Ахалазия кардии что это такое

Ахалазия пищевода

Ахалазия пищевода — это нарушение моторики пищевода, характеризующееся ослаблением перистальтики и неполным расслаблением нижнего пищеводного сфинктера при глотании.

Причины ахалазии пищевода

Причинами могут быть:

Большинство пациентов с ахалазией – люди 20-50 лет, в равной мере ахалазия пищевода наблюдается среди мужчин и женщин.

Физиология заболевания. Признаки ахалазии

В норме нижний пищеводный сфинктер находится в состоянии постоянного сокращения. Глотание вызывает возникновение перистальтической волны, которая приводит к кратковременному расслаблению нижнего пищеводного сфинктера.

Трудности во время приема пищи

У больных с ахалазией пищевода прогрессивно увеличивается время, затрачиваемое на прием пищи, они запивают пищу большим количеством жидкости, чтобы улучшить прохождение пищи по пищеводу. Иногда пациенты употребляют шипучие напитки или теплое питье, облегчающие прохождение пищи по пищеводу.

Затруднение глотания

Дисфагия – нарушение акта глотания и затруднение прохождения пищи по пищеводу, развивается постепенно, но иногда возникает остро с эмоциональным напряжением. Сначала развивается затруднение прохождения только твердой пищи, но в более поздних стадиях заболевания развивается затруднение прохождения и жидкой пищи. При этом наблюдаются ощущения давления и тяжести за грудиной, затрудненное дыхание, сердцебиение, может возникнуть удушье, цианоз лица, указывающий на сдавление средостения. Эта ситуация разрешается способом Вильсальвы в положении стоя с отведенной кзади головой, глубокое дыхание, прием большого количества жидкости.

Возможная рвота

Второй частый симптом у пациентов с ахалазий пи щевода – регургирация или пищеводная рвота. Рвотные массы содержат неизмененную пищу и не содержат кислого желудочного сока и желчи. Сначала регургитация проявляется срыгиваниями небольшими порциями, затем рвота становится более обильной (полным ртом), возникает через 2-4 часа после еды, чаще в горизонтальном положении, при наклоне туловища и физических нагрузках. Существует симптом «мокрой подушки», когда рвота появляется ночью, рвотные массы могут попасть в дыхательные пути и вызвать кашель или удушье.

У пациентов с ахалазией пищевода нередко возникают боли распирающего и давящего за грудиной, иррадиирующие в спину, лопатку, шею и напоминают стенокардию.

Похудение

Снижение массы тела наблюдается у 85% пациентов с диагносцированной ахалазией пищевода и является показателем тяжести заболевания, а истощение (кахексия) может явиться причиной смерти. Сочетание выраженной дисфагии и снижение массы тела может имитировать клиническую картину рака пищевода.

Осложнения

Развитие заболевания постепенное, сначала имеются функциональные расстройства без расширения пищевода, затем развивается сужение (стеноз) и расширение пищевода. При длительном течении заболевания могут развиться осложнения в виде воспаления или эрозивно-язвенного процесса в пищеводе, образование дивертикула пищевода, хронический бронхит, воспаление легких.

Ахалазия пищевода. Диагностика

Диагностическими методами для установления диагноза ахалазия пищевода являются:

Питание при ахалазии пищевода

Клинических опыт показывает, что временной интервал между появлением клинических симптомов болезни до первичного обращения к врачу варьирует от 1 до 12 лет.

Питание пациентов должно быть механически, химически и термически щадящим, частое дробное питание не менее 4-6 раз в сутки, последний прием пищи за 3-4 часа до сна, после еды полезно выпить стакан теплой воды и побыть вертикально 40-60 минут. Исключаются продукты, усиливающие затруднение прохождение пищи – это мягкие булочные изделия, вареный картофель, фрукты (яблоки, хурма, персики) в свежем виде. Запрещается алкоголь и курение. Спать пациент должен с высоко приподнятым изголовьем.

Ахалазия пищевода. Консервативное и инвазивное лечение

Лечение больных с ахалазией пищевода на ранних стадиях проводится в амбулаторных условиях и включает методы консервативного лечения.

