со скоростью 125—165 мл/ч). Окситоцин способствует сокращению тела матки и снижает вероятность ее атонии. Он применяется именно в разведенном виде, поскольку внутривенное введение концентрированного раствора окситоцина может вызвать выраженную артериальную гипотензию.
Лечебные мероприятия при атонии матки можно подразделить на манипуляционные, медикаментозные и хирургические. Массаж матки сам по себе обычно вызывает сокращение матки, его следует также использоваться во время подготовки к другим методам лечения. Другая манипуляция, редко применяемая в настоящее время, — тугая тампонада полости матки бинтами используется в качестве временного средства при подготовке к основному лечению. Для медикаментозной терапии используются окситоцин, метергин (метилэргоновина малеат) и различные препараты простагландинов, назначаемые раздельно или в комбинации. Метергин — мощный констриктор, вызывающий сокращение мускулатуры матки уже через несколько минут.
Препарат всегда вводится внутримышечно, так как быстрое внутривенное введение может вызывать опасную гипертензию. Простагландин F2a можно вводить внутримышечно или прямо в толщу миометрия; простагландин Е2 можно назначать в вагинальных суппозиториях. Оба средства приводят к сильному сокращению матки. Обычно, как указано выше, окситоцин используется для профилактики атонии матки. Если атония матки все же возникает, скорость введения окситоцина должна быть увеличена и дополнительно следует использовать метергин или простагландин, или оба препарата одновременно.
Если применение массажа матки и утеротонических средств не приводит к достаточному сокращению матки, следует прибегать к хирургическим методам лечения. Выполняются перевязка маточных или нижних чревных артерий, селективная эмболизация артерий и удаление матки. Иногда эти операции выполняют по жизненным показаниям. В тяжелых случаях атонии матки выбор тактики лечения должен быть индивидуальным, с учетом степени кровопотери, общего состояния пациентки, ее планов относительно будущего деторождения. В случае обильного кровотечения должны быть обеспечены условия для массивной трансфузии (катетеризирована крупная вена) и подготовлена донорская кровь (определены ее групповая принадлежность и проведены пробы на совместимость).
Синдром вагинальной релаксации
Синдром вагинальной релаксации — это женское гинекологическое заболевание, при котором мышцы и слизистая оболочка влагалища утрачивают свой тонус, что приводит к увеличению объёма влагалища и неполному смыканию вульварного кольца (половой щели, входа во влагалище).
Синдром вагинальной релаксации (СВР) имеет несколько вариантов названия: вагинальная слабость, синдром широкого влагалища, атония влагалища. Заболевание не представляет угрозы для жизни, но сильно ухудшает её качество: женщины жалуются на снижение чувствительности во время сексуальной близости и трудности в достижении оргазма. Не последнее место занимают и жалобы эстетического характера: широко открытая половая щель многими воспринимается как признак вульгарности.
Причины
Основной причиной СВР являются дисфункции тазового мышечно-связочного аппарата: метаболическая дистрофия, нарушения нервной регуляции, а также повреждения соединительных тканей и мышечных волокон в области таза и влагалища в частности. Утрата мышечно-связочным аппаратом своей функциональной состоятельности может быть вызвана следующими факторами:
Также вероятность развития синдрома широкого влагалища возрастает при гиподинамии, ранней менопаузе, геморрое и варикозной болезни.
Симптомы
Ещё одним признаком СВР могут служить жалобы постоянного полового партнёра на слишком слабое примыкание стенок влагалища к половому члену, чего раньше не наблюдалось.
Лечение
Пациенткам, страдающим синдромом вагинальной релаксации, рекомендуется интимная пластика, позволяющая добиться быстрых и устойчивых результатов. Для решения проблемы вагинальной слабости применяются следующие методы:
В особо сложных ситуациях выполняется кольпорафия — полноценная хирургическая операция, в ходе которой часть тканей влагалища иссекается, а края разреза ушиваются, что позволяет сузить просвет половых путей до требуемых размеров.
О консервативной терапии
Консервативная терапия может применяться на начальных стадиях СВР, а также в случаях, если пациентки отказываются от интимной пластики. Для восстановления тонуса мышечно-связочного аппарата влагалища используют следующие методы:
Недостатком консервативного лечения СВР является низкая результативность в запущенных или особо тяжёлых случаях, а также длительный курс терапии.
Профилактика
Чтобы предупредить развитие синдрома вагинальной релаксации, достаточно соблюдать всего несколько простых рекомендаций: регулярно наблюдаться у гинеколога, контролировать вес тела, избегать поднятия тяжестей, пролечивать заболевания дыхательных путей, не допускать хронических запоров. При отсутствии противопоказаний женщинам настоятельно рекомендуется заниматься тренировкой интимных мышц.
Диагностика и лечение атонии матки
Атония матки относится к недостаточному сокращению клеток миометрия тела матки в ответ на эндогенный окситоцин, который высвобождается в процессе родов. Это приводит к послеродовому кровоизлиянию, так как при доставке плаценты листья разрушаются спиральными артериями, которые однозначно лишены мускулатуры и зависят от сокращений для механического сдавливания их в гемостатическое состояние. Атония матки является основной причиной послеродового кровотечения, неотложной акушерской помощи.
Факторы риска
Факторы риска развития атонии матки включают длительные роды, преждевременные роды, растяжение матки (многоплодная беременность, полигидрамниоз, макросомия плода), миома матки, хориоамнионит, указанные инфузии сульфата магния и длительное использование окситоцина. Неэффективное сокращение матки, очаговое или диффузное, дополнительно связано с разнообразным этиологическим состоянием, включая задержку плацентарной ткани, плацентарные расстройства (такие как патологически адгезивная плацента), коагулопатия (увеличение продуктов распада фибрина) и инверсия матки, индекс массы тела (ИМТ) выше 40 (ожирение III класса) также является признанным фактором риска развития послеродовой атонии матки.
