Аркуатная матка что значит
Седловидная матка
Седловидная матка – разновидность двурогой матки; порок развития, при котором дно матки оказывается расщепленным в форме седла. Степень расщепления дна матки на два рога бывает различной, но во всех случаях форма матки в разрезе напоминает седло. Наличие седловидной матки может не проявляться никакими нарушениями либо сопровождаться повышенной угрозой невынашивания беременности, преждевременных родов, слабости и дискоординации родовой деятельности, послеродовых кровотечений. Седловидная матка зачастую сочетается с прочими пороками развития. Выявляется седловидная матка, как правило, случайно – в ходе УЗИ, гистероскопии, ЯМРТ. Хирургическая коррекция седловидной матки показана в случае нарушения вынашивания беременности.
Общие сведения
Седловидная матка является частным проявлением двурогой матки. При седловидной матке на наружной поверхности дна органа образуется небольшое вогнутое углубление в виде седла. В гинекологии из общего числа аномалий развития матки на долю седловидной матки приходится около 23% случаев. Степень расщепления дна матки на два рога бывает различной: расширение поперечного размера, уплощение дна, слабое расхождение дна на два рога. Во всех случаях форма матки в разрезе напоминает седло.
Седловидная матка нередко сочетается с пороками мочевыделительной системы, внутриматочной перегородкой, узким тазом. Поэтому наличие седловидной матки может быть опасно развитием первичного бесплодия, различной патологии беременности, родовых травм, послеродовых осложнений, внутриутробной гибели плода.
Причины формирования седловидной матки
Седловидная деформация матки образуется в период между 10-14-й неделями эмбриогенеза в процессе слияния мезонефральных протоков. На этапе эмбрионального развития полость матки первоначально представлена двумя маточно-влагалищными полостями, разделенными срединной сагиттальной перегородкой. К моменту рождения плода женского пола перегородка постепенно рассасывается, т. е. изначально двурогая матка принимает сначала седловидную форму, а затем – нормальную, грушевидную однополостную. В случаях незавершенности процессов формирования матки к моменту рождения девочки сохраняется вогнутость в области дна, что и приводит к врожденному пороку – седловидной матке. Кроме расщепления дна при седловидной матке всегда имеется ее расширение в поперечнике.
Причинами дисэмбриогенеза и формирования седловидной матки могут служить различные повреждающие факторы, нарушающие правильное формирование органов в ходе беременности: интоксикации матери (алкогольная, никотиновая, наркотическая, лекарственная, химическая), авитаминоз, стрессы, эндокринопатии (тиреотоксикоз, сахарный диабет), пороки сердца. Крайне неблагоприятно на органогенезе сказываются инфекционные заболевания беременной – корь, грипп, краснуха, сифилис, токсоплазмоз и др. Способствовать формированию седловидной матки может протекание беременности в условиях токсикоза, хроническая гипоксия плода.
Симптомы седловидной матки
Вне беременности о наличии седловидной матки женщина может не догадываться. Незначительная седловидная деформация дна матки не препятствует наступлению беременности, не осложняет вынашивание плода и роды. При более выраженных изменениях может возникать угроза самопроизвольного прерывания беременности, патология плаценты (боковое или низкое расположение, предлежание плаценты, преждевременная отслойка), поперечное положение плода, тазовое предлежание плода, преждевременные роды.
В процессе родов седловидная матка может являться фактором развития аномальной родовой деятельности – слабости или дискоординации. Нередко при седловидной матке в акушерстве приходится прибегать к кесареву сечению. Анатомическая и функциональная неполноценность матки может провоцировать послеродовые кровотечения. В отсутствии должного наблюдения за женщиной в процессе ведения беременности повышается риск перинатальной смертности. В случаях выраженной деформации дна матки может наблюдаться первичное бесплодие.
Диагностика
В диагностике седловидной матки решающая роль отводится инструментальным исследованиям – УЗИ, УЗГСС, гистероскопии, гистеросальпингографии, магнито-резонансной томографии. Стандартное гинекологическое исследование при седловидной матке неинформативно.
В процессе эхографии малого таза (УЗИ) седловидная матка выявляется не всегда. При значительной деформации поперечное сканирование позволяет выявить увеличение ширины дна матки до 68 мм, утолщение миометрия стенки дна до 10-14 мм и его выбухание в полость органа. Для обнаружения седловидной матки УЗИ предпочтительнее проводить влагалищным датчиком во вторую фазу цикла при достаточно выраженной толщине эндометрия.
