Артрогрипоз у детей что это
Артрогрипоз у детей что это
Термин множественный врожденный артрогрипоз (MBA) часто ошибочно применяют к гетерогенной группе расстройств, отличительная черта которых — врожденные контрактуры нескольких суставов. Иногда используется широкое определение «множественные врожденные контрактуры». Некоторые авторы, однако, отмечают, что термин MBA должен применяться только к очень специфическому, точно определенному состоянию, описанному ниже (Mennen et al, 2005). Выявлено большое количество причин или их комбинаций, вызывающих множественные врожденные контрактуры (Hall, 1997), но часто этиология остается неизвестной.
Движения плода необходимы для его нормального развития, и общий фактор, вызывающий множественные врожденные контрактуры — это снижение или отсутствие подвижности плода. Термин синдром деформации вследствие фетальной акинезии (FADS) в настоящее время применяется к нескольким фенотипам, являющимся результатом сниженной внутриутробной подвижности. FADS диагностируется при УЗИ даже в первом триместре беременности (Witters et al., 2002). Общие признаки FADS, не считая контрактур, включают краниофациальные аномалии, микрогнатию, птеригии конечностей, гипоплазию легких и задержку внутриутробного развития.
FADS может развиваться в результате любой причины, вызывающей снижение подвижности плода, включая экзогенные факторы (например, присутствие материнских антител к ацетилхолиновым рецепторам), ограничение пространства плода (например при маловодий), и патологию центральной нервной системы или периферической нервно-мышечной системы. Клинические проявления и течение болезни крайне вариабельны и зависят от продолжительности периода снижения подвижности, количества и локализации обездвиженных суставов, и наличия или отсутствия аномалий головного мозга и другой патологии. К менее тяжелым формам относятся некоторые синдромы дистального артрогрипоза.
Мышечная ткань замещается фиброзно-жировой. При ЭМГ могут наблюдаться признаки денервации, хотя часто эти признаки не выражены или ниже порога чувствительности, что указывает на стабильное состояние, при котором мышцы или пучки уже фиброзировались и стали электрически «немыми», либо остались нормальными. По данным литературы обычно наблюдается сниженная подвижность и тазовое предлежание плода, а родоразрешение нередко выполняется с помощью кесарева сечения. При родах часто случаются переломы (Sells et al., 1996). В большинстве, но не во всех случаях симметрично поражаются все конечности, снижается мышечная масса, характерны покатые плечи, руки ротированы внутрь, разогнуты в локтях, согнуты в лучезапястных суставах, пальцы также согнуты, тазобедренные и коленные суставы в положении сгибания, обычно отмечается тяжелая эквиноварусная деформация стоп. Иногда имеется подвывих или вывих бедра. Может сохраняться некоторая пассивная подвижность, и в таких случаях выявляется паралич мышц, в норме осуществляющих движения в пораженном суставе.
Сгибательные борозды обычно отсутствуют или аномальны, что указывает на раннее начало болезни во внутриутробном периоде, часто имеются аномальные углубления. Плоская капиллярная гемангиома — в большинстве случаев по средней линии лица, но иногда в других областях — отмечается в 80-90% случаев (Sells et al., 1996). Часто наблюдается микрогнатия, примерно у четверти пациентов имеются контрактуры височно-нижнечелюстного сустава. Выраженные трудности при кормлении в младенческом возрасте отмечались у 51 из 87 пациентов, по данным Robinson (1990). Впоследствии обычно развиваются нарушения речи и задержка роста. Интеллект обычно нормальный.
Для достижения оптимальных результатов лечения большое значение имеют раннее физиотерапевтическое лечение под наблюдением специалиста, раннее хирургическое лечение, реабилитация и тщательное наблюдение (Mennen et al., 2005). Несмотря на обширные деформации, исход относительно хороший. Из 38 детей, обследованных Sells et al. (1996), две трети в возрасте около пяти лет были полностью способны к самообслуживанию, и многие — полностью или относительно самостоятельны. Большинство из них перенесли от пяти до семи ортопедических манипуляций, шинирование.
