Астено ипохондрический синдром что это такое
Астено ипохондрический синдром что это такое
Основными проявлениями являются ипохондрические жалобы и симптомы, сходные с неврастенией. Больные говорят об упорных, часто распирающих головных болях, сердцебиениях, перебоях, болях в области сердца (обычно указывая на место сердечного толчка), схватках в животе, нехватке воздуха, ломоте во всем теле и т. п. Никаких патологических изменений со стороны соматики при самом тщательном обследовании обнаружить не удается или отклонения бывают столь ничтожные, что не могут служить причиной для тяжелых и упорных субъективных переживаний.
Подоплекой для ипохондрических жалоб могут быть необычные неприятные ощущения в теле, которые Е. Dupre, P. Camus (1907) назвали сенестопатиями. Описания этих ощущений подростками даются не только яркие («чувствую открытую рану в глотке»), но нередко вычурные и нелепые. Говорят, что ощущают, как кровь продвигается в сосудах, как скрипит сердце, как трещат кости, как пища в кишечнике сбилась. в ком и т. п. Особенно характерны для подросткового возраста сенестопатии в области гениталий и в области сердца.
Временами могут наступать приступы острой тревоги за свое здоровье, со страхом смерти, с паникой. Эти состояния могут сопровождаться бурными вегетативными реакциями: бледностью или покраснением лица, тахикардией, повышением артериального давления, реже — ознобом или обильным потом, — тогда картина напоминает диэнцефальный криз. Астенические симптомы сводятся к постоянным жалобам на слабость, быструю утомляемость, чувство нездоровья, изнеможения, плохой неосвежающий сон. Падение аппетита менее характерно.
Ссылаясь на слабость и болезненные ощущения, подростки уклоняются от учебы и особенно от всяких дополнительных нагрузок, в изнеможении укладываются в постель. Постоянно требуют лечения и обследования. Охотно госпитализируются в соматические стационары. Сознание психической болезни отсутствует. Свои болезненные ощущения не склонны ни приписывать «нервам», ни даже связывать с неприятностями. Обижаются на близких за то, что их считают симулянтами, заставляют взять себя в руки, а они не могут.
Преморбидные особенности обычно сводятся к симптомам невропатии в детстве и чертам астеноневротической акцентуации характера в подростковом возрасте. Такие больные нередко вырастают, в семьях, где взрослые все время тревожатся за свое здоровье и любят обсуждать болезни своих знакомых [Сухарева Г. Е., 1974] или в доме кто-то долго и тяжело болел.
Астеноипохондрический синдром может держаться на протяжении многих лет. Подобные случаи В. М. Бехтерев (1928) выделял в особую форму психического расстройства, независимую от шизофрении, названную им соматофренией. Распространено иное суждение, что эти случаи являются особой формой шизофрении —«ипохондрической шизофренией» [Консторум С. И. и др., 1935; Наджаров Р. А., Смулевич А. Б., 1983]. Присущие шизофрении изменения личности проявляются мало. Падение активности, необщительность, некоторое охлаждение к близким подростки сами замечают и объясняют своей «тяжелой болезнью». Ей же приписываются угнетенное настроение, мрачность, угрюмость, безрадостность, раздражительность. В отношении всего, что касается ипохондрических переживаний, больные сохраняют и контактность, и заинтересованность, и достаточную эмоциональность.
Прогредиентная шизофрения, особенно параноидная, также может начинаться с астеноипохондрического синдрома. Риск, что данный синдром может оказаться подобным дебютом, составляет, по нашим данным, 27 %. По данным же В. Ф. Матвеева и соавт. (1985), через 10—15 лет почти у половины больных диагностируется параноидная или простая форма шизофрении. При параноидной форме на основе сенестопатии развивается ипохондрический бред: больные утверждают, что внутренности сгнили, сердце ссохлось, кости изломаны, все тело изъедено раком и т. п.
Дифференциальный диагноз необходимо проводить с затяжным неврозом или невротическим развитием в форме неврастении, а также соматогенными неврастеноподобными расстройствами, когда в картине преобладают ипохондрические жалобы (табл. 12).
Ниже приводятся иллюстрации для использования табл. 12 в целях дифференциальной диагностики.
