Асептический некроз таранной кости что это такое
Асептический некроз таранной кости
Общие сведения
В зависимости от объема повреждений различают малый, частичный и тотальный некроз. Исходя из тяжести нарушений выделяют четыре стадии развития патологии:
Симптомы асептического некроза таранной кости
Первыми признаками заболевания служит чувство онемения, потери чувствительности в нижней части голеностопного сустава. По мере развития некроза можно заметить отек, бледность кожных покровов, что говорит о нарушении кровоснабжения тканей.
В дальнейшем появляется боль, усиливающаяся после бега, ходьбы, длительного пребывания в положении стоя. Кожа в области повреждения становится синюшной, значительно снижается чувствительность, появляются судороги, при этом пациент испытывает ощущение холода. Даже непродолжительная прогулка быстро утомляет, за счет усиления процесса некроза нарастает общая интоксикация, развивается анемия.
Диагностика
Обследование при подозрении на асептический некроз таранной кости голеностопного сустава начинается с визуального осмотра. Врач оценивает состояние кожных покровов, положение стопы, осторожно проводит пальпацию. Подтвердить диагноз помогают инструментальные методы исследования, к которым относятся:
Операции при асептическом некрозе таранной кости
Терапия полностью зависит от степени заболевания. На 3–4 стадии асептического некроза, когда имеются серьезные нарушения целостности таранной кости голеностопного сустава, консервативная тактика нерациональна, показано оперативное лечение.
Асептический некроз – достаточно сложная патология, и выбор хирургических методов терапии на поздних стадиях ограничен двумя оптимальными способами.
Кафедра травматологии и ортопедии
Научно-практический журнал RUSSIAN ENGLISH
Site Navigation[Skip]
АСЕПТИЧЕСКИЙ НЕКРОЗ ТАРАННОЙ КОСТИ
Дрогин А.Р., Кашурников Ю.М., Бакир Р.А., АСЕПТИЧЕСКИЙ НЕКРОЗ ТАРАННОЙ КОСТИ // Кафедра травматологии и ортопедии. 2014.№ 4(12). с.24-28 [Drogin A.R., Kashurnikov Y.M., Bakir R.A., // The Department of Traumatology and Orthopedics. 2014.№ 4(12). p.24-28]
http://jkto.ru/id-3/id-2/4-12-2014-/id-4.html
http://elibrary.ru/item.asp?id=24343042
А. Р. ДРОГИН, Ю. М. КАШУРНИКОВ, Р. А. БАКИР
Первы й Московски й Государственны й Медицински й Университет Имени И. М. Сеченова, Москва
Асептический некроз кости это частое осложнение переломов или нарушения кровоснабжения таранной кости. Лечение данного типа осложнения представляет определенные сложности. Плохие результаты лечения встречаются часто. целью данного обзора литературы является выявление всех возможных методов лечения асептического некроза таранной кости и определения наиболее целесообразной тактики лечения в каждом конкретном случае.
ключевые слова: асептический некроз таранной кости, переломы таранной кости, кровоснабжение таранной кости, артродез голеностопного су- става.
Таранная кость, ввиду уникального строения и особенностей кровоснабжения, подвержена развитию асептического некроза, как травматического, так и нетравматического генеза. Около 60% таранной кости составляют суставные поверхности, покрытые хрящом.
К таранной кости не крепятся мышцы и сухожилия. Кровоснабжение происходит за счет сосудов, проникающих в кость на ограниченном участке. Малый диаметр питающих сосудов и отсутствие коллатерального кровообращения являются фак- торами, повышающими риск развития асептического некроза таранной кости, особенно посттравматического характера.
Асептический некроз развивается при нарушении кровотока в системе кровоснабжения таранной кости, и представляет собой омертвение костной ткани в результате ишемии [20]. На- рушение кровоснабжения костной ткани может быть результатом травматического повреждения, либо нарушения артериального притока или венозного оттока (Dawn h. Pearce 2005) [7]. В литературе также встречаются термины остеонекроз, ишемический некроз, инфаркт кости. В независимости от терминов, некроз таранной кости развивается в условиях нарушения кровоснабжения, когда прекращается приток кислорода. Несмотря на отсутствие четкой классификации в отечественной литературе, асептический некроз таранной кости имеет характерную рентгенологическую картину. чаще всего участок некроза представляет собой зону уплотнения (склероза) тела таранной кости, размеры которой зависят от объема пораженной костной ткани.
Посттравматический некроз чаще всего развивается после переломов шейки таранной кости. По сведениям некоторых исследователей, до 50% переломов таранной кости сопровождаются данным осложнением (Н. jensenius, 1949; М. Klement, 1958; P. Decoulx, j. Razemon, A. Soulier, 1959;), а при переломовывихах таранной кости с повреждением связочного аппарата, по утверждению watson-jones (I946), некроз развивается в 100% случаев. В 1970г. hawkins предложил классификацию переломов шейки таранной кости и установил риск развития асептического некроза, в зависимости от вида перелома. По этой классификации переломы шейки таранной кости разделены на четыре типа:
Первый тип – переломы шейки таранной кости без смещения; риск асептического некроза до 10%
Второй тип – переломы шейки таранной кости со смещением и вывихом в таранно-пяточном суставе; риск асептического некроза до 30%
Третий тип – переломы шейки таранной кости со смещением отломков и вывихом в голеностопном и таранно-пяточном суставах; риска асептического некроза до 90%
четвертый тип – переломы шейки таранной кости со смещением отломков и вывихом в голеностопном, таранно-пяточном и таранно-ладьевидном суставах; риск асептического некроза 100%.