Наиболее достоверно характерные признаки седловидной матки обнаруживаются при проведении гистеросальпингографии: на рентгенограммах определяются 2 устья фаллопиевых труб, в области дна отчетливо читается небольшое углубление в виде седла, вдающееся в полость матки. Аналогичные признаки выявляются при проведении ЯМРТ. Гистероскопия используется для непосредственного визуального обследования полости матки. В процессе ведения беременности у пациенток с седловидной маткой осуществляется мониторинг допплерографии маточно-плацентарного кровотока, проводится кардиотокография, фонокардиография плода.
Лечение седловидной матки
Хирургическая тактика при седловидной матке применяется только при условии невозможности зачатия (при отсутствии других причин) или привычного невынашивания плода. Реконструкция полости матки чаще производится в процессе гистероскопии через естественные пути, без разрезов. После исправление дефекта шансы нормального течения беременности увеличиваются в десятки раз.
Пациентки с седловидной маткой должны находиться под пристальным наблюдением акушера-гинеколога с ранних сроков беременности, четко соблюдать все рекомендации, а при появлении малейших нарушений госпитализироваться в учреждение родовспоможения. В случае осложненного протекания беременности у пациенток с седловидной маткой назначается постельный режим, спазмолитические средства, растительные седативные препараты, гестагены, депротеинизированный гемодериват крови телят, эссенциальные фосфолипиды. Тактика в отношении предстоящих родов у беременных с седловидной маткой решается заблаговременно.
Седловидная матка (двурогая)
Седловидная матка- это порок в развитии плода женского пола, при котором матка имеет не грушевидную форму, как должно быть, а седловидную: с расщелиной дна. В зависимости от степени выраженности, данная патология, в репродуктивном возрасте женщины, может выступать, как анатомическая особенность или быть причиной первичного бесплодия, невынашивания, дискоординации родовой деятельности. Седловидная матка занимает 5 процентов от всех известных гинекологических пороков и является распространённой причиной перинатальной смертности.
Седловидная матка: причины формирования
Данный порок развивается между 10 и 14 неделями внутриутробного эмбриогенеза: матка формируется путём сообщения двух маточно-влагалищных полостей, разделённых между собой сагиттальной перегородкой. В дальнейшем перегородка рассасывается, а сформировавшаяся полость матки имеет незавершённую седловидную (двурогую) форму. К моменту рождения, в процессе доразвития, матка принимает правильную грушевидную форму. В ряде случаев, под воздействием неблагоприятных факторов, матка остаётся седловидной и несколько расширенной в поперечном сечении.
К причинам развития седловидной матки относятся следующие факторы:
Седловидная матка: симптомы
Вне беременности седловидная матка симптомов не имеет. Незначительные отклонения от физиологической нормы не могут воспрепятствовать зачатию, вынашиванию и естественному течению родов.
При выраженном дефекте матки наиболее частыми осложнениями является неправильное закрепление плаценты (предлежание плаценты), поперечное или тазовое предлежание плода, угроза преждевременного старения и отслойки плаценты, угроза преждевременных родов. Симптомом седловидной матки может быть первичное бесплодие.
Седловидная матка: лечение
При подозрении на седловидную матку назначают соответствующую диагностику: гистеросальпингографию, гистероскопию, ЯМРТ-исследование, УЗИ. Стандартное гинекологическое исследование не может выявить данный порок.
При установленном диагнозе «седловидная матка» лечение производится исключительно хирургическое: чаще всего, реконструкция полости матки выполняется в процессе гистероскопии, что позволяет сделать оперативное вмешательство менее травматичным (используются естественные отверстия, дополнительные разрезы не производятся).
Медицинская коррекция седловидной матки показана только в случае первичного бесплодия или невынашивания беременности по причине данной патологии.
Седловидная и двурогая матка: ликбез
Поделиться:
— Что вас беспокоит?
— Мне сказали, что у меня седловидная матка!
— Понятно. А беспокоит вас что?
Иногда такой диалог может быть воспринят пациенткой как грубость, холодность и равнодушие.
— Неужели не понятно? Мне сказали, что у меня седловидная матка.
— То есть именно это и беспокоит?
— Никто ничего не рассказывает! И вы со мной не хотите разговаривать, и на УЗИ мне ничего не объяснили…
— А вы уже сходили в «Гугл» и почитали все страшилки, которые там есть?
