Астено невротические реакции что это
Астеновегетативный синдром
Рассчитано на основе отзывов, полученных в клинике и на сайте.
Астеновегетативный синдром – это функциональное полиморфное расстройство, при котором нарушается передача импульсов между нейронами периферической и центральной нервными системами. Сигналы, посылаемые от нервных рецепторов к тканям, либо не доходят, либо возвращаются. Из-за чего нарушается работа внутренних органов. Это патологическое состояние, при котором возникают эмоциональная неустойчивость и плохое самочувствие из-за невозможности правильно реагировать на стресс.
Выраженный астеновегетативный синдром является следствием сильного психоэмоционального напряжения, тяжелых физических нагрузок, черепно-мозговых травм, хронического стресса, умственного перенапряжения, различных заболеваний (инфекционных, неврологических, сердечно-сосудистых и т.п.), истощивших организм и его ресурсы.
Симптомы
Астеновегетативный синдром сопровождается слабостью, усталостью и сильной утомляемостью, на фоне которых возникают следующие признаки астении:
Астеническое состояние не является заболеванием, а комплексом симптомов на фоне основной болезни или травмы и обычно развивается постепенно. Без своевременной диагностики и лечения астения может усложниться появлением панических атак, расстройством мочеполовой системы, эндокринной дисфункцией и нарушениями в работе ЖКТ.
Записаться на консультацию, а также получить дополнительную информацию можно по телефону +7 (499) 677-60-88, или заполнив онлайн-форму на сайте.
Причины возникновения невротического тревожно-депрессивного состояния
Психическое здоровье — субстанция хрупкая. Если для травмирования физического тела все-таки нужно постараться, и мы тщательно следим за тем, чтобы не пораниться, не удариться, не задохнуться и не отравиться, то повредить хрупкое равновесие души. Тоже непросто, но единицы задумываются о том, чтобы психику свою поберечь.
Мы отказываемся от сигареты, алкоголя или наркотиков, аккуратно обращаемся с режущими предметами, надеваем ботинки на тракторной подошве в гололед. Но часто ли мы отказываемся от изматывающего и унижающего разговора с родителями, начальником или второй половинкой? Мы говорим — «Я не буду это делать, есть, пить». А почему не говорим «Я не буду это слушать, не буду этому следовать, не буду это терпеть»? Напряжение копится и выливается в различные расстройства, состояния и неврозы.
Резервы психического здоровья велики — мы отвлекаемся, переключаемся на позитив, анализируем и отпускаем или, на худой конец, прячем травму в глубину памяти, чтобы не беспокоила. Но всему есть предел.
Астения, депрессия или тревожный невроз?
Состояний измученной психики, в которой случился срыв адаптационных механизмов, несколько, и они могут еще и сосуществовать вместе. Итак, при постоянном негативном воздействии на психическое здоровье может возникнуть:
Соответственно, сочетание астении и тревоги называется тревожно-астеническим неврозом (невротическим состоянием), если присутствуют тревога и депрессия — это невротическое тревожно-депрессивное состояние, или тревожно-депрессивный невроз. Астенодепрессивный невроз, или депрессивная неврастения сочетает в себе признаки астенического и депрессивного состояний. Возможно присутствие и всех компонентов невротических состояний сразу.
Кто поможет при неврозе?
Если справиться с подавленным состоянием самостоятельно не получается — лучше обратиться к специалисту. Прием седативных препаратов и тем более антидепрессантов без контроля врача может лишь усугубить состояние и вызвать привыкание, и главное — лекарства не решают главной проблемы, вызвавшей болезнь.
Депрессивные, астенические и тревожно-невротические состояния можно купировать полностью после курса психотерапии, в процессе которого вы проработаете с врачом травмирующую ситуацию, измените негативные установки, а грамотное назначение лекарственной поддержки, релаксация, арт-терапия и общеукрепляющие процедуры помогут закрепить результат.
Врачи нашего Центра знают, как помочь человеку, страдающему неврозом с тем или иным компонентом. Индивидуальный подход к психотерапии и подбору лекарств, дружелюбная атмосфера и комплексное лечение помогут разорвать порочный круг травмирующих событий и обрести новую жизнь — спокойную, уверенную, радостную.
Астено невротические реакции что это
Общая психопатология
Астенический синдром, астения (от греч. a — отсутствие, sthenos — сила) — патологическое состояние, характеризующееся быстро наступающей усталостью после активности обычной интенсивности.
Развивается при:
1. Всех среднетяжелых и тяжелых заболеваниях и инфекциях. Является самым частым синдромом в медицине (!), непременным компонентом многих болезней. Например, при гриппе или ОРВИ повышенная утомляемость присутствует: а) в продромальном периоде (слабость, разбитость, утомляемость являются главными компонентами этого периода); б) на высоте лихорадки (слабость вплоть до максимальной выраженности — «астенической прострации»); в) в период реконвалесценции (повышенная утомляемость опять является ведущей характеристикой состояния).
2. Хроническом переутомлении (физическом и/или психическом). Переутомление может быть обусловлено объективными причинами (например, болезнью ребенка, тяжелыми материально-бытовыми условиями, в том числе у мигрантов и вынужденных переселенцев и т.д.), но в современном мире чаще имеет «психогенную» природу (прежде такие случаи рассматривались, как один из видов неврозов — неврастения). В этих случаях перенапряжение обусловлено особенностями субъективной оценки своей ситуации человеком, когда тот предъявляет завышенные требования к самому себе, планирует для себя больше дел, чем реально может выполнить, желает для себя большего, чем может достичь, загоняя себя тем самым в состояние хронического переутомления (в настоящее время такой тип формирования переутомления относят не к психическим расстройствам, а к психологическим, немедицинским проблемам).
Астению следует отличать от усталости как физиологического (нормального) состояния:
Усталость
Астения
Физиологическое (нормальное) состояние
Патологическое (болезненное) состояние
Наступает после значимого напряжения: физическая работа высокой или непривычной интенсивности (например, погрузка тяжестей, связанная с переездом, непривычные спортивные нагрузки, туризм и т.д.); значимая психическая нагрузка (например, подготовка к экзамену, которая занимает у студента не весь семестр, а только последние несколько суток перед экзаменом и т.д.)
Хроническое состояние. Утомление обостряется после повседневной нагрузки, которую человек выполняет изо дня в день
Характеризуется временным снижением активности организма после напряжения
Характеризуется устойчивым снижением активности организма в результате хронического перенапряжения и/или истощения сил при соматическом заболевании
Полностью проходит после обычного отдыха (ночной сон, отдых в выходные и пр.)