Распространенность
Отсутствие эффективного сокращения матки после родов осложняет 1 из 40 родов в России и является причиной как минимум 75% случаев послеродового кровотечения.
Патофизиология
Сокращение миометрия, который механически сжимает кровеносные сосуды, снабжающие плацентарное русло, обеспечивает основной механизм маточного гемостаза после родов плода, и плацента заканчивается. Процесс дополняется локальными децидуальными гемостатическими факторами, такими как:
А также системными факторами свертывания крови, такими как тромбоциты.
При предродовом анамнезе и обследовании выявление факторов риска является ключом к оптимальному управлению рисками. Выявление рисков позволяет планировать и предоставлять ресурсы, которые могут потребоваться, включая:
Американский колледж акушеров рекомендует пренатально определять женщин с высоким риском развития послеродовых кровотечений на основании наличия расширенного спектра плаценты, ИМТ перед беременностью более 50, клинически значимого нарушения свертываемости крови или других хирургически-медицинских факторов высокого риска. Частью планирования должна быть разработка плана, который позволяет осуществлять роды в учреждении с соответствующим уровнем ухода для нужд этих пациентов.
Диагностика
Диагноз ставится во время физического осмотра сразу же после завершения родовспоможения при влагалищном или кесаревом сечении. Прямая пальпация при кесаревом сечении (обычно после закрытия разреза матки) или непрямой осмотр при бимануальном осмотре после влагалищного родоразрешения выявляет заболоченную, мягкую и необычно увеличенную матку, как правило, с сопутствующим кровотечением из шейки матки. Оперативное исключение сохраняющихся гестационных продуктов или акушерских разрывов быстро исключает дополнительные сопутствующие этиологии. Возможность коагулопатии рассматривается и преследуется, если клинически указано. Физическое обследование, предложенное выше, может включать акушерское ультразвуковое исследование.
Диагноз диффузной атонии матки обычно вызывается обнаружением более чем обычной кровопотери во время обследования, демонстрирующей вялую и увеличенную матку, которая может содержать значительное количество крови. При очаговой локализованной атонии область дна может быть хорошо сужена, в то время как нижний сегмент матки расширен и атоничен, что может быть трудно оценено при обследовании брюшной полости, но может быть обнаружено при вагинальном исследовании.
Цифровое исследование полости матки (при наличии адекватной анестезии) или прикроватная акушерская ультразвуковая визуализация для выявления эхогенной полоски эндометрия является важным обследованием, так же как и своевременное обследование с достаточным освещением для исключения.
Атония матки
Атония матки – это полная потеря тонуса матки в последовом или раннем послеродовом периоде. Недостаточность сократительной функции ведет к нарушению гемостаза и массивному кровотечению. У роженицы появляются симптомы шока, снижается артериальное давление, может развиться ДВС-синдром. Диагностика проводится по клиническим проявлениям. Лечение направлено на устранение причины атонии. На раннем этапе обследуют полость матки для удаления остатков последа, используют консервативные способы восстановления тонуса. При неэффективности прибегают к хирургическим методам лечения.
МКБ-10
Общие сведения
Причины
Снижение тонуса матки может возникать после предшествующей гипотонии (вторичная атония) или без предварительных нарушений сократимости (первичная, или истинная атония). При истинной патологии ее причиной считают врожденную неполноценность миометрия, неправильное взаимное влияние нейрогуморальных механизмов, изменение соотношения ацетилхолина, холинэстеразы и половых стероидов. К развитию атонии на фоне гипотонии предрасполагают следующие факторы:
Патогенез
В норме кровотечение после отделения плаценты прекращается в результате сокращения миометрия, которое усиливает извитость спиральных артерий, сужает их просвет. Активация факторов свертывания крови приводит к формированию тромбов. Но при затяжных родах, перерастяжении матки истощаются запасы АТФ, нарушается гуморальная регуляция.
Сначала возникает гипотония, миометрий может реагировать на внешние раздражители, введение утеротоников. Если в полости матки сохраняются сгустки крови, остатки плаценты или оболочек плода, они не позволяют матке сократиться и поддерживают кровотечение. При кровопотере 500 мл и больше развиваются нарушения гемостаза, истощаются резервы свертывающей системы крови. Это ведет к геморрагическому шоку, нарушению функции внутренних органов, ДВС-синдрому и смерти.
Симптомы атонии матки
Признаки снижения маточного тонуса диагностируют в 3-м периоде родов или после выделения последа. В норме на этом этапе сохранены небольшие болезненные сокращения миометрия, но при атонии они отсутствуют. Из влагалища выделяется большое количество крови или сгустков. Иногда полость матки способна депонировать до 1 л крови, при этом заметные симптомы ухудшения состояния отсутствуют. Нажатие на дно матки усиливает кровотечение. Беспокоит сильный озноб, тахикардия, одышка.
При атонии непрерывное и обильное кровотечение вызывает геморрагический шок. Кожа бледнеет, роженица ощущает усиленное сердцебиение, головокружение. Симптомы шока нарастают, падает артериальное давление. При отсутствии своевременной помощи пациентка теряет сознание.
Осложнения
Риск тяжелых осложнений атонии выше у рожениц, у которых во время беременности были диагностированы гестоз или преэклампсия. При этих состояниях наблюдается состояние гиперкоагуляции, поэтому при маточной атонии даже небольшое кровотечение способно привести к срыву компенсаторных механизмов и развитию ДВС-синдрома. У беременных с ожирением прирост ОЦК за время вынашивания ребенка меньше, минимальная кровопотеря грозит геморрагическим шоком.
Летальный исход может наступить при массивном или небольшом кровотечении, вероятность зависит от компенсаторных способностей организма. Выраженное снижение ОЦК приводит к уменьшению венозного возврата к сердцу, снижению минутного и ударного объема, артериального давления и смерти.
