Атония кишечника что это симптомы у детей
Атония кишечника
Атония кишечника – это отсутствие тонуса гладкой мускулатуры органа вследствие органических или функциональных причин. Может развиваться при различных заболеваниях внутренних органов, неправильном питании с малым количеством пищевых волокон в рационе, как следствие приема определенных лекарственных средств. Диагностика основана на проведении подробного опроса пациента, выявлении особенностей питания и образа жизни, результатах лабораторных исследований, ирригоскопии и колоноскопии, назначаемых с целью исключения органического поражения и оценки моторики кишечника. Лечение предусматривает нормализацию образа жизни, диетотерапию, назначение прокинетических средств, при необходимости – слабительных препаратов.
МКБ-10
Общие сведения
Атония кишечника – функциональное состояние, характеризующееся резким снижением тонуса гладкой мускулатуры кишечной стенки, нарушением процесса его опорожнения. В норме сокращения мускулатуры кишечника (перистальтика) обеспечивают продвижение пищевой массы к его конечным отделам. В течение минуты каждый участок толстой кишки совершает около пятнадцати перистальтических движений. При нарушении тонуса перистальтика ослаблена, в тяжелых случаях – отсутствует.
Патология сопровождается удлинением интервалов между актами дефекации, появлением затруднений при опорожнении кишечника. Запоры являются крайне распространенной жалобой, но в большинстве случаев пациенты в течение длительного времени не обращаются к гастроэнтерологу, самостоятельно принимают слабительные, средства народной медицины. Однако симптомы сохраняются, поскольку не выясняется и не устраняется причина состояния, а неправильное лечение лишь усугубляет нарушение тонуса. Атония кишечника может быть симптомом других заболеваний, поэтому появление запоров требует обязательного обращения к врачу для проведения адекватной диагностики и лечения.
Причины
Причинами атонии кишечника могут быть как заболевания внутренних органов, так и прием определенных лекарственных средств, особенности образа жизни. Частой этиологией снижения тонуса кишечной мускулатуры и развития запоров является малоподвижный образ жизни. Гиподинамия приводит к ухудшению иннервации кишечной стенки, в результате чего уменьшается количество и сила перистальтических движений. К таким последствиям приводит и неправильное питание – употребление большого количества углеводной высококалорийной пищи с недостаточным поступлением клетчатки. Причиной нарушения иннервации кишечника центральной нервной системой могут быть постоянные стрессы.
К развитию атонии кишечника может привести прием таких медикаментозных препаратов, как спазмолитики, морфиноподобные анальгетики, антидепрессанты, противоязвенные, противоэпилептические, антациды, некоторые сорбенты, а также определенные кишечные инфекции, нарушение микробиоценоза кишечника (дисбактериоз), наличие гельминтов, вырабатывающих тормозящие перистальтику вещества. Никотин также негативно отражается на тонусе кишечной стенки. Тонус может быть снижен ввиду наследственных факторов, при эндокринной патологии (ожирение, гипотиреоз), в период беременности, менопаузы, при наличии онкологической патологии, вследствие хирургических вмешательств в брюшную полость и развития спаечной болезни.
Очень часто атония кишечника разной степени выраженности наблюдается при беременности. Это связано как с механическим сдавлением кишечника, так и с высоким содержанием прогестерона, одним из эффектов которого является расслабление гладкомышечной ткани внутренних органов, в том числе и мускулатуры кишечника. Тонус кишечника снижен у пожилых людей, что объясняется как процессами физиологического старения, так и высокой частой атеросклеротического поражения кровоснабжающих его сосудов.
Симптомы атонии кишечника
Симптомы данной патологии характеризуются полиморфизмом и определяются степенью нарушения моторики, особенностями нервной системы пациента, возрастом. Признаки атонии кишечника связаны с задержкой стула, а также с нарушенными процессами пищеварения. Основной симптом – запоры (замедленное либо систематически недостаточное опорожнение кишечника). Нормой считается, когда дефекация происходит не реже трех раз в течение недели и не чаще трех раз в сутки. Соответственно, запорами является частота дефекации реже трех раз за неделю, при этом характерна повышенная сухость, твердость каловых масс. Также важным диагностическим критерием является урежение привычной для человека частоты стула.
Атония кишечника сопровождается такими симптомами, как схваткообразные абдоминальные боли, императивные безрезультатные позывы к дефекации, частая отрыжка, дискомфорт в животе, тошнота. Зачастую возникает чувство тяжести, вздутие живота. Характерны и общие симптомы: нейровегетативные нарушения, повышенная утомляемость.