Не проходит после обычного отдыха
Не нуждается в специальном лечении
Часто нуждается в специальном лечении, так как по природе своей является хроническим и трудно обратимым состоянием
Клинические проявления:
1. Повышенная утомляемость
Физическая — слабость (в том числе в мышцах, конечностях), усталость, желание отдохнуть, прервать работу, сниженная продуктивность.
Психическая — в первую очередь трудности с удержанием внимания. Из-за этого жалобы на ухудшение сообразительности и памяти, ошибки в связи с невнимательностью, незаконченные дела, неэффективно потраченное время (работа занимает гораздо больше времени, чем требуется в обычном состоянии).
Например, студент, готовясь к зачету или экзамену, читает главу учебника, но не в состоянии удерживать внимание на изучаемом материале, выделять и запоминать наиболее важные пункты, отвлекается на посторонние мысли, в результате, после прочтения главы, создается впечатление (зачастую оправданное), что он ничего не понял и не запомнил. В таких случаях некоторые студенты, надеясь на «эффект 25 кадра» или консолидацию следов памяти во сне, ложатся спать, другие (более ответственные) вновь начинают перечитывать материал, но, ведь утомление только накапливается, эффективность перечитывания опять невелика.
Так как одним из наиболее «ресурсоемких процессов» при изучении учебных материалов является выделение ключевых пунктов из текста учебника (зачастую весьма пространного), в данном учебнике авторы постараются помочь студентам и сделать часть работы за них, вынеся важнейшие пункты на слайды (изображения) в начале каждой из подглав.
2. Гиперестезия, придирчивость, ворчливость, раздражительность, колебания настроения по незначительному поводу (эмоциональная лабильность)
Можно упрощенно сказать, что у людей в этом состоянии не хватает сил, чтобы «сдержаться» (контролировать себя), оставить при себе свое недовольство чем-либо или раздражение.
Типичные ситуации мы можем наблюдать в общественном транспорте или очередях, когда нога, на которую наступили, небольшой случайный толчок или другое неудобство вызывают бурную реакцию раздражительности вплоть до словесных оскорблений или даже рукоприкладства. Конечно, в подобных ситуациях нельзя игнорировать и личностные особенности, и фактор общей культуры человека, его воспитания, а также культуральные нормы общества в целом. К сожалению, в России подобное реагирование в общественных местах достаточно распространено, и это является дополнительным фактором, подстрекающим наших соотечественников не сдерживать себя. Во многих европейских странах в большинстве случаев человек, которому вы наступили на ногу, сам, первым, извинится перед вами за то, что оказался на пути. Конечно, это различие нельзя отнести только лишь к различию культурного уровня наших обществ, еще его можно оправдать большей общей астенизацией всего нашего общества из-за худших бытовых условий. Кроме того, нельзя забывать и про эффект цепной реакции, когда подобными негативными эмоциями в бытовых ситуациях мы «заражаем» друг друга.
Довольно часто эмоциональные реакции раздражительности наблюдаются и в лечебных учреждениях, причем не только у пациентов, астенизацию которых можно объяснить соматическим заболеванием, но и, к сожалению, у медицинского персонала, у которого астения, являющаяся одним из патогенетических звеньев развития эмоционального выгорания, вероятно, во многом может быть вызвана переутомлением из-за неправильной организации труда (чрезмерные нагрузки для того, чтобы заработать приемлемую зарплату, совмещения, выполнение задач, несвойственных должности, ночные дежурства и т.д.). Задача руководителей лечебных учреждений грамотной организации труда стараться предотвратить развитие астении у своих сотрудников.
3. Нарушения сна. Расстройства сна при астении присутствуют на протяжении не только ночи, а по сути на протяжении всех суток.
Далеко не все люди с астенией жалуются на затруднения засыпания, часто они не мучаются из-за того, что ложатся и не могут заснуть, но из-за своего состояния (недостатка процессов торможения; см. далее «порочный круг» астении) откладывают отход ко сну позже необходимого времени (отвлекаются на незначительные дела, которые можно было бы сделать и в другое время, например, на просмотр телевизора, общение в социальных сетях и пр.). Признаком в этом случае будет общее сокращение продолжительности сна (например, студент регулярно ложится в часа ночи при том, что в 7 утра должен вставать).
4. Разнообразные вегетативные нарушения:
При проявлении без значимых соматических причин вегетативных расстройств в нашей стране врачами-интернистами часто ставится диагноз «вегетососудистая дистония», при этом психологические причины этих состояний часто полностью игнорируются (а кроме астении, похожая симптоматика может быть при маскированной депрессии, панических атаках и других психических расстройствах), в связи с чем пациенты не получают адекватной терапии.
Процессы возбуждения и торможения в нервной системе и «порочный круг» астении
Выдающиеся русские физиологи конца XIX — начала XX в. И.М.Сеченов и И.П.Павлов изучали процессы торможения и возбуждения в нервной системе, в дальнейшем учение И.П.Павлова в отношении патогенеза астении развивал А.Г.Иванов-Смоленский.
Процессы торможения являются более «высшими» по отношению к процессам возбуждения, они ограничивают чрезмерное возбуждение, «держат его в рамках», сами при этом в онтогенезе формируются позже процессов возбуждения и являются более чувствительными к внешним неблагоприятным факторам. Например, мы знаем, что маленькому ребенку произвольно трудно спокойно усидеть на месте длительное время, ему хочется бегать и кричать, но постепенно, по мере созревания его нервной системы, он все лучше начинает контролировать свое поведение, и уже в школе большинство детей спокойно выдерживают урок. Другой пример: считается, что «воспитанный» человек отличается от «невоспитанного» большей сдержанностью, спокойствием и самообладанием, т.е. у него лучше развиты процессы торможения.
Когда какие-либо внешние вредности действуют на головной мозг, в первую очередь нарушаются процессы торможения, возбуждение «выходит на свободу», и только при дальнейшем усилении воздействия патогенных факторов происходит угнетение уже и процессов возбуждения. Это, как мы увидим в других разделах, свойственно не только астении, но и, например, алкогольному опьянению: алкоголь — само по себе седативное вещество, большие его дозы могут вызвать сон или даже кому, но в небольших дозах эффекты алкоголя, напротив, проявляются речевым и двигательным возбуждением.
В случае астении изменение тонуса процессов возбуждения и торможения формирует «патологический порочный круг»: хроническое переутомление приводит к истощению процессов торможения, высвободившееся возбуждение не дает человеку отдохнуть, еще больше истощаются силы, переутомление усиливается, порочный круг замыкается.