Врожденный множественный артрогрипоз.
У 18-месячной девочки с классической формой (которую иногда называют врожденной амиоплазией) видны положение разгибания конечностей, сгибательные контрактуры пальцев, отсутствие кожных складок и трубкообразные конечности.
б) Дистальный артрогрипоз. Дистальный артрогрипоз поражает преимущественно кисти и стопы. Были предложены различные классификации (Hall et al., 1982а), но последняя редакция предполагает, 10 форм заболевания. Во всех случаях нужно сопоставлять время публикации сообщений с изменяющейся номенклатурой. Категории включают пальце-таранный дизморфизм, синдромы Фримана-Шелдона, Гордона, тризм-псевдокамптодактилии, врожденную контрактурную арахнодактилию и доминантный птеригиум-синдром (Beals, 2005). Обычно наблюдаются деформации верхних конечностей: ульнарная девиация, камптодактилия, гипоплазия или отсутствие сгибательных борозд и «накладывающиеся» пальцы; тогда как часто встречающиеся аномалии нижних конечностей — эквиноварусная деформация стопы, пяточно-вальгусная деформация, варусное приведение стопы (metatarsus varus) и вертикальное положение таранной кости (Beals, 2005).
Симптомы артрогрипоза являются общими признаками, тогда как другие проявления болезни, например аномалии лица, отличаются у разных больных. У некоторых пациентов удается выявить генетическую причину (Beals, 2005). Часто выявляется доминантное наследование с различной пенетрантностью, но это не единственный механизм наследования.
Большое количество хромосомных и генетических комплексных синдромов, проявляющихся множественными врожденными контрактурами, дисморфизмом и мультисистемными аномалиями также сопровождаются FADS (Hall, 1997). Наиболее частый из них — фенотип Пена-Шокейра (Репа и Shokeir, 1974; Hageman et al., 1987a), включающий в себя гипоплазию легких, лицевой дизморфизм и различные аномалии головного мозга. Фенотипу Пена-Шокейра может сопутствовать патология как периферической нервно-мышечной, так и центральной нервной систем (Kho et al., 2002).
Другие интересные варианты фенотипа Пена-Шокеейра — FADS включают в себя финский летальный синдром врожденных контрактур (LCCS тип 1) и другую разновидность — израильских кочевников (Israeli Bedouin variety) (LCCS тип 2). Финский вариант — аутосомно-рецессивное заболевание приводит к летальному исходу до наступления 32 недели гестации и локализовано в зоне хромосомы 9q34 (Vuopala et al., 1994; Makela-Bengs et al., 1998). LCCS2 (хромосома 12q13 зона) приводит к летальному исходу в неонатальном периоде, отличительным признаком является выраженное растяжение мочевого пузыря (Narkis et al., 2004). Легкий аутосомно-рецессивный нейрогенный тип в большой израильско-арабской инбредной (вырождающейся, вследствие родственных браков) семье был картирован в зоне 5qter (Tanamy et al., 2001); также описана Х-сцепленная спинальная мышечная атрофия младенцев с артрогрипозом (Хр 11,3-q11.2) (Kobayashi et al., 1995).
Другие формы нейрогенного артрогрипоза — это локализованные формы, как, например, при spina bifida или агенезии крестца, и редкий тип, при котором поражается только шея и верхние конечности, вероятно, вследствие сегментарной патологии спинного мозга (Darwish et al., 1981; Hageman G. et al., 1993).
в) Другие артрогрипозы. Часто встречаются другие фенотипы с аномалиями ЦНС, как изолированные, так и сопутствующие заболеваниям клеток переднего рога (Fedrizzi et al., 1993). Заболевание может вызываться как деструктивными процессами (Perlman et al., 1995), так и мальформациями (Hageman et al., 1985, 1987b, 1988b; Massa et al., 1988; Baker et al., 1996). Может развиваться внутричерепная кальцификация (Ilium et al., 1988). Также в числе причин могут быть другие редкие прогрессирующие синдромы (Hageman et al., 1988а, b; Di Rocco et al., 1995).