Осложнения
Поскольку при нарушении процессов полостного пищеварения ухудшается всасывание нутриентов и витаминов, характерны признаки гиповитаминоза, возможна анемизация вследствие нарушения усвоения железа, развитие железодефицитной анемии. Полная атония кишечника приводит к возникновению кишечной непроходимости.
Диагностика
Диагностика атонии кишечника основана на обнаружении причины патологии, поскольку нарушения тонуса кишки обычно являются следствием какого-либо заболевания. Показана консультация гастроэнтеролога, включающая подробный расспрос пациента, уточнение особенностей образа жизни, привычек питания, уровеня физической активности, перенесенных заболеваний. Для эффективной коррекции вторичной атонии требуется лечение именно причинной патологии.
При объективном обследовании обращает внимание вздутие живота, ослабление перистальтических шумов. Проводятся общеклинические лабораторные исследования с целью оценки состояния гепатобилиарной системы. Обязательным методом исследования является копрограмма, а также анализ кала на дисбактериоз. Оценивается наличие простейших, гельминтов. Проводится исследование уровня тиреоидных гормонов (гормонов щитовидной железы), поскольку гипотиреоз может быть причиной существенного снижения тонуса кишечника.
Оценить моторную функцию тонкого кишечника позволяет рентгенография пассажа бария. Для исключения органических причин поражения толстого кишечника может проводится ирригоскопия. Данный метод заключается в рентгенологическом исследовании толстого кишечника после ретроградного введения в него контрастного вещества. Он дает возможность оценить растяжимость кишечной стенки, рельеф слизистой, а также функциональное состояние.
Информативным методом исследования является колоноскопия – эндоскопический метод, позволяющий визуально оценить состояние кишечника, исключить наличие болезни Крона, онкологической патологии и других состояний, которые могут быть причиной атонии. С целью исключения болезни Гиршпрунга (патологии, характеризующейся врожденным отсутствием нервных ганглиев в мышечном и подслизистом слое кишечника) проводится биопсия и гистологическое исследование биоптата с проведением специфического теста на холинэстеразу.
Если проведенные мероприятия не обнаруживают причину атонии кишечника, целесообразно проведение консультаций невролога, психолога или психотерапевта с полным психоневрологическим и психологическим обследованием, поскольку сниженный тонус может иметь психогенный характер.
Лечение атонии кишечника
Терапия данного состояния в современной гастроэнтерологии начинается с диеты. В ряде случаев только правильного питания достаточно для корригирования частоты дефекаций. При запорах назначают диетический стол №3. Рекомендуется употреблять овощи, фрукты в свежем виде. Следует в ежедневный рацион включать продукты, которые содержат антрагликозиды – курагу, инжир, чернослив. Обязательно введение в меню кисломолочных блюд, соков с мякотью (сливовый, абрикосовый), растительных жиров. Ограничить необходимо продукты, содержащие танин (чай, черника, какао). Пища должна быть химически и механически раздражающей, не следует готовить блюда в виде пюре, а также кисели.
Очень важная роль в регуляции частоты опорожнения кишечника принадлежит питьевому режиму. В сутки рекомендуется выпивать не менее двух литров жидкости (при учете отсутствия патологии почек, сердечно-сосудистой системы), оптимально в виде минеральных вод. Также важен правильный режим питания: максимальный по объему прием пищи должен быть в утреннее время, когда пропульсивная способность кишечника максимальна. Целесообразна кратность приема пищи около 5-6 раз в сутки.
Существенно улучшает транзит кишечного содержимого введение в рацион отрубей. Пшеничные отруби следует заливать кипятком и спустя двадцать минут добавлять в кефир, супы и другие блюда. Механизм действия основан на том, что волокна из отрубей не подвергаются перевариванию, обладают способностью обильно впитывать воду, увеличивая объем каловых масс. Объем стимулирует перистальтику кишечника.
Большое значение имеет достаточный уровень физической активности. Особенно важно это для пациентов, которые по причине заболеваний длительно находились на постельном режиме (например, после инфаркта миокарда, инсульта, тяжелой ЧМТ, травмы позвоночника, политравмы), а также для лиц, страдающих ожирением вследствие гиподинамии.
Регуляция образа жизни и питания во многих случаях позволяет добиться положительного эффекта без применения слабительных препаратов. Однако, к сожалению, распространенность, безрецептурная доступность и дешевизна многих средств слабительного действия, а также игнорирование врачебных рекомендаций ведет к их массовому неконтролируемому самостоятельному применению пациентами. Введение медикаментозной терапии должно осуществляться только после вышеописанных мероприятий и только врачом.