Лекарственная терапия назначается врачом и включает группы следующие препаратов: нитраты, прокинетики, холинолитики и т.д. Назначается также лечебная физкультура, физиотерапевтическое лечение.

Если консервативного лечения недостаточно, то проводится пневматическая баллонная дилятация (расширение) нижнего пищеводного сфинктера.

Для этого с помощью баллона, диаметр которого постепенно расширяется, достигают расширения и разрыва круговой мускулатуры кардии и суженного отдела пищевода. Обычно проводят несколько процедур с интервалом 3-4 дня. Основным признаком успешно проведенной дилятации является уменьшение степени дисфагии (затруднения прохождения пищи по пищеводу) и увеличение массы тела.

Хорошие и отличные результаты отмечаются у 60-80% пациентов, причем у пожилых даже более успешно.

Пневматическая дилятация пищевода – менее инвазивный метод и не сопряжен с операционным риском, не осложняется развитием желудочно-пищеводного рефлюкса.

Хирургическое лечение – эзофагокардиомиотомия, резекция кардии и другие варианты хирургического лечения проводятся при малой эффективности расширения пищевода с помощью баллона и при выраженных рубцовых изменениях нижнего пищеводного сфинктера (15-20% больных).

Пациенты с ахалазией пищевода должны находиться на диспансерном наблюдении. Проведение предупредительного и текущего лечения рецидивов и осложнений болезни улучшают ее прогноз.

Источник

Ахалазия кардии

Понятие ахалазии кардии, распространенность заболевания

Частота этого заболевания в странах Европы составляет 1 на 100 тысяч человек, в структуре всех заболеваний пищевода на её долю приходится от 2 до 25%.

Ахалазия кардии — это неспособность выходного отдела пищевода к расслаблению в результате врожденного отсутствия специфических нервных волокон в межмышечном слое. При ахалазии кардии пищевод становится как бы лишенным иннервации на небольшом участке. На этом фоне формируется его повышенная чувствительность к гастрину и холиномиметикам ( гормонам местной регуляции). За счёт этого, со временем, образуется место стойкого сужения пищевода перед входом в желудок. При этом заболевании пища поступает в желудок не посредством рефлекторного (при глотании), а путём механического раскрытия кардии на фоне гидростатического давления, оказываемого столбом жидкой пищи, скопившейся к этому времени в пищеводе. Первое время мышечная сила верхних отделов пищевода справляется с проталкиванием пищи через этот суженный участок, а затем мышца ослабевает, и пищевод растягивается, принимая S-образную форму.

Классификация ахалазии кардии

В развитие заболевания выделяют четыре стадии:

Симптомы и клиническая картина ахалазии кардии

Первые жалобы больных — это нарушение глотания (дисфагия), ком в горле, далее появляется боль за грудиной, срыгивание пищей, кашель.

Развитие ахалазии кардии проходит достаточно медленно, но при этом степень выраженности основных симптомов заболевания постоянно нарастает.

Дисфагия возникает при употреблении самой разной пищи, причём как жидкой, так и твёрдой, как правило, через несколько секунд от начала осуществления акта глотания. При этом пища задерживается не в горле, а в грудной клетке, поэтому ощущения имеют загрудинную локализацию.

Для выявления ахалазии кардии и выбора правильной тактики хирургического лечения, необходимо прислать мне на личный электронный адрес puchkovkv@mail.ru puchkovkv@mail.ru копировать полное описание гастроскопии, рентгена пищевода и желудка с барием, желательно УЗИ органов брюшной полости, необходимо указать возраст и основные жалобы. В редких случаях при несовпадении жалоб, данных рентгена и ФГС, необходимо выполнить манометрию пищевода,. Тогда я смогу дать более точный ответ по вашей ситуации.

Диагностика ахалазии кардии

Диагностика этого заболевания основывается на данных, полученных в ходе опроса (пациент предъявляет выше перечисленные жалобы), физикального осмотра пациента, а также результатов инструментального исследования.