Анатолий Т,. 16 лет. Сведений о наследственной отягощенности психическими заболеваниями нет. С детства был стеснительным, впечатлительным, но очень добросовестным, с большим чувством долга. Близких друзей не было. С посторонними замкнут, но очень привязан к матери и младшему брату, с отцом сдержан. В 13 лет перенес ревматический миокардит без последствий. В настоящее время ревматические пробы отрицательные, электрокардиограмма без отклонений.
За последние 1,5 года бурное половое созревание — за год вырос на 12 см. Появились жалобы на постоянные озноб и потливость, возникали приступы внезапной слабости с болями в сердце, спазмами в горле и животе и резями в половых органах. Все время чувствовал себя тяжелобольным. Мрачен, угрюм. Забросил занятия в школе. Отдых на летних каникулах нисколько не улучшил состояния. Появились необычные переживания: «все, как в пелене»; казалось, что левая рука толще правой, а левая нога тяжелее правой. Стал думать, что «все к нему плохо относятся», что даже посторонние на него «зло смотрят». Возникали суицидные мысли, но никаких попыток не предпринимал. Одновременно с ними могли появляться страх смерти, боязнь, что сердце остановится, ощущал «удары электрического тока в голове». Были состояния, когда казалось, что «тело исчезло, остались одни мысли».
Таблица 12. Дифференциально-диагностические критерии между астеноипохондрическим синдромом при шизофрении и при неврастении и соматогенных неврастеноподобных расстройствах
Неврастения и соматогенные неврастеноподобные расстройства
Характер ипохондрических жалоб
Предъявляются в необычной вычурной и даже нелепой форме
Яркие эмоционально насыщенные описания
Патологические изменения в органах, являющихся источником жалоб
Обычно отсутствуют. Иногда могут быть действительные патологические изменения в других органах, но они не привлекают внимания больного
Встречаются незначительные функциональные нарушения или имелись заболевания в прошлом
Часто возникают и бывают резко выражены
Наблюдаются изредка. Их описание не бывает нелепым
Отличается монотонным постоянством. Усиливается при малейших дополнительных нагрузках
Усиливается под влиянием волнения, напряженных ситуаций, при необходимости закончить работу к определенному сроку
Преобладающие астенические жалобы
Общее плохое самочувствие, «нездоровье», слабость
Быстрая утомляемость при нагрузках, сочетающихся с напряжением; плохой сон, раздражительность
Реакция на отдых или облегченный режим
Состояние обычно не улучшается
Временное улучшение состояния
Другие психические расстройства
Своеобразная субдепрессия: постоянная мрачность, угрюмость. Склонность к развитию ипохондрического бреда
Настроение изменчиво. Раздражительность, угнетение, плаксивость усиливаются при утомлении и в напряженной ситуации
Отношение к близким
Сперва обида за непонимание их болезни, затем постепенно нарастает охлаждение
Всегда эмоциональное, хотя нередки конфликты и ссоры- из-за мелочей
Подростковые поведенческие реакции (эмансипации, группирования со сверстниками и др.)
Резко ослаблены или полностью угнетаются
Сохранены, хотя проявляются непостоянно
Высказал суицидные мысли матери, был направлен в психиатрическую больницу. В подростковом отделении держался в стороне от сверстников, контактировал только с юношей, страдавшим ипохондрическим неврозом.
После лечения трифтазином и амитриптилином состояние значительно улучшилось. Появилась частичная критика к прежним жалобам («возможно, все от нервов»).
При патопсихологическом обследовании признаков искажения процесса обобщения не выявлено. При патохарактерологическом обследовании диагностирован эпилептоидный тип с дискордантностью характера (эпилептоидность/сенситивность).
Физическое развитие с акселерацией по типу интенсификации.
Дифференциально-диагностические критерии соответствия астеноипохондрическому синдрому при неврозоподобной шизофрении (см. табл. 12): характер ипохондрических жалоб (вычурная форма), патологические изменения в органах, являющихся источником жалоб (отсутствуют), сенестопатии (выражены), особенности астении (монотонность, постоянное нездоровье), реакция на отдых (нет улучшения), другие психические расстройства (деперсонализация, дереализация, идеи отношения, суицидные мысли), подростковые поведенческие реакции (отсутствие проявлений эмансипации, группирования со сверстниками, увлечений).