Кроме того, в литературе описан симптом hawkins, который заключается в том, что на рентгенограмме голеностопного сустава в прямой проекции определяется полоска просветления в субхондральной зоне. Данная картина свидетельствует о сохранении кровотока в таранной кости. В результате усиления процессов резорбции костной ткани по отношению к процессам остеогенеза, формируется зона остеопении, которая и определяется как полоска просветления на снимке. Патогенез процесса до конца не изучен, однако очевидно, что такие изменения возможны только при сохранности кровотока. Таким образом, положительный симптом hawkins является благоприятным прогностическим признаком, свидетельствующим об адекватном кровоснабжении таранной кости, что в свою очередь говорит о низком риске развития посттравматического асептического некроза. Данный симптом проявляется в сроки от 6 до 8 недель после травмы.
От задней большеберцовой артерии, проксимальнее ее деления на медиальную и латеральную подошвенные артерии, отходит артерия канала предплюсны. Эта артерия проникает в канал предплюсны и анастомозирует с артерией тарсального синуса (пазухи предплюсны), которая является ветвью прободающей малоберцовой артерии. Ветви тыльной артерии стопы обеспечивают кровоток верхнемедиальных отделов шейки и головки таранной кости. Нижнелатеральные отделы кровоснабжаются за счет ветвей, отходящих от артерии канала предплюсны [11].
В результате механического повреждения либо окклюзии артерий развивается ишемия костной ткани, что приводит к образованию участка некроза. Ответной реакцией на сформировавшуюся зону некроза являются процессы реоссификации, реваскуляризации и резорбции некротической ткани. В начале заболевания плотность здоровой и некротической костной ткани одинаковая, поэтому рентгенологически зона некроза не выявляется [8]. На данном этапе МР диагностика является более чувствительным методом выявления асептического некроза, когда рентгенологическая картина еще нормальная (рисунок 1). С течением времени, по мере того, как происходит резорбция костной ткани вокруг зоны некроза, возникает разница в плотности здоровой и некротической костной ткани. Некротическая ткань не подвергается резорбции, т.к. лишена притока крови. На данном этапе изменения происходящие в таранной кости проявляются рентгенологически. Зона асептического некроза выглядит как участок уплотнения (склероза) костной ткани.
Нетравматический асептический некроз встречается в 25% случаев всех асептических некрозов таранной кости, а наиболее частыми причинами являются системные заболевания соединительной ткани (системная красная волчанка, ревматоидный артрит), длительный прием кортикостероидов, алкоголизм, серповидноклеточная анемия [9, 5, 6, 13]. При ревматоидном артрите нарушение кровоснабжения костной ткани приводит к развитию асептических некрозов, что было показано в работах разных авторов [15, 10]. Важным механизмом в патогенезе некроза при ревматоидном артрите является утолщение базальной мембраны сосудов, что способствует окклюзии просвета и нарушению кровоснабжения кости. Эти процессы влекут за собой развитие ишемии костной ткани, что приводит к развитию асептического некроза [22]. Другим объяснением развития остеонекроза при ревматоидном артрите является теория повышения внутрикостного давления[14]. Развивается окклюзия внутрикостных сосудов при повышении давления, что может быть следствием увеличения содержания жиров в костном мозге, жировой дистрофии остеоцитов. Связь остеонекроза с повышением внутрикостного давления была выявлена в различных исследованиях [14].
Гистологические изменения, развивающиеся в результате нарушения кровоснабжения, обнаруживаются в первую неделю. На второй неделе омертвение гематопоэтических клеток, эндотелиальных клеток капилляров и липоцитов подтверждается микроскопически. Липоциты высвобождают лизосомы, которые приводят к повышению кислотности окружающих тканей, сморщиванию остеоцитов и отеку костной ткани. Данные процессы обуславливают ранние изменения, обнаруживаемые на МРТ [4].
В литературе мы не встретили единого мнения по поводу патогенеза нетравматического асептического некроза. Сосудистый тромбоз, эмболия, повреждение стенки сосудов, нарушение нормальной формы клеток крови (например, серповидно- клеточная анемия), действие вазоактивных веществ, нарушение жирового метаболизма, повышение внутрикостного давления и травма являются наиболее часто упоминаемыми причинами развития асептического некроза [21, 19].
Развитие асептического некроза проходит несколько стадий. Ficat и Alert [23].
Предложили классификацию асептического некроза головки бедренной кости, которая затем была модифицирована для описания стадий некроза таранной кости. Данная классификация основана на рентгенологических изменениях и состоит из 4 стадий (таблица 1) [18].
Асептический некроз таранной кости
Общие сведения
В зависимости от объема повреждений различают малый, частичный и тотальный некроз. Исходя из тяжести нарушений выделяют четыре стадии развития патологии:
Симптомы асептического некроза таранной кости
Первыми признаками заболевания служит чувство онемения, потери чувствительности в нижней части голеностопного сустава. По мере развития некроза можно заметить отек, бледность кожных покровов, что говорит о нарушении кровоснабжения тканей.
В дальнейшем появляется боль, усиливающаяся после бега, ходьбы, длительного пребывания в положении стоя. Кожа в области повреждения становится синюшной, значительно снижается чувствительность, появляются судороги, при этом пациент испытывает ощущение холода. Даже непродолжительная прогулка быстро утомляет, за счет усиления процесса некроза нарастает общая интоксикация, развивается анемия.
Диагностика
Обследование при подозрении на асептический некроз таранной кости голеностопного сустава начинается с визуального осмотра. Врач оценивает состояние кожных покровов, положение стопы, осторожно проводит пальпацию. Подтвердить диагноз помогают инструментальные методы исследования, к которым относятся:
Операции при асептическом некрозе таранной кости
Терапия полностью зависит от степени заболевания. На 3–4 стадии асептического некроза, когда имеются серьезные нарушения целостности таранной кости голеностопного сустава, консервативная тактика нерациональна, показано оперативное лечение.