Фиброэндоскопический метод, позволяет визуально оценить состояние терминального отдела пищевода и гастроэзофагеального перехода. В большинстве случаев удаётся провести фиброскоп через суженную часть пищевода, что чаще встречается при функциональном характере изменений, и говорит в пользу ахалазии кардии.

Манометрия пищевода, дает возможность объективно оценить двигательную активность органа и судить о качестве работы верхнего и нижнего пищеводных сфинктеров. Нарушения сократительной способности пищевода и кардиального жома возникают намного раньше развития клинических симптомов заболевания, в связи с этим манометрия становится основным методом ранней диагностики заболевания, когда на Фгс и рентгеноскопии еще нет четких данных за ахалазию кардии.

Лечение ахалазии кардии. Медикаментозная терапия и кардиодилятация.

Необходимо отметить, что фармакотерапия (блокаторы кальциевых каналов, нитраты, миотропные спазмолитики, анестетики) эффективна только при первой стадии, при которой отмечается легкая и редкая преходящая дисфагия.

Общепринятым методом лечения является эндоскопическое бужирование пищевода, направленное на расширение суженного участка, но, к сожалению, это происходит через разрыв тканей, с образованием грубых рубцов в этой зоне, что в дальнейшем только ухудшает ситуацию. Эффект от бужирования пищевода непродолжительный, требуются повторные манипуляции и через 4—5 процедур облегчения не наступает. В этой ситуации предлагается операция — эзофагомиотомия (рассечение части стенки пищевода до подслизистого слоя без вскрытия просвета органа), которая позволяет восстановить нормальное глотание и вернуть пациенту обычный образ жизни.

В то же время эндоскопическая методика дилятации может быть полезной для лечения пациентов старшей возрастной группы и лиц с рецидивом ахалазии кардии, ранее перенесших операцию. То есть тем пациентам, кому по сопутствующим заболеваниям оперативное вмешательство противопоказано или его выполнение технически крайне затруднительно.

Также одним из малоинвазивных методов лечения ахалазии кардии является эндоскопическая интрасфинктерная инъекция ботулотоксина А. Он рассматривается в качестве довольно эффективного альтернативного варианта для лиц, имеющих абсолютные противопоказания к эндоскопической гидро- или пневматической кардиодилятации и хирургическому вмешательству, в особенности если речь идёт о пациентах старшей возрастной группы, о наличии выраженной, тяжёлой сопутствующей патологии сердечно-сосудистой и бронхолёгочной систем. Лечение ботулиническим токсином безопасно, однако следует иметь в виду, что эффекты на нижний эзофагеальный сфинктер зачастую длятся всего лишь 2-3 месяца, в связи с чем может потребоваться дополнительное неоднократное введение данного препарата.

Раннее оперирование дает очень хорошие результаты, так как в суженной зоне отсутствуют рубцы от предшествующей кардиодилатации, и мышечная сила стенки пищевода ещё не истощилась. Но, даже при растянутом пищеводе, возможны хорошие результаты при использовании адекватного лапароскопического метода.

Особенностью моего подхода к выбору тактики лечения пациентов с ахалазией кардии является более раннее определение показаний к оперативному лечению лапароскопическим методом (через несколько проколов брюшной стенки), не дожидаясь развития осложнений и не тратя время на бесполезные консервативные методы лечения.

Хирургические методы лечения ахалазии кардии

Из множества хирургических методов, предложенных для лечения ахалазии пищевода в настоящее время в основном выполняются лишь те вмешательства, в основе которых лежит внеслизистая кардиомиотомия. Одним из основных, является метод экстрамукозной кардиопластики, выполняемой по Геллеру (Е. Heller). Суть метода заключается в продольном разрезе мышечной оболочки дистального отдела пищевода по его передней стенки на протяжении восьми-десяти сантиметров. При этом миотомия должна захватывать не только область сужения и кардиальный отдел желудка, но и частично расширенный участок пищевода. При этом края рассечённой мышечной оболочки расходятся в противоположные стороны, в результате в образовавшийся дефект начинает выбухать подлежащая неповреждённая слизистая оболочка.