Диагностика
При атонии матки решающее значение имеет скорость диагностики состояния и определение степени кровопотери. Это позволяет, как можно раньше начать лечение и улучшить прогноз. К обследованию роженицы подключают анестезиолога-реаниматолога. Используют следующие методы и приемы:
Лечение атонии матки
В послеродовом периоде женщина остается в родзале, но в тяжелых случаях, когда необходима хирургическая помощь, ее переводят в операционную. Экстренную медицинскую помощь оказывает акушер-гинеколог совместно с анестезиологом и трансфузиологом. Лечение проводят от наиболее простых методов к сложным, при неэффективности выбранного способа лечения повторно его использовать опасно.
Консервативная терапия
При появлении первых признаков снижения тонуса матки используют методы, позволяющие быстро вызвать сокращение миометрия и спазм сосудов. Но при выраженной атонии, которая развилась без предшествующей гипотонии, некоторые этапы пропускают и переходят к более активным действиям. Основные способы лечения следующие:
Хирургическое лечение
При неэффективности консервативного лечения атонии матки оказывают хирургическую помощь. Метод лечения акушер-гинеколог выбирает индивидуально, опираясь на состояние роженицы и объем потери крови. Иногда баллонная тампонада проводится как предварительный этап перед хирургическим лечением атонии, который позволяет отсрочить начало операции и тщательно подготовиться. Эффективны следующие методики:
Прогноз и профилактика
Прогноз для роженицы с атонией матки зависит от точности диагностики и времени начала лечения. При недостаточных компенсаторных возможностях организма летальный исход возможен при небольшом кровотечении. Профилактика заключается в правильном ведении второго периода родов, бережном отделении плаценты и умеренном использовании утеротоников.
Для снижения риска атонии пациенткам, планирующим зачатие, и беременным необходимо контролировать свой вес, артериальное давление, чтобы не допустить развитие гестоза. Между родами необходимо делать перерыв не менее 2 лет, отказаться от абортов и своевременно лечить воспалительные заболевания органов малого таза. При перенесенном кесаревом сечении не рекомендуется беременеть 2,5-3 года, перед зачатием следует пройти обследование.
Атония матки что это
Послеродовой период включает время с момента рождения последа до завершения обратного развития изменений, произошедших в организме женщины во время беременности. Продолжительность послеродового периода составляет шесть недель. В большинстве случаев он протекает нормально, однако иногда возникают опасные осложнения, требующие неотложного лечения. Послеродовой период совпадает с началом формирования новых семейных связей. Болезнь матери или новорожденного может нарушить этот процесс.
I. Изменения в организме женщины после родов
А. Половые органы и молочные железы
1. Матка. Сразу после рождения последа матка начинает сильно сокращаться и уже через несколько минут приобретает округлую форму. Стенка ее становится плотной, зияющие сосуды плацентарной площадки сжимаются. Дно матки располагается на уровне или чуть ниже пупка. Через 2 нед после родов матка располагается уже в пределах малого таза. Размеры ее продолжают уменьшаться и через четыре недели после родов соответствуют размерам небеременной матки. В течение нескольких суток после родов поверхностный слой децидуальной оболочки отторгается и выделяется в виде лохий. Регенерация эндометрия происходит за счет эпителия его желез. Стенки полости матки, за исключением плацентарной площадки, эпителизируются через 7—10 сут, нормальной толщины эндометрий достигает через 2—3 нед после родов. Эпителизация плацентарной площадки происходит гораздо медленнее за счет наползания эндометрия с соседних с ней участков к концу 6-й недели после родов. Задержка эпителизации плацентарной площадки может быть причиной маточного кровотечения в позднем послеродовом периоде.
2. Шейка матки. Спустя 2—3 сут после родов восстанавливается тонус шейки матки, внутренний зев остается раскрыт на 2—3 см. К концу первой недели после родов шейка матки формируется окончательно.
3. Влагалище. В течение трех недель после родов стенки влагалища остаются отечными, просвет его несколько расширен. Отек полностью исчезает к концу послеродового периода.
4. Яичники. У большинства женщин менструации отсутствуют в течение всего периода естественного вскармливания. В отсутствие лактации овуляция происходит в среднем на 10-й неделе после родов [1], а первая менструация — на 12-й [2]. Менструация может появляться на 7—9-й неделе после родов, в таких случаях первый менструальный цикл обычно ановуляторный.
5. Молочные железы. У беременных под действием эстрогенов, прогестерона, кортизола, пролактина, плацентарного лактогена и инсулина происходит быстрое развитие железистых структур молочных желез. В течение беременности лактацию подавляют стероидные гормоны, синтезируемые плацентой. После родов их уровень быстро снижается и на фоне высокого уровня пролактина начинается лактация. Вначале молочные железы выделяют молозиво, которое отличается от молока более высоким содержанием белка и иммуноглобулинов.
1. Мочевые пути. Мочевой пузырь нередко травмируется во время родов, вследствие чего в раннем послеродовом периоде возможно его перерастяжение и задержка мочи. Это повышает риск инфекции мочевых путей (см. гл. 30, п. III.Б.3.б). Послеродовая атония мочевого пузыря усиливается при проводниковой анестезии. Почечный кровоток, СКФ и реабсорбция электролитов, аминокислот и глюкозы в канальцах возвращаются к исходному уровню через 6 нед после родов. Расширение почечных лоханок, чашечек и мочеточников может сохраняться до нескольких месяцев.
2. Сердечно-сосудистая система. При родоразрешении через естественные родовые пути кровопотеря обычно не превышает 500 мл, а при кесаревом сечении — 1000 мл. Несмотря на кровопотерю, после родов возрастает ударный объем сердца (вследствие выключения плацентарного кровотока, возврата внесосудистой жидкости в кровоток и увеличения венозного возврата). В связи с тем что ЧСС снижается, сердечный выброс остается прежним или незначительно повышается. Через 2 нед после родов сердечный выброс возвращается к норме.