Асептический некроз – достаточно сложная патология, и выбор хирургических методов терапии на поздних стадиях ограничен двумя оптимальными способами.
Асептический некроз
Достаточное кровоснабжение каждой зоны в организме необходимо для его полноценной работы. Нарушение кровоснабжения в тканях, включая кости, приводит к их отмиранию и разрушению. Как следствие, со временем больной утрачивает способность к занятиям спортом, а иногда и передвижению в целом. Такое заболевание называют асептическим некрозом. Рассмотрим, что представляет собой данная патология, и как ее правильно лечить.
Лечение асептического некроза в АртроМедЦентре — это:
Описание болезни
Другое название асептического некроза – инфаркт сустава. В ходе развития болезни изменяется структура хрящевой ткани сочленения, нарушаются его функции.
Основной причиной возникновения подобного заболевания считается нарушение кровоснабжения, приводящее к недостаточному питанию кровью тканей и, как следствие, к их отмиранию. Также отмечается появление дегенеративных либо дистрофических изменений в структуре костей. Если вовремя не приступить к лечению, есть риск развития серьёзных осложнений.
По мнению специалистов, причина проблемы может быть:
Прайс
Лечение локального асептического некроза любого отдела костей нижних конечностей
Лечение локального асептического некроза костей верхних конечностей
Стоимость процедуры 6000-7000 рублей.
В любой из названых ситуаций нарушается питание костной ткани, что обычно происходит на фоне:
Как проявляется некроз
Симптоматика при асептическом некрозе чаще всего отличается. Важно отметить наличие общих признаков:
Остеопороз как причина асептического некроза
Один из главных факторов, провоцирующих асептический некроз – это остеопороз. При данном заболевании меняется структура костной ткани, из-за чего развивается компрессионная обструкция в микроциркуляторном русле. Это способствует формированию ишемии и благоприятных условий для асептического некроза.
С учетом патогенетической связи между остеопорозом и асептическим некрозом пациенту требуется проведение диагностических мероприятий в индивидуальном порядке. Причем, чтобы предупредить остеопороз, рекомендуется назначать обследование даже молодым пациентам, включая лиц детского и подросткового возраста. Это позволит оценить, как быстро набирается костная масса. Лечение остеопороза в Москве в специализированном медицинском центре позволит не допустить развития асептического некроза.
Диагностика
Определить наличие асептического некроза довольно сложно, так как симптоматика напоминает и другие заболевания, а на рентгеновской пленке рассмотреть изменения на раннем этапе не удается. Сегодня в диагностических целях используют компьютерную и магнитно-резонансную томографию. Эти процедуры способствуют выявлению нарушений в костных тканях в начале развития. Кроме того, требуется провести лабораторное исследование крови и мочи, а также пройти осмотр у доктора для оценки рефлексов и подвижности сочленений.
Симптоматика при асептическом некрозе напоминает другие заболевания:
Требуется проведение дифференциальной диагностики. Чтобы исключить остеохондроз, проводится рентгенографическое исследование позвоночного столба. Если есть подозрения на развитие туберкулёзного процесса, требуется проведение туберкулиновых проб, а также рентгенографии органов грудной клетки.
Чтобы дифференцировать асептический некроз с артрозом и остеодистрофией, измеряется внутрикостное давление. На фоне коксартроза показатели ниже нормы, остеодистрофия характеризуется незначительным или умеренным, а некроз – выраженным повышением цифр.
Лечение
После завершения диагностических процедур и постановки диагноза доктор назначает больному соответствующие лечебные процедуры. Современные медикаменты неспособны справиться с некротическими проявлениями, характерными для данной патологии. Если прогрессирование заболевания прекратить невозможно, показана операция.
В настоящее время хирургическое вмешательство – это наиболее действенный способ, благодаря которому удается улучшить качество жизни больному, страдающему от асептического некроза. Однако, операцию не стоит рассматривать как единственный действенный способ лечения.
Терапия при асептическом некрозе требует комплексного подхода.
Прием ведут специалисты
MBST-терапия
Основной целью MBST-терапии является передача энергии в определенные участки костных тканей, хрящевых тканей суставов, позвоночного столба либо межпозвоночных структур. С помощью такой процедуры все ткани начинают активно восстанавливаться.
После MBST-терапии активизируются процессы метаболизма на клеточном уровне, запускаются процессы регенерации в организме. Процедура помогает избавиться от главных провоцирующих факторов повреждения клеток тканей. Этот метод лечения избавляет от неприятной симптоматики, которая сопровождает процессы разрушения тканей.
Когда происходит повреждение тканей в опорно-двигательной системе, это сопровождается сложным процессом разрушения, замедляется естественная регенерация клеток. Такие негативные процессы могут продолжаться на протяжении длительного периода времени. Поскольку обмен веществ замедляется, невозможно быстро вылечить поврежденные суставы. В таком случае используется MBST-терапия. После подачи энергии в нужные участки происходит активизация процессов метаболизма в поврежденной зоне.
Результаты лечения с помощью MBST:
Начните лечение
прямо сейчас!
—> Первичный прием 900 рублей.
С учетом изменений, происходящих в тканях, выделяют две формы заболевания:
Врачи выделяют несколько разновидностей асептического некроза:
Лечение асептического некроза
Автор: Evdokimenko · Опубликовано 10.12.2019 · Обновлено 28.04.2020
Часть 1. Тактика лечения асептического некроза
Тактика лечения асептического некроза несколько отличается от тактики лечения коксартроза. Основной упор при лечении инфаркта сустава делается, в первую очередь, на восстановлении кровообращения головки бедренной кости и на восстановлении костной ткани (в отличие от коксартроза, при котором основная цель терапии — восстановление хряща).