Медикаментозная терапия атонии кишечника начинается с применения прокинетиков – лекарственных средств, которые повышают тонус, улучшают моторику кишечника. Данным эффектом обладают ингибиторы холинэстеразы. В лечение обычно включаются также лекарственные средства желчегонного действия, оказывающие выраженное раздражающее действие на кишечную стенку.
Слабительные препараты не являются средством постоянной терапии атонии кишечника, как зачастую их применяют пациенты. Они используются лишь на начальных этапах лечения с целью нормализации нарушенного дефекационного рефлекса. Различают несколько групп слабительных средств, отличающихся механизмом действия.
Чаще всего используются секреторные препараты растительного происхождения или синтетические. Их действие основано на уменьшении всасывания воды в кишечнике, разжижении каловых масс, а также раздражении хеморецепторов слизистой. К этой группе относятся такие распространенные средства, как препараты листьев сены, корня ревеня, касторовое масло, бисакодил, натрия пикосульфат и другие. Эти препараты ускоряют транзит содержимого кишечника, а также стимулируют непосредственно процесс дефекации. Основным недостатком данной группы является потеря электролитов, воды при систематическом применении, развитие привыкания, требующего коррекции дозировки, а также болевые ощущения.
Вторая группа препаратов слабительного действия – осмотические средства. К этой группе относится лактулоза – невсасывающийся дисахарид, а также удерживающие воду высокомолекулярные полимеры. Находясь в просвете кишечника, такие вещества увеличивают осмотическое давление каловых масс и тем самым стимулируют секрецию в просвет кишки воды. Каловые массы становятся более жидкими, что способствует их лучшему продвижению и стимулирует моторику.
Третья группа – средства, действие которых основано на увеличении объема каловых масс (отруби, семена подорожника, морская капуста, поликарбофил кальция и другие). Это единственные естественные слабительные, пригодные для систематического использования. Они не имеют побочных эффектов и стимулируют перистальтику естественным образом – за счет механического действия объема каловых масс. Также используются средства, облегчающие продвижение кала за счет смазывающего эффекта: оливковое, миндальное масло, жидкий парафин. По показаниям проводится очищение кишечника: гидроколонотерапия или субаквальные ванны.
Прогноз и профилактика
Атонический запор
Атонический запор — задержка стула, связанная со снижением мышечного тонуса на определенном участке кишки или на всем ее протяжении. Это один из видов хронических запоров, имеющих длительное течение с короткими периодами обострений. Одна из особенностей такого состояния — отсутствие дефекации до семи дней и более.
Причины атонических запоров
К причинам атонических запоров относятся следующие факторы:
Причиной атонических запоров является малоподвижный образ жизни. Необязательно при этом иметь сидячую работу — атонические запоры возникают в том числе после перенесенных травм и операций, когда необходимо соблюдать постельный режим. К другим возможным причинам относят интоксикации, обострение воспалительных заболеваний, депрессию, вредные привычки, инфекционные заболевания.
Ряд лекарственных средств изменяет тонус мускулатуры, ослабить его могут спазмолитики, анальгетики, антидепрессанты, некоторые гормональные препараты, медикаменты, влияющие на передачу нервных импульсов.
Так называемые идиопатические запоры не имеют установленных причин. Атонические запоры часто носят именно идиопатический характер.
Считается, что дискинезия кишечника свойственна функциональным запорам и синдрому раздраженного кишечника с их преобладанием. Но медленное продвижение содержимого по толстой кишке бывает связано с патологиями мускулатуры и нервной системы. Существуют два критерия, по которым определяется инертная, или ленивая, кишка: устойчивость к слабительным средствам и инструментальное подтверждение замедления.
Симптомы атонического запора
К симптомам относят вздутие живота, метеоризм, боли в животе, кишечные колики, отсутствие промежуточных позывов между эпизодами дефекации. Исследователи Шульпекова и Ивашкин в своем научном труде указывают на то, что «гипотонические или атонические функциональные запоры связаны с потерей тонуса участка толстой кишки. В этом случае задержка дефекации может достигать 5–7 дней, кал может быть большого объема, неплотный по консистенции» (Шульпекова, Ивашкин, 2004, с. 49).
Однако это не значит, что сухой и плотный, фрагментированный кал не может наблюдаться. Застаивание каловых масс приводит к всасыванию из них воды, в результате чего меняется консистенция стула. Нередко акт дефекации сопровождается сильной болью.