3. Пищеварительная система. У беременных под влиянием эстрогенов повышается синтез белков в печени, что проявляется повышением уровня сывороточных белков. Через 3 нед после родов он возвращается к норме.
II. Ведение послеродового периода
А. Ранний послеродовой период. Наблюдают за общим состоянием родильницы, оценивают консистенцию, размеры и болезненность матки, а также характер выделений из половых путей. Лучше, чтобы ребенок находился рядом с матерью с самых первых суток жизни.
Б. Поздний послеродовой период
1. Общий уход. Каждые 4 ч определяют основные физиологические показатели родильницы, наблюдают за диурезом, оценивают тонус матки и характер выделений из половых путей. Объясняют, как ухаживать за наружными половыми органами и промежностью, обучают методам естественного вскармливания и уходу за ребенком, при необходимости — подбирают анальгетики.
3. Ежедневный врачебный осмотр
б. Живот. У послеоперационных больных обращают внимание на вздутие живота и наличие перистальтики. В первые сутки после операции перистальтика ослаблена или отсутствует. На 2-е—3-и сутки она восстанавливается, и начинают отходить газы. Вздутие живота, задержка газов, отсутствие перистальтики указывают на парез кишечника. Это может быть следствием длительного хирургического вмешательства или ранним признаком инфекционных осложнений. Некоторые авторы советуют начинать прием жидкой пищи после появления кишечных шумов, другие — только после начала отхождения газов. Если прием жидкой пищи не вызывает тошноты или рвоты, женщину переводят на обычный режим питания.
в. Лохии. Обращают внимание на количество, цвет и запах выделений. В первые несколько суток после родов лохии в основном представлены сгустками крови и обрывками некротизированной децидуальной оболочки. Количество выделений обычно такое же, как при менструации. Спустя несколько суток содержание крови в маточном отделяемом уменьшается, характер выделений становится кровянисто-серозным. Через несколько недель выделения становятся скудными и еще больше светлеют. Неприятный запах лохий указывает на инфекцию.
г. Промежность. При осмотре исключают гематому, воспаление и разрывы промежности. Уход включает обмывание наружных половых органов слабым дезинфицирующим раствором и теплые сидячие ванны. Для местного обезболивания применяют ватные тампоны, смоченные соком гамамелиса вирджинского, и аэрозоль с бензокаином. При разрывах промежности III—IV степени назначают размягчающие слабительные, например докузат натрия. Родильницу выписывают домой только после нормализации стула. При геморрое после затяжного второго периода родов нередко возникает обострение. Для лечения геморроя используют мази и свечи с гидрокортизоном, ватные тампоны, смоченные соком гамамелиса вирджинского, и теплые сидячие ванны.
д. Мочевой пузырь. Вследствие травмы в родах или эпидуральной анестезии может развиться атония мочевого пузыря. Мочу выпускают катетером. При необходимости повторной катетеризации устанавливают катетер Фоли на сутки. При выраженном периуретральном отеке или ушивании разрывов в области наружного отверстия мочеиспускательного канала для профилактики задержки мочи можно сразу установить катетер Фоли на сутки.
е. Молочные железы. Обращают внимание на нагрубание молочных желез и проверяют, нет ли признаков воспаления. Если родильница не собирается кормить грудью, для подавления лактации молочные железы туго бинтуют или назначают бромокриптин, 2,5 мг внутрь 2 раза в сутки в течение 14 сут. После отмены препарата возможна рикошетная лактация. Для ее устранения бромокриптин назначают еще на 7 сут. Побочные эффекты препарата — ортостатическая гипотония, тошнота, рвота и судороги, в редких случаях развивается инсульт [3].
ж. Легкие. После кесарева сечения может возникнуть пневмония (см. гл. 30, п. III.Б.3.е). Профилактика включает дыхательную гимнастику (спиротренажер).
з. Конечности. В послеродовом периоде повышен риск тромбоза глубоких вен ног и тромбофлебита.
III. Патология послеродового периода
1. Определение. Послеродовым кровотечением называют состояние, когда общая кровопотеря в третьем периоде родов и в первые 24 ч после родов через естественные родовые пути превышает 500 мл. Поскольку обычная кровопотеря в родах может приближаться к 500 мл, стараются как можно точнее учитывать объем теряемой крови.
2. Причины и факторы риска послеродового кровотечения приведены в табл. 30.1. Их выявление во время беременности и родов позволяет заблаговременно подготовиться (установить венозный катетер, приготовить растворы для инфузионной терапии) и начать профилактические мероприятия. При высоком риске послеродового кровотечения обеспечивают тщательное наблюдение за родильницей. При послеродовом кровотечении принимают неотложные меры, направленные на сохранение жизни женщины [4].
4. Лечение отдельных состояний
1) Первые мероприятия включают удаление сгустков крови из полости матки и массаж матки на кулаке. Этого обычно бывает достаточно для устранения атонии. Сокращению матки способствует опорожнение мочевого пузыря с помощью катетера.
2) Медикаментозное лечение применяют для остановки кровотечения, а также для профилактики его рецидивов. Назначают окситоцин, 10 ед в/м или, что более эффективно, 20—40 ед в/в капельно в 1000 мл 5% глюкозы со скоростью 200 мл/ч. Струйное в/в введение окситоцина вызывает преходящую, но выраженную артериальную гипотонию, поэтому данный метод лечения абсолютно противопоказан при ИБС и пороке сердца у родильницы.