Кроме того, тактика лечения асептического некроза зависит от срока болезни: очень важно лечить пациента с учетом того, сколько времени прошло от начала заболевания, с момента появления сильных болевых ощущений.
1-й период болезни: длительность заболевания — от нескольких дней до 6 месяцев с момента появления сильных болевых ощущений. Это стадия сосудистых нарушений.
На данном этапе пациент должен соблюдать максимально возможный покой: надо стараться поменьше ходить, при ходьбе необходимо в обязательном порядке пользоваться тростью (о том, как правильно пользоваться тростью, рассказано ниже). Нужно использовать любую возможность полежать и отдохнуть. Нельзя нагружать ногу длительным стоянием, И, конечно, нужно избегать переноса тяжестей, прыжков, бега.
Взамен, чтобы избежать атрофии мышц бедра, и заодно «прокачать» кровеносные сосуды, пациент обязательно должен как минимум 40 минут в день делать силовые упражнения для укрепления мышц ноги (речь об упражнениях пойдет дальше). Без специальной лечебной гимнастики у пациента не будет ни единого шанса на выздоровление или хотя бы ощутимое улучшение самочувствия.
Из лекарств пациенту могут помочь нестероидные противовоспалительные препараты и сосудорасширяющие средства. Кроме того, хороший эффект могут дать новокаиновые блокады поясничного отдела позвоночника, декомпрессия головки бедренной кости или большого вертела (об этом способе лечения чуть ниже), а также массаж и применение медицинских пиявок (гирудотерапия).
2-й период болезни: длительность заболевания — от 6 до 8 месяцев с начала болевых ощущений. В это время происходит разрушение костных балок, «сминание» и деформация головки бедренной кости.
На данном этапе пациент может нагружать ногу чуть больше. Например, полезна неспешная ходьба по 30–50 минут в день (с перерывами), а также ходьба по ступенькам вверх. Определенную пользу приносят занятия на велотренажере (в спокойном темпе) или небыстрая езда на велосипеде, и неспешное плавание, особенно в соленой морской воде.
Из лечебных мероприятий необходимы: укрепляющая лечебная гимнастика и сосудорасширяющие средства. По-прежнему полезными будут декомпрессия головки бедренной кости или большого вертела, массаж и гирудотерапия.
Кроме того, к указанным процедурам на данном этапе необходимо добавить прием препаратов, стимулирующих восстановление костной ткани (см. ниже).
3-й период болезни: длительность заболевания — больше 8 месяцев. В это время у большинства больных асептический некроз «плавно» переходит в коксартроз (артроз тазобедренного сустава).
Лечение данной стадии асептического некроза практически на 100% совпадает с лечением коксартроза: гимнастика, массаж, применение сосудорасширяющих препаратов и хондропротекторов (глюкозамина и хондроитинсульфата).
Ниже мы поговорим об основных методах лечения асептического некроза более детально.
Часть 2. Основные методы лечения асептического некроза
1. Нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП)
Нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП): диклофенак, пироксикам, кетопрофен, индометацин, бутадион, мелоксикам, целебрекс, нимулид и их производные назначаются для уменьшения боли в паху и бедре.
И хотя НПВП не лечат асептический некроз, они порой могут принести больному ощутимую пользу: вовремя назначенные противовоспалительные препараты за счет своего обезболивающего действия предотвращают рефлекторный спазм мышц бедра, возникающий в ответ на сильную боль.
А когда уходит рефлекторный спазм, возникший в ответ на боль, мышцы бедра расслабляются. В результате частично восстанавливается кровообращение пораженной области.
Однако у нестероидных противовоспалительных препаратов есть одна опасность: больной асептическим некрозом, принимающий эти лекарства, прекращает чувствовать боль, перестает беречь ногу и нагружает ее так же, как если бы она была здоровой. А такое поведение может привести к быстрому прогрессированию разрушительных процессов в головке бедренной кости.
Поэтому пациент, принимающий нестероидные противовоспалительные препараты, должен помнить о том, что больную ногу в это время надо щадить и оберегать от нагрузок.
2. Сосудорасширяющие препараты
Сосудорасширяющие препараты, такие как трентал (он же агапурин, пентоксифиллин) и теоникол (ксантинола никотинат), очень полезны для лечения асептического некроза.
Они ликвидируют застой кровообращения, помогают восстановлению головки бедренной кости за счет улучшения артериального кровотока и снятия спазма мелких кровеносных сосудов. Кроме того, применение сосудорасширяющих средств помогает уменьшить ночные «сосудистые» боли в поврежденном суставе.
К дополнительному преимуществу сосудорасширяющих средств можно отнести их почти полную «безвредность» — при правильном употреблении они практически не имеют серьезных противопоказаний.
Их лишь не следует использовать при острых случаях инфаркта миокарда и «свежих» геморрагических инсультах, когда действие сосудорасширяющих препаратов может усиливать кровотечение из лопнувших мозговых сосудов. Также нежелательно применять сосудорасширяющие средства при пониженном артериальном давлении, потому что они несколько снижают давление, и при склонности к кровотечениям: носовым, маточным, геморроидальным.
Зато сосудорасширяющие препараты улучшают самочувствие больных в период восстановления после инсульта или инфаркта миокарда, помогают при плохой проходимости сосудов ног, при облитерирующем эндартериите и сахарном диабете, приносят облегчение гипертоникам, когда давление умеренно повышенно.
Страдающим гипертонией нужно иметь в виду, что в период применения сосудорасширяющих средств необходимо уменьшать дозу других препаратов, используемых для снижения повышенного артериального давления. Иначе действие двух различных лекарств суммируется и может привести к чересчур резкому падению давления, вызвав обморок или коллапс.