Проявления подобного круга на уровне суточного ритма: люди в состоянии астении в конце рабочего дня становятся более деятельны и активны, чем утром (истощились процессы торможения). Вечером они берутся за новые дела, занимаются то одним, то другим, из-за этого либо ложатся спать позже необходимого времени (так как «были заняты»), либо не могут уснуть. Ночью поверхностный беспокойный сон не дает отдохнуть (опять же из-за истощения процессов торможения), но утром возникает сонливость («охранительное» торможение по И.П.Павлову). В течение дня сонливость сохраняется, требуются дополнительные усилия, чтобы ее преодолеть. В конце рабочего дня процессы торможения снова истощаются, и порочный круг повторяется сначала.
Стадии или степени тяжести астении:
Клиническая картина астенического синдрома изменчива, динамична, во многом определяется текущим балансом процессов торможения и возбуждения, что рождает разнообразие клинических проявлений. С клинической и нейрофизиологической точки зрения выделяют три степени выраженности (или стадии развития) астении:
1. Астения с гиперстенией — характерны выраженная гиперестезия, повышенная раздражительность, отвлекаемость внимания и вызванные этим снижение работоспособности и продуктивности труда. Жалобы на слабость и отсутствие сил могут отсутствовать.
2. Стадия «раздражительной слабости» — сохраняется гиперестезия, характерны непродолжительные вспышки раздражительности, которые быстро истощаются и часто заканчиваются слезами («слезы бессилия»). Внимание и работоспособность снижены сильнее, активно начинают работу, но быстро устают.
3. Гипостеническая астения (стадия «чистой астении») — характерен «полный упадок сил», адинамия, истощение всех психических процессов.
Астения или депрессия?
В связи с этим в современных диагностических рекомендациях постулируется, что при выявлении астении необходимо исключить соматические причины, депрессию, тревожные расстройства (тревога вызывает общее напряжение человека, приводящее со временем к хроническому переутомлению) и другие психические расстройства.
Астения при соматических заболеваниях
Как было указано выше, астения может возникать практически при всех соматических заболеваниях.
Отдельно иногда прежде выделяли так называемую церебрастению — астению, возникающую при органических заболеваниях головного мозга, в том числе при резидуальной органической патологии. Является одним из клинических вариантов психоорганического синдрома. Кроме клиники астенического синдрома в этих случаях наблюдаются неврологическая симптоматика, свойственная основному заболеванию, и проявления психоорганического синдрома.
Астения в рамках неврастении
Популярными концепциями, с помощью которых пытаются объяснить случаи астенических состояний теми или иными биологическими причинами, являются:
· «Синдром хронической усталости» — термин получил популярность в середине годов, когда в крови больных с астеническими жалобами стали выявлять вирус Эпштейна—Барр либо антитела к нему и другим герпес-вирусам. Описывались некие эпидемии этих состояний, однако полностью причинно-следственная взаимосвязь между инфицированием вирусами и симптоматикой не доказана.
· Фибромиалгия — для этого состояния хроническая диффузная симметричная мышечно-скелетная боль (нейропатическая боль/сенестопатии или повышенная болевая чувствительность, т.е. гиперестезия), повышенная утомляемость (в том числе в первую половину дня), нарушения сна, эмоциональные и вегетативные расстройства. Предполагались воспалительные, ревматические, эндокринные и другие причины этого состояния, однако они не доказаны.
Оба эти диагноза являются во многих аспектах спорными нозологическими единицами, они признаются не всеми специалистами, их точные этиопатогенетические механизмы не определены, в большинстве случаев помимо биологических аспектов значимая роль отводится и психологическим особенностям пациентов.
Течение астенического синдрома и подходы к его лечению
Если астения вызвана каким-либо соматическим состоянием (соматогенная астения), то течение астенического синдрома будет полностью определяться динамикой основного заболевания, при ухудшении соматического состояния — углубление астении, при улучшении — уменьшение проявлений астении. Основа терапии в этих случаях — лечение основного заболевания.
Если астения вызвана переутомлением, имеющим объективные причины, то для улучшения состояния необходимы исключение действия неблагоприятных факторов и полноценный отдых достаточной продолжительности, желательно с переменой обстановки, санаторно-курортное лечение, физиотерапия, массаж и пр.
Если астения развивается в рамках астенического невроза (неврастении), то обычно даже длительный отдых не дает ощутимой пользы, так как, вернувшись в привычную обстановку, сохраняющийся внутриличностный конфликт (завышенные требования к себе) вновь заставляет человека начать свой прежний образ жизни с нагрузками, превышающими его возможности (типичны ситуации, когда уже через несколько дней после отпуска или каникул такой человек, отвлекаясь на малозначительные дела, начинает ложиться значительно позже нужного времени, не высыпается, и очень скоро вся симптоматика астенического синдрома возвращается на прежний уровень). В этих случаях будут полезны психотерапия (в том числе с составлением иерархии жизненных приоритетов, обучением отделять важные дела от второстепенных и пр.), обучение «тайм-менеджменту», тренинги «повышения личной эффективности» и пр.
Во всех случаях астении симптоматически могут использоваться успокаивающие и седативные препараты (для того, чтобы разорвать «порочный круг» астении). В наиболее легких случаях — растительные средства (валериана, пустырник, пион и др.), при более тяжелых и хронических состояниях — антидепрессанты. Транквилизаторы и препараты, содержащие барбитураты, не показаны ввиду неблагоприятного профиля побочных эффектов. Вещества со стимулирующим эффектом (в том числе кофе, «энергетические» напитки) противопоказаны (!), так как они лишь усугубляют симптоматику, истощая собственные силы организма (а не приносят эту силу, «энергию» извне, как утверждает реклама). Использование психотропных препаратов при соматогенной астении возможно только с учетом баланса риска и пользы от их приема.
Астено невротические реакции что это
2.1. Астенический синдром
Характерны упадок сил, ощущение переутомления, чрезмерная истощаемость, повышение, а затем снижение нервно-психической возбудимости, ослабление внимания, неустойчивое настроение, общее снижение психической активности.
Астения, в отличие от физиологической усталости, носит витальный характер. Она постоянна, непосредственно не связана с перенапряжением, не исчезает даже после продолжительного отдыха. Значительно, порой до полного бессилия выражена общая слабость. Астенические состояния могут возникать и в виде приступов, когда пациенты, по их словам, не в состоянии «двигаться», «открыть рот», «раскусить таблетку» или «поднять руку». Чувство усталости нарастает во второй половине дня, но оно может быть выражено с утра или в другое, иногда определенное время суток. Многие астеничные пациенты отмечают рост усталости к концу рабочей недели, перед отпуском, обычно в весенние месяцы.