Признаки соответствия неврастении и неврастеноподобным расстройствам иного генеза отсутствуют.
Диагноз: вялотекущая неврозоподобная шизофрения. Астеноипохондрический синдром.
Катамнез через 4 года. Школу не закончил. Стал работать слесарем на заводе вместе с отцом. Свободное время проводит дома. Друзей нет, знакомств с девушками не ищет. Регулярно принимает небольшие дозы трифтазина и амитриптилина. При попытке прервать лечение появлялся навязчивый страх выброситься из окна — в эти периоды боялся подходить к окнам.
Максим М. Сведений о наследственной отягощенности психическими заболеваниями нет. Вырос в семье офицера. Воспитывался в строгости. Был веселым и общительным. Хорошо учился в математической школе. Имел много друзей. В компаниях заводила. С 16 лет с приятелями иногда выпивал (до пол-литра вина в один прием).
С 15 лет частые ангины, постоянный субфебрилитет, продолжавшийся после тонзилэктомии. Полгода назад во время ангины с высокой температурой ночью показалось, что задыхается, возник страх смерти. С тех пор подобные приступы по ночам повторялись неоднократно. Спокойно спал только после приема седуксена. Недавно приступ удушья и страха смерти возник в метро, когда поезд резко затормозил. С тех пор приступы в метро повторялись каждый раз, когда пытался поехать. Подозрение на бронхиальную астму терапевтами было отвергнуто.
Никаких психогенных факторов обнаружено не было. Успешно окончил математическую школу, поступил в технический вуз. Несмотря на болезнь, хорошо сдал первую сессию. Отношение к родителям сдержанное («так воспитали»), но очень привязан к бабушке. В беседе красочно описывает ощущения во время приступов: «не вдохнуть», «сердце слабеет», «руки трясутся» и т. п. Отмечает сниженное настроение, плохой неосвежающий сон, ослабление аппетита.
После лечения феназепамом и психотерапии состояние улучшилось. Приступы прекратились.
На ЭЭГ и при неврологическом осмотре — без патологических изменений. Отмечена вегетативная лабильность. Ревматические пробы отрицательны. На ЭКГ — без отклонений.
При патопсихологическом обследовании признаков искажения процесса обобщения не обнаружено. При патохарактерологическом обследовании диагностирован циклоидный тип акцентуации характера. Признаков дискордантности характера не выявлено.
Физическое развитие с выраженной акселерацией.
Дифференциально-диагностические признаки, свидетельствующие о нешизофренической природе астеноипохондрического синдрома (см. табл. 12): характер ипохондрических жалоб (яркие, эмоционально насыщенные описания), патологические изменения в органах, являющихся источником жалоб (частые ангины в прошлом), сенестопатии (отсутствуют), преобладающие астенические жалобы (плохой сон, утрата аппетита), другие психические расстройства (жалобы на сниженное настроение), отношение к близким (теплое к бабушке, к которой привязан), подростковые поведенческие реакции (группирование со сверстниками сохранено).
Признаков астеноипохондрического синдрома при неврозоподобной шизофрении нет.
Диагноз. Неврастеноподобное расстройство соматогенного происхождения. Катамнез через 6 лет. Здоров. Окончил институт. Женился, имеет ребенка.
Астенические и ипохондрические симптомы могут также быть и при истерическом неврозе, и при неврозе навязчивых состояний. Истерические ипохондрические жалобы, хотя и предъявляются в яркой и красочной форме, но отличаются изменчивостью: одни сменяют другие, особенно, когда проведенные обследования не находят объективных причин. Жалуются больные с театральной аффектацией, ищут не помощи, а внимания. При неврозе навязчивых состояний встречаются нозофобии — боязнь опасных заболеваний, чаще всего рака. Субъективные жалобы при этом минимальны, подростки ищут у себя и стараются предъявить какие-либо объективные, с их точки зрения, признаки болезни.
Что такое ипохондрия (ипохондрическое расстройство)? Причины возникновения, диагностику и методы лечения разберем в статье доктора Федотова Ильи Андреевича, психотерапевта со стажем в 12 лет.