По данным литературы, хорошие результаты после этого вида хирургического вмешательства наблюдаются до 90% случаев. Недостатки этой методики связаны с оставлением незащищенной на большом протяжении (8-10 см х 1 см) слизистой пищевода. Поэтому в местах рассечения мышечной оболочки пищевода могут образовываться дивертикулы и деформирующие кардию рубцы, вызывающих рецидив болезни.

Для снижения летальности и количества послеоперационных осложнений необходимо укрывать хирургический дефект стенки пищевода собственными тканями, что редко выполняется хирургами, в связи с технической сложностью этого этапа операции.

На сегодняшний день существуют самые разные способы прикрытия слизистой оболочки. Для чего может быть использован сальник, передняя стенка желудка, участок диафрагмы. При этом необходимо отметить, что варианты закрытия дефекта мышечной оболочки пищевода какими-либо синтетическими материалами не желательно в связи с развитием пролежня в этом месте.

Для профилактики развития недостаточности кардиального жома и рефлюкс-эзофагита, максимально, насколько возможно, сохранить естественные анатомические взаимоотношения пищевода, желудка и диафрагмы.

Лапароскопия в хирургическом лечении ахалазии кардии и ее осложнений

Лапароскопические операции при заболеваниях пищевода и желудка отличаются своей деликатностью и функциональностью. Увеличенное изображение на мониторе позволяет великолепно визуализировать все тончайшие анатомические образования в этой области — блуждающий нерв, желудочные сосуды и фасциальные пространства для бережного оперирования. Лапароскопический доступ позволяет сократить продолжительность вмешательства, укорачивает постоперационный реабилитационный период и облегчает его течение, а также способствует существенному снижению количества осложнений и даёт хороший косметический эффект.

Мы усовершенствовали технику лапароскопической операции при лечении ахалазии кардии, которая позволяет снизить количество рецидивов до 0,2%, а количество осложнений снизить до 1%.

Моя тактика в подходе к хирургическому лечению пациентов с ахалазией кардии заключаются в следующем:

Посмотреть видео операций в моемисполнении Вы можете на сайте «Видео операций лучших хирургов мира».

В результате использования нашего метода подавляющее большинство пациентов (97%) отмечают хорошие результаты. При этом положительный эффект подтверждается данными контрольной фиброэзофагогастродуоденоскопии, рентгенологического исследования и эзофагоманометрии. По результатам манометрических измерений у всех, оперированных больных, удаётся добиться снижения базального тонуса пищевода. Кроме того, имеет место заметное улучшение показателей сократительной активности пищевода и увеличение, хотя и незначительное, длины кардии благодаря формированию фундопликационной манжеты. Согласно показателям, полученным в ходе 24-часовой внутрипищеводной рН-метрии патологические гастроэзофагеальные рефлюксы (заброс содержимого желудка в пищевод) после операции по Геллеру, дополненной передней эзофагофундопликацией по Дору в нашей модификации, регистрируются на физиологическом уровне.

Мой опыт насчитывает более 600 операций по поводу ГПОД и рефлюкс-эзофагита и более 100 операций по поводу ахалазии кардии. Он обобщен в трех монографиях: «Грыжи пищеводного отверстия диафрагмы», «Ручной шов в эндоскопической хирургии» и «Технология дозированного лигирующего электротермического воздействия на этапах лапароскопических операций», а также более, чем в 60 научных публикациях в различных профессиональных рецензируемых научных изданиях в России и за рубежом.

По желанию пациентов, в клинике перед операцией можно пройти полное обследование для определения оптимальной тактики лечения и выбора метода оперативного вмешательства.

Вопросы, чаще всего задаваемые пациентами с ахалазией кардии

Каккую анестезию вы используете при лапароскопическом лечении ахалазии кардии?

Если вы хотите более подробно узнать о применяющихся методах обезболивания при хирургическом лечении ахалазии кардии, пожалуйста, ознакомьтесь внимательно с размещенной на сайте информацией.

Необходимо ли как-то готовиться к операции по поводу лапароскопического лечения ахалазии кардии?