б) Простагландины применяют при неэффективности вышеперечисленных средств. Назначают динопростон, 20 мг в виде влагалищных свечей, динопроста трометамин, 1 мг в виде инъекции в шейку или тело матки, или его аналог — карбопроста трометамин, 0,25 мг в/м [4]. Наблюдение 51 родильницы с атоническим маточным кровотечением показало, что в 86% случаев кровотечение удавалось остановить с помощью карбопроста трометамина. Препарат вводили до 5 раз подряд с интервалом 90 мин и более. В 7 случаях лечение было неэффективно. В 4 из них атония была обусловлена хориоамнионитом [6]. Побочные эффекты простагландинов — лихорадка, рвота и понос. При бронхиальной астме и артериальной гипертонии препараты этой группы назначают с большой осторожностью.
3) Хирургическое лечение. Если, несмотря на перечисленные меры, кровотечение продолжается, показано экстренное хирургическое вмешательство. Промывание полости матки горячим физиологическим раствором и тугая тампонада обычно неэффективно, в отдельных случаях помогает применение пневматического противошокового костюма и селективная эмболизация артерий малого таза [7]. Однако в большинстве случаев возможна только хирургическая остановка кровотечения. Если родильница в дальнейшем планирует иметь детей, начинают с органосохраняющих операций. Наиболее удачное положение больной на операционном столе — гинекологическое или его варианты. Это положение позволяет оценивать интенсивность кровотечения во время операции.
а) Перевязка маточных артерий, описанная О’Лири [8], — простой, безопасный и в большинстве случаев эффективный метод остановки маточного кровотечения, позволяющий избежать экстирпации матки. Ребро матки на уровне внутреннего зева через бессосудистую зону широкой связки матки прошивают хромированным кетгутом 1/0 на большой атравматической игле (см. рис. 30.1). Прежде чем завязать лигатуру, проверяют, не попал ли в нее мочеточник. Перевязанные сосуды не пересекают. После перевязки маточных артерий кровотечение, как правило, прекращается, хотя атония матки может сохраняться еще некоторое время. Поскольку маточные сосуды не пересекают, кровоснабжение матки постепенно восстанавливается и в дальнейшем возможно наступление беременности [9].
б) Перевязка внутренних подвздошных артерий. Пересекают круглую связку матки и обнажают боковую стенку таза [10]. Мочеточник смещают медиально и, отсепаровывая брюшину с клетчаткой, находят бифуркацию общей подвздошной артерии. Осторожно, стараясь не повредить лежащую ниже одноименную вену, изогнутым зажимом захватывают внутреннюю подвздошную артерию и дважды перевязывают шелком проксимальнее деления на заднюю и переднюю ветви (см. рис. 30.1).
в) Перевязка яичниковых артерий малоэффективна, поскольку во время беременности матка на 90% кровоснабжается за счет маточных артерий. Кроме того, после перевязки яичниковых артерий возможно бесплодие.
г) Экстирпация матки. Если, несмотря на перевязку сосудов, кровотечение продолжается, производят экстирпацию или надвлагалищную ампутацию матки. По данным одного из исследований, необходимость в экстренной экстирпации матки после кесарева сечения составляет 0,7%, а после родов через естественные родовые пути — 0,02% [11]. Среди 70 больных в 43% случаев причиной кровотечения была атония матки, в 30% — приращение плаценты, в 13% — разрыв матки, в 10% — несостоятельность рубца в нижнем маточном сегменте, а в 4% — миома матки. Кровопотеря составляла в среднем 3500 мл, продолжительность операции — более 3 ч, пребывание в стационаре после операции — 7—8 сут. На эти показатели могли повлиять неудачные органосохраняющие операции, предшествовавшие экстирпации матки.
б. Разрывы мягких тканей родовых путей. При перинеотомии кровопотеря не превышает 200 мл. Кровопотеря же из незамеченных разрывов шейки матки, влагалища и промежности может быть более значительной. Ее следует заподозрить, если кровотечение из половых путей продолжается несмотря на то, что матка хорошо сократилась. Разрывы ушивают послойно непрерывным швом. Шовный материал должен быть рассасывающимся. Первый прокол производят выше угла разрыва. Во время ушивания может потребоваться общая анестезия.
в. Задержку в матке частей плаценты следует заподозрить, если кровотечение продолжается, несмотря на отсутствие атонии матки и разрывов мягких тканей родовых путей.
г. Гематомы образуются вследствие травм мягких тканей родовых путей. В послеродовом периоде возможны гематомы влагалища, промежности, седалищно-прямокишечной ямки. Клинические проявления включают сильную боль в промежности и внизу живота, задержку мочи, тахикардию, артериальную гипотонию и анемию. Диагноз подтверждают при осмотре и пальпации.
1) Лечение. Гематому вскрывают, опорожняют, перевязывают кровоточащий сосуд, полость гематомы прошивают рассасывающимся шовным материалом. При обширной гематоме влагалища после ее опорожнения производят тугую тампонаду влагалища и на 24 ч назначают антимикробную терапию. Подбрюшинные гематомы встречаются редко и могут сопровождаться геморрагическим шоком. Если консервативное лечение неэффективно, производят лапаротомию. При обширной подбрюшинной гематоме перевязка кровоточащего сосуда или внутренней подвздошной артерии может представлять значительные трудности. Альтернативный метод остановки кровотечения — селективная эмболизация артерий малого таза.
д. Разрыв матки. Распространенность составляет 1 на 1000—1500 родов. Разрыв матки сопровождается шоком и незначительными кровянистыми выделениями из половых путей. При разрыве по старому рубцу, незначительной кровопотере и стабильном состоянии родильницы возможно консервативное лечение. При значительном наружном кровотечении или артериальной гипотонии с тахикардией требуется хирургическое вмешательство. Если родильница планирует в дальнейшем иметь детей, разрыв ушивают. При этом риск повторного разрыва по рубцу достигает 10% [12]. При обширном разрыве матки или нежелании женщины иметь детей производят экстирпацию матки.
е. Выворот матки. Распространенность составляет 1 на 2000—20 000 родов. Кровопотеря достигает в среднем 2000 мл.