Определение болезни. Причины заболевания
Ипохондрическое расстройство (F45.2) по МКБ 10 пересмотра, входит в структуру соматоформных расстройств (F45) и в настоящее время является «головной болью» как для врача, так и для его пациента. После многочисленных осмотров и обследований больной думает, что у него неизлечимое заболевание, что никто не может ему помочь, что, в свою очередь, может привести к ухудшению психического здоровья больного или в худшем случае — попытке причинения вреда своему здоровью. Важнейшей чертой при ипохондрии является устойчивая озабоченность пациента возможностью иметь у себя тяжелое, прогрессирующее заболевание или несколько заболеваний. Пациент предъявляет устойчивые соматические жалобы или проявляет устойчивое беспокойство по поводу их возникновения. [1]
Проблема соматоформных расстройств (к которым относится и ипохондрическое расстройство) в настоящее время стоит очень остро, причем эта проблема затрагивает не только врачей психиатров, но и докторов практически всех специальностей, начиная от врачей поликлинического звена, заканчивая узкопрофильными специалистами, таких как хирургов, гинекологов и т. д.
Ипохондрия известна с давних времен. Во времена Гиппократа считали, что этот недуг связан с заболеваниями внутренних органов, которые находились ниже ребер. А в средневековье было принято считать ипохондрию истерией среди мужчин. Через некоторое время стало считаться, что ипохондрия была симуляцией людей, которые отлынивали от работы. [2]
На данный момент нет обоснования причин возникновения ипохондрического синдрома. Предложено множество теорий формирования данного заболевания. Одни ученые считают это заострением личности на своем состоянии. Такие адекватные реакции нашего организма, как боль или дискомфорт, воспринимаются больным как нечто чужеродное и интерпретируется как ненормальные явления, происходящие в организме. В свою же очередь, некоторые психологи считают, что проблема ипохондрии берет свое начало в семейных взаимоотношениях. Те родители, которые чрезмерно волновались и следили за здоровьем своего ребенка, формировали в нем страх за свое здоровье. Больной начинал более пристально наблюдать за собой и своим состоянием, что, возможно, и ведет к формированию ипохондрического синдрома. Также существует теория, что ипохондрия является патологическим заострением инстинкта самосохранения. [3]
Симптомы ипохондрического расстройства
Для психиатра диагностировать ипохондрическое расстройство не составляет большого труда. Часто такие больные очень эмоциональны при предъявлении своих жалоб, красочно описывают тот или иной симптом. Причем жалобы могут варьироваться от незначительных симптомов, таких как боль в определенном месте или чувство дискомфорта в одной или несколько анатомических областях тела, так и до клинической картины конкретного заболевания. Жалобы могут касаться практически всех органов и систем. В основном это сердечно-сосудистая, желудочно-кишечная и нервная системы. Те адекватные процессы, которые происходят в организме, трактуются как симптомы заболевания.
Больные ипохондрией предъявляют жалобы на различные парестезии: ползанье мурашек, покалывание или онемение. [4] Также могут быть жалобы на боли кардиологического характера или различные миалгии. Следует отметить тот факт, что часто больные убеждены в наличии у себя какого-либо инфекционного заболевания. Это могут быть инфекции, передающиеся половым путем (например, ВИЧ, гепатит), обычный кашель может навести на мысли о туберкулёзе. [6] У людей, страдающих ипохондрическим расстройством, часто бывает повышенная онкологическая настороженность. [5] Они начинают пристально следить за своим организмом и трактовать малейшие изменения как онкологическое заболевание. Иногда, когда больной предъявляет жалобы врачу, они могут не вписываться в клиническую картину определенного заболевания, тем самым ставя специалиста в «тупик». Начинается долгий процесс обследования пациента, что может привести к гипердиагностике, не принося какого-либо результата. Тогда у больных может сложиться впечатление, что врач, который его лечит, не в состоянии помочь ему, либо у него очень редкое заболевание, которое не поддается диагностике и лечению. Больной начинает замыкаться в себе, может считать, что никому нет до него дела, считать окружающих бесчувственными к его состоянию. Это еще больше усугубляет состояние больного, что может привести к различным осложнениям его психического состояния.