Конечно, в «Гугл» уже сходили, картинки посмотрели, телевизор послушали и узнали: детей теперь никогда не будет, потому что теперь бесплодие и невынашивание.
Конечно, звучит все это совершенно ужасно, картинки страшные и ситуация требует пояснений.
Почему и как это происходит?
Этот порок развития формируется внутриутробно. Конечно, мы не можем точно сказать, что именно стало причиной формирования аномалии развития. Помимо наследственных факторов следует учитывать воздействие вредных физических и химических агентов. В группу риска по формированию пороков плода отнесены женщины, имеющие профессиональные вредности, вредные привычки (алкоголизм, курение), переболевшие вирусными инфекциями в сроке 4–16 недель беременности, перенесшие инфекционные заболевания во время беременности, неполноценно или недостаточно питающиеся.
Читайте также:
Страхи во время беременности
Читайте также: В процессе внутриутробного развития формирование будущей матки происходит за счет слияния мюллеровых каналов. У животных, рожающих по несколько детенышей, срастаются не все мюллеровы каналы, неслившиеся части называют рогами матки, а саму матку — двурогой. Это характерно для большинства копытных, хищных, китообразных и насекомоядных. У человека мюллеровы каналы срастаются на всем протяжении, поэтому матка должна получиться не «рогатая», а обычная — одинарная.
Если травмирующий фактор воздействовал на плод рано — до 6 недель беременности, — может не сформироваться ни матка, ни влагалище. Эта патология называется синдромом Рокитанского – Костнера – Майера. В таких случаях проводят лечение, направленное на формирование влагалища, чтобы девушки могли начать половую жизнь.
Если травмирующее воздействие вмешалось в сроке 7–9 недель, возможно формирование удвоений: формируется два влагалища, две шейки и две матки.
При воздействии повреждающего фактора после 10-й недели беременности порок формируется мягче — матка получается двурогой.
К 16–18-й неделе беременности формирование внутренних половых органов практически завершено, поэтому повреждающее воздействие формирует самый «мягкий» вариант порока — седловидную матку.
Одна матка — хорошо, а две?
На самом деле ничего хорошего в двух матках (или одной двурогой матке) нет. В большинстве случаев уже к началу полового созревания появляются жалобы на боли, обильные и продолжительные менструации. Если порок существенный, диагноз ставят еще в подростковом возрасте.
Каждая из двух маток при удвоении меньше по размеру, чем одна нормальная матка. Именно поэтому выкидыши бывают достоверно чаще, особенно если прикрепляется по одному плодному яйцу в каждую из маток. Человеческому организму выносить такую беременность невероятно трудно, почти невозможно.
Двурогая же матка лишь немного меньше обычной, поэтому одноплодная беременность здесь может оказаться вполне по силам. Не без сложностей, конечно, но двурогие матки рожают прекрасных здоровых малышей.
Седловидная матка оказывает минимальное влияние на наступление и течение беременности. Врачи акушеры-гинекологи могут столкнуться лишь с неправильным положением плода и/или аномалиями родовой деятельности.
Если аномалия развития матки выражена настолько мягко, что является случайной находкой и никак не беспокоит женщину, поводов для серьезного беспокойства нет.
Как это вылечить?
Самые сложные аномалии выявляют и лечат в подростковом возрасте. При аномалиях развития бывают ситуации, когда начавшиеся менструации не могут найти дорогу «на выход». Это достаточно серьезная проблема, требующая и грамотного подхода, и бережной хирургии.
Если аномалия строения матки во взрослом возрасте становится причиной невынашивания беременности и/или бесплодия, тоже можно подумать о хирургическом лечении. Объем операции зависит от особенностей аномалии, симптомов заболевания и целей лечения.
Седловидные матки в большинстве случаев ни в какой терапии не нуждаются, потому что жизнь своим хозяйкам не отягощают. Вместе с близорукостью, плоскостопием, пролапсом митрального клапана седловидная форма матки может быть проявлением общего синдрома дисплазии соединительной ткани.
Поэтому не стоит рыдать над случайно обнаруженной глазастым врачом УЗД седловидностью. И читать страшилки про «только кесарево» и «забеременеть невозможно» — тоже.
1. Ashton D., Amin H. K., Richart R. M., Neuwirth R. S. The incidence of asymptomatic uterine anomalies in women undergoing transcervical tubal sterilization // Obstet Gynecol. 1988. V. 72. Р. 28–30.