Если Вы планируете хирургическое лечение по поводу ахалазии кардии, прошу Вас внимательно изучить раздел предоперационной подготовки.

Можно ли одновременно выполнить лапароскопическую операцию по поводу ахалазии кардии и например, миомы?

Методики малоинвазивной хирургии позволяют проводить две, а иногда три операции одновременно во время одной анестезии силами бригады из нескольких хирургов. Более детально вопрос симультанных операций рассмотрен в специальном разделе сайта. Одновременное выполнение нескольких оперативных вмешательств позволит сократить нагрузку на организм, уменьшить время госпитализации, ускорить восстановление организма по сравнению с выполнением нескольких операций с интервалом в 5-6 недель.

Где я могу прооперироваться у вас по поводу ахалазии кардии?

Первичный консультативный прием всех пациентов я провожу в Москве в Швейцарской университетской клинике. Ознакомиться более подробно с моими основными клиническими базами в Москве и в Швейцарии.

Источник

Ахалазия кардии. Ахалазия кардиальной части пищевода (K22.0)

Версия: Справочник заболеваний MedElement

Общая информация

Краткое описание

рис. Ахалазия кардии. Общее представление

Период протекания

Автоматизация клиники: быстро и недорого!

— Подключено 300 клиник из 4 стран

Автоматизация клиники: быстро и недорого!

Мне интересно! Свяжитесь со мной

Классификация

Общепринятой классификации ахалазии кардии в настоящее время не существует.

Этиология и патогенез

Эпидемиология

Возраст: преимущественно от 20 до 60 лет

Признак распространенности: Редко

Соотношение полов(м/ж): 0.3

Факторы и группы риска

Клиническая картина

Клинические критерии диагностики

Cимптомы, течение

Основные симптомы ахалазии кардии.

При данном заболевании дисфагия имеет некоторые важные особенности:

Существует альтернативная точка зрения, согласно которой дисфагия при ахалазии носит следующий характер: нарушается проглатывание только твердой пищи, а обратная закономерность (нарушения проглатывания только жидкой пищи) практически не встречается.

В большинстве случаев при ахалазии кардии проявления пищеводной дисфагии постепенно усиливаются, хотя этот процесс может растягиваться на достаточно длительный срок.

Другие симптомы
При прогрессировании заболевания могут проявлятся симптомы так называемого застойного эзофагита: отрыжка тухлым, тошнота, повышение слюноотделения, неприятный запах изо рта (эти симптомы связаны с длительным застоем и разложением пищи в пищеводе).

Изредка у больных возникает изжога, вызванная процессами ферментативного расщепления пищи в самом пищеводе с образованием большого количества молочной кислоты.

У больных ахалазией икота возникает чаще чем у пациентов, страдающих дисфагией, обусловленной другими причинами.

Диагностика

Анамнез
Подозрение на ахалазию возникает, когда больные жалуются на дисфагию, боли в за грудиной после приема пищи, частые приступы икоты, срыгивание, отрыжку и похудание.

Инструментальные исследования

1. Рентгеноскопия пищевода (с его контрастированием сульфатом бария).
Типичные признаки заболевания: расширенный просвет пищевода, отсутствие газового пузыря желудка, замедленное освобождение пищевода от контрастного вещества, отсутствие нормальных перистальтических сокращений пищевода, сужение терминального отдела пищевода («пламя свечи»).
Чувствительность метода находится на уровне 58-95%, специфичность составляет 95%.

4. Эндоскопическое исследование пищевода.
Эндоскопические признаки ахалазии кардии: расширенный просвет пищевода и наличие в нем пищевых масс; сужение кардиальнго отверстия пищевода и его минимальное открытие при нагнетании в пищевод воздуха; незначительное сопротивление при проведении кончика эндоскопа через отверстие кардии; отсутствие грыжи пищеводного отверстия диафрагмы и пищевода Барретта.

Визуальные материалы ( с) James Hailman, MD)

Лабораторная диагностика

Лабораторные исследования

Рекомендуются следующие исследования:
— общий анализ крови (с определением содержания ретикулоцитов);
— коагулограмма;
— уровень креатина сыворотки крови;
— уровень альбумина сыворотки крови;
— общий анализ мочи.