Патогенез ипохондрического расстройства
Патогенез ипохондрического расстройства до сих пор изучен не полностью. Существует много гипотез и мнений по этому вопросу. Свою гипотезу патогенеза предложил профессор, д. м. н. кафедры психиатрии ФПК и ППС Новосибирской Государственной Медицинской Академии, Красильников Геннадий Тимофеевич. [8] В одной из своих работ он показал, что существует два аспекта в основе ипохондрического состояния. Это нейрофизиологический фактор (соматогенез) и психологический и социально-психологический факторы (психогенез). Если патогенез ипохондрического расстройства рассматривать со стороны соматогенеза, то можно прийти к мнению о патологии анализа интерорецепции. Красильников предполагает, что ощущение своего тела у человека обусловлено громадным потоком информации со стороны интерорецепторов (рецепторов из внутренних органов), который замыкается ниже порога сознания, и тем самым создается интегративное телесное самочувствие. Вне сознательного контроля обычно протекают и автономные вегетативные процессы, основывающиеся на информации от проприо- и висцерорецепторов. В частности, наше сознание ориентировано на сигналы от экстерорецепторов, формирующих информационную базу для внешней деятельности. Нарушение интероцептивной сигнализации может возникнуть на различных уровнях: рецепторном, гипоталамическом, кортикальном. Поэтому вероятны различные механизмы, вызывающие патологию самоощущений. Следовательно, все, что повышает активность интерорецепции и понижает порог ее сознательного восприятия, создает нейрофизиологическую основу ипохондрического симптомообразования, например, переутомление, соматогенная астения, вегетососудистая дистония и т. п.
Психогенез ипохондрии может быть понят из того, что человек может чувствовать себя больным не только от нарушений желудочно-кишечного тракта или других телесных расстройств, но и от неприятностей по службе, материальных потерь, сексуальных неудач и др.
Участие психологического фактора может быть неоднозначным и многоаспектным. В неврозологии ипохондрическое реагирование признается одним из механизмов вторичной невротической защиты личности. Защитный смысл в том, что поиск признания болезни и лечения смягчает первичный беспредметный страх и тревогу, вызванные неосознаваемым (вытесненным) интрапсихическим конфликтом. Кроме того, ипохондрический симптомокомплекс приносит облегчение тем, что с принятием роли больного человек как бы переносится в детство, а эта роль освобождает от многих неприятных повседневных обязанностей и накладывает на окружающих обязательства в оказании внимания и заботы. [8]
Классификация и стадии развития ипохондрического расстройства
Выделяют три вида ипохондрического расстройства: [4]
Навязчивая ипохондрия является легкой формой, она не такая злокачественная и в отличие от других видов легко может поддаваться лечению. Причины ее возникновения могут быть различны. Это какое-либо стрессовое переживание или сильное впечатление. Например, после ознакомления с медицинской литературой или медицинской телевизионной программой. Часто она возникает у студентов медицинских вузов и называется «болезнь третьего курса» — так называют переживания за свое здоровье у молодых студентов, которые только начинают знакомиться с клиническими дисциплинами. [8]
Сверхценная ипохондрия протекает намного тяжелее и трудно поддается лечению. При ней больной начинает прилагать множество усилий для поддержания своего здоровья. Это неоправданные медицинские обследования, постоянное хождение по врачам различных специальностей. Больные начинают заниматься самолечением, что в свою очередь может привести к пагубным последствиям. Часто ипохондрические личности становятся жертвами мошенников, которые обманывают их тем, что предлагают лекарства именно от их болезни. Сверхценная ипохондрия, в отличие от бредовой, логически верна и возникает без других психотических симптомов. [8]
Бредовая ипохондрия является очень тяжелой формой ипохондрического расстройства и требует немедленной помощи больному в условиях психиатрического стационара. Эта форма основана на патологическом умозаключении, когда больной начинает высказывать нелепые, а порой фантастические объяснения своего здоровья. Например, больные могут высказывать бредовые идеи ухудшения своего здоровья тем, что на него «как то не так» посмотрел человек, или считать, что от прикосновения незнакомого человека он заразился ВИЧ-инфекцией. Бредовая ипохондрия практически не поддается разубеждению и часто встречается в структуре заболеваний шизофренического спектра. Опасность такой формы заключается в том, что больной может совершить попытку суицида или гетероагрессивный акт из-за своего состояния. [8]
Осложнения ипохондрического расстройства
Постоянная обеспокоенность своим состоянием и бесконечное прохождение различных медицинских манипуляций может привести к значительному ухудшению как психического, так и соматического здоровья. У больного на фоне его состояния может развиться депрессия, что, в свою очередь, только усугубит ипохондрию. Депрессивное состояние может привести к тому, что больной будет считать, что никто не в силах ему помочь, он скоро умрет. Страх и тревога будут преследовать его на протяжении всей болезни. Это может привести к формированию стойкого расстройства личности — избегающего или обсессивно-компульсивного. [6]
Также осложнением можно считать нарушение социальной коммуникации. Возможно ухудшение отношений с коллегами. Очень часто у таких больных происходят ссоры и портятся взаимоотношения с близкими. Ипохондрики активно просят помощи у своих родных, считают, что никто их не понимает и не хочет им помочь. Это может привести к распаду семьи, что еще больше усугубит состояние больного. Они могут быть раздражительными, проявлять гневливость к другим людям.