Больные неспособны к длительному эмоциональному, умственному и физическому напряжению. Самочувствие значительно ухудшается после волнения, даже приятного, в шумной обстановке, в незнакомых, требующих напряжения внимания обстоятельствах, при обилии внешних впечатлений. Иногда усталость резко усиливается после еды. Плохо воспринимаются ситуации ожидания. Например, пациенты не выносят очередей, предпочитают идти пешком, только бы не ждать автобуса, нервничают на рыбалке и вообще крайне нетерпеливы. Предвосхищая волнующие события, теряют к ним интерес, когда они наступают, так как бывают изнурены ожиданием. Характерно усиление симптоматики в связи с перепадами атмосферного давления, «на погоду»: появляются либо нарастают головные боли, усугубляются нарушения сна, вегетативной регуляции, увеличивается слабость, разбитость, ухудшается аппетит, больные становятся более нервными, раздражительными симптом Пирогова, метеопатия.
Настроение неустойчиво, не в меру повышается от незначительного успеха и резко падает при малейшей неудаче. Свойственное большинству астенизированных пациентов понижение настроения имеет оттенок неудовольствия, капризности, тревожности, неуверенности, нередко сопровождается слезливостью. Обостряется впечатлительность, больные раздражительны, вспыльчивы, однако вспышки аффекта поверхностны, непродолжительны. После этого они чувствуют себя значительно хуже.
Способность к концентрации внимания снижена. Внимание истощаемо, быстро нарастает отвлекаемость. Плохо усваивается прочитанное. Память субъективно снижена, больные часто жалуются на трудности в запоминании и воспроизведении впечатлений. Объективного снижения памяти большей частью не определяется. Из нарушений мышления типичными являются быстрая истощаемость способности к абстрагированию и переход к излишней конкретизации. Отвлекаясь на мелочи, больные упускают нить рассуждений, отклоняются от темы, что ошибочно можно принять за обрыв мысли или расплывчатость мышления. Во время волнения забывают продолжение мысли, путаются, не могут быстро вспомнить хорошо известные им вещи. Снижается способность к выполнению сложной интеллектуальной работы. Страдает точность формулирования мыслей, высказываниям недостает простоты, краткости и логичности. Пациенты сетуют на обеднение воображения, однообразие мыслей, стандартность решений, осознают, что не могут мобилизовать весь свой интеллектуальный потенциал. Иногда испытывают неодолимое отвращение к умственной деятельности, пресыщенность впечатлениями, отмечают стремление избегать новых впечатлений. Если работа в привычном или интересуемом плане еще как-то удается, то значительно труднее становится делать что-то по необходимости и принуждению.
Среди нарушений сна наиболее часто встречаются затрудненное, позднее засыпание, ночные пробуждения, тревожное ожидание бессонницы, иногда сонливость днем, к вечеру, недостаточный отдых после сна, учащение сновидений.
Степень выраженности астенической симптоматики может быть различной. В самом начале ее развития наблюдаются повышенная утомляемость, раздражительность, бессонница в сочетании с нетерпеливостью, непоседливостью, постоянным, каким-то принудительным стремлением к деятельности, не покидающим даже в благоприятной для отдыха обстановке, «усталость, не ищущая покоя». Многие пациенты отмечают, что не могут «расслабиться», «во время удержаться» от необдуманных действий и высказываний, ругают себя за болтливость, суетливость, неуместную откровенность. В более выраженных случаях астении повышенная возбудимость дополняется истощаемостью: в равной степени представлены раздражительность, вспыльчивость, порывистость, с одной стороны, и утомляемость, слабость, особенно нарастающая во второй половине дня, с другой. Усиливается эмоциональная неустойчивость. Это состояние определяется как раздражительная слабость. При тяжелой астении наблюдаются угнетенное настроение, сонливость, вялость, аспонтанность, медлительность, ощущается полное бессилие. Глубокую астению обозначают терминами «гипостенический вариант астенического синдрома», «астеноадинамическое состояние».
Клиническая картина астенического синдрома зависит от причин, его вызывающих. Астения после соматических заболеваний проявляется состоянием эмоционально-гиперестетической слабости, при которой повышенная утомляемость и неустойчивость настроения сочетаются с непереносимостью аффективного напряжения, волнения, признаками сенсорной гиперестезии. Астеническое состояние травматического генеза выражается раздражительной слабостью, эмоциональной лабильностью, вспыльчивостью, гипнагогическим ментизмом, резкими головными болями, значительными вегетативными нарушениями астеновегетативный синдром. Астения в начале гипертонической болезни имеет вид «усталости, не ищущей покоя». При церебральном атеросклерозе она проявляется раздражительной слабостью, резкой утомляемостью, подавленным, со слезливостью настроением, большим размахом в колебаниях интенсивности бывают «хорошие» и «дурные» дни, резко отличающиеся по тому, как в это время пациенты чувствуют себя.
При шизофрении преобладает истощаемость, связанная с интеллектуальным напряжением: физический компонент астении может быть выражен нерезко. Выявляется диссоциация между жалобами на высокую утомляемость и отсутствием признаков истощаемости в объективном статусе. Астения появляется без достаточных поводов и со временем все менее зависит от внешних условий, напряжения в деятельности, резистентна к обычному лечению. Выявляются эмоциональная монотонность, неадекватность реакций, плохая доступность контакту, нарастающая вялость, необычный характер физических ощущений. Особенностями невротической астении являются непосредственная причинная связь с длительным психоэмоциональным напряжением, психическими травмами, несколько подавленный, иногда с оттенком агрессии, фон настроения, отчетливые нарушения сна и вегетативной регуляции. Астеническим состояниям в рамках депрессии (астено-депрессивный синдром) свойственна типичная суточная динамика (наибольшая интенсивность в первой половине дня), выраженная адинамия, сонливость, тягостное общее самочувствие, явления ангедонии, а также склонность пациентов винить себя за то, что они «обленились», «распустились», «разболтались», «раскисли», «не могут взять себя в руки». Ощущение немощности ассоциируется иногда с представлением об «одряхлении», «постарении». Это изменение самовосприятия напоминает деперсонализацию.
В клинической структуре астении процессуального генеза могут быть выявлены отрывочные психопатологические феномены более глубоких уровней поражения: мимолетные беспредметные страхи, чувство «постороннего присутствия», оклики, состояния уже виденного, переживание нереальности происходящего. Подобные явления могут быть прелюдией к любым неожиданностям» в последующем.