Вообще, для предотвращения любых неожиданных подобных реакций на сосудорасширяющие препараты, я рекомендую своим пациентам употреблять эти средства первые трое суток только на ночь. Проверив таким образом свою индивидуальную переносимость сосудорасширяющих средств, пациент в дальнейшем переходит на положенный двух-трехкратный прием лекарств.
Кстати говоря, одно побочное действие сосудорасширяющих препаратов является нормальным и почти обязательным. При их употреблении очень часто появляется чувство жара и покраснение лица, связанное с активным расширением мелких кровеносных сосудов. Пугаться такого воздействия лекарства не нужно: подобная реакция обычно не наносит здоровью никакого ущерба.
Принимать сосудорасширяющие средства при асептическом некрозе нужно 2 раза в год, курсами от 2 до 3х месяцев.
3. Препараты, стимулирующие восстановление костной ткани
Эти препараты при асептическом некрозе могут быть весьма полезными. Обычно врачи назначают своим пациентам средства, содержащие витамин D (натекаль D3, альфа D3 ТЕВА, кальций Д3 форте, оксидевит, остеомаг и др.)
При асептическом некрозе препараты витамина D способствуют лучшему всасыванию кальция из кишечника, благодаря чему количество кальция в крови резко увеличивается. Более высокая концентрация кальция в крови препятствует его обратному выведению из костной ткани в кровь и, соответственно, содействует его накоплению в костях — в частности, в головке поврежденной бедренной кости.
4. Хондропротекторы — глюкозамин и хондроитинсульфат
Глюкозамин и хондроитинсульфат относятся к группе хондропротекторов — веществам, питающим хрящевую ткань и восстанавливающим структуру поврежденного хряща суставов.
Как уже было сказано выше, при асептическом некрозе хондропротекторы эффективны только в 3-й период болезни, при длительности заболевания больше 8 месяцев — когда асептический некроз постепенно трансформируется в коксартроз (артроз тазобедренного сустава).
Для достижения максимального лечебного эффекта хондропротекторы необходимо использовать курсами, регулярно, на протяжении долгого времени. Практически бессмысленно принимать глюкозамин и хондроитинсульфат однократно или от случая к случаю.
В любом случае, при правильном применении любые проверенные хондропротекторы принесут однозначную пользу для лечения асептического некроза, уже перешедшего в артроз.
Но для получения реального результата требуется пройти как минимум 2–3 курса лечения этими препаратами, на что обычно уходит от полугода до полутора лет.
5. Гирудотерапия (лечение медицинскими пиявками)
Гирудотерапия — довольно эффективный метод лечения при многих заболеваниях. Присасываясь, пиявка впрыскивает в кровь больного ряд биологически активных ферментов: гирудин, бделлины, элгины, дестабилазный комплекс и др.
Эти ферменты рассасывают тромбы, улучшают обмен веществ и эластичность тканей, повышают иммунные свойства организма. Благодаря пиявкам улучшается циркуляция крови и устраняется ее застой в пораженных органах.
При асептическом некрозе ферменты, впрыснутые медицинскими пиявками, позволяют добиться значительного улучшения кровообращения в поврежденной головке бедренной кости.
Для достижения максимального эффекта нужно проводить 2 курса гирудотерапии в год. Каждый курс — по 8 сеансов. Сеансы проводят с интервалом от 4 до 7 дней. Пиявок при этом нужно ставить на поясницу, крестец, низ живота и больное бедро.
За один сеанс используют от 4 до 6 пиявок. Вначале лечения пиявками часто происходит временное обострение (обычно после первых 3-4х сеансов).
А улучшение обычно становится заметным только после 5–6 сеансов гирудотерапии. Но лучшей формы пациент достигает через 10–15 дней после окончания полного курса лечения.
Противопоказания к лечению гирудотерапией: этот метод не должен применяться для лечения людей, страдающих гемофилией и стойко пониженным давлением, беременных женщин и маленьких детей, пациентов ослабленных и преклонного возраста.
6. Лечебный массаж
Каких-то сверхчудес ждать от массажа не нужно — лечебный массаж применяется только как дополнительный метод лечения асептического некроза.
Но за счет улучшения кровообращения массаж спины и массаж бедренных мышц все равно приносит при асептическом некрозе ощутимую пользу — при условии, что массаж выполняется правильно, мягко, без грубых воздействий.
Важно знать: после неумелого воздействия может наступить не улучшение, а ухудшение состояния пациента. Может усилиться боль и спазм мышц больной ноги.
Кроме того, может повыситься артериальное давление, появиться нервозность и перевозбуждение нервной системы. Такое обычно происходит при чересчур активном, силовом проведении массажа, особенно если манипуляции массажиста сами по себе грубы и болезненны.
Нормальный массаж следует выполнять плавно и мягко, без резких движений. Он должен вызывать у пациента ощущение приятного тепла и комфорта, и ни в коем случае не должен провоцировать появление боли и синяков.
Вообще многие недостаточно умелые массажисты оправдывают появление синяков и резкой боли от своих воздействий тем, что они делают массаж старательно и глубоко. На самом деле они просто недостаточно квалифицированы, действуют негибкими напряженными пальцами и при этом как бы «рвут» кожу и мышцы.
Если же делать массаж правильно, сильными, но расслабленными пальцами, можно промять мышцы достаточно глубоко и основательно, но без боли, неприятных ощущений и синяков.
Дорогие читатели, доверяя свои суставы или спину массажисту, старайтесь помнить, что процедура должна быть безболезненной, вызывающей тепло, комфорт и расслабленность. И если вы нашли массажиста, который своими действиями достигает такого эффекта, считайте, что вам повезло.
Тогда рекомендую вам делать у него массаж регулярно, дважды в год, курсами по 8–10 сеансов, проводимых через день.
Однако необходимо помнить о стандартных противопоказаниях к лечению массажем.