К характерным симптомам атонических запоров относят следующие проявления:
Высока вероятность развития проктологических осложнений, поэтому в стуле нередко присутствуют примеси крови и слизи. При возникновении таких симптомов следует немедленно обратиться к врачу.
Другие симптомы связаны с общей интоксикацией организма каловыми массами. Повышенное всасывание токсинов в толстой кишке приводит к утомляемости, бледности кожи, потливости, головокружению, снижению аппетита, тошноте. Это неспецифические проявления отравления, поэтому они могут сохраняться в течение долгих лет, а человек попросту не догадывается, с чем связано такое самочувствие.
Осложнения запоров
Атонические запоры, как и другие виды нарушений опорожнения кишечника, могут привести к серьезным осложнениям. В длительной перспективе они влияют на здоровье сердечно-сосудистой системы, повышают риск развития инсультов и инфарктов, злокачественных опухолей кишечника, снижают сопротивляемость инфекциям, стимулируют обострение аллергических заболеваний.
Такие осложнения, как геморрой, анальные трещины, проктиты и парапроктиты могут возникать даже на фоне одного эпизода запора при наличии предрасположенности.
Достаточно быстро на фоне затяжного запора развивается дисбактериоз — изменение баланса микрофлоры кишечника способно еще больше усугубить проблему, привести к дефициту витаминов и минералов, общему ослаблению организма. Поэтому важно своевременно обратиться к врачу для устранения проблемы.
Особенности лечения
Лечение атонического запора — комплексное. Выделяют несколько подходов к медикаментозной терапии:
Следует понимать, что основное и симптоматическое лечение должен назначать специалист. Одной из главных ошибок многих людей являются попытки помочь себе самостоятельно с помощью симптоматического лечения, слабительных или очистительных клизм, минуя обследования. Почему это ошибка? Выбор слабительного препарата должен учитывать вариант хронического запора.
Слабительные препараты, стимулирующие перистальтику химически, врачи стараются не назначать. Парфенов В. И. в своей статье объясняет, почему «главным недостатком перечисленных слабительных является довольно быстрое привыкание к ним, необходимость постепенного увеличения дозы, значительно превышающей допустимую, и, как следствие, дегенерация механорецепторов толстой кишки» (Парфенов, 2013, с. 100).
Но не только химические слабительные могут вызывать привыкание при длительном приеме. Стоит быть особенно осторожными с любыми слабительными препаратами на основе сенны, так как продолжительный их прием приводит к привыканию и необходимости постоянно увеличивать дозировку для достижения положительного эффекта.
Регулярное использование очистительных клизм тоже приведет к появлению инертной толстой кишки — отсутствию позывов к дефекации и усугублению проблемы.
Слабительные, увеличивающие объем кишечного содержимого и осмотическое давление, не вызывают привыкания и могут быть использованы при запорах. Но многие пациенты требуют отмены лечения в связи со вздутием живота, болезненными спазмами и другими возможными побочными действиями.
Принципы эффективного лечения:
Одним из слабительных средств, не провоцирующих привыкания, является «Фитомуцил Норм». Он содержит растворимые и нерастворимые пищевые волокна — оболочку семян подорожника и мякоть плодов домашней сливы. Английский препарат действует мягко и предсказуемо, способствуя восстановлению нормального стула. «Фитомуцил Норм» не вызывает побочных эффектов в виде спазмов, болей, ложных и многократных позывов к дефекации. Псиллиум впитывает воду, превращаясь в гель, что позволяет мягко вывести каловые массы. Нерастворимые волокна стимулируют перистальтику кишечника. Допускается длительный прием препарата по согласованию с врачом.
Симптомы и лечение атонических запоров всегда строго индивидуальны: важно определить причину нарушений и корректировать ее. Для этого врач назначит комплексную диагностику. Может потребоваться консультация других специалистов узкого профиля: эндокринолога, невролога.
Лечение лекарственного запора
Атонический запор может быть связан с приемом лекарственных средств. Такой эффект возникает не только при передозировке, но и в качестве побочного действия. Речь идет о наркотических анальгетиках, холинолитиках, гормональных препаратах, средствах для нормализации артериального давления, препаратах железа, антидепрессантах и пр.
В некоторых случаях целесообразно подобрать альтернативу и скорректировать схему лечения основного заболевания, чтобы не допустить развития осложнений со стороны пищеварительной системы. Но заниматься этим должен исключительно врач.