Множественный врожденный артрогрипоз (врожденная амиоплазия, АМС), вызванный патологией клеток переднего рога (Fedrizzi et al., 1993; Hall, 1997) отличается от спинальной мышечной атрофии (SMA) 1 типа (болезнь Верднига-Гофмана), при которой могут развиваться контрактуры, но обычно нетяжелые. Тем не менее, существует вариант SMA 1 типа с тяжелым артрогрипозом и врожденными переломами. У шести из 12 пациентов с нейрогенными проявлениями АМС (Burglen et al., 1996) и еще у одного больного с патологией спинного мозга, совпадающей с SMA (Garcla-Cabezas et al., 2004) была выявлена делеция гена выживаемости двигательного нейрона 5q13 (SMN), что позволяет предположить существование подгруппы АМС, аллельной SMA.
Однако в отличие от обычного клинического течения нейрогенной АМС в постнатальном периоде, у пациентов с делецией SMN болезнь прогрессирует и приводит к летальному исходу на первом месяце жизни, что больше напоминает фенотип SMA.
1. Артрогрипоз, вызванный мышечными заболеваниями. Мышечные заболевания, в основном врожденные дистрофии, но также и врожденные миопатии, являются диагностируемыми причинами множественных врожденных контрактур (Banker, 1994). В длинном перечне миопатических процессов присутствуют также и метаболические расстройства (Swoboda et al., 1997). Множественные контрактуры часто наблюдаются при врожденной форме миотонической дистрофии (Shore, 1975), являясь одним из неблагоприятных прогностических признаков (Connoly et al., 1992). Случай артрогрипоза с рваными красными мышечными волокнами и недостаточностью комплекса I (Laubscher et al., 1997) показывает, что в некоторых случаях нужно искать митохондриальную цитопатию.
2. Заболевания периферических нервов. Поражения периферических нервов редко являются причиной множественных врожденных контрактур (Yuill и Lynch, 1974; Charnas et al., 1988; Boylan et al., 1992). При транзиторной неонатальной форме миастении может наблюдаться FADS с врожденными контрактурами, особенно в случае выработки материнских антител к ацетилхолиновым рецепторам плода. Хотя эта патология встречается редко, правильная диагностика имеет большое значение не только из-за риска развития рецидива, но также потому, что это заболевание потенциально поддается терапии (Polizzi et al., 2000). Легкие врожденные контрактуры могут наблюдаться при рано манифестирующей врожденной миастении (Burke et al., 2004) и при некоторых мутациях субъединиц ацетилхолиновых рецепторов (Brownlow et al., 2001).
Так как множественные контрактуры являются скорее симптомом, а не заболеванием, определение механизма наследования зависит от точной диагностики специфического синдрома (Hall, 1997). Возможны все формы наследования. Это могут быть доминантные наследственные формы артрогрипоза, аутосомно-рецессивные синдромы и Х-сцепленные синдромы, в том числе, и картированный на Xp11.3-q12, быстро приводящий к летальному исходу (Hall et al., 1982b; Kobayashi et al., 1995).
Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 16.1.2019
МКБ-10
Общие сведения
Впервые патологию подробно описал в 1927 году отечественный хирург Э.Ю. Остен-Сакен, но сам термин «артрогрипоз» предложил американский врач-ортопед М. Штерн в 1923 году. Дословно название болезни переводится как «кривой сустав». В педиатрии встречается с частотой от 1:3000 до 1:56000 новорождённых; заболеваемость одинакова среди обоих полов. Артрогрипоз, или синдром множественных врожденных контрактур, обычно выявляется пренатально в рамках ультразвукового скрининга плода или в первые сутки после рождения при осмотре новорожденного неонатологом. С целью предотвращения инвалидизирующих последствий заболевания дети с раннего возраста нуждаются в интенсивной физической реабилитации.