Массаж противопоказан при:
7. Физиотерапевтическое лечение
С моей точки зрения, большинство физиотерапевтических процедур мало подходит для лечения асептического некроза. Дело в том, что тазобедренный сустав относится к суставам «глубокого залегания». То есть он спрятан под толщей мышц, и «достать» его большинству физиотерапевтических процедур просто не по силам. Поэтому повлиять кардинально на течение асептического некроза они не могут.
И хотя иногда такие процедуры все же могут принести некоторое облегчение больному (благодаря улучшению кровообращения и рефлекторному обезболивающему воздействию), в целом физиотерапевтические процедуры при асептическом некрозе приносят мало пользы: врачи назначают их либо по незнанию, либо для имитации активной деятельности.
Некоторую пользу могут принести в основном лишь лазеротерапия и тепловое лечение (озокерит, парафинотерапия, грязелечение)
Лазеротерапия — неплохой и достаточно безопасный метод лечения (при отсутствии противопоказаний), но все же нельзя рассчитывать излечить асептический некроз одним только лазером. Лазеротерапия — это именно дополнительный метод лечения в составе комплексной терапии. Курс лечения — 12 сеансов, проводимых через день.
Противопоказаниями к применению лазера: опухолевые заболевания, болезни крови, гиперфункция щитовидной железы, инфекционные заболевания, физическое истощение, кровотечения, инфаркт миокарда, инсульт, туберкулез, цирроз печени, гипертонический криз.
Тепловое лечение (озокерит, парафинотерапия, грязелечение) применяется для улучшения кровообращения в поврежденной головки бедренной кости. Для теплового воздействия на организм используют вещества, способные подолгу удерживать тепло, медленно и постепенно отдавая его телу больного: парафин (продукт перегонки нефти), озокерит (горный воск), лечебные грязи (иловые, торфяные, псевдовулканические).
Помимо температурного влияния, подобные теплоносители оказывают на организм пациента еще и химическое воздействие: во время процедуры происходит проникновение в организм через кожу биологически активных веществ и неорганических солей, способствующих улучшению обмена веществ и кровообращения.
Противопоказания к теплолечению: острые воспалительные заболевания, онкологические болезни, заболевания крови, воспалительные болезни почек, кровотечения, гнойные поражения организма, гепатит, обострения воспалительных ревматических заболеваний.
8. Декомпрессия головки бедренной кости или большого вертела
Принцип этой процедуры заключается в прокалывании бедренной кости толстой иглой. Прокол, один или два, чаще всего делается в области большого вертела бедра (вертел расположен на боковой поверхности бедра, в области «галифе», там, где любой из нас нащупывает выпирающую косточку — это выпирание и есть вертельный бугор).
Декомпрессия преследует две цели: увеличить кровоснабжение данной области за счет роста новых кровеносных сосудов внутри новообразованного канала (прокола) и снизить внутрикостное давление внутри головки бедра. Снижение внутрикостного давления способствует уменьшению болей примерно у 60–70% больных асептическим некрозом.
Помимо прокола большого вертела, существует еще операционный метод декомпрессии: через большой вертел и шейку бедренной кости просверливается канал непосредственно в головку бедра, в зону, где отсутствует кровоток. Эффективность этой методики чуть выше, чем от прокола иглой, но такая процедура сложнее и обычно проводится в условиях стационара.
9. Мануальная терапия
Мануальная терапия при асептическом некрозе проводится крайне редко, в основном только тогда, когда мы уверены, что некроз был вызван ущемлением сустава. Например, если сустав ущемился во время травмы, от сильного удара, или если ущемление осталось после неидеально вправленного вывиха тазобедренного сустава. А такие варианты асептического некроза, как вы помните, встречаются нечасто — от силы в 10% случаев. При большинстве других вариантов некроза (когда он вызван употреблением алкоголя, приемом кортикостероидных гормонов, радиацией, панкреатитом, анемией и т. д.), пользы от мануальной терапии будет очень мало.
Мануальная терапия, когда она все-таки необходима, при асептическом некрозе должна всегда проводиться с максимальной осторожностью — поскольку грубые мануальные воздействия могут привести к перелому костных балок, ослабленных болезнью. И тогда состояние головки бедренной кости будет резко ухудшаться. Даже мануальная терапия поясничного отдела позвоночника может привести к неприятным последствиям, если врач выполняет манипуляции на поясничных позвонках по «классическим принципам», опираясь во время вправления позвонка на больную ногу пациента.
10. Лечебные мази и кремы
Лечебные мази и кремы часто рекламируются как средства, гарантирующие исцеление от суставных заболеваний. К сожалению, как врач-практик вынужден вас разочаровать: я ни разу не встречался со случаями исцеления далеко зашедшего артроза, артрита и тем более асептического некроза с помощью какой-либо лечебной мази.
Но это не значит, что мази бесполезны. Хотя мазями и кремами нельзя вылечить асептический некроз, их использование иногда существенно облегчает состояние пациента.
Например, я иногда рекомендую своим пациентам согревающие или раздражающие кожу мази с целью улучшить кровообращение в суставе. С этой целью я периодически назначаю меновазин, гевкамен, эспол, финалгон, никофлекс или другие аналогичные мази.
Доказано, что происходящее при втирании этих мазей раздражение рецепторов кожи приводит к выработке эндорфинов — наших внутренних обезболивающих «наркотиков», благодаря которым уменьшаются болевые ощущения и частично устраняется болезненный спазм околосуставных мышц; кроме того, согревающие мази способствуют усилению кровообращения в пораженных суставах.