Поэтому обратитесь к специалисту и сообщите о постоянно принимаемых препаратах и связанных с этим атонических запорах: он обязательно окажет квалифицированную помощь и даст рекомендации.
Избавьтесь от проблем с кишечником
Натуральный британский препарат не вызывает привыкания и действует сразу
Коррекция образа жизни
Стратегия лечения атонических запоров состоит в следующем:
Врачи уделяют большое внимание психологическому состоянию и настрою. Например, исследователи Маринчук А. Т., Богатырев В. Г. и другие в своей работе акцентируют внимание на «необходимости жить с ежедневным утренним стулом» (Маринчук, Богатырев, Бабиева, Кумбатиадис, 2012, с. 53).
Следует скорректировать свой распорядок дня так, чтобы утреннее посещение туалета не стало проблемой. Желательно вставать раньше, обеспечить условия без спешки, чтобы не пришлось сдерживать позывы.
Упражнения и физическая активность
Важно увеличить физическую активность: ввести в привычку утренние и вечерние прогулки, пробежки, заниматься спортом по мере физических возможностей, плавать. Если атонический запор стал следствием перенесенной травмы, заболевания опорно-двигательного аппарата, требующего длительной иммобилизации, то важно проконсультироваться с врачом.
Специалист разработает программу упражнений индивидуально, с учетом возможностей, общего состояния здоровья. Постоянный постельный режим и полный отказ от нагрузок не показаны практически ни в одном случае, за исключением самых тяжелых, поэтому движение — необходимая составляющая улучшения работы желудочно-кишечного тракта.
Полезны упражнения типа «велосипед», подъем ног, ходьба. При невозможности выполнять упражнения стоит прибегнуть к своеобразной пассивной активности — делать легкий массаж живота. Движения должны быть мягкими, аккуратными, по часовой стрелке.
Питание/диета
Питание должно включать пищу, богатую растительными волокнами, содержать кисломолочные продукты. Растительной пищи должно быть больше, чем продуктов животного происхождения. Это поможет улучшить работу пищеварительного тракта, увеличить объем и облегчить выведение каловых масс. Полезны отруби — отдельно или в составе специального хлеба. Это естественные слабительные, как и растительные масла.
Но следует помнить: отруби являются источником нерастворимых пищевых волокон, употребление которых в большом количестве может спровоцировать усиление констипации и повышенное газообразование. При склонности к запорам лучше обратить внимание на продукты, содержащие преимущественно растворимые пищевые волокна.
Из рациона нужно исключить продукты, уплотняющие стул и вызывающие повышенное газообразование:
В основе ежедневного меню могут быть нежирные сорта мяса, птицы, рыбы, крупы (кроме риса и манной крупы), овощи, причем готовить их лучше на пару. Допускается употребление в отварном виде. Отлично зарекомендовали себя сухофрукты, особенно курага, чернослив, изюм. Их можно употреблять самостоятельно либо варить из них компоты.
Старайтесь ограничиться шестью граммами соли в день, в противном случае возрастает вероятность развития задержки жидкости, а отеки нередко сопровождаются запорами.
Важно предварительно проконсультироваться с врачом, особенно людям с хроническими заболеваниями. Специалист даст точные рекомендации относительно рациона.
Профилактика атонических запоров
Профилактика атонических запоров заключается в поддержании здорового образа жизни. Важно придерживаться сбалансированного рациона, в котором есть первые блюда, крупы, овощи и фрукты. Необходимо уделять достаточно внимания физической активности, укреплять мышцы брюшной полости и тазового дна, достаточно двигаться. Также необходимо своевременно лечить гастроэнтерологические, неврологические, эндокринные заболевания.
Большую роль играет питьевой режим, а также строгое следование врачебным рекомендациям при приеме лекарственных средств — бесконтрольное употребление даже привычных обезболивающих и других безрецептурных средств может стать причиной проблем со здоровьем.
Важно проконсультироваться с врачом по поводу атонических запоров. Могут существовать определенные ограничения, и только специалист подскажет, как справиться с проблемой. Статья имеет ознакомительный характер. Авторы не несут ответственности за качество оказания услуг третьими лицами и за возможные осложнения.
Восстановление моторики при функциональных расстройствах ЖКТ у детей
Стенограмма лекции
Общая продолжительность: 20:20
Оксана Михайловна Драпкина, секретарь межведомственного Научного Совета по терапии РАМН, доктор медицинских наук, профессор:
— Я с удовольствием предаю слово профессору Эрдес Светлане Ильиничне. Она познакомит нас с такой темой как восстановление моторики при функциональных расстройствах ЖКТ у детей. Пожалуйста, Светлана Ильинична.