2. Acien P. Incidence of Mullerian defects in fertile and infertile women // Hum Reprod. 1997. V. 12. P. 1372–1376.
Седловидная матка
В норме матка имеет форму груши, расширенной стороной повернута вверх. Но есть много аномалий, являющихся как самостоятельной патологией, так и пороком, развивающимся с другими пороками влагалища или шейки.
Седловидная форма матки – один из вариантов двурогой матки. К ней относятся:
Причины
Причины развития данной аномалии не установлены, известен лишь механизм. Приблизительно на 12 неделе внутриутробного развития плода, во время эмбриогенеза, матка формируется как орган, который изначально имеет 2 полости – правую и левую. Далее происходит седловидное строение матки, когда она уже имеет 1 полость, а на момент рождения матка приобретает грушевидную форму. Однако, если в процессе формирования будут присутствовать вредные привычки, развитие и форма органа будет изменена.
К таким вредным привычкам можно отнести:
Признаки седловидной матки
Специфических признаков не существует. Седловидная матка узи не может определить, так же, как и пальпация гинеколога. Обнаружить ее можно при беременности, или прибегая к такому методу, как гистеросальпингография. Суть данного метода заключается в следующем: в полость матки вводят контрастное вещество, которое позволяет увидеть все контуры и границы матки, и делают рентгеновские снимки. Также прибегают к МРТ, чтобы удостовериться в поставленном диагнозе, или же, наоборот, чтобы подтвердить теорию.
Седловидная матка и беременность
Данная аномалия не имеет никаких препятствий для того, чтобы планировать семью. Есть малые шансы забеременеть в том случае, когда аномалия развития клинически значима для беременности и необходимо хирургическое вмешательство. Выраженная седловидная форма матки провоцирует много различных патологий беременности, вплоть до бесплодия или выкидышей на ранних сроках. Это провоцирует перегородка внутри матки данной формы, которая препятствует нормальному прикреплению плаценты к стенкам: она будет либо очень низко, либо сбоку, так как мало места. Может развиться преждевременное отслоение плаценты, что влечет за собой кровотечение.
Все эти патологии страшны и в реальности, и в том, как они звучат. Если диагноз вам известен уже до беременности, планировать семью нужно втроем: вы, ваш муж и врач – гинеколог, поскольку все время, все 9 месяцев, вы будете у него проходить осмотр и обследовать как себя, так и малыша.
Роды с седловидной маткой, по наблюдению врачей, начинаются немного раньше положенного нормального срока. Но в большинстве случаев, если имеется седловидная матка – кесарево сечение является основным методом рождения малыша. Но риски есть и после нормальных, физиологических родов, и после кесарева сечения. Например, кровотечение, так как матка не может нормально сокращаться. Но, все же, риски и патологии во время беременности и родов есть не у всех. В ряде случаев ребенок рождается здоровым и доношенным, а у его мамы тоже отсутствуют проблемы со здоровьем.
Седловидная матка и зачатие
Данным вопросом задаются многие нерожавшие женщины, но уже знающие о своей проблеме. Нужно заметить, что к бесплодию данная патология практически не приводит. Измененная форма не преграждает путь сперматозоидам к маточным трубам и проникновению одного из них в яйцеклетку. Если же зачать ребенка не удается, проблему нужно искать в другом – может быть, даже в партнере.
Если существует такая проблема, как седловидная матка, позы для зачатия нужно выбирать такие, чтобы сперма не смогла вытечь наружу, а наоборот, могла более глубоко проникнуть, чтобы попасть в маточные трубы.
Специалисты рекомендуют колено-локтевую позицию, поскольку она соответствует данной рекомендации. Второй рекомендованной позой считается лежа на спине с высоко поднятыми ногами. После окончания полового акта женщине можно высоко запрокинуть ноги, лежа на спине, и находиться в таком положении как можно дольше – как советуют специалисты, хотя бы 30 минут.
Лечение
Проводить терапевтическое лечение нужно во время беременности, когда, как уже было сказано выше, могут присутствовать осложнения. Лечение подбирается для каждой пациентки индивидуально. Назначаются спазмолитики и гормональные препараты. Отдельно назначают препараты, которые способствуют нормализации кровообращения между маткой и плацентой, приводят в порядок обмен веществ и свертываемость, что предупреждает кровотечение. Женщина должна находиться под наблюдением и в строгом постельном режиме в условиях стационара.