1) Клиническая картина включает острую боль в животе, профузное маточное кровотечение и шок. Различают полный и частичный выворот матки. Частичный выворот диагностируют только при влагалищном исследовании.
2) Прогноз зависит от того, насколько быстро удается вправить матку [13]. Операцию производят под общей анестезией, обычно с использованием галотана, после введения токолитических средств [14]. Анестезия необходима для снятия спазма матки, препятствующего вправлению. Для профилактики повторного выворота назначают простагландины [15]. Если матка не вправляется, показано хирургическое лечение [13].
ж. Плотное прикрепление плаценты, когда ворсины хориона прикреплены непосредственно к миометрию, наблюдается примерно в 1 случае из 7000 родов. Врастание в миометрий и его прорастание встречаются очень редко. Исследования показали, что плотное прикрепление плаценты, требующее экстирпации матки, наблюдается у 53% рожениц с предлежанием плаценты, имевших в анамнезе кесарево сечение [11]. При плотном прикреплении плаценты кровопотеря может достигать 4000 мл [4]. Лечение включает выскабливание полости матки, перевязку маточных или внутренних подвздошных артерий, а при неэффективности перечисленных мер — экстирпацию матки.
з. Нарушение обратного развития матки после родов и замедленная эпителизация плацентарной площадки проявляются кровотечением в позднем послеродовом периоде. Матка при пальпации дряблая, дно ее располагается выше, чем в норме.
1) Лечение включает метилэргометрин, 0,2 мг внутрь 4 раза в сутки в течение 2 сут, и выскабливание полости матки. При эндометрите назначают антимикробные средства. Если перечисленные меры неэффективны, исключают трофобластическую болезнь.
1. Эпидемиология. Распространенность послеродовой инфекции трудно оценить, поскольку большинство женщин покидают клинику в течение нескольких суток после родов. Инфекционные осложнения развиваются приблизительно у 1—8% родильниц. Чаще всего встречаются эндометрит, цистит, пиелонефрит, мастит и пневмония. Послеродовая инфекция — четвертая по частоте причина гибели родильниц. В 1974—1978 гг. материнская смертность от инфекционных осложнений составила 1,2 на 100 000 нормальных родов [16]. Послеродовую инфекцию следует заподозрить, если в течение первых 10 сут после родов (за исключением первых 24 ч) температура тела на протяжении 2 сут подряд достигает 38°C. Температуру измеряют 4 раза в сутки, термометр помещают под язык. При нормальном течении послеродового периода возможна кратковременная субфебрильная температура, обусловленная обезвоживанием, преходящей бактериемией и попаданием в кровь чужеродных белков плода. После родов через естественные родовые пути температура, как правило, нормализуется самостоятельно. Лихорадка после кесарева сечения обычно указывает на инфекционные осложнения (температура самостоятельно снижается только в 30% случаев).
2. Обследование лихорадящих родильниц начинают со сбора анамнеза родов и послеродового периода, особое внимание уделяют факторам риска послеродовой инфекции. Затем, с учетом полученных данных, проводят физикальное исследование.
а. Лабораторные исследования включают общий анализ крови с определением лейкоцитарной формулы, общий анализ и посев мочи, двукратный посев крови и рентгенографию грудной клетки. Посев крови бывает положительным в 10—20% случаев. При подозрении на пневмонию проводят посев мокроты и микроскопию мазка мокроты, окрашенного по Граму.
б. При подозрении на эндометрит для подбора антимикробных средств проводят посев отделяемого из полости матки. Материал получают при промывании полости матки через двухпросветный катетер. При заборе материала для посева тампоном к отделяемому из полости матки примешивается микрофлора влагалища, что затрудняет идентификацию возбудителя.
а. Эндометрит — это воспаление эндометрия. Когда воспаление захватывает миометрий, говорят о метроэндометрите. Если воспаление переходит на околоматочную клетчатку, развивается параметрит.
1) Диагностика. Послеродовой эндометрит обычно развивается в течение 5 сут после родов и проявляется лихорадкой, лейкоцитозом, болезненностью матки при пальпации и выделением гнойных лохий с резким запахом.
2) Факторы риска включают кесарево сечение, длительный безводный промежуток, затяжные роды, низкое социально-экономическое положение женщины. Существуют сведения, что длительное проведение прямой КТГ и частые влагалищные исследования также повышают риск эндометрита [17]. Для профилактики эндометрита после кесарева сечения назначают антибиотики, например цефазолин, 1 г в/в каждые 6 ч. Общая доза 3 г.
5) Осложнения включают септический тазовый тромбофлебит, тазовый абсцесс и септический шок. Неосложненный эндометрит не приводит к бесплодию.
б. Инфекция мочевых путей
1) Диагностика. В послеродовом периоде часто наблюдается бессимптомная бактериурия. Болезненное учащенное мочеиспускание после родов может быть и в отсутствие цистита. Острый пиелонефрит проявляется лихорадкой и болью в пояснице. Результаты посева мочи положительны, в большинстве случаев поражается правая почка. Бактериурию и цистит диагностируют при положительном результате посева мочи в отсутствие симптомов пиелонефрита.
2) Факторы риска инфекции мочевых путей в послеродовом периоде включают физиологический гидроуретер во время беременности, установку мочевого катетера во время родов через естественные родовые пути или кесарева сечения, а также бессимптомную бактериурию во время беременности (наблюдается у 2—12% беременных).
5) Осложнения включают септический шок и отек легких.
в. Мастит — воспаление молочных желез. Заболевание обычно развивается через 2—3 нед после родов.
1) Диагностика. При пальпации молочной железы обнаруживают четко ограниченное уплотнение, как правило, конусовидной формы. Температура тела выше 39°C. Повышение температуры возможно и при нагрубании молочных желез. Однако при появлении лихорадки у родильниц в первую очередь исключают мастит.