Светлана Ильинична Эрдес, профессор:
— Благодарю вас за внимание. Теперь уже логично обсудить особенности моторных нарушений в педиатрической практике и те возможные подходы к их коррекции, которые на сегодняшний день целесообразно обсуждать.
Я хотела бы, прежде всего, напомнить уважаемым слушателям и зрителям, что и в педиатрической практике мы сегодня работаем в рамках Третьих Римских критериев, Третьего консенсуса. Существует педиатрический отдел классификации функциональных расстройств. Он, в свою очередь, также подразделяется на два раздела, две группы.
Это функциональные расстройства, свойственные младенцам и детям до 4-летнего возраста, где вы можете видеть расстройства моторики, характерные для различных отделов ЖКТ. Регургитация, младенческий руминационный синдром, синдром циклической рвоты, младенческая колика (аналог абдоминальных болевых расстройств), диарейные расстройства, функциональные запоры.
То, что было привнесено нового именно в третьей редакции, это разделение на две возрастные группы, вторая из которых предполагает расстройства, характерные для детей старшей возрастной группы. Они подразделяются на несколько разделов. Первый из них называется «Рвота и аэрофагия». Второй относится к запору и недержанию кала. Третий подраздел функциональных расстройств у детей старшего возраста – это функциональные пищеварительные расстройства, связанные с абдоминальной болью.
Вы можете здесь видеть такие градации, как функциональная диспепсия, синдром раздраженного кишечника, абдоминальная мигрень, детская функциональная абдоминальная боль.
Надо сказать, что такая попытка разделения функциональных расстройств, безусловно, оправдана, о чем свидетельствует практика последних лет работы. Учет критериев функциональных расстройств именно в рамках третьей редакции представляется определенным позитивным шагом по сравнению с предыдущими редакциями и безусловным шагом вперед.
Рассматривая клинические варианты функциональной диспепсии, нельзя не упомянуть об очень широкомасштабном исследовании Граингера, которое охватило практически 4 тысячи пациентов. В рамках различных комбинаций были выделены, в том числе, и варианты функциональных диспепсий, характеризующиеся разнообразными моторными нарушениями.
Я обращаю внимание слушателей, наших коллег, на то, что практически 57% функциональных расстройств, функциональных диспепсий протекали с нарушениями моторики. Это был чисто дискинетический вариант или дискинезия, характеризующаяся с другими вариантами функционально-диспептических расстройств.
Вообще говоря, у функциональных нарушений, которые протекают с синдромом абдоминальной боли, следует упомянуть, что это синтетическое понятие, синтетическое определение. Клинические проявления абдоминальной боли могут иметь и сопредельные состояния. Это следует всегда иметь в виду, ставя диагноз функционального запора, функциональной диареи.
Безусловно, очень важное разграничение (в том числе и в педиатрической практике) с теми состояниями, которые мы определяем в рамках синдрома раздраженного кишечника.
Говоря о синдроме раздраженного кишечника, прежде всего, позволю себе упомянуть о тех критериях, которые используются в терапевтической практике, во взрослой гастроэнтерологии, и о том, что в данном случае мы говорим о ведущем значении рецидивирующей абдоминальной боли или дискомфорте. Он наличествует с определенной кратностью в течение последних трех месяцев. Согласно определению, он должен ассоциироваться с другими признаками: его изменение, модификация этого симптома в связи с дефекациями и изменение характера стула.
Следует сказать, что критерии синдрома СРК претерпели попытки определенных модификаций именно применительно к работе педиатров. Согласно мнению известного педиатра-гастроэнтеролога, профессора Щербакова, критерии СРК у детей должны иметь некоторые отличия. Он полагает, что это временной критерий, когда абдоминальный дискомфорт в сочетании с обсужденными нами признаками должен наличествовать в течение 12-ти, но не обязательно, последовательных недель за последний год.
Мы считаем это целесообразным и правомочным, исходя из особенностей детской ноцецепции, из особенностей детских клинических проявлений и сложности трактовки тех или иных проявлений. В особенности в рамках синдрома раздраженного кишечника.
Нельзя не упомянуть еще об одной особенности СРК. На сегодняшний день это достаточно широко обсуждаемая проблема. Проблема взаимосвязи и возможности развития СРК после перенесенных острых кишечных инфекций. Об этом свидетельствуют данные зарубежных и отечественных авторов.