Астенические состояния возникают вследствие длительного эмоционального и умственного перенапряжения («фатигационная астения»), связанного иногда с особенностями профессиональной деятельности (например, болезнь менеджеров); наблюдаются и часто доминируют в начальной стадии шизофрении, в клинической структуре органических заболеваний головного мозга, наступают в связи с соматическими инфекционными и неинфекционными заболеваниями, типичны при неврозах, интоксикациях. Рассматриваются как приспособительная реакция ограничения процессов жизнедеятельности.
2.2. Невротические синдромы
Характеризуются появлением различных функциональных расстройств, не нарушающих правильную оценку реальных событий, своего состояния и поведения. Опишем следующие невротические синдромы: обсессивно-фобический, синдром нервной анорексии, невротической депрессии, ипохондрический синдром, истерический симптомокомплекс, реакции личности на болезнь. Упомянутые невротические явления возникают на фоне разнообразных соматизированных расстройств сна, вегетативной регуляции, самочувствия, аппетита и др.
Обсессивно-фобический (ананкастический) синдром. Он включает разные виды навязчивых расстройств: интеллектуальные навязчивости (обсессии), моторные (компульсии или импульсии) и эмоциональные (фобии, сомнения, опасения). Чаще всего возникает на фоне подавленного настроения, которому соответствует большей частью безрадостное, тревожное, а порой мучительное содержание навязчивостей. Навязчивости могут возникать периодически, если они ассоциированы с фазно-протекающими депрессивными состояниями атипическая депрессия (точнее депрессия с навязчивостями). Сравнительно редки случаи сочетания навязчивых расстройств с гипоманическими сдвигами настроения. Содержание навязчивостей при этом меняется на противоположное. Переживание навязчивостей как тягостных, одолевающих и чуждых личности явлений в этом случае притупляется, их содержание становится более оптимистическим.
Синдром нервной анорексии. Ослабление или утрата чувства голода, возникающее в связи с психогенными факторами (нередко в сочетании с явлениями дисморфофобии) после длительного отказа от приема пищи. Наблюдается обычно в подростковом возрасте, чаще у девочек. Встречается также у женщин в зрелом возрасте и даже во второй половине жизни, хотя описания поздней анорексии ставятся под сомнение. Некоторые авторы (Коркина, 1963; Тищенко, 1971) разграничивают истинную или первичную нервную анорексию, при которой аппетит при заболевании исчезает с самого начала; вторичную, ложную или психогенную анорексию, характеризующуюся сознательным лишением еды с целью похудания. Отказ от пищи может быть и периодическим, иногда перемежается с состояниями нервной булимии. Последнее обстоятельство не имеет отношения к ремиссии возвращение или усиление аппетита может служить предвестником последующих страхов, тяжелых депрессивных реакций, самоубийства. С нервной анорексией не следует смешивать отказ от пищи по бредовым, галлюцинаторным и суицидальным мотивам, а также утрату пищевой потребности при психозах, депрессии, соматических заболеваниях. Пищевую депривацию с целью достижения эйфории при добровольном голодании, где в отличие от вынужденного, могут возникать гипоманические сдвиги настроения, иногда психозы, следует рассматривать в контексте отклоняющегося поведения, идентичного в психологическом плане с употреблением алкоголя, наркотиков, перееданием и т. д.
М. В. Коркина (1986) различает четыре этапа в динамике типичного синдрома нервной анорексии:
появление синдрома дисморфофобии, отличающегося от классического варианта меньшей выраженностью депрессии и сенситивных идей отношения, но особенно выделяющегося интенсивной деятельностью в плане устранения физического недостатка;
нарушение пищевого поведения в виде активных действий для похудания. Условно этот этап завершается с потерей веса на 2025 кг и развитием вторичных соматических нарушений, импотенции, потери либидо, аменореи, олигоаменореи. Нервную анорексию диагностируют при падении веса не менее чем на 1520 %. Похудание помимо собственно голодания достигается также изнурительными физическими упражнениями, искусственной рвотой, систематическим промыванием желудка, использованием слабительных средств, аноректиков, наркотиков, курения. В этом периоде выявляются, кроме того, гиперкомпенсаторные формы поведения (любовь к приготовлению пищи, «закармливание» младших детей), ипохондрия, сосредоточенность на ограничении в еде, страхи восстановления аппетита. Отталкивающий внешний вид, приближающийся к кахексическому, пациентов совершенно не беспокоит, хотя поводов для дисморфофобии теперь становится куда больше, чем ранее;
значительное похудание кахексия. Пациенты теряют 50 % веса и более. На этом этапе доминируют соматоэндокринные нарушения, дистрофические изменения внутренних органов, других систем организма. Характерна анозогнозия. Больные по-прежнему остаются довольны своим внешним видом. На фоне резкой астении могут возникать явления деперсонализации дереализации. Возможен летальный исход;
выход из состояния кахексии период, затягивающийся до двух лет и более. Из-за страха поправиться пациенты обычно препятствуют оказанию им помощи. Прибавка в весе влечет депрессивные реакции и рецидивы дисморфомании, нередко предпринимаются новые, еще более изощренные попытки похудеть.
Нервная анорексия некоторыми авторами рассматривается как самостоятельное заболевание; в качестве синдрома чаще встречается при шизофрении, истерическом неврозе.
Синдром невротической депрессии. Под невротической понимают группу непсихотических депрессий, обусловленных психотравмирующими факторами (внутренние психологические конфликты, межличностные конфликты, потери). Наблюдается снижение настроения с выраженной эмоциональной лабильностью, напряжением и легкой тревожностью часто в сопровождении астении, нарушений сна и аппетита. Способность к положительным эмоциональным реакциям не утрачивается. Пациенты связывают происхождение болезненных явлений с влияниями неблагополучных внешних обстоятельств. Внутренние конфликты большей частью не осознаются. Как правило, в клинической картине болезни отсутствуют признаки психической и моторной заторможенности, не типичны витальный компонент депрессии, идеи самообвинения, а также свойственные эндогенной депрессии суточные колебания настроения (ухудшения настроения и самочувствия в утренние часы); настроение больных может ухудшаться в разное время, часто к вечеру, что скорее всего связано с утомлением. Отношение к суицидальным мыслям, если таковые, возникают, двойственное. Основные качества личности сохранены, определяется ясное осознание болезни, поведение и взаимоотношения с окружающими грубо не нарушаются. Вместе с тем самовосприятие и оценка внешних событий могут быть искажены действием механизмов психологической защиты (вытеснение, рационализация и др.).