Причины артрогрипоза
На сегодняшний день названо более сотни причин, которые способствуют формированию заболевания, но главной из них не выделено. Достоверно известно, что артрогрипоз развивается на 4-5 неделе внутриутробного развития и не передаётся по наследству (кроме дистальной формы). К возможным причинным факторам относят следующие:
Патогенез
Патогенетические механизмы артрогрипоза изучены не до конца. На этот счёт существует несколько мнений. Миогенная теория предполагает первичное дегенеративное поражение мышечных структур с дальнейшим изменением суставно-связочного комплекса и различных отделов нервной системы. Неврогенная гипотеза говорит о том, что в пренатальном периоде из-за воздействия совокупности причинных факторов происходит повреждение двигательных путей спинного мозга, а затем формирование нарушений в иннервируемых ими зонах. Артрогенная версия связывает врожденные контрактуры с первоначальным вовлечением в патологический комплекс капсульно-связочного аппарата, атрофией окружающих мышц и вторичной миодегенерацией.
Патологоанатомическое вскрытие указывает на присутствие изменений в мышцах гипопластического характера. Их физиологические точки прикрепления сохранены, но сами волокна располагаются нетипично из-за вынужденного расположения конечности. Капсульный аппарат при артрогрипозе удерживает поверхности суставов в тугом соприкосновении, связочные структуры укорочены. Трубчатые кости недоразвиты, атрофичны. Практически в каждом отделе нервной системы присутствуют дегенеративные процессы.
Классификация
Симптомы артрогрипоза
Осложнения
Непосредственной угрозы для жизни артрогрипоз не несет. Осложнения чаще встречаются при отсутствии адекватного или несвоевременно начатого лечения. Но даже при успешно проведённой терапии возможно недостижение положительной динамики. Сохранение контрактур мешает ребёнку выполнять самые простейшие движения. Серьёзными осложнениями считаются полное обездвиживание повреждённых суставов и необратимая деформация конечностей. При тяжёлом течении встречаются также повреждение ростковых зон костей и вторичное поражение эпифизов.
Диагностика
Артрогрипоз обычно выявляется при плановом УЗИ-скрининге. По эхографии у плода регистрируется малоподвижность, уменьшение мягких тканей конечностей в объёме и развитие контрактур. После рождения обследование проводится совместно с детским неврологом, ортопедом или хирургом. Диагностическими критериями являются наличие контрактур более трёх крупных суставных поверхностей (кисть или стопа считаются за 1 крупный сустав), инструментально подтверждённые поражения мотонейронов спинного мозга и атрофия мышц. Для уточнения правильности диагноза используются следующие группы методов:
Дифференциальный диагноз проводят с последствиями полиомиелита, диастрофической дисплазией, синдромом Ларсена, хондродистрофией, спинальной амиотрофией, миотонической дистрофией. Для окончательной постановки диагноза может понадобиться генодиагностика, помощь врача-инфекциониста, кардиолога и ревматолога.
Лечение артрогрипоза
Лечебные мероприятия начинают с первых суток после рождения, т. к. результат коррекции в этот период наиболее стабильный. До возраста 2-3 лет предпочтительнее консервативные методики. Они заключаются в проведении этапной гипсовой коррекции, осуществляемой еженедельно. Перед каждой манипуляцией производятся тепловые, физиотерапевтические процедуры и лечебная гимнастика. Из физиолечения применяют фотохромотерапию, электрофорез с прозерином, тренталом, серой и кальцием, фонофорез с кератолитическими гелями и электростимуляцию. Родителям в обязательном порядке объясняют о важности проведения корригирующих упражнений при артрогрипозе, которые выполняются до 8 раз в сутки. Ортопедическую терапию всегда дополняют неврологической, включающей в себя препараты, усиливающие кровоснабжение, увеличивающие проводимость и нормализующие трофику тканей.
При негативной динамике применяют хирургическое вмешательство. В тяжёлых ситуациях его начинают с 3 месяцев, но в большинстве случаев консервативно ведут пациентов до 2 лет. Коррекцию первоначально проводят на дистальных участках. В зависимости от локализации возможно выполнение миотенолигаментокапсулотомии, надмыщелковой остеотомии, удлинения четырёхглавой мышцы. Если возникла артрогрипотическая косолапость, то рекомендуются хирургические операции на связочно-сухожильном аппарате (детям до 7 лет) или на скелете стопы (в старшей возрастной группе).