2) Факторы риска включают трещины сосков, естественное вскармливание, а также недавнее прекращение естественного вскармливания.
3) Возбудители. В 95% случаев мастит вызывает Staphylococcus aureus. Возбудителями могут быть также Streptococcus pyogenes и Streptococcus agalactiae, Haemophilus influenzae и Haemophilus parainfluenzae.
4) Профилактика и лечение. В отсутствие абсцесса кормление больной грудью продолжают или тщательно сцеживают молоко. Показано тугое бинтование молочной железы и лед. Назначают антибиотики, устойчивые к пенициллиназе, — диклоксациллин, 250—500 мг внутрь каждые 6 ч, или цефалексин, 250—500 мг внутрь каждые 6 ч. Курс лечения составляет 7—10 сут.
5) Осложнения. Если образовался абсцесс молочной железы, его вскрывают и дренируют. Кормление больной грудью прекращают до тех пор, пока не прекратится гнойное отделяемое.
г. Раневая инфекция передней брюшной стенки (после кесарева сечения) и промежности (после перинео- или эпизиотомии).
1) Диагностика. Согласно определению Национального исследовательского совета при Национальной академии наук США характерным признаком раневой инфекции служит появление гнойного отделяемого из раны. При наличии серозного отделяемого на фоне признаков воспаления говорят о воспалительном инфильтрате [20]. Раневая инфекция передней брюшной стенки обычно развивается на 3-и—8-е сутки после операции и проявляется лихорадкой, инфильтрацией, покраснением и болезненностью краев раны при пальпации. Возможна флюктуация. Диагноз подтверждают при обнаружении гнойного отделяемого. Раневая инфекция промежности проявляется отеком и покраснением тканей. При надавливании на края раны выделяется гной.
2) Факторы риска раневой инфекции передней брюшной стенки включают хориоамнионит, ожирение, продолжительное или экстренное хирургическое вмешательство, сахарный диабет, лечение кортикостероидами и истощение.
3) Возбудители. В большинстве случаев раневая инфекция передней брюшной стенки вызвана микроорганизмами — представителями нормальной микрофлоры влагалища. Обширная флегмона, развившаяся в первые 48 ч после операции, обычно бывает вызвана Streptococcus pyogenes или Clostridium perfringens. В последнем случае отмечаются водянистое отделяемое из раны и бронзовая окраска ее краев.
а) Передняя брюшная стенка. Рану широко раскрывают, очищают от гнойного отделяемого и некротизированных тканей и оставляют заживать вторичным натяжением. Антимикробная терапия показана только при обширной флегмоне. Назначают бензилпенициллин.
б) Промежность. При подозрении на раневую инфекцию назначают сидячие ванны. Если улучшения не наступает, швы снимают, очищают рану от гнойного отделяемого и некротизированных тканей. Рану оставляют заживать вторичным натяжением.
5) Осложнения включают поверхностный фасциит, некротический фасциит и некроз мышц.
а) Передняя брюшная стенка. При поверхностном фасциите поражаются поверхностная и глубокая пластинки поверхностной фасции живота (фасция Кампера и фасция Скарпы). При некротизирующем фасциите процесс распространяется глубже — на влагалище прямой мышцы живота.
б) Промежность. При поверхностном фасциите поражается поверхностная фасция промежности (фасция Коллиса). При некротизирующем фасциите процесс распространяется на нижнюю фасцию мочеполовой диафрагмы и мышцу, поднимающую задний проход. При дальнейшем распространении воспалительного процесса развивается некроз мышц. Некротизированные ткани иссекают, назначают бензилпенициллин в высоких дозах.
д. Ацинозные ателектазы возникают в течение первых 3 сут после операции. Клинические проявления включают субфебрильную температуру и двусторонние влажные хрипы в нижних отделах легких. Показаны ранняя активизация и использование спиротренажера (стимуляция глубокого дыхания). Если лечение не начато вовремя, может развиться пневмония.
е. Пневмония обычно развивается не ранее 4-х суток после кесарева сечения.
1) Диагноз ставят при обнаружении лихорадки в сочетании с одышкой, влажных хорошо локализованных хрипов и появлении характерных изменений на рентгенограммах грудной клетки.
2) Факторы риска включают ожирение, хронические заболевания легких, курение и общую анестезию с интубацией трахеи.
3) Возбудителями послеоперационной пневмонии обычно служат микроорганизмы, относящиеся к нормальной микрофлоре рта.
4) Лечение. Антибиотик выбирают в соответствии с результатом мазка мокроты, окрашенного по Граму, и посева мокроты. Обычно назначают пенициллины или цефалоспорины первого поколения. Лечение обязательно включает дыхательную гимнастику (со спиротренажером для стимуляции глубокого дыхания) и физиотерапию. Если показатели газов артериальной крови и пульс-оксиметрии свидетельствуют о гипоксии, назначают ингаляцию кислорода.
5) Осложнения включают эмпиему плевры, септический шок и отек легких.
ж. Септический тазовый тромбофлебит может быть осложнением метроэндометрита и сальпингоофорита. При этом обычно развивается тромбоз яичниковой вены.
1) Диагностика. Септический тазовый тромбофлебит следует заподозрить, если лечение эндометрита неэффективно, несмотря на чувствительность возбудителя к применяемым антибиотикам. При бимануальном исследовании сбоку и чуть выше от матки, чаще справа, пальпируют объемное образование (извитые утолщенные вены). Диагноз подтверждают с помощью дуплексного УЗИ [21], КТ или МРТ [22].
2) Факторы риска включают эндометрит, травмы родовых путей, обширные гематомы наружных половых органов и влагалища, а также низкое социально-экономическое положение женщины.
3) Возбудители. Чаще всего встречаются стафилококки, аэробные и анаэробные стрептококки, Proteus spp. и Bacteroides spp.