Хирургическое лечение подразумевает проведение пластики матки. Врачи не делают большой разрез на брюшине, а делают это при помощи гистероскопии. Проводится реконструкция органа, женщину избавляют от проблемы и, возможно, комплексов. После такого рода операций шанс на нормальную беременность увеличивается в несколько раз.
Особенности заболевания
Данное состояние каких-либо особенностей не имеет. Оно не проявляется на теле, не злокачественное, не вредит здоровью. Это лишь деформация матки, которую нужно выявить вовремя, при необходимости – устранить хирургически. Она и не особо влияет на сексуальную жизнь партнеров, лишь вносит некоторые коррективы в правильный выбор поз.
Профилактика
Существует скорее для будущих мам, которые планируют беременность. Нужно правильно вести себя во время такого состояния, беречь и себя, и плод. Следует отказаться от вредных привычек и употреблять много витаминов. Тогда и эта, и другие проблемы в развитии вашего ребенка будут сведены к минимуму.
ВРОЖДЕННЫЕ АНОМАЛИИ РАЗВИТИЯ МАТКИ ИЛИ МЮЛЛЕРОВЫ АНОМАЛИИ (Обзор литературы, часть 3)
Классификация ESHRE/ESGE 2013г.
Класс IV Двурогая матка
Двурогая матка формируется в результате неполного слияния мюллеровых протоков на уровне дна матки. При этом аномальная нижняя часть матки и шейка имеют полное слияние (объединение) – в результате формируются две отдельные взаимодействующие полости с единым цервикальным каналом и одним влагалищем. Имеется мышечная внутриматочная перегородка с соответствующим наружным углублением (выемкой) в области дна матки. Глубина выемки и длина внутриматочной перегородки у взрослых пациентов полностью коррелируют со степенью неполного слияния мюллеровых протоков у плода [121].
Подклассы двурогих маток зависят от длины перегородки. При полной внутриматочной перегородке имеет место двурогая матка с одной шейкой и двурогая матка с удвоением шейки. Когда перегородка занимает только область дна – неполная (частичная) двурогая матка.
Двурогая матка считается случайным открытием. Не так давно эта врожденная аномалия идентифицирована как нечастый компонент «мягкого» варианта порока уроректальной перегородки [153].
Женщины с двурогой маткой, как правило, имеют определенные репродуктивно-ассоциированные проблемы. Аномалия может не быть идентифицирована вплоть до срока родов.
В большинстве исследований женщин с бесплодием частота встречаемости двурогих маток незначительно отличалась от контрольной группы, соответственно предполагается, что эти пациентки не имеют принципиальных сложностей с зачатием [108]. Примерно 60% пациенток имеют роды жизнеспособным плодом, но также могут иметь место преждевременные роды и самопроизвольный выкидыш позднего срока [154].
Акушерские исходы могут зависеть от длины мышечной перегородки, т. е. является ли «двурогость» полной или частичной. В одной из работ можно видеть следующую статистику среди женщин с неполной двурогой маткой: самопроизвольный аборт – 28%, преждевременные роды – 20%. Эти цифры сильно контрастируют с данными среди женщин с полной двурогой маткой: 66% – уровень самопроизвольных абортов и преждевременных родов [12].
Редки случаи беременности двойней в одном роге двурогой матки (один случай, описывающий такое состояние, закончился досрочным прерыванием беременности в 22 нед. гестации) [155].
Данные литературы, описывающие репродуктивные исходы у женщин с двурогими матками, скудны. В обширном исследовании репродуктивных результатов у пациенток с мюллеровыми аномалиями (Lin et al.) сообщается об анализе 56 беременностей при двурогих матках: 14 (25%) – преждевременные роды, 35 (63%) – живорождений и 14 (25%) – самопроизвольные аборты. Авторы не разделяли двурогие матки на подклассы [112].
Заболеваемость женщин с двурогими матками другими гинекологическими болезнями такая же, как и при отсутствии врожденных отклонений, в т. ч. и раком. Описывается карцинома эндометрия в одном из рогов после лечения тамоксифеном по поводу рака молочной железы [156].
Диагностика
Важным шагом является дифференциальная диагностика двурогой матки и внутриматочной перегородки. Важность точности постановки диагноза обуславливается принципиально разными лечебными подходами. Двурогая матка не требует предварительной хирургической коррекции и ассоциируется с меньшими репродуктивными проблемами. При наличии же внутриматочной перегородки риск репродуктивных отклонений и необходимость хирургического вмешательства выше.