Прогноз и профилактика
Прогноз напрямую отражает степень тяжести болезни. При локальных формах он благоприятный, при генерализованных наступает инвалидизация пациента. Профилактика заключается в поддерживающем режиме. При заболевании нижних конечностей обязательно использование ортопедической обуви, верхних ‒ применение лонгет, для фиксации позвоночника важно приобретение специальных корректоров осанки или корсетов. Для поддержания удовлетворительной формы нервного и мышечного аппаратов применяют лечебный массаж, физкультуру и гимнастику.
Множественный врождённый артрогрипоз
(множественные врожденные контрактуры)
, MD, University of California, Davis
Артрогрипоз – это не конкретный диагноз, а скорее клинический вывод о наличии врожденных контрактур, которые могут наблюдаться при более чем 300 различных нарушениях. Распространенность в различных исследованиях варьирует примерно между 1/3000 и 1/12 000 случаев у живорожденных детей. Перинатальная смертность при некоторых из скрытых состояний составляет 32%, поэтому установления конкретного диагноза является важным для прогноза и генетического консультирования.
Существует два основных типа множественного врожденного артрогрипоза (МВА):
Дистальный артрогрипоз: Вовлечены верхние и нижние конечности, но крупные суставы обычно не затронуты. Дистальные артрогрипозы представляют собой гетерогенную группу расстройств, многие из которых связаны с определенным генетическим дефектом, выявленным среди ряда генов, которые кодируют компоненты сократительного аппарата. Дистальные артрогрипозы передаются как аутосомно-доминантные заболевания, но известны также Х-сцепленные мутации.
Этиология
Любое состояние, ухудшающее внутриутробные движения на > 3 недели, может привести к МВА. Причинами могут являться:
Более 35 специфических генетических нарушений (например, спинальная мышечная атрофия типа I, трисомия по 18 хромосоме Трисомия по 18 хромосоме Трисомия по 18 хромосоме вызывается дополнительной 18 хромосомой и, как правило, связана с умственной отсталостью, малым весом при рождении, а также различными врожденными аномалиями развития. Прочитайте дополнительные сведения 
) были связаны с МВА.
Клинические проявления
Деформации заметны при рождении. МВА не прогрессирует; однако, состояния, которые его вызывают (например, мышечная дистрофия), могут быть прогрессирующими. Пораженные суставы сжимаются при сгибании или разгибании. При классических проявлениях МВА плечи покатые, приведены и ротированы внутрь; локти вытянуты; запястья и пальцы согнуты. Бедра могут быть дислоцированы и, как правило, слегка согнуты. Колени удлинены; ноги часто находятся в эквиноварусной позиции. Мышцы ног, как правило, гипопластичные, конечности цилиндрические и не имеют четких контуров. Иногда возникает перепончатость мягких тканей вдоль вентральной стороны согнутых суставов. Позвоночник может быть сколиозным. Несмотря на тонкость длинных костей, на рентгенограмме скелет выглядит нормальным. Физические недостатки могут быть тяжелыми. Как уже отмечалось, некоторые дети могут иметь первичную дисфункцию центральной нервной системы, но интеллект обычно не затронут.
Интубация трахеи во время операции может быть сложной, потому что у детей недоразвита челюсть и височно-нижнечелюстное сочленение. Другие аномалии, которые редко сопровождают артрогрипоз, включают микроцефалию, волчью пасть, крипторхизм, а также аномалии сердца и мочевыводящих путей; наличие этих аномалий вызывает подозрения на скрытый хромосомный дефект или генетический синдром.