Диагностика ипохондрического расстройства
Диагноз ставится на основании жалоб и исключении соматической патологии. [4] Сначала больной проходит множество специалистов, это может быть специалист одной специальности, если человек, страдающий ипохондрией, жалуется на патологию только одной системы, а может быть и различный профиль врачей разных специальностей. Назначаются различные диагностические процедуры и сбор анализов. Больные проходят тщательный осмотр, это может быть УЗИ различных органов, МРТ-диагностика органов и систем. Больные, которые считают, что у них есть онкологическое заболевание, проходят ПЭТ-исследование, что занимает много времени и подразумевает большие финансовые вложения. После исключения соматической патологии больного направляют к психиатру, который проводит дифференциальную диагностику, исключая депрессию и тревожные расстройства, соматоформное расстройство, шизофрению и другие психические заболевания.
Ипохондрия в современной психиатрии рассматривается не как отдельное заболевание, а как симптомокомплекс. [8] Для постановки диагноза ипохондрического расстройства должна быть совокупность следующих критериев:
Врачам непсихиатрической специальности, да и обычным людям, довольно трудно общаться с больными с ипохондрическим расстройством, поэтому нужно не забывать, что очень сложно пытаться разубедить страдающего ипохондрией человека. Ипохондрик попытается убедить своего собеседника в обратном, приводя много различных доводов в защиту своей болезни. Нужно не забывать, что ипохондрик всегда сам страдает от своего недуга, поэтому стоит выслушать такого человека, но не более 20 минут, так как больной может во время беседы углубиться в свое заболевание, что приведет к ухудшению состояния. Лучше всего отвлечь ипохондрика каким-либо приемлемым образом.
Лечение ипохондрического расстройства
Лечение больных ипохондрическим расстройством обычно бывает комплексным и подразумевает психотерапию и медикаментозное лечение. [4] Лечение может быть как амбулаторное, так и стационарное. При бредовой ипохондрии и попытках суицида требуется неотложное лечение в условиях психиатрической больницы. Навязчивая ипохондрия обычно подразумевает амбулаторное и психотерапевтическое лечение. Благодаря психотерапии можно не только выяснить причину расстройства, но и повлиять на психологические установки больного. Индивидуальная психотерапия бывает малоэффективной, приоритет отдается групповой психотерапии, так как она помогает пациенту получить социальную поддержку. Также себя хорошо зарекомендовалb такие методы, как когнитивно-поведенческая и гипно-суггестивная психотерапия. [9] Эти методики широко применялись в 20 веке психотерапевтами при лечении ипохондрического расстройства.
Кроме того, в настоящее время многие врачи предпочитают медикаментозное лечение. При легкой форме ипохондрического расстройства назначаются препараты для снятия тревоги и страха. В основном назначаются транквилизаторы или антидепрессанты с противотревожным эффектом. [4] Если ипохондрия осложнилась депрессией, то сразу назначаются антидепрессанты вместе с транквилизаторами. Транквилизаторы в данном случае играют роль «бензодиазепиного моста», который помогает убрать тревогу и страх до того момента, пока не начнут действовать антидепрессанты. В более сложных случаях желательно назначить также малые нейролептики, например, алимемазин или сульпирид, которые не дают сильных побочных явлений, таких как нейролептические экстрапирамидные нарушения. При бредовой ипохондрии, которая может сопровождаться галлюцинациями, показано курсовое лечение нейролептиками в условиях психиатрического стационара.