При проведении лапароскопии четко определяется наружный контур матки, по которому и различается двурогая матка и матка с перегородкой, т. к. в основе лежит именно анатомическое строение наружного контура (т. е. матка с внутренней перегородкой имеет наружное строение дна такое же, как нормальная матка).
Проверенным и надежным методом в оценке внутриматочной патологии является HSG. Однако этот метод не дает точности в дифференциальной диагностике двурогой матки и перегородки, т. к. изображение полостей очень схожи – визуализируются две полости в обоих случаях [72, 149, 150]. Диагностическая точность HSG с целью дифференциации составляет 55% [158, 159].
Предоперационная оценка
Двурогие матки редко требуют хирургической реконструкции [71]. Преимущества метропластики ни разу не были изучены в проспективных работах и большинство отчетов являются наблюдательными исследованиями [121]. Считается, что метропластика может быть применена для женщин, имеющих повторные самопроизвольные выкидыши II-го триместра, преждевременные роды, и у которых исключены другие этиологические факторы [121, 122].
Хирургические методы
Описано несколько техник метропластики, но техника Strassmann является хирургией выбора для унификации двурогих и удвоенных маток. Трансцервикальный лизис срединной части, используемый при других аномалиях, в этой ситуации противопоказан, т. к. может иметь место перфорация матки [14]. По технике Strassmann удаляется перегородка путем клиновидной резекции с последующим объединением двух полостей. Также имеют место модификации этого хирургического метода. Проводят предоперационное профилактическое введение антибиотиков и стандартные профилактические технологии с целью минимизации спаечного процесса во время хирургического вмешательства. Если присутствует две шейки – их объединение не рекомендуется. Планирование беременности возможно не ранее, чем через 3 месяца [14]. Большинство женщин с двурогими матками, которым была выполнена метропластика, могут расчитывать на беременность и роды жизнеспособным плодом. Трансабдоминальная метропластика может существенно улучшить репродуктивный прогноз у женщин, которые имели в анамнезе повторные самопроизвольные выкидыши или преждевременные роды до операции [122]. Strassmann сообщает о 263 беременностях у женщин после метропластики: 86% – роды жизнеспособным плодом [5]. Важно, что большинство родов были через естественные родовые пути без сообщений о разрыве матки во время беременности или родов. Несмотря на это, некоторые эксперты все же рекомендуют плановое кесарево сечение. Еще одно исследование 22-х женщин с двурогой маткой, перенесших метропластику по Strassmann: 19 (86%) имели срочные роды жизнеспособным плодом без клинически значимых осложнений и все были родоразрешены путем операции кесарева сечения [160].
Класс V. Матка с перегородкой
Матка с перегородкой является наиболее распространенной структурной патологией среди всех аномалий мюллеровых протоков. Формирование происходит в результате неполной резорбции медиальной перегородки после полного слияния мюллеровых протоков. Обычно перегородка располагается в области дна матки и представляет слабо васкуляризированную фиброзно-мышечную ткань [10]. Существуют многочисленные вариации перегородок. Полная перегородка исходит из дна матки, доходит до внутреннего зева и делит полость пополам. Такой вариант аномалии часто ассоциируется с продольной влагалищной перегородкой [12]. Частичная перегородка не доходит до внутреннего зева. Иногда встречаются сегментарные перегородки, при которых возможна частичная связь между эндометриальной полостью [120].
Вариант аномалии матки с перегородкой, который характеризуется триадой: полная перегородка, удвоение шейки и перегородка влагалища может встречаться чаще, чем ранее описывалось [26, 27, 48, 111, 161–164]. Наиболее распространенные симптомы при этом – диспареуния, дисменорея, привычное невынашивание, первичное или вторичное бесплодие [164].
В случае обнаружения удвоения шейки нужно проводить дифференциальную диагностику с удвоением матки – т. к. будет различаться репродуктивный прогноз и необходимы разные стратегии лечения. Полная перегородка резецируется гистероскопически, а при удвоении матки хирургическое вмешательство не рекомендуется.
При проведении лапароскопии выявляется ровный наружный контур, как и при нормальной матке [164]. Эта аномалия «бросает вызов» общепринятой теории о развитии мюллеровых протоков, т. к. свидетельствует, что слияние протоков может происходить в 2-х направлениях.