Мази на основе пчелиного яда (апизатрон, унгапивен) и яда змей (випросал) тоже обладают раздражающим и отвлекающим действием, но, кроме того, всасываясь в небольшом количестве через кожу, улучшают эластичность связок и мышц, а также микроциркуляцию крови. Однако и побочных эффектов от их применения бывает больше: такие мази довольно часто вызывают аллергию и воспаление кожи в местах их нанесения. Еще следует знать, что они противопоказаны женщинам в критические дни и детям.
Мази на основе нестероидных противовоспалительных веществ (индометациновая, бутадионовая, долгит, вольтарен-гель, фастум и др.), к сожалению, действуют не так эффективно, как хотелось бы — ведь кожа пропускает не более 5–7% действующего вещества. А этого явно недостаточно для развития полноценного противовоспалительного эффекта. Но зато эти мази крайне редко вызывают те побочные эффекты, которые случаются от внутреннего применения нестероидных противовоспалительных средств в таблетках, свечах или уколах.
11. Использование палочки или трости
Если позволяют условия, желательно использовать при передвижениях палочку или трость. Опираясь на палку при ходьбе, больные асептическим некрозом серьезно помогают своему лечению, поскольку палка принимает на себя 20–40% нагрузки, предназначенной суставу.
Однако чтобы от палочки был толк, ее важно подобрать четко по своему росту. Для того чтобы это сделать, встаньте прямо, опустите руки и измерьте расстояние от запястья (но не от кончиков пальцев) до пола. Именно такой длины и должна быть трость. Покупая палочку, обратите внимание на ее конец — желательно, чтобы он был снабжен резиновой насадкой. Такая палка амортизирует и не скользит, когда на нее опираются.
Помните, что если у вас болит левая нога, то палку следует держать в правой руке. И наоборот, если болит правая нога, держите палочку или трость в левой руке.
Важно: приучите себя переносить вес тела на палочку именно тогда, когда делаете шаг больной ногой!
12. Уменьшение вредной нагрузки на сустав
Человеку, болеющему асептическим некрозом, нужно стараться избегать фиксированных поз. Например, длительного сидения или стояния в одной позе, сидения на корточках или в согнутом положении (скажем, при работе в саду или на огороде). Такие позы ухудшают приток крови к больным суставам, вследствие чего состояние головки бедренной кости тоже ухудшается.
Также нужно стараться в первое время как можно меньше нагружать больную ногу, избегать прыжков, бега, приседаний, длительной ходьбы и ношения тяжестей.
Нужно выработать такой ритм двигательной активности, чтобы периоды нагрузки чередовались с периодами покоя, во время которых сустав должен отдыхать. Примерный ритм — 20–30 минут нагрузка, 5–10 минут отдых. Разгружать больную ногу нужно в положении лежа или сидя. В этих же положениях можно выполнить несколько медленных упражнений для восстановления кровообращения ноги после нагрузки (см. ниже).
13. Лечебная гимнастика
Лечебная гимнастика — главный метод терапии асептического некроза. Без нее нам не добиться успеха в борьбе с прогрессирующим ухудшением кровообращения в головке бедренной кости и в борьбе с быстро нарастающей атрофией мышц бедра.
Практически ни человек, болеющий асептическим некрозом, не сможет добиться реального улучшения состояния без лечебной гимнастики.
Ведь ни одним другим способом невозможно укрепить мышцы, «прокачать» сосуды и активизировать кровоток настолько, насколько этого можно добиться с помощью специальных упражнений.
При этом гимнастика является чуть ли не единственным методом лечения, который не требует финансовых затрат на закупку оборудования или лекарств. Все, что необходимо пациенту, — это два квадратных метра свободного места в комнате и коврик или одеяло, брошенные на пол. Больше не нужно ничего, кроме консультации специалиста по гимнастике и желания самого больного этой гимнастикой заниматься. Правда, как раз с желанием бывают большие проблемы — практически каждого пациента приходится буквально уговаривать заниматься лечебной физкультурой. И убедить человека чаще всего удается лишь тогда, когда речь заходит о неизбежности оперативного вмешательства.
Вторая «гимнастическая» проблема заключается в том, что даже те пациенты, которые настроены на занятия лечебной физкультурой, нередко не могут найти необходимые комплексы упражнений. Конечно, в Интернете встречаются комплексы упражнений для больных асептическим некрозом, но компетентность ряда авторов вызывает сомнение — ведь некоторые их них не имеют медицинского образования. А значит, такие «учителя» не всегда сами понимают смысл отдельных упражнений и механизм их действия на больные суставы. Нередко гимнастические комплексы просто-напросто бездумно переписываются из одной статьи в другую. При этом в них встречаются такие рекомендации, что впору просто хвататься за голову!
Например, многие авторы предписывают больному асептическим некрозом «усиленно крутить велосипед» или делать активные махи ногами, приседать в быстром темпе и т. д. Нередко пациенты следуют таким советам, не проконсультировавшись предварительно с врачом, а потом искренне недоумевают, почему же им стало хуже.
На самом деле от таких чересчур энергичных упражнений происходит перелом ослабленных костных балок головки бедренной кости, и головка бедренной кости быстро разрушается — «сминается».
Чтобы избежать таких проблем, из всех упражнений необходимо выбирать лишь те, которые укрепляют мышцы и связки больной ноги, но при этом не оказывают давления на больную головку бедренной кости.
То есть вместо привычных нам быстрых динамических упражнений, активных сгибаний-разгибаний ног, надо делать упражнения статические.
Например, если, лежа на спине, вы слегка поднимите вверх выпрямленную ногу и будете держать ее на весу, то через минуту-другую вы почувствуете усталость в мышцах ноги и живота, хотя суставы в данном случае не работали (не двигались и не нагружались). Это и есть пример статического упражнения.
Другой вариант. Вы можете очень медленно поднимать выпрямленную ногу на высоту 15 — от пола и медленно опускать ее. После 8 — 10 таких медленных упражнений вы также почувствуете усталость. Это пример щадящего динамического упражнения. Такой алгоритм движения тоже очень полезен.