4) Лечение. Назначают антибиотики широкого спектра действия и гепарин (см. гл. 14, п. IV и п. V). Курс лечения составляет 7—10 сут. При неэффективности антимикробной терапии показано хирургическое вмешательство.
5) Осложнения включают тазовый абсцесс и септическую эмболию легочной артерии.
з. Тазовый абсцесс развивается в исходе нагноившейся гематомы, септического тазового тромбофлебита, метроэндометрита или сальпингоофорита.
2) Факторы риска те же, что и для эндометрита.
3) Возбудители те же, что и эндометрита.
4) Лечение. При неэффективности антибиотиков широкого спектра действия показано хирургическое вмешательство. Если абсцесс располагается в прямокишечно-маточном углублении, его вскрывают и дренируют через задний свод влагалища.
5) Осложнения включают разрыв абсцесса, перитонит и септический шок.
1. Эмболия околоплодными водами в большинстве случаев развивается сразу после родов (см. гл. 7, п. VII.Б).
3. Эклампсия осложняет 0,5% беременностей. В каждом третьем случае судороги возникают после родов. Гипотензивные и противосудорожные средства родильницам можно назначать в более высоких дозах, чем при беременности. Лечение эклампсии подробнее изложено в гл. 18.
4. Послеродовая депрессия. В первые несколько суток после родов часто наблюдается эмоциональная лабильность и подавленность. Обычно эти расстройства проходят самостоятельно и не требуют лечения. Женщине тактично объясняют, что такие ощущения временны. При тяжелой депрессии и психозе больную консультируют у психиатра.
5. Неврологические расстройства. После родов через естественные родовые пути вследствие сдавления головкой плода крестцового сплетения может развиться преходящий паралич мышц, иннервируемых большеберцовым нервом (сгибателей стопы и сгибателей пальцев). В результате сдавления малоберцового нерва (при неправильном положении ног на подколенных кольцах) может развиться свисание стопы. После разреза по Пфанненштилю возможна преходящая потеря кожной чувствительности в области послеоперационного рубца. Женщине объясняют, что чувствительность и движения полностью восстанавливаются в течение 6 мес.
1. Lyon R. A., Stamm M. J. The onset of ovulation during the puerperium Cal. Med. 65:99, 1946.
2. Sharman A. Menstruation after childbirth. J. Obstet. Gynaecol. Br. Emp. 58:440, 1951.
3. F.D.A. Drug Bull. 14:1, 1984.
4. Herbert W. N. P., Cefalo R. C. Management of postpartum hemorrhage. Clin Obstet. Gynecol. 27:139, 1984.
5. Romero R. The Management of Acquired Hemostatic Failure During Pregnancy In R. L. Berkowitz (ed.), Critical Care of the Obstetric Patient. New York: Churchill-Livingstone, 1983.
6. Hayashi R. N. et al. Management of severe postpartum hemorrhage with prostaglandin F2alfa analogue. Obstet. Gynecol. 63:806, 1984.
7. Glickman M. G. Pelvic Artery Embolization. In R. L. Berkowitz (ed.), Critical Care of the Obstetric Patient. New York: Churchill-Livingstone, 1983.
8. O’Leary J. L., O’Leary J. A. Uterine artery ligation for control of postcesarean section hemorrhage. Obstet. Gynecol. 43:849, 1974.
9. O’Leary J. A. Pregnancy following uterine artery ligation. Obstet. Gynecol. 55:112, 1980.
10. Schwartz P. E. The Surgical Approach to Severe Postpartum Hemorrhage. In R. L. Berkowitz (ed.), Critical Care of the Obstetric Patient. New York: Churchill-Livingstone, 1983.
11. Clark S. L. et al. Emergency hysterectomy for obstetric hemorrhage. Obstet. Gynecol. 64:376, 1984.
12. Herbert W. N. P. Complications of the immediate puerperium. Clin. Obstet. Gynecol. 25:219, 1982.
13. Harris B. A. Acute puerperal inversion of the uterus. Clin. Obstet. Gynecol. 23:134, 1984.
14. Kovacs B. W., DeVore G. R. Management of acute and subacute puerperal uterine inversion with terbutaline sulfate. Am. J. Obstet. Gynecol. 150:784, 1984.
15. Heyl P. S. et al. Recurrent inversion of the puerperal uterus managed with 15(S)-15-methyl prostaglandin F2alfa and uterine packing. Obstet. Gynecol. 63:263, 1984.
16. Kaunitz A. M. et al. Causes of maternal morbidity in the United States. Obstet. Gynecol. 65:605, 1985.
17. Gibbs R. S. Postpartum Infections. In R. L. Sweet, R. S. Gibbs (eds.), Infectious Diseases of the Female Genital Tract. Baltimore: Williams & Wilkins, 1985.
18. Duff P. Pathophysiology and management of postcesarean endomyometritis. Obstet. Gynecol. 67:269, 1986.
19. Gibbs R. S. et al. Endometritis following vaginal delivery. Obstet. Gynecol. 56:55, 1980.
20. National Academy of Sciences—National Research Council, Division of Medical Sciences, Ad Hoc Committee on Trauma. Postoperative wound infections: The influence of ultraviolet irradiation on the operative and of various other factors. Ann. Surg. 160(Suppl. 2):1, 1964.
21. Baka J. J. et al. Ovarian vein thrombosis with atypical presentation: Role of sonography and duplex Doppler. Obstet. Gynecol. 73:887, 1989.
22. Brown C. E. et al. Puerperal pelvic thrombophlebitis: Impact on diagnosis and treatment using x-ray computed tomography and magnetic resonance imaging. Obstet. Gynecol. 68:789, 1986.
23. Briggs G. C., Ambrose P., Nageotte M. P. Gentamicin dosing in postpartum women with endometritis. Am. J. Obstet. Gynecol. 160:309, 1989.