Редкий вариант матки с перегородкой – матка Роберта [165]. Эта патология характеризуется наличием полной перегородки с несообщающимися полостями и слепо оканчивающимся рогом, что клинически проявляется односторонней гематометрой, дисменореей. Сообщается о 26 недельной беременности при матке Роберта, которая, к сожалению, закончилась рождением нежизнеспособного плода [166].
При наличии матки с перегородкой констатируются наихудшие репродуктивные исходы (по сравнению со всеми другими мюллеровыми аномалиями). Обзор объединенных данных показывает следующую статистику: 146 (10%) – преждевременные роды (N=1459), 90 (58,1%) – живорождения (N=155), 3 (1,9%) – эктопические беременности (N=155) и 1105 (75,7%) – самопроизвольные выкидыши (N=1459) [112]. Несмотря на такие неутешительные данные, наличие матки с перегородкой не всегда связано с неблагоприятным акушерским исходом и соответственно факт имеющейся патологии сам по себе не может быть обязательным показанием к оперативному вмешательству.
Диагностика
Необходим комплекс диагностических методов для постановки окончательного диагноза. Наиболее часто проводят ГСГ, гистероскопию, лапароскопию. УЗИ и МРТ также полезны. На ГСГ выявляется матка с двумя полостями, оценивается длина, толщина перегородки и проходимость маточных труб. Однако ни ГСГ, ни гистероскопия не позволяют отличить матку с перегородкой от двурогой матки [159, 167]. Лапароскопия, с целью визуализации наружного контура дна матки, является наиболее точным диагностическим методом. Трансвагинальное УЗИ (особенно 3D) является достаточно точным для диагностики: чувствительность – 100%, специфичность – 80% [150]. УЗИ с цветным допплеровским картированием изображения дает 95% чувствительности и 99,3% специфичности [168]. В проспективном исследовании 40 женщин с привычными репродуктивными потерями в анамнезе, точность 3D УЗ-сонограмм была 92% [169]. Но, к сожалению, трехмерное УЗИ не является широко доступным.
МРТ позволяет отлично оценить структуру тканей и надежно дифференцировать перегородки и двурогие матки [170]. На МРТ определяется низкая интенсивность сигнала для перегородки и нормальный наружный контур дна [75].
Предоперационная оценка
Решение о проведении хирургической коррекции основывается на неблагоприятном репродуктивном анамнезе, а не на изолированном наличии перегородки [12]. Кандидаты для оперативного вмешательства – это женщины, имеющие выкидыши во II-м триместре беременности или преждевременные роды [16, 170]. Резекцию перегородки проводят в раннюю фолликулярную фазу, когда толщина эндометрия наименьшая. Некоторые авторы рекомендуют предоперационную медикаментозную терапию (прогестинами, даназолом, аГНРГ) – для уменьшения толщины эндометрия и улучшения визуализации [167, 171].
Аномалии мочевыводящей системы обычно не коррелируют с этой патологией, однако все же рекомендуется проведение УЗИ почек (для исключения возможной патологии).
Хирургические методы
Метод выбора – гистероскопическая метропластика с одновременной лапароскопией [14, 171, 172] для снижения риска перфорации матки во время истечения перегородки. Также польза совместной лапароскопии заключается в возможности точно визуализировать наружный контур матки и достоверно исключить другую патологию органов малого таза. Как альтернатива – трансвагинальный интраоперационный УЗ-контроль во время резекции [174]. Мнения по поводу иссечения шеечной перегородки при ее наличии различны, т. к. высок риск хирургических осложнений и несостоятельности шейки в будущем. В последнее время эксперты не рекомендуют резецирование перегородки шейки матки [48, 175].
Гистероскопическая метропластика может быть проведена мини-ножницами, путем электрохирургии или лазером. Риск кровотечения, как правило, минимален, т. к. перегородка слабо васкуляризирована [48, 171–173, 175–177].