Совсем иное дело, если упражнение выполняется быстро и энергично, с максимальной амплитудой. Размахивая ногами или активно приседая, вы подвергаете головку бедренной кости повышенной нагрузке, и ее разрушение ускоряется. А вот мышцы, как ни странно, при таких движениях укрепляются гораздо хуже. Делаем вывод: для укрепления мышц и связок упражнения (при асептическом некрозе) нужно делать либо статически, фиксируя положение в течение определенного времени, либо в динамике, но медленно.
Кстати говоря, именно медленные динамические и статические упражнения не любит делать большая часть моих пациентов, поскольку выполнять их особенно тяжело. Но так и должно быть: правильно подобранные, эти упражнения укрепляют те мышцы и связки, которые у человека атрофировались из-за болезни. Поэтому на первых порах запаситесь терпением. Но, перетерпев первые 2 — 3 недели, вы будете вознаграждены улучшением состояния ноги и общего самочувствия, подъемом сил и повышением работоспособности.
Видео с гимнастикой для лечения асептического некроза можно посмотреть здесь *
14. Оперативное лечение асептического некроза
Оперативное лечение при асептическом некрозе проводят в том случае, если консервативная терапия не дала результата.
Как показывает опыт, если правильное терапевтическое лечение начато вовремя (в первый же год болезни), более чем половине пациентов удается за несколько месяцев улучшить или стабилизировать свое состояние и обойтись без операции.
Но если время упущено, процент счастливчиков, способных обойтись без операции, резко падает. Те пациенты, которых начинают лечить лишь спустя год-два после начала инфаркта сустава, чаще всего бывают вынуждены оперировать тазобедренный сустав.
Обычно при асептическом некрозе проводят два типа операций.
Чаще всего выполняют эндопротезирование, то есть полную замену деформированного тазобедренного сустава искусственным (более 90% всех операций при асептическом некрозе — именно эндопротезирование).
Выглядит это примерно так: срезается та часть бедренной кости, на которой находится головка сустава. В полость бедренной кости вставляется штырь из титана, циркония (или из других материалов), на конце имеющий искусственную суставную головку.
Штырь фиксируется внутри полости бедренной кости подобием цемента или клея (иногда — методом «сухой» фиксации). Параллельно оперируют другую сочленяющуюся поверхность тазобедренного сустава: на тазовой кости удаляют часть вертлужной впадины, а на ее место ставят вогнутое ложе из полиэтилена высокой плотности. В этом ложе при давлении будет в дальнейшем вращаться титановая головка сустава.
В результате успешно проведенного эндопротезирования исчезают боли в суставе, и восстанавливается его подвижность. Однако надо учесть следующее. Во-первых, такие операции технически сложны. Во-вторых, при эндопротезировании довольно высок риск осложнений и инфицирования. К тому же при неидеально проведенной операции и плохой «подгонке» сустава возникают нарушения его фиксации, и протез очень быстро разбалтывается. В этом случае уже через 1-2-3 года может потребоваться повторная операция, и неизвестно, будет ли она успешнее предыдущей.
Но самое главное, что в любом случае, даже при безупречной работе хирурга искусственный сустав разбалтывается и требует замены максимум через 12–15 лет.
Дело в том, что ножка (штырь) искусственного сустава подвергается постоянной перегрузке, и спустя какое-то время нарушается ее фиксация внутри бедренной кости. В какой-то момент, после неудачного движения или нагрузки, ножка сустава может окончательно расшатать нишу внутри бедренной кости, и тогда она начинает «ходить ходуном». С этой минуты нарушается динамическая работа всей конструкции, и разбалтывание идет особенно быстрыми темпами — возобновляются мучительные боли и возникает необходимость повторного эндопротезирования.
А теперь представьте: если пациенту сделана первая операция в 35–45 лет, то уже максимум в 55–60 лет потребуется повторная операция со всеми возможными последствиями: инфекциями, осложнениями и т. д.! Причем каждая операция — это серьезный стресс и нагрузка для организма. Естественно, что эндопротезирование целесообразнее делать пациентам старше 50–60 лет.
Молодым людям в случае необходимости в операции, как мне кажется, разумнее делать артродез тазобедренных суставов, хотя сейчас эта операция проводится редко. При выполнении артродеза концы сочленяющихся костей обрезают и затем соединяют между собой так, чтобы обеспечить в дальнейшем их сращение. Сращение костей приводит к уменьшению или исчезновению болей, но сустав полностью теряет подвижность.
Понятно, что отсутствие подвижности тазобедренного сустава значительно снижает трудоспособность человека. При ходьбе он вынужден компенсировать неподвижность тазобедренного сустава усиленным движением поясницы и колена, то есть ходить неестественным шагом. В результате за счет перегрузки очень часто развиваются изменения поясничного отдела позвоночника и появляются боли в спине. Кроме того, после артродеза и сращения костей всем прооперированным затруднительно ходить по лестнице и не очень-то удобно сидеть.
Теперь, думаю, вам ясно, что операция на тазобедренном суставе не решает разом всех проблем, а иногда даже порождает новые. И пока есть возможность, надо постараться избежать операции или оттянуть ее на максимально долгий срок. К тому же операция довольно дорого стоит, и после нее требуется достаточно длительный период восстановительных занятий. Поэтому я всегда говорю тем своим пациентам, у которых есть шанс обойтись без хирургического вмешательства: направьте те силы и средства, которые необходимы для операции, на терапевтическое лечение — и, быть может, вам удастся вообще избежать операционного стола.
Статья доктора Евдокименко© для книги «Боль в ногах»
Опубликована в 2004 году. Отредактирована в 2011 году.
Все права защищены.