В этой связи представляется важным обсуждение тех факторов риска, которые могут привести к развитию так называемого постинфекционного СРК. Именно: наличие длительного диарейного периода в течение острой кишечной инфекции и отсутствие рвоты (также при острой кишечной инфекции).
Рассматривая концептуальную модель возможности развития постинфекционного синдрома раздраженного кишечника, следует сказать, что в этой ситуации большое значение приобретает под действием триггерных, инфекционных и островоспалительных факторов развитие повреждающего воздействия данного фактора на сенсорные и моторные функции.
В этой связи я хотела бы обратить внимание аудитории, что под действием инфекционных факторов запускается определенный каскад, который приводит и может приводить как к инициации повышенной сократительной функции кишечника, так и, напротив, к гипомоторным расстройствам.
Следующая позиция, о которой я бы считала необходимым говорить в рамках функциональных расстройств третьего пересмотра, это проблема функциональных запоров. Здесь, безусловно, также присутствует целый ряд особенностей, которые представляются нам весьма важными. Это обсуждалось уже неоднократно и в наших лекциях в том числе.
В данном случае следует ориентироваться не только на урежение кратности дефекаций, но и на те признаки, которые рекомендуется учитывать в рамках третьего пересмотра.
Обращаю ваше внимание, что обязательным и важным с точки зрения постановки диагноза функционального запора является и учет других признаков, а именно – в том случае, если недостаточно критериев для постановки диагноза СРК.
Еще раз обращаю внимание аудитории на то, что и зарубежные публикации свидетельствуют: учет других признаков (натуживание, затруднения при дефекации) является не менее важным для учета и постановки диагноза функциональных запоров. Это правомочно применительно и для педиатрической практики, о чем свидетельствуют и популяционные исследования. В частности, проведенные на российском материале – на базе Первого московского университета, где проводилась данная работа.
Говоря о проблеме функциональных запоров, следует выделить несколько основных патогенетических механизмов их реализации. Это наличие нарушенного кишечного транзита и наличие нарушения содружественной работы тазовых мышц.
На сегодняшний день выделяют так называемые проктогенные механизмы формирования запоров и кологенные. Они, в свою очередь, могут характеризоваться гипермоторными нарушениями со спазмом отдельных участков и гипомоторными нарушениями с недостаточным ответом кишечника на те или иные раздражения. В том числе и на механические.
Следует сказать, что подавляющее большинство исследований, имеющихся на сегодняшний день, свидетельствуют, что, как правило, функциональные запоры носят сочетанный характер. Меньшая часть пациентов имеет исключительно нарушения содружественной работы тазовых мышц и изолированный медленный транзит.
Все-таки мы склоняемся к тому, что очень большая часть пациентов имеет нарушения и того и другого механизма. Хотя на сегодняшний день бытует представление, что расстройство моторики, расстройство кишечного транзита более свойственны детям старшего и подросткового возраста. В то время как патология мышц тазового дна является в большей степени, если так можно выразиться, уделом запоров у детей раннего возраста.
Но нам представляется, что данный факт требует дальнейшего исследования и изучения. Только основываясь на предпринятых исследованиях, можно реально составить представление о том, какие механизмы участвуют в реализации данной проблемы. В том числе и у детей.
Является ли это важным? Да, безусловно, поскольку это определяет особенности терапевтических подходов. Я имею в виду терапевтические подходы в самом широком смысле этого слова, не только медикаментозные подходы, поскольку решение проблемы функциональных запоров – это проблема очень всеобъемлющая. Она должна отнюдь не ограничиваться только поиском эффективных медикаментозных средств.
Основными направлениями купирования абдоминального болевого синдрома, работы с пациентами с разнообразными функциональными расстройствами – это нормализация моторных нарушений, висцеральной чувствительности (ее снижение у части пациентов). Это коррекция механизмов восприятия болевых ощущений.
Следует еще раз вернуться к обсуждению особенностей тримебутина, свойством которого является спазмолитический эффект, в частности основанный на неселективном воздействии на различные интестинальные опиоидные рецепторы. Влияние на так называемую третью фазу мигрирующего моторного комплекса, а также влияние на висцеральную афферентную иннервацию.
Механизм регулирующего действия посредством влияния через опиоидные рецепторы представляется как сочетанное спазмолитическое и одновременно прокинетическое действие с точки зрения нормализации спазма и гипермоторики, если таковая имеется. Либо, напротив, регулирующее и нормализующее влияние на расстройства моторики в случае преобладания гипомоторных нарушений и наличия атонии отдельных участков кишечника.