Невротическая депрессия может быть основным проявлением невроза (депрессивного невроза) или возникать на отдельных этапах развития других его форм. Она наблюдается также в начальной стадии невротического развития личности. Клиническая картина в последнем случае несколько отличается от вышеописанной. В переживаниях больных отсутствует отражение психогенной ситуации, нет проекции тоскливого аффекта на будущее. Депрессия приобретает витальный оттенок. Присоединяются ранние ночные пробуждения, а позднее ухудшение самочувствия и настроения в утренние часы. Наблюдается некоторое снижение активности и инициативы, сужение круга интересов, выраженная слезливость и, наконец, излишняя говорливость (Лакосина, 1968). О невротическом развитии, как полагают, можно говорить по истечении пяти лет от начала невроза. Длительность депрессии в рамках невротического развития составляет несколько лет. В последующем выявляются изменения характера разного типа, то есть выраженный в той или иной степени дефект личности.
Невротическая ипохондрия. По С. С. Корсакову, при ипохондрии пациент ищет у себя болезни, которых у него нет. Античные врачи связывали это состояние с областью подреберья («ипохондрия» «то, что под хрящом» (грудиной). В начале XIX в. считалось, что это особое психическое заболевание (Falret, 1822; Dubois, 1840). С начала XX в. ипохондрию стали рассматривать в качестве синдрома, наблюдающегося при различных заболеваниях. Часто ипохондрический синдром встречается при неврозах (неврастении, истерии, неврозе навязчивых состояний); многими авторами допускается существование ипохондрического невроза. Невротической ипохондрии свойственны реактивно, то есть психогенно обусловленные и объективно необоснованные сомнения, опасения и страхи по поводу своего здоровья, некоторые снижения настроения, активная борьба личности с болезнью, четкое выделение и адекватное словесное обозначение больными своих симптомов (Скворцов, 1961; Карвасарский, 1980; Свядощ, 1982). Опасения и страхи за здоровье носят навязчивый и психологически понятный характер. Некоторые авторы (Свядощ, 1982) считают постоянным признаком ипохондрического невроза наличие психогенно обусловленных простых и элементарных сенестопатических ощущений (алгий). Ипохондрические переживания, связанные с сенестопатия-ми, обозначаются иногда как «сенсоипохондрия», в отличие от так называемой «идеоипохондрии», при которой первично возникают сверхценные и бредовые идеи ипохондрического содержания (Leonhard, 1959). О систематике ипохондрических расстройств, принятой в отечественной психиатрии, см. «ипохондрический синдром». Истерический симптомокомплекс. Чрезмерная эмоциональная лабильность с аффектацией и демонстративностью поведения сочетается с драматизацией имеющихся болезненных явлений, повышенной внушаемостью и самовнушаемостью, склонностью к фантазированию. Наблюдаются многочисленные расстройства двигательных, сенсорных и телесных функций, часто имитативные и соответствующие упрощенным представлениям об анатомии и функции органов. Таковы, например, конверсионные, возникающие по механизмам психосоматического переключения внутренних конфликтов, расстройства. В психоанализе такие симптомы расцениваются, как символический язык органов. Имеются в виду параличи, парезы, гипо- и анестезии, амавроз, явления аналгезии, истерический сурдомутизм, расстройства равновесия, походки (астазия абазия). Следует подчеркнуть, что эти и другие истерические симптомы имеют не только психологическую, но весьма часто и органическую основу, в частности, серьезную нервно-психическую и соматическую патологию. Другую группу составляют истерические диссоциативные симптомы, характеризующиеся явлениями возбуждения ранних незрелых функциональных систем. Типичным представителем диссоциативных нарушений считают функциональные или «истерические» припадки. Впервые возникая в связи с психическими потрясениями, припадки в последующем могут «запускаться» при одном воспоминании о них, провоцироваться по механизмам условной связи. Припадки возникают обычно на публике и никогда в одиночестве или во время сна. Характеризуются разнообразными выразительными действиями, порой напоминают пантомиму и имеют какой-то скрытый смысл. Пациенты могут при этом выкрикивать отдельные слова, фразы, например, команды («командная истерия»), брань, восклицания, стоны. Контакт с внешним миром полностью не прерывается, комментарии и поступки присутствующих способны модулировать картину припадка. Внезапным резким воздействием (окрик, резкий запах и т. д.) припадок можно прервать. Пациенты не расшибаются, так как падают осмотрительно, не бывает прикусов, упускания мочи, кала, семени, фотореакция зрачков сохранена. Припадки длятся десятки минут и спонтанно прекращаются с наступлением истощения. Амнезии не бывает, обычно сохраняются отдельные воспоминания о собственных ощущениях и внешних впечатлениях во время припадка. Двигательная формула припадков никогда не воспроизводится в стереотипной манере, всегда бывают какие-то вариации. Помимо больших истерических припадков существуют и малые, напоминающие полуобморочные состояния. К диссоциативным явлениям относятся также тремор, спазмы, боли, истерические трансы, другие подобные нарушения. Весьма важной особенностью истерических расстройств является их возникновение по механизмам условной приятности или желательности, что, по выражению П. Жане, определяет своеобразное отношение к заболеванию «прекрасное равнодушие». Характерна нозофильная реакция личности на болезнь. Заметное сопротивление истеричные пациенты оказывают попыткам лечить их, проявляют недоверчивое отношение к различным методам терапии или отвергают их под разными предлогами, опасаясь расстаться с ролью больного человека. Как правило, особенно любят «гипноз», всякого рода целителей, склонны окружать свою болезнь ореолом мистицизма. Как и другие виды неврозов, истерический сопровождается разнообразными, хотя и малоспецифическими, проявлениями психовегетативного синдрома. Некоторые локальные вегетативные расстройства могут указывать на истерическую их природу: ощущение «кома» в горле «глобусная истерия», ложная беременность, икота, монокулярная диплопия, дисфагии. Неспецифический характер вегетативных нарушений с позиций психоаналитической психосоматики объясняют более глубоким вытеснением травмирующих представлений нежели тот, что лежит в основе конверсионных явлений. Сочетание многочисленных истерических симптомов с ипохондрическими нарушениями объединяют под названием болезнь или синдром Брике.
Логоневроз. Условно относится к системным неврозам. Чаще начинается в детстве, с 35 лет. Развивается нередко остро, после эмоционального потрясения, в этом случае ему предшествует мутизм. Может появляться в неблагоприятной речевой среде (заикание у сверстников, форсированное изучение иностранного языка, повышенные требования к речи). В начальном периоде заикания преобладают тонические судороги в вокальной и дыхательной мускулатуре. Позже присоединяются тонико-клонические судороги в артикуляционной мускулатуре. Выявляются нарушения речевого дыхания, синкинезии в мышцах лица, шеи, плечевого пояса, а также повышение тонуса вокальных мышц. У детей, но особенно у подростков может быть выражен страх речи логофобия. Настроение подавлено, дети чересчур стеснительны, обнаруживают сенситивные идеи отношения. Часто замыкаются, отказываются от ответов в классе или предпочитают письменные ответы. Логофобия усиливает заикание, порой делает речь невозможной.