Послеоперационное ведение
Проведение послеоперационной постановки ВМС в течение 1 месяца является спорным [178, 179]. Некоторые авторы считают, что постановка ВМС является профилактическим методом для предотвращения внутриматочной адгезии. Однако большинство экспертов утверждают, что эта процедура не является необходимой и может провоцировать местное воспаление с последующим образованием синехий [14, 180]. Конъюгированные эстрогены по 1,25 мг в сутки на 25 дней с присоединением прогестерона по 10 мг в день с 21 по 25-й дни терапии часто назначаются после хирургического вмешательства с целью улучшения эпителизации. В настоящее время пока не достигнуто единого решения в вопросе необходимости назначения гормональной терапии [121, 181]. Послеоперационное назначение антибиотиков проводится пациентам с воспалительными заболеваниями органов малого таза в анамнезе и нет рекомендаций преимущества рутинного назначения. Через 1 месяц рекомендуется контрольное обследование: диагностическая гистероскопия, ГСГ или УЗИ (лучше во II-ю фазу цикла). Если по результатам контрольного обследования отклонений не выявлено, разрешается планирование беременности.
Осложнения и результаты
Litta и соавт. сообщают об отсутствии серьезных осложнений после гистероскопической метропластики. Все пациенты были выписаны домой через 6 часов после операции [175]. Возможна перфорация и ее риск снижается при проведении одновременной лапароскопии. Во время операции также имеется риск разрыва шейки матки; сообщается о послеоперационном кровотечени (до 3%) [179]. Большинство исследований говорят о минимальном риске кровопотери во время этого вмешательства [183]. Как потенциальное осложнение, может иметь место риск разрыва матки при последующей беременности [184]. Остаточная перегородка, по данным одного исследования, включавшего 68 женщин после гистероскопической метропластики, составила – 44,1%. Авторы пришли к выводу, что остаточная перегородка Класс VI. Аркуатная матка
Аркуатная матка является результатом почти полной резорбции маточновлагалищной перегородки. Она характеризуется небольшим внутриматочным углублением (менее 1 см) с локализацией в области дна. Чаще всего такую аномалию обнаруживают на ГСГ [17, 189].
Классификация этой аномалии изначально вызывала затруднения – по системе Buttram&Gibbons она рассматривалась как легкая форма двурогой матки [45].
По классификации AFS она была отнесена в отдельную группу, созданную именно для этой аномалии и базирующуюся на ее наружном объединении, которое и отличает ее от матки с перегородкой. Обе классификации высказывают предположение, что аркуатная матка – это вариант нормальной формы матки. В сравнении с другими дефектами развития мюллеровых протоков, аркуатная матка имеет клинически благоприятный прогноз, нечастую ассоциацию с неблагоприятной акушерской статистикой: не дает ухудшение репродуктивных исходов [112, 190].
Диагностика и подходы клинического ведения при аркуатной матке
Литературные данные в отношении диагностики, схем ведения и репродуктивных исходов ограничены и противоречивы. На ГСГ визуализируется одна полость с фундальным седловидным углублением. На МРТ можно видеть выпуклый или плоский наружный контур матки, а внутреннее углубление достаточно широкое и однородное с такой же интенсивностью сигнала, как и миометрий. Иногда выявляется аномальное кровоснабжение миометрия в области фундального углубления [17, 148, 189].
Также необходимо исследование почек для исключения сочетанных аномалий (хотя обследование мочевыделительной системы в этом случае не является обязательным). Клинические подходы к ведению пациенток с аркуатной маткой такие же, как и для матки с перегородкой: только определенной группе пациенток с отягощенным репродуктивным анамнезом рекомендована хирургическая коррекция. На основании анализа 283 беременностей [112] получены следующие статистические результаты: 10 (5,1%) из 195 – преждевременные роды, 129 (66,2%) из 195 – живорождения, 7 (6,3%) – эктопические беременности и 57 (20,1%) из 283 – самопроизвольные выкидыши.
Выводы
Аномалии мюллеровых протоков – это морфологически разнообразная группа нарушений, в которую вовлечены внутренние половые органы. Постановка точного диагноза имеет важное значение, т. к. от него зависит клинический прогноз фертильности и стратегия дальнейшего ведения пациента. Подход хирургической коррекции мюллеровых дефектов является узкоспецифичным и может меняться в зависимости от принадлежности к конкретной группе аномалий. Ценность большинства хирургических вмешательств определяется послеоперационной возможностью пациенток иметь здоровые половые отношения и благоприятные репродуктивные исходы.
Несмотря на отсутствие высококачественных доказательных РКИ, хирургическую коррекцию рекомендуется проводить пациентам с ВАМ при перегородках, рудиментарном роге, морфологически измененных матках.
Эти пациенты должны быть направлены на оперативное лечение к профильным специалистам на базе современной эндоскопической хирургии с опытом работы в области маточных аномалий.