Диагностика
Обследование для выяснения причины
Если у новорожденного присутствует несколько контрактур, задача первоначальной оценки – определить является ли состояние амиоплазией, дистальным артрогрипозом или другим синдромом, при котором несколько контрактур связаны с другими врожденными аномалиями и/или метаболическими нарушениями. Если это возможно, клинический генетик должен координировать оценку и лечение; как правило, в данном процессе задействованы практикующие врачи многих специальностей. Синдромная форма МВА подозревается, когда присутствуют задержки в развитии и/или другие врожденные аномалии; таких пациентов необходимо обследовать на наличие расстройств центральной нервной системы, также нужно проводить мониторинг нарастания неврологических симптомов.
Оценка также должна включать тщательную проверку ассоциированных физических, хромосомных и генетических аномалий. Конкретные расстройства следует искать среди следующих: синдром Фримена-Шелдона, синдром Холта-Oрама, синдром Ларсена, синдром Миллера, синдром множественных птеригиумов и синдром Ди Джорджи (синдром делеции 22q11). Исследование обычно начинают с хромосомного микроматричного анализа с последующими специфическими генетическими тестами, которые проводят по отдельности или в стандартной панели во многих генетических лабораториях (1 Справочные материалы по диагностике Множественный врожденный артрогрипоз связан с рядом состояний, включающих врожденные ограничения подвижности суставов. Интеллект, как правило, нормальный, за исключением случаев, когда артрогрипоз. Прочитайте дополнительные сведения ). Электромиография и биопсия мышц полезны для диагностики нейропатического и миопатического расстройств. При классическом МВА, мышечная биопсия обычно выявляет амиоплазию с замещением жировой и фиброзной тканью.
Полноэкзомное секвенирование должно применяться когда другие исследования не дают окончательного диагноза, особенно в семейных случаях (2 Справочные материалы по диагностике Множественный врожденный артрогрипоз связан с рядом состояний, включающих врожденные ограничения подвижности суставов. Интеллект, как правило, нормальный, за исключением случаев, когда артрогрипоз. Прочитайте дополнительные сведения ).
Справочные материалы по диагностике
1. Todd EJ, Yau KS, Ong R, et al: Next generation sequencing in a large cohort of patients presenting with neuromuscular disease before or at birth. Orphanet J Rare Dis 10:148, 2015. doi: 10.1186/s13023-015-0364-0.
2. Hunter JM, Ahearn ME, Balak CD, et al: Novel pathogenic variants and genes for myopathies identified by whole exome sequencing. Mol Genet Genomic Med 3(4):283–301, 2015. doi: 10.1002/mgg3.142.
Артрогрипоз у детей что это
Термин «множественный врожденный артрогрипоз» относится к множественным контрактурам суставов, которые выявляются после рождения при интактном состоянии костей скелета. Нормальная двигательная активность плода в сроки 7-8 нед беременности является важным фактором для развития суставов. Ограничение подвижности ведет к развитию контрактур и артрогрипозу.
Это было подтверждено в экспериментах на животных, в частности на куриных и крысиных эмбрионах, котрых обездвиживали путем использования тубокурарина или ботулинотоксина путем индуцирования миопатии, заражением вирусом Коксаки А или путем пресечения спинного мозга. Таким образом, артрогрипоз представляет собой синдром, а не какую-либо определенную нозологию. Частота встречаемости различных состояний, которые могут приводить к его развитию, варьирует по данным разных источников. Патология развития нервной, мышечной, соединительной или костной систем может приводить к нарушению двигательной активности плода и артрогрипозу.
Данное состояние встречается у 0,03% новорожденных. Этиология этого заболевания может зависеть от наследственной предрасположенности, воздействия инфекции, лекарственных средств (в том числе наркотиков), токсинов и алкоголизма. Гипертермия у матери во время беременности также бывает причиной артрогрипоза. В настоящее время появились сообщения, что наличие материнских антител, воздействующих на рецепторы ацетилхолина у плода может вызывать у него множественные контрактуры даже при отсутсвии очевидных клинических проявлений тяжелой миастении у самой беременной. Кроме того, в экспериментах были получены данные, что при введении плазмы крови беременных женщин, у плодов которых был диагностирован артрогрипоз, беременным мышам, отмечалось развитие деформаций у мышиных эмбрионов.