От невротического отличают неврозоподобное и органическое заикание. Неврозоподобное заикание возникает на фоне органического либо связанного с соматическим заболеванием поражения головного мозга. Развивается постепенно. С самого начала наблюдаются тонико-клонические судороги в артикуляционной мускулатуре, а также тикоидные гиперкинезы. Реакция на заикание выражена незначительно вплоть до пубертатного возраста. Интенсивность заикания мало зависит от волнения. Одновременно выявляются органические черты психики. Органическое заикание обусловлено гиперкинезами в артикуляционных мышцах, а также в мускулатуре лица и шеи. Реакция личности на заикание нередко отсутствует. Выявляются значительные психоорганические нарушения.
От заикания нужно отграничивать спотыкание речи poltern. Это расстройство темпа речи: замедление брадилалия, ускорение тахилалия. Нарушена просодическая сторона речи, ее мелодичность. Возникают трудности в подборе слов, построении фраз. Спотыкание речи возникает на основе резидуально-органических повреждений головного мозга.
Писчий спазм. Своеобразная форма нарушения письма, сходная с заиканием. Другие мануальные навыки не страдают. Возникает у много пишущих при повышенных к ним требованиям и отрицательном отношении пациентов к такой работе. Писчий спазм развивается в зрелом возрасте, чаще у мужчин с тревожно-мнительным или истерическим характером. Проявляется судорожным сокращением мышц кисти, предплечья, плеча и шеи во время письма, болями в руке. Иногда, напротив, наступает парез мышц кисти либо преобладает болевой синдром. Указанные явления исчезают сразу же, как только больной бросает перо. Реже наблюдаются другие профессиональные дискинезии: у скрипачей, парикмахеров и т. д. Помимо психогенных в генезе профессиональных дискинезии имеют значение перегруженность двигательного аппарата, эндогенное предрасположение, местная дисциркуляция крови, церебральный атеросклероз.
При психических заболеваниях (в их дебюте, в клинической структуре ремиссий, при медленно прогредиентном течении) нередко выявляются сходные с невротическими нарушения неврозоподобные состояния. Дифференциальная диагностика последних сложна. Она строится с учетом всей совокупности клинических данных: наследственной отягощенности, особенностей личностного преморбида, этиологических факторов заболевания, особенностей клинической симптоматики и ее динамики, данных параклинического исследования, результатов проводимого лечения. Разграничение невротических и неврозоподобных синдромов часто ставят в зависимость от того, какую роль в их генезе играют психогенные факторы. Предполагается, что невротические расстройства обусловлены в первую очередь психогенными воздействиями, а неврозоподобные расстройства физиогенными (экзогенное или эндогенное поражение). Неясности при таком подходе начинаются с того момента, когда определяется понятие о психической травме или невротическом конфликте. В самом деле, если последние усматривают в затяжных внешних конфликтах, что часто и делается, то не исключено, что при неврозах их, действительно, больше. Но это внешняя сторона дела и формальный, статистический подход проблемы не решает. Остается «за кадром» внутренняя природа конфликтов, их происхождение. Акцентируя внимание на травмирующей ситуации, врач нередко идет на поводу у пациента и разделяет его интерпретации, тогда как действительное положение дел может быть иным. Что касается неврозоподобных расстройств, то нельзя исключить, что в их генезе психологические конфликты также имеют существенное значение. Правда, наряду с психогенными, наблюдаются также нарушения органического, процессуального происхождения, причем соотношение тех и других часто бывает обратным: чем больше в клинике болезни функционального, тем меньше органического и наоборот.
Реакции личности на болезнь. Фобическая реакция тревога и страхи с переоценкой тяжести заболевания. Так, пациент, вовремя не обращается за помощью к врачу из опасения серьезного диагноза или напротив, по любому поводу вызывает «скорую», боится лечь в стационар, страшится обследований и возможных болей при лечении, теряется при виде незнакомой медицинской аппаратуры, волнуется после разговоров о болезнях. Опасается осложнений, не принимает лекарства либо устанавливает «безопасные» их дозы. Нередко наблюдаются страхи самых безобидных инъекций, других лечебных процедур, а иногда, как случается у детей, тревогу вызывает один только вид белых халатов. Часто выявляется страх повторения болезни, ее затягивания, тяжелых последствий, опасения инвалидизации. Легко формируется зависимость от врача, который рискует превратиться в глазах пациента в нечто вроде транквилизатора.
Сенситивная реакция чувство стыда, связанное с болезнью. Пациент ощущает свою неполноценность, моральную несостоятельность, греховность, если считает болезнь постыдной и осуждаемой. Не решается сообщать о ней, медлит с обращением за помощью, скрывает ее проявления. Как правило, испытывает сенситивные идеи отношения: подозревает, что окружающие знают о его болезни, презирают его, говорят о нем, распускают слухи. В связи с этим замыкается, избегает контактов, пытается справиться с ней самостоятельно или лечиться в приватном порядке. Очень болезненно воспринимает замечания в свой адрес, держится скованно и напряженно, склонен к депрессии и импульсивным реакциям.
Депрессивная реакция переживание чувства вины из-за болезни. Подавленное настроение сочетается с самообвинениями в нарушениях лечебного режима, в отклонениях от здорового распорядка жизни, в легкомыслии и безответственности, а иногда и с мазохистическими тенденциями («так тебе и надо », «доигрался, вот и получил, поделом тебе»). Болезнь может восприниматься как заслуженная кара свыше, как возмездие и справедливое наказание. Аутоагрессивные тенденции могут стать серьезным препятствием к своевременному и полноценному лечению, побуждая пациента отклонить предлагаемую помощь, не выполнять необходимых рекомендаций, хотя пациент вроде бы осознает неправильность подобного поведения. Нередко чувство вины возникает перед близкими людьми («эгоист, я не думал о других, только о себе беспокоился как теперь детям смотреть в глаза буду»). Замечая нездоровье детей, пациенты винят себя в передаче «плохой» наследственности. Отказываются от ухода за собой, не желая быть бременем для окружающих. Считают, что врач уделяет им слишком много внимания. Если не наступает быстрого выздоровления, винят в этом себя и могут скрывать проявления болезни («сколько будут возиться со мной, пора и честь знать»). Не выкупают дорогостоящих медикаментов, нарушают режим питания, если думают, что ущемляют достаток других, торопятся с выпиской на работу, предполагая, что там их поведение могут расценить как симулятивное («другим намного хуже, но они работают»). Депрессивная реакция на болезнь встречается у гипотимных личностей, нередко свидетельствует о депрессивных сдвигах настроения. Часто наблюдается на выходе из психотического приступа и указывает в этом случае на депрессивный его шлейф.