Несколько слов по поводу мигрирующего миоэлектрического комплекса. Принято считать, что он образовывается в желудке и тонком кишечнике в межпищеварительный период, занимая 90-120 минут у человека, и имеет определенные фазы.
Фаза покоя. Занимает приблизительно половину от общей продолжительности. Фаза нерегулярной активности. Когда имеется увеличение интенсивности отдельных потенциалов, однако они регистрируются не на каждой медленной волне. Наконец, третья фаза, о которой мы говорим. Это фаза так называемой регулярной или ритмической активности, когда регистрируется стабильное появление высокоамплитудных потенциалов действия на каждой медленной волне.
Действие препарата тримебутин представляется именно как действие на третью фазу мигрирующего миоэлектрического комплекса, возникающего в тонком кишечнике. Он, собственно, и обеспечивает продвижение содержимого по тонкой кишке в толстую кишку в межпищеварительном периоде, очищая эпителий от остатков пищи, пищеварительных соков, слущенных клеток. Отсюда его образное название – «housekeeper» тонкого кишечника.
Следующая грань воздействия тримебутина – это его воздействие на висцеральную чувствительность слизистой оболочки ЖКТ с точки зрения повышения порога болевой чувствительности и модификации оценки боли.
Есть указания, что данный препарат обладает свойством оказывать достаточно мощное анальгетическое действие на уроне прерывания болевой рефлекторной дуги, обеспечиваемой энкефалинами.
Теперь о тех исследованиях, которыми мы на сегодняшний день располагаем в педиатрической практике. Это оценка эффективности данного препарата у детей с функциональными диспептическими расстройствами, характеризовавшимися абдоминальным болевым синдромом и нарушением работы кишечника.
Согласно исследованию Дюпонта было показано, что на фоне применения данного препарата отмечено достоверное снижение количества пациентов с болями в животе. У подавляющего большинства случаев наблюдения была зарегистрирована нормализация стула.
Следующее исследование касается возможности применения данного препарата в лечении так называемой псевдонепроходимости кишечника у детей. Пусть вам не покажется удивительной малочисленность, но это достаточно сложная и тяжелая патология. Данное клиническое наблюдение нам представляется весьма ценным.
Это были пациенты с псевдонепроходимостью и с полным отсутствием регистрации мигрирующего моторного комплекса в трех случаях. На фоне лечения данным препаратом путем внутривенного введения (за рубежом такая форма также используется) у четырех пациентов была зарегистрирована активность, схожая с фазой III мигрирующего миоэлектрического комплекса. У двух появились клинические признаки перистальтики, отсутствующие до введения.
Эффективность препарата у детей с СРК. Через 8 дней приема у подавляющего большинства пациентов было отмечено достоверное снижение болевого синдрома и уменьшение числа дефекаций у детей, у которых СРК протекал с диареей.
Следует сказать, что данный препарат демонстрирует свою эффективность с точки зрения купирования абдоминального синдрома и с точки зрения нормализации моторики. Имеются подтверждения эффективности данного препарата и в отечественной медицинской литературе. Данное исследование демонстрирует эффективность препарата у детей с функциональной диспепсией по критериям купирования болевого синдрома и клинических поражений, характерных для поражения верхних отделов ЖКТ.
Обращаю ваше внимание, что в педиатрической практике показанием к применению являются диспептические расстройства, связанные, прежде всего, с расстройством моторики ЖКТ. Имеется детская форма, которая разрешена и зарегистрирована в России для применения у детей, начиная с трехлетнего возраста. До пяти лет рекомендуется прием по 20 – 25 мг трижды в сутки.
Для детской формы, которая содержит 100 мг препарата, имеются две разделительные риски, что делает удобным его использование. У детей с 5 до 12 лет рекомендован прием по 50 мг трижды в сутки. Наконец, дети подросткового возраста (12-тилетнего возраста) – прием дозы 100 – 200 мг трижды в сутки.
Возвращаясь к обсуждению проблемы функциональных расстройств, нельзя обойти и упоминание о том, что, в первую очередь, применительно к педиатрическим контингентам нам представляется крайне важным и актуальным обсуждение важности вопросов нормализации питания, потребления достаточного количества волокон, коррекция поведенческих расстройств, формирование правильных стереотипов на дефекацию.
Только в случае неэффективности немедикаментозных моментов следует обсуждать целесообразность назначения медикаментозного лечения.