Дифференциальный диагноз

Дифференциальный диагноз проводят со следующими заболеваниями:

3. ИБС (Ишемическая болезнь сердца).
По клиническим характеристикам боли при ИБС аналогичны болям при ахалазии, однако для стенокардии не характерна дисфагия. Постановка диагноза может затрудняться тем фактом, что боли при ахалазии могут купироваться нитроглицерином.
Необходимо проводить ЭКГ и, при сомнениях в диагнозе, комплексное обследование, чтобы выявить ишемию миокарда.

5. Неврогенная анорексия.
Возможной неврогенной дисфагии обычно сопутствует рвота желудочным содержимым и похудание.

Осложнения

Согласно некоторым исследованиям, ахалазия увеличивает риск развития опухолей (обычно ороговевающих, преимущественно в средней трети пищевода) в 16 раз в течение 24 лет.

Лечение

Диета
Рекомендуется дробное питание (4-5 раз в сутки) и исключение из рациона острой, жареной, слишком горячей пищи и алкоголя.

В плане питания необходимо следовать следующим рекомендациям:
— После приема пищи и во время сна избегать строго горизонтального положения тела. Это связано стем, что пища может задерживаться в пищеводе до нескольких часов, а при расслаблении верхнего пищеводного сфинктера во время сна возникают предпосылки для аспирации.
— Тщательно пережевывать пищу.
— Пища не должна быть сильно горячей или холодной, рацион должен исключать продукты, которые могут усиливать дисфагию у конкретных людей.
— Объем порции пищи не должен быть чрезмерным.

Проведение кардиодилатации противопоказано в следующих ситуациях:
— некорригируемое нарушение свертываемости крови;
— сопутствующее варикозное расширение вен пищевода или стриктура пищевода;
— неэффективность трехкратного проведения процедуры;
— наличие в анамнезе перфорации пищевода после кардиодилатации;
— наличие сопутствующих заболеваний, которые существенно повышают риск хирургического лечения (риск перфорации пищевода при кардиодилатации).
Вероятность перфорации пищевода при пневмокардиодилатации составляет около 3%.

Лекарственная терапия
Наиболее эффективны блокаторы кальциевых и нитраты.

Применяемые препараты:
— Нитрендипин в дозе 10-30 мг за 30 минут до еды сублингвально;
— Изосорбида динитрат в дозе 5 мг за 30 минут до еды сублинвально или в дозе 10 мг внутрь.

Показания к лекарственной терапии:
— Необходимость облегчить симптоматику до проведения кардиодилатации или кардиомиотомии.
— Неэффективность (или малый эффект) от применения других методов лечения.
— Наличие сопутствующих заболеваний, исключающих возможность проведения кардиодилатации или кардиомиотомии.

Хирургическое лечение

2. Эзофагоэктомия.
Возможность рассматривается при неэффективности других методов лечения, а также при наличии операбельного рака пищевода, развившегося на фоне ахалазии кардии.

Прогноз

У детей
Проведение операции показывает хорошие отдаленные результаты у 88% детей с ахалазией кардии (Ашкрафт К.У., 1996).

Госпитализация

Показания к госпитализации:

Профилактика

Профилактики непосредственно ахалазии кардии не существует, а профилактические меры сводятся к предотвращению возникновения осложнений.

После установления диагноза необходимо проводить работу с больными, заключающуюся в следующем:
1. Предоставить больному информацию о предстоящих лечебных мероприятиях.
2. Сформировать у больного понимание, что исчезновение симптомов заболевания под влиянием проводимой терапии не означает полного излечения, поэтому необходимо все равно продолжать соблюдать врачебные рекомендации.
3. Следует предостеречь больного от применения препаратов, содержащих вещества, которые могут оказать повреждающее действие на слизистую оболочку пищевода (ацетилсалициловой кислоты, НПВН, аскорбиновой кислоты, сульфата железа, хлорида калия, алендроната, доксициклина, хинидина в виде таблеток с замедленным высвобождением).

Источник