Ипохондрическая реакция погружение в болезнь. Последняя становится центром внимания и интересов пациента. Он не может либо даже не пытается отвлечься от мыслей о болезни, все прочие аспекты жизни смещаются на периферию сознания или полностью вытесняются. В разговоре «вязнет» на теме болезни, задает множество вопросов, пытаясь доискаться до ее первоистоков. Отмечается склонность к фармакофилии, иногда, напротив, привередливость в выборе средств лечения. Часто настороженно относится к врачам, особенно если они не разделяют ипохондрических интерпретаций. Повторение ипохондрических реакций и их фиксация может вести к ипохондрическому развитию личности.
Истерическая или нозофильная реакция бегство в болезнь, которая становится средством преодоления психологических проблем и манипулирования окружающими. Это потребность в заботе, внимании, опеке, желание удивить, вызвать панику чем-то из ряда вон выходящим, удержать жену или мужа, возбудить чувство вины и др. Эта реакция может быть также выражением природной склонности к мистификации, лишенному мотивов корысти надувательству. Достаточно часто истерическая реакция на болезнь связана с асоциальными, паразитическими установками. Это проявляется, в частности, симуляцией имитацией болезни с целью избежать ответственности или получить незаслуженное вознаграждение; метасимуляцией намеренным сохранением симптомов болезни после того, как она миновала; аггравацией умышленным преувеличением проявлений болезни; сюрсимуляцией сознательным изображением мнимой болезни при наличии другой, реальной, но обычно скрываемой. Пациенты с истерической реакцией на болезнь часто неискренни, склонны к сочинительству, постоянно меняют жалобы, порой заимствуя новые из опыта других больных, крайне неохотно расстаются с больничной койкой и ролью пациента, в которой чувствуют себя более комфортно, нежели в качестве здорового человека. Демонстративно стремятся убедить окружающих и врача в факте серьезной болезни, обижаются на них, когда они не склонны в это верить, типичны «обострение» болезни перед выпиской, миграция от врача к врачу или детская привязанность к тем из них, от кого исходит «понимание» и родительское отношение. Иногда ревнуют врача к больным, которым он уделяет больше внимания.
Дисфорическая реакция раздражительность, озлобленность, со склонностью винить окружающих в своей болезни, мстить им за это. Пациенты добиваются наказания виновных, например, подают в суд на учреждение или предприятие, где они «потеряли» здоровье. Более всего их волнует не сам факт болезни, а возможность восстановить «справедливость» тут можно говорить также о сутяжно-паранойяльной реакции, иногда весьма длительной и переходящей в развитие. Объектом сутяжничества может быть сам врач, если он «неправильно» лечил и тем более «специально» все делал во вред пациенту. Озлобление прорывается и в таких действиях, как спаивание неопытных людей, провоцирование пациентов с зависимостью, намеренное распространение инфекции, например, туберкулезной и венерической, злорадство при виде страданий других людей и «ненависть» по отношению к здоровым. В отделении больные придирчивы, постоянно чем-то недовольны, часто вступают в конфликты, бывают грубы, заносчивы, требуют внимания к себе, легко переходят к ультиматумам и угрозам. Под маской агрессии нередко скрывается страх, чувство беспомощности и растерянности, но это не всегда ясно осознается самими пациентами и понимается окружающими.
Эйфорически-анозогностическая реакция непонимание факта болезни или недооценка ее тяжести в сочетании с благодушием, необоснованным оптимизмом и наплевательским отношением к вопросам лечения. Наблюдается большей частью у пациентов с органическими повреждениями головного мозга, при алкоголизме и токсикомании, иногда при эпилепсии.
Суицидальная реакция мысли и действия в направлении самоубийства, мотивация которого связана с переживанием и осознанием болезни. Возможна у разных пациентов и в рамках различных реакций на болезнь: депрессивной, ипохондрической, истерической, сенситивной. Иногда бывает обусловлена жестокими, невыносимыми болями, страхом перед умиранием при неизлечимых заболеваниях, ужасом, охватывающим человека, осознавшего факт психического заболевания, мучительным стыдом из-за «позорной» болезни, дискредитирующей пациента. Может быть также следствием психического шока, наступающего после прямолинейного объявления врачом диагноза безнадежной болезни, порою диагноза, который, как потом выясняется, оказался неподтвержденным.
Регрессивная реакция снижение уровня мотивации и поведения, наступающего в связи с осознанием болезни. Это например, покорность, отказ от активности в роли пациента, нацеленность на инвалидность, склонность к праздности, пьянству, вымогательству и попрошайству, инфантильная зависимость от врача, лекарств и многое другое, отчасти упомянутое в других формах реакции на болезнь. У психиатрических пациентов иногда появляется ощущение вседозволенности и свободы от моральных ограничений: «Я дурак, теперь мне все можно, ни за что отвечать не буду».
Утилитарная реакция в противоположность регрессии это прогрессия, повышение уровня мотивации и поведения, обусловленное сознанием болезни и приближением роковой черты. Пациенты отказываются от лечения, если не верят в его эффективность или не желают тратить на него быстро тающий остаток жизни. Всю свою энергию целиком посвящают делам, с которыми связывают цель своего существования, желая умереть с чистой совестью и сознанием своего человеческого достоинства. История хранит память о многих таких людях, умерших за последней недописанной книгой, картиной, иконой, во время научного опыта или постройки храма. Еще больше безвестных, скромных, но великих в своей человечности людей, столь же достойно завершивших свою жизнь.
Эргопатическая реакция сокрытие, диссимуляция болезни, если она препятствует профессиональной деятельности. Особенно часто встречается у пилотов, машинистов, водителей и вообще там, где доступ к работе регламентируется очень жестко. Диссимуляция нередко наблюдается у пациентов, настойчиво стремящихся к выписке по болезненным мотивам, например, у депрессивных больных, склонных к самоубийству, у больных с бредом ревности, у желающих избавиться от психиатрического диагноза и в ряде других случаев.
Реакция отчуждения отстраненное переживание перенесенной болезни как случившегося не на самом деле, происшедшего «во сне», «в воображении», «не со мной». Это «какой-то бред, я стараюсь поскорее о нем забыть, вспоминать это неприятно». «Кажется, это было очень давно и никогда не повторится». «Не верю, что такое вообще бывает, это что-то нереальное».